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Hernie discale (hernie du noyau pulpeux) et maux de dos
Dernière revue: 23.04.2024
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Hernie discale est le prolapsus de la substance centrale du disque à travers l'anneau environnant. La douleur survient lorsque la protrusion du disque provoque un traumatisme et une inflammation des tissus adjacents (par exemple, ligament longitudinal postérieur). Lorsque le disque rencontre une série de racines spinales localisées, développe une radiculopathie avec paresthésies et faiblesse musculaire dans la zone d'innervation de la racine endommagée. Le diagnostic implique une TDM ou une IRM obligatoire (méthode plus informative). Le traitement dans les cas bénins est l'administration d'AINS (par exemple, diclofénac, lornoxicam) et d'autres analgésiques (tizanidine, baclofène, tramadol), si nécessaire. Le repos au lit (long) est rarement montré. Avec la progression du déficit neurologique, de la douleur non curable ou du dysfonctionnement du sphincter, une intervention chirurgicale urgente (discectomie, laminectomie) peut être nécessaire.
Les vertèbres sont reliées entre elles au moyen d'un disque intervertébral cartilagineux constitué d'un anneau fibreux externe et d'un noyau pulpaire interne. Avec des changements dégénératifs (après un traumatisme ou sans lui), un gonflement ou un éclatement du noyau pulpeux se produit à travers l'anneau fibreux dans la région lombo-sacrée ou cervicale. Le noyau est déplacé vers l'arrière ou vers l'arrière et vers le côté dans l'espace extradural. La radiculopathie se produit lorsque la hernie serre ou irrite la racine nerveuse. La protrusion postérieure peut comprimer la moelle épinière ou la queue de cheval, surtout lorsque le canal vertébral est congénital (sténose vertébrale). Dans la région lombaire, plus de 80% des hernies discales sont des racines L5 ou S1 pressées, dans la colonne cervicale le plus souvent touchées par les racines C6 et C7. Souvent, la hernie du disque ne provoque aucun symptôme et est une constatation dans l'IRM de la colonne vertébrale et de la moelle épinière.
La douleur discogénique est beaucoup moins fréquente que myogénique, mais elle n'est pas rare. Et qu'il ya plusieurs raisons: revascularisation disques intervertébraux diminue au cours de l'ontogenèse, à la fin de la première décennie de la vie dans le anulus fibrosus des disques intervertébraux déchirures cervicales formées dans la deuxième décennie de la vie commence déshydratation progressive de l'âme colloïdale. À l'avenir, une rupture de l'anneau fibreux avec la perte de fragments du noyau pulpeux dans le canal vertébral est possible.
La douleur discogénique a ses caractéristiques cliniques. La première caractéristique est une douleur accrue pendant le mouvement, une diminution du repos. Ceci est le plus clairement vu dans la pathologie des disques lombaires. Au fur et à mesure de la marche, le patient observe une augmentation progressive de la douleur localisée le plus souvent le long de la ligne médiane ou avec une latéralisation mineure, l'apparition d'une scoliose (ou aggravation de la scoliose existante). La nature de la douleur est pressante, éclatante. Mais si la position horizontale est optimale pour la protrusion des disques lombaires, alors les patients souffrant de douleur discogénique cervicale éprouvent souvent une douleur accrue dans la position couchée, ce qui les oblige à dormir à moitié assis.
Un signe caractéristique peut également être l'irradiation sclérotomique de la douleur. La douleur sclérotomique, décrite par les patients comme profonde, éclatante, localisée dans l'os est souvent la cause d'erreurs diagnostiques. Au disque bombement de stade initial lorsque les signes cliniques de la compression radiculaire sont absents, et le patient se plaint de la douleur dans l'omoplate, ou de l'épaule, ou de la jambe, les médecins oublient souvent de la possibilité de la douleur sclerotomic, ayant une source dans le canal rachidien et concentré l'attention et la manipulation de la douleur projetée .
Changer la configuration de la colonne vertébrale et la posture forcée - un signe fréquent de douleur discogénique. Pour la région lombaire c'est une scoliose, aggravée avec des inclinaisons, pour la région cervicale - la position forcée de la tête et du cou. Une limitation importante de la mobilité de la colonne vertébrale en raison d'une douleur intense dans tel ou tel département indique plus souvent une pathologie du disque que d'autres structures du segment vertébral-moteur. La douleur locale et l'amélioration de la douleur au cours de la palpation de poussée de l'apophyse épineuse ou de la percussion du segment vertébro-moteur sont également des signes caractéristiques de la protubérance réelle du disque.
L'un des critères diagnostiques différentiels importants de conflit discogénique dans le canal vertébral (radiculo-ischémie) est un bon effet de l'aminophylline (10 ml d'une solution à 2,4% par voie intraveineuse lente ou goutte à goutte).
Le seul menthol qui vous permet d'évaluer l'état du disque. Est l'imagerie par résonance magnétique (IRM), donc avec la douleur dans la région du dos, l'IRM devrait être une composante obligatoire de la norme de l'enquête. En plus de la taille de la protubérance, l'IRM permet également d'évaluer la sévérité des changements perifocaux dans le canal vertébral et d'effectuer un diagnostic différentiel avec des néoplasmes dans le canal vertébral.
La pathogenèse de la douleur discogénique ne diffère pas de la pathogenèse d'autres douleurs somatogènes. La rupture de l'anneau fibreux avec protrusion du noyau pulpeux s'accompagne d'une lésion traumatique du ligament longitudinal postérieur ou de sa rupture (clairement définie sur l'IRM). L'irritation des mécanonocicepteurs et l'apparition d'une inflammation aseptique provoquent l'initiation de l'écoulement nociceptif à partir de la zone de protrusion du disque. Dans le cas où la hernie discale entre en conflit avec les nerfs rachidiens, la colonne vertébrale (radicelles), la douleur neuropathique rejoint la douleur somatogène. En présence de symptômes de «perte» se manifestant par les troubles sensoriels ou moteurs correspondants, le diagnostic de compression de la radicelle ne présente aucune difficulté. Des difficultés apparaissent en l'absence de ces symptômes. En règle générale, la douleur "radiculaire" irradie selon le dermatome ou sclérotome correspondant. En règle générale, l'effet sur la colonne vertébrale s'accompagne d'une réaction réflexe musculo-tonique, qui conduit souvent la pensée du médecin loin du canal rachidien vers la périphérie. Ainsi, la compression des racines cervicales est souvent compliquée par un spasme marqué des muscles d'escalier, une compression du muscle en forme de poire lombaire. Et ces syndromes musculo-toniques peuvent dominer le tableau clinique plus ou moins de temps. La méthode optimale de diagnostic instrumental de la pathologie radiculaire est l'électromyographie, qui, malheureusement, n'a pas encore été correctement diffusée dans la pratique clinique quotidienne.
[Diagnostic et traitement de la hernie discale
Il est nécessaire d'effectuer IRM (plus informatif) ou CT de la zone cliniquement touchée de la colonne vertébrale. L'électromyographie peut aider à affiner la racine affectée. Étant donné que les hernies discales asymptomatiques sont assez courantes, le médecin doit soigneusement comparer les résultats de l'étude IRM avec les données cliniques avant d'envisager la question des procédures invasives.
Comme plus de 95% des hernies discales se rétablissent sans traitement chirurgical pendant 3 mois, le traitement doit être prudent si le déficit neurologique ne progresse pas ou n'est pas grave. Une activité physique sévère ou vigoureuse est contre-indiquée, mais une activité légère (par exemple, soulever des poids de 2 à 4 kg) peut être résolue avec une bonne tolérabilité. Le repos au lit prolongé est contre-indiqué. Les AINS (par exemple, le diclofénac, le lornoxicam) et d'autres adjuvants analgésiques (par exemple, la tizanidine ou le tramalol) peuvent être utilisés si nécessaire pour réduire la douleur. Si la radiculopathie lombaire entraîne un déficit neurologique objectif persistant ou sévère (faiblesse musculaire, troubles sensoriels) ou une douleur radiculaire non curable sévère, la prise en compte d'un traitement invasif est possible. Microdiscectomie et laminectomie avec l'ablation chirurgicale de la matière herniaire sont généralement les méthodes de choix. La dissolution du matériel herniaire par injection locale d'hémopapine n'est pas recommandée. La compression aiguë de la moelle épinière ou de la queue de cheval (par exemple, provoquant une rétention urinaire ou une incontinence) nécessite la consultation immédiate d'un neurochirurgien.
Dans la radiculopathie cervicale, une décompression chirurgicale urgente est requise en présence d'un symptôme de compression (la moelle épinière, ou une méthode chirurgicale est choisie lorsque le traitement conservateur est inefficace.
Mythes sur le traitement de la douleur discogénique
"Une hernie discale peut être corrigée." Extrusion extrêmement dangereuse. (Certains médecins cultivés en connaissance de cause ou sans le savoir. Dans les années 80 la fin du siècle dernier, le professeur VN Shevaga à Lviv a tenu une série d'expériences cliniques sur Hernie doigt direct disque « Repositionner » lors d'une opération neurochirurgicale. En dépit de la relaxation complète du patient ( l'anesthésie, des relaxants musculaires), créant ainsi la traction pour les extrémités supérieure et inférieure du corps, repositionnez hernie discale n'a pas eu lieu. Cela, il a rapporté au congrès neurologues vertébrobasilaires. Cependant, l'erreur est en vie à ce jour. Dans le meilleur des cas, à une hernie « repositionner » et méthodes de traction polzujut, au pire - la manipulation du disque.
"La hernie discale peut être dissoute." Des tentatives de lyser la hernie discale avec des enzymes protéolytiques (papaïne) ont été faites dans la seconde moitié du siècle dernier par des représentants des écoles de Novokuznetsk et de Kazan des neurologues neurologiques. Cependant, tous se sont soldés par un échec. Une personne qui a déjà vu le disque intervertébral comprendra que l'enzyme protéolytique introduite pour la lyse de la hernie doit initialement lyser tout le reste du contenu du canal rachidien, et seulement ensuite la hernie discale. Cependant, les tentatives commerciales pour commettre l'impossible continuent.