Corps étrangers de la trachée et des bronches: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La pénétration d'un corps étranger dans les voies respiratoires inférieures est un phénomène assez fréquent; pour cela, il faut que le corps étranger « trompe la vigilance » du mécanisme de verrouillage laryngé et surprenne l'entrée grande ouverte du larynx lors d'une inspiration profonde précédant un rire, un éternuement ou un cri soudain. Les corps étrangers des voies respiratoires sont d'origine aussi variée et similaire que les corps étrangers de l'œsophage, et peuvent être inorganiques ou organiques – des ongles, aiguilles et pépins de fruits aux organismes vivants (sangsues, vers, mouches, guêpes, etc.). Le rapport de fréquence des corps étrangers des voies respiratoires par rapport aux corps étrangers de l'œsophage est de 1:(3-4).

Chez les enfants de 2 à 15 ans, la fréquence des corps étrangers dans les voies respiratoires dépasse 80 % de l'ensemble des corps étrangers. Il s'agit le plus souvent de petits objets divers avec lesquels les enfants jouent, qu'ils portent à leur bouche et qui, en même temps, les font rire, pleurer, crier ou bâiller profondément. Chez les adultes, on observe le plus souvent des fragments de prothèses dentaires, des couronnes dentaires tombées et de petits objets utilisés dans divers métiers (clous, épingles à cheveux).

Selon divers auteurs, la fréquence de pénétration dans les différentes parties des voies respiratoires est la suivante: corps étrangers du larynx – 12 %, corps étrangers de la trachée – 18 %, corps étrangers des bronches – 70 %. Les corps étrangers de la trachée sont principalement mobiles, appelés corps étrangers de ballottage. Les corps étrangers des bronches, si leur taille est inférieure à la lumière de la bronche, peuvent migrer d'une bronche à l'autre. Si un corps étranger pénètre dans la bronche principale, il provoque une irritation de la muqueuse et une insuffisance respiratoire. Ces corps étrangers provoquent des modifications inflammatoires de la muqueuse et de la paroi bronchique, allant de l'inflammation catarrhale et de l'œdème à l'ulcération et à la perforation de la paroi bronchique, conduisant à un emphysème médiastinal.

Les plus agressifs en termes de troubles et de dysfonctionnements qu'ils provoquent sont les corps étrangers organiques qui, lorsqu'ils restent longtemps dans la bronche, se décomposent, gonflent (par exemple, les haricots, les pois) et obstruent sa lumière, écartant les parois et perturbant leur intégrité.

Les complications secondaires se manifestent par une suppuration, une atélectasie, un pneumothorax qui s'étend aux tissus pulmonaires et à la plèvre, provoquant une pleurésie purulente, des abcès pulmonaires et des bronchectasies. Outre les complications locales, les corps organiques, en se décomposant et en libérant des substances toxiques, peuvent provoquer des lésions toxiques pouvant entraîner le décès de la victime en 2 à 4 jours. Les réflexes pathologiques, tels que les réflexes bronchobronchiques viscéro-viscéraux, jouent un rôle crucial dans la pathogenèse des troubles causés par la présence de corps étrangers dans la trachée et les bronches. Ils contribuent à un bronchospasme généralisé, à des troubles trophiques secondaires et à une diminution de la résistance de l'organisme.

Symptômes et évolution clinique des corps étrangers dans la trachée et les bronches. La pénétration d'un corps étranger dans les voies respiratoires s'accompagne d'un tableau dramatique (la phase initiale): la victime, en pleine santé, et parfois même au milieu d'un festin joyeux, ressent soudainement une suffocation, lui causant une terrible sensation de mort. Elle se met à courir partout, cherchant une issue, se précipite au robinet, à la fenêtre, et appelle son entourage à l'aide. Ce tableau est plus caractéristique d'une obstruction soudaine et complète du larynx ou de la trachée avec blocage complet des voies respiratoires. Généralement, s'il n'est pas possible d'extraire ce corps étranger, ce qui est le plus souvent le cas, le patient perd connaissance très rapidement et décède d'une paralysie du centre respiratoire et d'un arrêt cardiaque. Si l'obstruction trachéale est incomplète ou si le corps étranger a pénétré dans l'une des bronches principales et au-delà, la deuxième phase commence: la phase de compensation relative de la fonction respiratoire, correspondant à la fixation du corps étranger à un certain niveau.

Les corps étrangers s'observent le plus souvent dans la trachée, et plus particulièrement chez les jeunes enfants qui, en jouant, aspirent des billes, des haricots ou d'autres petits objets se trouvant librement dans la lumière trachéale. Ce phénomène peut passer inaperçu aux adultes et se manifeste uniquement lorsqu'un corps étranger est soudainement pincé dans l'espace sous-glottique: l'enfant devient bleu, perd connaissance, tombe et reste immobile pendant quelques dizaines de secondes. À ce moment, les muscles spasmodiques se relâchent, le corps étranger est libéré et retombe dans la lumière trachéale, la conscience et une respiration normale reviennent, et l'enfant reprend son jeu interrompu. De telles crises chez les jeunes enfants sont souvent confondues avec un « mal des chutes » par des parents non informés, tandis que d'autres les prennent pour une crise d'épilepsie ou de spasmophilie. Cependant, la véritable cause reste méconnue jusqu'à ce que l'enfant consulte un médecin. Et même avec un examen physique approfondi, il n'est pas toujours possible d'établir la véritable cause de ces crises. L'auscultation, au cours de laquelle on perçoit au-dessus du sternum un bruit caractéristique produit par les mouvements d'un corps étranger lors d'une respiration forcée, ou la trachéoscopie, au cours de laquelle ce corps étranger est retiré, peuvent aider au diagnostic. Un interrogatoire attentif des témoins oculaires de l'attaque peut aider au diagnostic ou au moins suggérer la présence d'un corps étranger en mouvement; ils peuvent remarquer que de telles attaques surviennent précisément lorsque l'enfant est couché sur le dos, debout sur la tête ou fait des culbutes, autrement dit, pendant un jeu actif.

Les corps étrangers coincés (fixés) sont le plus souvent observés dans les bronches, et leur présence est facilement tolérée par la victime. Les signes pathologiques n'apparaissent qu'en cas d'infection secondaire des bronches et d'apparition de douleurs thoraciques, de toux et d'expectorations mucopurulentes, souvent mêlées de sang, c'est-à-dire lors du troisième stade tardif de la présence de corps étrangers des voies respiratoires inférieures. Les signes caractéristiques de ce stade sont une forte toux, des expectorations mucopurulentes abondantes, une augmentation de la température corporelle, une dyspnée et des modifications inflammatoires du sang. Ces signes indiquent la survenue d'une inflammation secondaire des tissus entourant les corps étrangers. Ils sont œdémateux, infiltrés et entourés d'excroissances de tissu de granulation. Ces phénomènes compliquent souvent le diagnostic endoscopique d'un corps étranger, et en présence de corps à faible contraste, le diagnostic radiologique.

Les complications liées à la présence de corps étrangers dans les bronches peuvent être précoces ou tardives. Les complications précoces incluent une bronchite simple et un abcès pulmonaire, tandis que les complications tardives incluent une bronchorrhée chronique et, dans les cas particulièrement avancés, une bronchectasie.

Le diagnostic n'est pas difficile en cas de présence de corps étrangers dans la trachée. Il l'est plus en cas de présence de corps étrangers dans les bronches principales. Plus le calibre des poumons diminue, plus la détection de corps étrangers devient difficile. Les principaux outils diagnostiques sont la trachéobronchoscopie et la radiographie.

Le traitement des corps étrangers bronchiques implique leur retrait. Cependant, comme indiqué précédemment, cette méthode n'est pas toujours efficace du premier coup, voire inexistante. Ce dernier cas concerne les petits corps étrangers d'origine organique coincés dans une petite bronche. Le plus souvent, ces corps étrangers se désintègrent, se liquéfient et s'auto-liquident, ce qui peut entraîner les complications inflammatoires décrites précédemment. L'extraction d'un corps étranger de la trachée et des bronches se fait généralement par trachéobronchoscopie, mais dans certains cas, une trachéotomie basse est indiquée. Cette méthode est recommandée chez les enfants de moins de 3 ans. Le délai d'extraction dépend de la gravité de l'évolution clinique. En l'absence de détresse respiratoire sévère, et lorsque les circonstances et l'état du patient le permettent, l'extraction du corps étranger peut être différée de 24 à 48 heures, notamment si le patient est fatigué ou si une correction de son état général, de son activité cardiaque ou une assistance médicale est nécessaire.

Après l'ablation de corps étrangers, certains patients nécessitent des mesures de rééducation et, après l'ablation de corps étrangers compliqués, ils nécessitent également l'utilisation prophylactique d'agents antimicrobiens.

Le pronostic dépend largement de l'âge du patient. Il est particulièrement grave chez les nourrissons et les enfants en bas âge, ainsi que chez les personnes âgées.

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