Évaluation de l'état de conscience

Lors de l'examen d'un patient présentant des troubles de la conscience, il faut d'abord évaluer l'adéquation de l'état des fonctions vitales (respiratoires et cardiovasculaires) et prendre des mesures appropriées d'urgence lorsque des signes de violation se produisent. Faites attention à la profondeur, la fréquence, le rythme de la respiration, la fréquence et le rythme des battements de coeur, l'intensité du pouls, la quantité de tension artérielle.

L'examen d'un patient avec une violation de conscience est effectué selon des principes généraux, mais en raison du contact limité avec le patient ou de l'absence de contact, l'enquête a un certain nombre de caractéristiques.

Anamnèse

Lors de la collecte de l' histoire des parents ou des témoins de la maladie est de savoir si le patient des maladies antérieures et des plaintes (récente de blessures à la tête, des maux de tête, des étourdissements, des maladies physiques ou mentales chroniques dans l' histoire). Il est nécessaire de savoir si la victime a pris des médicaments. Il est nécessaire d'établir quels symptômes ont précédé immédiatement le changement de conscience, quel est le taux de développement de la maladie. Le développement soudain rapide du coma sans aucun facteur antérieur chez les jeunes est plus probable en faveur de l'intoxication médicamenteuse ou de  l'hémorragie sous-arachnoïdienne. Chez les personnes âgées, ce développement est typique d'une hémorragie ou d'un infarctus du tronc cérébral.

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Inspection

En général, une visite attention à des signes de blessure à la tête, le tronc et les membres, morsure de la langue caractéristiques de la maladie générale (coloration et turgescence de la température de la peau, état de l' alimentation, des éruptions cutanées sur les membranes de la peau et des muqueuses, de l' enflure, etc.), souffle bouche, traces d'injections.

Lors d'un examen neurologique, une attention particulière doit être accordée aux groupes de symptômes suivants.

La position du patient. Il convient de noter en jetant la tête, ce qui indique un prononcé syndrome méningé ( méningite, une hémorragie sous - arachnoïdienne), l' asymétrie des branches de l'axe de la position du corps ( hémiparésie ), la position des mains et des pieds dans un état de flexion et / ou extension (décorticage, décérébration). Faire attention à la présence de convulsions (une manifestation d' un syndrome épileptique, l' intoxication par l' éclampsie, l' urémie) gormetonii (preuves de lésions bilatérales des structures médianes du diencéphale, typiques de l' hémorragie intraventriculaire), secousses fibrillaires dans les différents groupes de muscles (perturbations électrolytiques), l' hyperkinésie, les mouvements automatiques involontaires (par type de compte de pièces de monnaie, marche, etc.). Excitation du moteur chaotique (hypoxie), les mouvements d'agitation élimination hors-type, les objets de répulsion imaginaires (hallucinations), et d' autres.

Le contact de la parole et ses caractéristiques. Le discours du patient peut varier d'une absence élargie, intelligible à complète. Si vous pouvez parler avec un patient, évaluez son orientation en fonction du lieu, du temps, de la situation personnelle, du rythme, de la connectivité et de l'intelligibilité de la parole. Il faut faire attention au contenu du discours (le délire, les hallucinations). Il convient de rappeler que les troubles de la parole peut être un symptôme local de lésions des centres dominantes de la parole de l' hémisphère ( aphasie ), du cervelet (parole de balayage) noyaux IX, X et XII paires de nerfs crâniens dans le tronc cérébral (une violation de la phonation, dysarthrie ). Dans ces cas, ils ne peuvent pas être utilisés pour caractériser l'état de conscience.

Mise en place d'instructions et évaluation de réactions motrices. En présence d'un contact vocal, l'exécution des instructions motrices est évaluée: correction, taux d'inclusion dans la tâche, taux d'exécution, épuisement.

Si le patient ne suit pas les instructions, évaluez la réaction motrice à l'irritation de la douleur. La meilleure réponse est la réaction, dans laquelle elle localise la douleur et effectue des mouvements coordonnés pour éliminer le stimulus. La réaction de retrait est moins différenciée. Une réaction pathologique doit être reconnue comme une extension tonique dans le bras ou la jambe, souvent de nature globale avec l'implication des deux côtés. L'absence de réaction motrice à la douleur est défavorable au pronostic.

L'état de la sphère réflexe. Évaluer l'état des réflexes physiologiques (augmentation, dépression, absence), leur dissociation selon l'axe du corps. Marquer la présence de réflexes pathologiques, de préhension et de défense, de réflexes d'automatisme oral. L'évaluation de la sphère réflexe donne des informations importantes sur la localisation, le niveau de lésion cérébrale, le degré d'oppression de ses fonctions.

Ouvrir les yeux au son ou à la douleur est l'un des signes les plus importants du diagnostic différentiel de l'état d'éveil. Si la réaction d'ouverture des yeux est absente, la condition est considérée comme comateuse. Sachez que dans certains cas, l'œil est due à des raisons particulières, par exemple, siècle un grave œdème bilatéral, noyaux de blessures locales nerfs oculomoteurs du tronc cérébral. Parfois, le patient à l'état inconscient se trouve avec les yeux ouverts (coma éveillé), ce qui peut être dû à l'état du tonus des muscles correspondants. Pour ces patients, l'absence de réflexe de clignement et de clignotement involontaire est typique. Dans de telles situations, il est nécessaire de s'appuyer sur d'autres symptômes cardinaux qui distinguent les conditions comateuses, principalement pour le contact verbal.

La position et le mouvement des globes oculaires sont très importants pour déterminer le niveau des lésions cérébrales et la différenciation et la lésion métabolique organique. En présence de contact avec la parole évaluer les yeux des mouvements volontaires faisant attention à regarder vers le haut, le volume de la main de vue, lorsque le mouvement des yeux amical. En l'absence d'un réflexe de contact a examiné les mouvements oculaires: jusqu'à la vue réflexe, et la présence okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo réflexes. Lorsque les processus supratentorielles peuvent être observés globes oculaires de déviation vers le foyer (défaite adversivnyh champs). Unilatérale ptosis et exotropia indiquent des lésions du nerf moteur oculaire, ce qui, combiné à la suppression progressive de la conscience typique de tentorielle hernies. Pour les lésions organiques au niveau des globes oculaires du mésencéphale de raznostoyanie typique verticalement (symptôme Magendie), l' enlèvement des globes oculaires vers le bas (symptôme Parinaud), convergente ou divergente, strabisme diagonales ou mono- ou binoculaire spontanée rotatoire nystagmus. Avec la défaite au niveau du tronc peut être observé flottant et discontinu mouvement sympathique et multi-directionnel des globes oculaires binoculaires spontanée ou monoculaire nystagmus horizontal ou vertical. Dans réflexe passive normale okulotsefalicheskom rotation rapide de la tête provoque une déviation des yeux vers le côté opposé avec un retour rapide à l'état initial. Dans la pathologie de cette réaction peuvent être incomplètes ou manquantes. Okulovestibulyarnaya réponse est l'apparition de nystagmus vers le stimulus à une irrigation conduit auditif externe avec de l' eau glacée. Il change de la même manière que le réflexe oculo-céphalique. Okulotsefalicheskie et la réaction okulovestibulyarnye vysokoinformativnogo pour prédire les résultats de la maladie. Leur manque de défavorable et indique souvent prognostically un coma irréversible. Il faut se rappeler que le réflexe okulotsefalichesky n'a pas été testé à des blessures de la moelle épinière, ou soupçonnait.

L'état des élèves et leur réaction à la lumière. Il est nécessaire de faire attention au rétrécissement bilatéral des pupilles (peut indiquer une lésion de la région préfectorale et le pont, typique pour l'urémie, l'intoxication à l'alcool, l'utilisation de substances narcotiques). L'apparition de l'anisocorie peut être l'une des premières manifestations du coin tentorial. La dilatation bilatérale des pupilles indique des lésions au niveau du mésencéphale. Il est également typique de l'utilisation d'anticholinergiques (par exemple, l'atropine). Il est extrêmement important d'étudier la réaction des élèves à la lumière. L' absence bilatérale de réactions pupillaires en combinaison avec la dilatation des pupilles (mydriase fixe) est un signe pronostique extrêmement défavorable.

Dans l'étude des réflexes de la cornée devraient se concentrer sur une meilleure réponse, car son absence unilatérale peut être due à une altération de la sensibilité de la cornée dans les troubles de la sensibilité du conducteur, plutôt que des lésions du tronc.

Etudes instrumentales et de laboratoire

Avec la disponibilité actuelle des techniques de neuroimagerie conducteurs CT ou IRM nécessaire lors de l' examen d' un patient avec troubles de la conscience, et dans les plus brefs délais. En outre, les études permettent de confirmer ou d' exclure rapidement la présence de changements structurels dans le cerveau, ce qui est très important, en particulier dans le diagnostic différentiel des troubles de la conscience d'étiologie inconnue. En présence de changements structurels dans le cerveau, les résultats de la TDM et de l'IRM peuvent déterminer les tactiques de prise en charge du patient (conservateur ou chirurgical). En l'absence de TDM et l' IRM est nécessaire d'effectuer spondylography de craniography et du rachis cervical, pour éviter d' endommager les os du crâne et du cou, ainsi que EhoES. Avec le patient d'arrivée précoce soupçonné d' accident vasculaire cérébral ischémique et la non - disponibilité des méthodes d'examen spécial (CT-perfusion, et des techniques de diffusion à l' aide de l' IRM) nécessite des mesures répétées, les dates d' échéance de la formation de lésions ischémique.

Il est urgent d'effectuer avant le traitement des essais en laboratoire avec détermination d'au moins les paramètres suivants: la teneur en glucose dans le sang, les électrolytes, l' urée, l' osmolarité de la teneur en sang de l' hémoglobine, gaz du sang. En second lieu , en fonction des résultats de la TDM et / ou IRM mené des études sur la présence de sédatifs et de substances toxiques dans le sang et l' urine, des tests de la fonction hépatique, de la thyroïde, surrénales, la coagulation sanguine, hémocultures pour état septique suspects et d' autres. Suspicion neuroinfection sur la nécessité d'effectuer une ponction lombaire (après l'élimination du disque optique stagnant avec ophtalmoscopie ) pour étudier la composition de la peste porcine classique, la détermination du glucose, examen microscopique des frottis et bactériologiques recherche.

Une étude importante du patient dans l'état inconscient est EEG. Il aide à différencier le coma organique, métabolique et psychogène, et permet également de caractériser le degré d'oppression et de désintégration du travail cérébral. L'EEG est d'une importance exceptionnelle dans la détection de la mort cérébrale. Une certaine aide pour déterminer l'état fonctionnel du cerveau est fournie par l' étude des potentiels évoqués sur différents types de stimulation.

Types d'états de conscience

 Distinguer les types d'états de conscience suivants:

1. claire conscience;
2. une conscience confuse dans laquelle le patient, bien que raisonnable, mais qui tarde à répondre aux questions, n'est pas suffisamment orienté dans l'environnement;
3. stupeur - stupeur; quand vous quittez cet état, les questions ne répondent pas raisonnablement;
4. sopor - stupeur; le patient réagit au patient environnant, mais la réaction est épisodique, loin d'être adéquate, il est cohérent d'expliquer ce qui lui est arrivé ou lui arrive, le patient ne peut pas;
5. inconscience - coma (dépression de la conscience, souvent avec relaxation musculaire).

La confusion peut dépendre d'une variété de processus pathologiques dans le système nerveux central, y compris ceux qui sont associés à la maladie de la circulation cérébrale, ce qui se produit généralement chez les personnes âgées avec une perturbation dynamique de la circulation sanguine due à un spasme vasculaire, mais peut être associée à des anomalies anatomiques persistantes sous la forme d'hémorragie ou d'une ischémie le cerveau. Dans ce cas, dans certains cas, la conscience peut persister, mais des troubles de la parole peuvent être exprimés. Une maladie congénitale peut se développer avec des lésions cérébrales infectieuses, y compris la méningite.

Les troubles de la conscience, y compris le coma, se produisent plus souvent avec des changements importants dans le système d'homéostasie, ce qui conduit à de graves dommages aux organes internes. Habituellement, dans tous les cas d'intoxication endogène, il existe quelques troubles respiratoires (respiration de Cheyne-Stokes, Kussmaul, etc.). Les plus fréquents sont urémique, hépatique, diabétique (et ses variétés), coma hypoglycémique.

coma urémique en raison de l' insuffisance rénale terminale, et en ce qui concerne le retard dans le corps avant tout des déchets azotés se développe lentement par rapport à d' autres signes généralement bien-gone des lésions rénales (anémie, hyperkaliémie, acidose), rarement il se produit dans une insuffisance rénale aiguë.

Un coma hépatique avec des lésions hépatiques graves peut se développer assez rapidement. Il est généralement précédé de changements dans la psyché qui peuvent être considérés comme des phénomènes aléatoires reflétant les caractéristiques caractérologiques du patient (nervosité, inversion du sommeil).

Diabétique (acidotic) coma peut se développer assez rapidement sur le fond d'un état de santé satisfaisant, mais souvent il y a une soif marquée avec la libération de grandes quantités d'urine, comme les patients eux - mêmes ont aucune idée de dire au médecin, accompagné de la peau sèche.

Un coma hypoglycémique peut survenir avec le diabète sucré à la suite d'un traitement à l'insuline. Bien que les personnes atteintes de diabète sont bien conscients du sentiment de faim - le prédécesseur de cette condition, mais un coma peut se développer et soudainement (dans la rue, dans un véhicule). Ensuite, il est important d'essayer de trouver le patient "Diabetes Book", qui indique la dose d'insuline administrée. L'un des signes lumineux de ce coma, qui le distingue du diabétique, est l'humidité prononcée de la peau.

Ce n'est pas si rare qu'il y a un coma alcoolique. Avec elle, vous pouvez détecter l'odeur d'alcool de sa bouche.

Assez souvent, il y a des attaques de perte de conscience à court terme . Après avoir quitté cet état, une santé satisfaisante ou bonne revient assez rapidement. La plupart de ces crises sont associées à une diminution temporaire du débit sanguin cérébral ou, plus rarement, à une épilepsie.

La réduction de la circulation cérébrale peut se développer avec l'inclusion de divers mécanismes.

Au cœur de la syncope simple (vasovagale) se trouvent des réactions réflexes, conduisant à un ralentissement du cœur et, en même temps, à une vasodilatation, en particulier dans les muscles squelettiques. En conséquence, une chute soudaine de la pression artérielle est possible. Apparemment, l'état des récepteurs ventriculaires gauches est important, ce qui devrait être activé avec une diminution significative de son éjection systolique. Une augmentation du tonus sympathique (qui augmente la contraction ventriculaire) en combinaison avec une pression de remplissage ventriculaire réduite (à la suite d'un saignement ou d'une déshydratation) entraîne particulièrement souvent une perte de conscience. La douleur, la peur, l'excitation, l'accumulation de personnes dans une pièce étouffante provoquent très souvent des évanouissements. La perte de conscience survient généralement en position debout, rarement assise et surtout allongée. La syncope ne se produit pas pendant l'exercice, mais elle peut survenir après beaucoup de stress physique. Avant de s'évanouir, beaucoup éprouvent souvent de la faiblesse, de la nausée, de la transpiration, une sensation de chaleur ou des frissons. Le patient semble s'installer sur le sol, semble pâle. La conscience est habituellement absente pendant plus d'une minute.

La syncope orthostatique se produit souvent lors du passage d'une position couchée à une position debout à la suite d'un trouble des réflexes vasomoteurs, souvent avec l'administration de divers médicaments, par exemple, dans le traitement actif de l'hypertension. L'hypotension orthostatique se produit chez les patients âgés, en particulier dans la lésion vasculaire du système nerveux autonome, ce qui est particulièrement fréquent avec l'observance prolongée de l'alitement.

Syncope associée à des mouvements (rotation) de la tête, est dû à l'augmentation de la sensibilité des récepteurs du sinus carotidien ou violation du flux sanguin vertébro - basilaire, comme en témoigne l'apparition de bradycardie à court terme la pression sur le sinus carotidien; L'insuffisance vertébrobasilaire s'accompagne souvent de vertiges ou de diplopie (double vision).

L'évanouissement avec une quinte de toux est parfois observée dans la bronchite chronique chez les patients à sang complet souffrant d'obésité qui abusent de l'alcool et du tabac. Ceci est également dû à l'hyperventilation, qui provoque une vasodilatation périphérique et une vasoconstriction cérébrale.

La réception de la Valsalva (tension avec une glotte fermée), parfois utilisée comme test fonctionnel en cardiologie et en pneumologie, peut réduire le débit cardiaque, entraînant des évanouissements. L'évanouissement au cours de l'effort physique peut être chez les patients atteints d'une maladie cardiaque sévère avec une éjection difficile (obstruée) de sang du ventricule gauche ( sténose aortique ).

Les crises de syncope surviennent avec diverses perturbations du rythme cardiaque, entraînant une diminution du débit cardiaque et une diminution de l'apport sanguin au cerveau, en particulier chez les patients âgés. La nature de ces crises est affinée par une observation électrocardiographique prolongée ( surveillance Holter ).

Les crises épileptiques sont une autre cause importante de perte de conscience à court terme à la suite de troubles des processus électriques dans les neurones du cerveau. Ces troubles se produisent dans une zone limitée du cerveau ou sont communs. Moins souvent, ils surviennent pendant une période de fièvre ou de règles en réponse à un éclair de lumière ou à un bruit aigu. Avec une grande attaque (grand mal) caractérisée par un début soudain, le développement de crises. En même temps, les yeux restent ouverts et biseautés dans une direction, les jambes sont redressées, le visage est plein de sang. Une chute soudaine peut causer des dommages à la tête. Souvent, il y a une miction involontaire et une morsure de la langue.

Avec un petit ajustement (petit mal), la perte de conscience est de très courte durée, le patient semble absent pendant quelques secondes, de telles crises peuvent être répétées quotidiennement. Parfois, avec l'épilepsie, la conscience ne disparaît pas complètement, bien que des hallucinations visuelles soient possibles, accompagnées d'une perte complète de conscience subséquente. La plupart des patients ne se souviennent pas de ce qui leur est arrivé pendant la crise.

Parfois, de telles crises chez les personnes atteintes d'épilepsie dans la famille, en commençant comme un enfant, peuvent être répétées pendant de nombreuses années, ce qui indique l'absence d'une lésion organique dans le cerveau. Les crises qui ont commencé à l'âge adulte peuvent être associées à la croissance de la tumeur cérébrale. L'apparition de maux de tête, une autre symptomatologie cérébrale focale confirme ces hypothèses.

Les crises qui se produisent le matin à jeun ou après un jeûne prolongé, permettent de suspecter une tumeur sécrétant de l'insuline (les épisodes dépendent de l'hypoglycémie). Les crises d'épileptoïdes peuvent être déclenchées par certains médicaments, en particulier lors de leur annulation rapide (certains sédatifs et hypnotiques).

Les crises d'épilepsie imitent parfois la narcolepsie et la catalepsie. La narcolepsie est caractérisée par des accès, lorsque le patient ressent un désir irrésistible de dormir. La catalepsie est caractérisée par une crise de faiblesse grave, à partir de laquelle le patient peut tomber, sans perdre conscience.

Les crises d'hystérie s'accompagnent parfois d'une panne de conscience et de manifestations telles que l'incontinence urinaire et la morsure de la langue. Cependant, il n'y a pas de déviation de l'œil dans une direction et une augmentation du remplissage sanguin et une cyanose du visage (comme dans l'épilepsie). Les crises d'hystérie se produisent plus souvent en présence d'autres personnes. Les mouvements des membres sont généralement coordonnés et souvent dirigés agressivement contre les personnes environnantes.

Ainsi, les attaques avec perte de conscience peuvent être associées à des causes différentes, sont provoquées par divers facteurs, et leur nature est reconnue comme le résultat de l'identification et de l'analyse des symptômes qui les accompagnent.