Ponction lombaire

La ponction lombaire (ponction lombaire, ponction de l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière, ponction spinale, ponction lombaire) est l'insertion d'une aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

La ponction lombaire est l'une des méthodes d'examen les plus utilisées en neurologie. Dans certains cas (maladies infectieuses du système nerveux central, hémorragie sous-arachnoïdienne), le diagnostic repose entièrement sur les résultats de la ponction lombaire. Ses données complètent le tableau clinique et confirment le diagnostic dans les polyneuropathies, la sclérose en plaques et la neuroleucémie. Il convient de noter que l'introduction généralisée des techniques de neuroimagerie a fortement réduit le nombre de ponctions lombaires diagnostiques. La ponction peut parfois être utilisée à des fins thérapeutiques pour l'administration intrathécale d'antibiotiques et de médicaments chimiothérapeutiques, ainsi que pour réduire la pression intracrânienne en cas d'hypertension intracrânienne bénigne et d'hydrocéphalie normotensive.

Le volume total de liquide céphalorachidien chez l'adulte est d'environ 120 ml. Lorsqu'on envisage de prélever de petits volumes (de 10 à 20 ml) à des fins diagnostiques, il faut garder à l'esprit que le volume de sécrétion quotidien est de 500 ml. Ainsi, le renouvellement complet du liquide céphalorachidien se produit 5 fois par jour.

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Indications pour la procédure

La ponction lombaire est réalisée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

• À des fins diagnostiques, une ponction est réalisée pour examiner le liquide céphalorachidien. L' analyse du liquide permet d'en déterminer la couleur, la transparence et la composition cellulaire. Il est possible d'étudier sa composition biochimique et de réaliser des analyses microbiologiques, notamment son ensemencement sur des milieux spécifiques. Lors d'une ponction lombaire, la pression du liquide céphalorachidien est mesurée et la perméabilité de l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière est examinée à l'aide de tests de compression.
• À des fins thérapeutiques, la ponction lombaire est réalisée pour éliminer le liquide céphalo-rachidien et normaliser la circulation du liquide céphalo-rachidien, contrôler les conditions associées à l'hydrocéphalie communicante, ainsi que pour assainir le liquide céphalo-rachidien dans les méningites d'étiologies diverses et administrer des médicaments (antibiotiques, antiseptiques, cytostatiques).

Il existe des indications absolues et relatives à la ponction lombaire.

• Indications absolues: suspicion d'infection du SNC ( méningite, encéphalite, ventriculite), lésions oncologiques des membranes du cerveau et de la moelle épinière, hydrocéphalie normotensive; diagnostic de fuite de liquide céphalo-rachidien et détection de fistules de liquide céphalo-rachidien par introduction de colorants, de substances fluorescentes et radio-opaques dans l'espace sous-arachnoïdien; diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne lorsque la TDM n'est pas possible.
• Indications relatives: fièvre de genèse inconnue chez l'enfant de moins de 2 ans, embolie vasculaire septique, processus démyélinisants, polyneuropathies inflammatoires, syndromes paranéoplasiques, lupus érythémateux disséminé, etc.

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Technique ponction lombaire

La ponction lombaire peut être réalisée en position allongée ou assise. Cette dernière position est rarement utilisée aujourd'hui. Habituellement, la ponction est réalisée en position allongée sur le côté, la tête penchée en avant et les jambes fléchies au niveau des articulations de la hanche et du genou. Chez un adulte en bonne santé, le cône médullaire se situe généralement entre les sections médianes des vertèbres L1 _et L2 _. Le sac dural se termine généralement au niveau de S2 _. La ligne reliant les crêtes iliaques croise l'apophyse épineuse de L4 _ou l'espace compris entre les apophyses épineuses de L4 _et L5 ₍ ligne de Jacobi).

Chez l'adulte, la ponction lombaire est généralement réalisée dans l'espace L3-L4_; chez _l'enfant, elle doit être réalisée par l'espace L4-L5 _. La _peau de la zone de ponction est traitée avec une solution antiseptique, puis une anesthésie locale est pratiquée par administration intradermique, sous-cutanée et le long de la ponction. Une aiguille spéciale munie d'un mandrin est utilisée pour ponctionner l'espace sous-arachnoïdien dans le plan sagittal, parallèlement aux apophyses épineuses (légèrement inclinées). Le biseau de l'aiguille doit être orienté parallèlement à l'axe longitudinal du corps. Une obstruction osseuse se produit généralement en cas de déviation de la ligne médiane. Souvent, lorsque l'aiguille traverse les ligaments jaunes et la dure-mère, une sensation d'échec est notée. En l'absence de ce repère, la position de l'aiguille peut être vérifiée par l'apparition de liquide céphalorachidien dans le pavillon de l'aiguille; pour cela, le mandrin doit être retiré périodiquement. En cas de douleur radiculaire typique lors de l'insertion de l'aiguille, la procédure doit être immédiatement interrompue, l'aiguille doit être retirée à une distance suffisante et la ponction doit être réalisée avec l'aiguille légèrement inclinée vers la jambe controlatérale. Si l'aiguille repose contre le corps vertébral, elle doit être relevée de 0,5 à 1 cm. Parfois, la lumière de l'aiguille peut recouvrir la racine de la moelle épinière; dans ce cas, une légère rotation de l'aiguille autour de son axe et une remontée de 2 à 3 mm peuvent être utiles. Parfois, même si l'aiguille pénètre dans le sac dural, il est impossible de prélever du liquide céphalorachidien en raison d'une hypotension sévère. Dans ce cas, il est utile de surélever la tête de l'aiguille, de demander au patient de tousser et de réaliser des tests de compression. En cas de ponctions multiples (surtout après une chimiothérapie ), une adhérence rugueuse se développe au site de ponction. Si, malgré toutes les règles, il n'est pas possible d'obtenir de liquide céphalorachidien, il est conseillé de tenter une ponction à un autre niveau. Les raisons rares de l'impossibilité d'effectuer une ponction lombaire comprennent une tumeur du canal rachidien et un processus purulent avancé.

Mesure de la pression du liquide céphalo-rachidien et tests de compression

Immédiatement après l'apparition du liquide céphalorachidien dans le pavillon de l'aiguille, il est possible de mesurer la pression dans l'espace sous-arachnoïdien en connectant un tube en plastique ou un système spécial à l'aiguille. Le patient doit être aussi détendu que possible pendant la mesure de la pression. La pression normale du liquide en position assise est de 300 mm H2O et en position allongée de 100 à 200 mm H2O. Le niveau de pression peut être indirectement estimé par le débit de liquide céphalorachidien (60 gouttes par minute correspondent généralement à une pression normale). La pression augmente en cas d'inflammation des méninges et des plexus vasculaires, ou en cas de diminution du débit liquidien due à une pression accrue dans le système veineux (congestion veineuse). Des tests liquorodynamiques permettent de déterminer la perméabilité des espaces sous-arachnoïdiens.

• Test de Queckenstedt. Après avoir déterminé la pression initiale du liquide céphalorachidien, les veines jugulaires sont comprimées pendant 10 secondes maximum. Dans ce cas, la pression augmente normalement de 10 à 20 cm H₂O en moyenne et revient à la normale 10 secondes après l'arrêt de la compression.
• Lors du test de Stukey, l'abdomen est comprimé avec le poing au niveau du nombril pendant 10 secondes, ce qui provoque une congestion de la veine cave inférieure, où circule le sang provenant des sections thoracique et lombo-sacrée de la moelle épinière, ainsi que des veines épidurales. Normalement, la pression augmente également, mais plus lentement et moins fortement que lors du test de Queckenstedt.

Du sang dans le liquide céphalo-rachidien

La présence de sang dans le liquide céphalorachidien est typique d' une hémorragie sous-arachnoïdienne. Dans certains cas, un vaisseau peut être endommagé lors d'une ponction lombaire, et un mélange de sang circulant apparaît dans le liquide céphalorachidien. En cas de saignement important et d'impossibilité de prélever du liquide céphalorachidien, il est nécessaire de changer de direction ou de ponctionner à un autre niveau. Lors du prélèvement de liquide céphalorachidien avec du sang, un diagnostic différentiel doit être effectué entre une hémorragie sous-arachnoïdienne et un mélange de sang circulant. Pour cela, le liquide céphalorachidien est recueilli dans trois tubes à essai. En cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne, le liquide céphalorachidien des trois tubes à essai présente une couleur presque identique. En cas de ponction traumatique, le liquide céphalorachidien du premier au troisième tube à essai s'éclaircit progressivement. Une autre méthode consiste à évaluer la couleur du surnageant: un liquide céphalorachidien jaune (xanthochrome) est un signe fiable d'hémorragie. La xanthochromie apparaît dans les 2 à 4 heures suivant une hémorragie sous-arachnoïdienne (résultat de la dégradation de l'hémoglobine par les globules rouges détruits). Une petite hémorragie sous-arachnoïdienne peut être difficile à distinguer visuellement des modifications inflammatoires; dans ce cas, il convient d'attendre les résultats des analyses de laboratoire. Dans de rares cas, la xanthochromie peut être la conséquence d'une hyperbilirubinémie.

Contre-indications à la procédure

En présence d'une formation volumétrique du cerveau, d'une hydrocéphalie occlusive, de signes d' œdème cérébral sévère et d'hypertension intracrânienne, il existe un risque de coincement axial lors de la ponction lombaire. Ce risque augmente avec l'utilisation d'aiguilles épaisses et le prélèvement d'une quantité importante de liquide céphalorachidien. Dans ces conditions, la ponction lombaire n'est pratiquée qu'en cas d'extrême nécessité, et la quantité de liquide céphalorachidien prélevée doit être minimale. Si des symptômes de coincement apparaissent pendant la ponction (situation actuellement extrêmement rare), il est recommandé d'administrer en urgence la quantité nécessaire de liquide par voie endolombaire. D'autres contre-indications à la ponction lombaire ne sont pas considérées comme aussi absolues. Il s'agit notamment des infections de la région lombo-sacrée, des troubles de la coagulation sanguine, de la prise d'anticoagulants et d'antiagrégants plaquettaires (risque d'hémorragie épidurale ou sous-durale avec compression secondaire de la moelle épinière). La prudence est de mise lors de la réalisation d'une ponction lombaire (prélèvement d'une quantité minimale de liquide céphalo-rachidien) en cas de suspicion d'hémorragie par rupture d'anévrisme des vaisseaux cérébraux (risque de rupture répétée) et de blocage de l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière (risque d'apparition ou d'aggravation d'un déficit neurologique).

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Performance normale

Pour une étude standard, le liquide céphalo-rachidien est prélevé dans trois tubes à essai: pour une analyse générale, biochimique et microbiologique.

L'analyse clinique standard du liquide céphalorachidien comprend l'évaluation de la densité, du pH, de la couleur et de la transparence du liquide céphalorachidien avant et après centrifugation, l'évaluation de la cytose totale (normalement pas plus de 5 cellules par µl) et la détermination de la teneur en protéines. Selon les besoins et les capacités du laboratoire, le nombre de lymphocytes, d'éosinophiles, de neutrophiles, de macrophages, de cellules altérées, de polyblastes, de plasmocytes, de cellules arachnoendothéliales, de cellules épidermiques, de granulocytes et de cellules tumorales est également examiné.

La densité relative du liquide céphalorachidien est normalement comprise entre 1,005 et 1,008. Elle augmente en cas d'inflammation et diminue en cas de surliquide. Le pH est normalement compris entre 7,35 et 7,8. Il diminue en cas de méningite, d'encéphalite, de paralysie, d'augmentation de la paralysie (avant traitement), de syphilis cérébrale, d'épilepsie etd'alcoolisme chronique.

Une coloration jaune du liquide céphalorachidien peut être observée en cas de teneur élevée en protéines, en cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne et d'hyperbilirubinémie. En cas de métastases de mélanome et d'ictère, le liquide céphalorachidien peut être foncé. Une cytose neutrophile importante est caractéristique d'une infection bactérienne, et une cytose lymphocytaire est caractéristique d'une infection virale ou chronique. La présence d'éosinophiles est caractéristique d'une infection parasitaire. Avec 200 à 300 leucocytes dans 1 μl, le liquide céphalorachidien devient trouble. Pour différencier une leucocytose due à une hémorragie sous-arachnoïdienne, il est nécessaire de compter les leucocytes, sachant que dans le sang, on compte environ 1 leucocyte pour 700 érythrocytes. La teneur en protéines ne dépasse généralement pas 0,45 g/l et augmente en cas de méningite, d'encéphalite, de tumeurs de la moelle épinière et du cerveau, de diverses formes d'hydrocéphalie, de blocage de l'espace sous-arachnoïdien de la moelle épinière, de carcinose, de neurosyphilis, de syndrome de Guillain-Barré et de maladies inflammatoires. Les réactions colloïdales jouent également un rôle important: réaction de Lange (« réaction d'or »), réaction au mastic colloïdal, réaction de Takata-Ara, etc.

Lors de l'analyse biochimique du liquide céphalorachidien, la glycémie (normalement comprise entre 2,2 et 3,9 mmol/l) et la lactatémie (normalement comprise entre 1,1 et 2,4 mmol/l) sont évaluées. Cette évaluation doit tenir compte du fait que la glycémie dépend de la glycémie (40 à 60 % de cette valeur). Une diminution de la glycémie est un symptôme fréquent de méningite d'étiologies diverses (généralement d'origine bactérienne, y compris la tuberculose). Une augmentation de la glycémie est possible en cas d'accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique.

Une diminution de la teneur en chlorure dans le liquide céphalo-rachidien est caractéristique de la méningite, en particulier de la tuberculose, de la neurosyphilis, de la brucellose, et une augmentation est caractéristique des tumeurs cérébrales, des abcès cérébraux et de l'échinococcose.

Dans un laboratoire de microbiologie, un frottis ou un sédiment de liquide céphalorachidien peut être coloré selon l'étiologie suspectée du pathogène: selon Gram, en cas de suspicion d'infection bactérienne; pour les micro-organismes acido-résistants, en cas de suspicion de tuberculose; à l'encre de Chine, en cas de suspicion d'infection fongique. Les cultures de liquide céphalorachidien sont réalisées sur des milieux spéciaux, notamment absorbant les antibiotiques (en cas d'antibiothérapie massive).

Il existe un grand nombre de tests permettant d'identifier des maladies spécifiques, tels que la réaction de Wasserman, le RIF et le RIBT pour exclure la neurosyphilis, des tests pour divers antigènes pour le typage des antigènes tumoraux, la détermination des anticorps contre divers virus, etc. Lors d'un examen bactériologique, il est possible d'identifier les méningocoques, les pneumocoques, Haemophilus influenzae, les streptocoques, les staphylocoques, la listeria et Mycobacterium tuberculosis. Les études bactériologiques du liquide céphalorachidien visent à identifier les agents pathogènes de diverses infections: groupe coccique (méningo-, pneumo-, staphylo- et streptocoques) dans les méningites et les abcès cérébraux, tréponème pâle dans la neurosyphilis, Mycobacterium tuberculosis dans la méningite tuberculeuse, toxoplasme dans la toxoplasmose, vésicules de cysticerque dans la cysticercose. Les études virologiques du liquide céphalo-rachidien visent à établir l’étiologie virale de la maladie (certaines formes d’encéphalite).

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Complications après la procédure

Le risque total de complications est estimé entre 0,1 et 0,5 %. Les complications possibles sont les suivantes:

• Calage axial:
  • coincement aigu lors de la ponction dans des conditions d'hypertension intracrânienne;
  • coincement chronique suite à des ponctions lombaires répétées;
• Méningisme.
• Complications infectieuses.
• Les maux de tête disparaissent généralement en position allongée.
• Complications hémorragiques, généralement associées à des troubles de la coagulation sanguine.
• Kystes épidermoïdes résultant de l'utilisation d'aiguilles de mauvaise qualité ou d'aiguilles sans mandrin.
• Dommages aux racines (développement possible d'un syndrome douloureux persistant).
• Lésion du disque intervertébral avec formation d' une hernie discale.

L'introduction de produits de contraste, d'anesthésiques, d'agents chimiothérapeutiques et d'agents antibactériens dans l'espace sous-arachnoïdien peut provoquer une réaction méningée. Elle se caractérise par une augmentation de la cytose à 1 000 cellules le premier jour, une augmentation de la teneur en protéines avec une teneur en glucose normale et un ensemencement stérile. Cette réaction régresse généralement rapidement, mais dans de rares cas, elle peut entraîner une arachnoïdite, une radiculite ou une myélite.

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Soins après la procédure

Après une ponction lombaire, il est d'usage de rester au repos au lit pendant 2 à 3 heures pour éviter le syndrome post-ponction causé par la fuite continue de liquide céphalo-rachidien à travers un défaut de la dure-mère.

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