Hernie discale (hernie du nucleus pulposus) et douleurs dorsales

Une hernie discale est un prolapsus de la substance centrale du disque à travers l'anneau qui l'entoure. La douleur survient lorsque la protrusion discale provoque un traumatisme et une inflammation des tissus adjacents (par exemple, le ligament longitudinal postérieur). Lorsque le disque rencontre une racine vertébrale voisine, une radiculopathie avec paresthésie et faiblesse musculaire se développe dans la zone d'innervation de la racine endommagée. Le diagnostic comprend obligatoirement une TDM ou une IRM (méthode plus informative). Le traitement des cas légers consiste en la prescription d'AINS (par exemple, diclofénac, lornoxicam) et d'autres antalgiques (tizanidine, baclofène, tramadol) si nécessaire. L'alitement (à long terme) est rarement indiqué. En cas de progression du déficit neurologique, de douleur rebelle ou de dysfonctionnement sphinctérien, une intervention chirurgicale urgente (discectomie, laminectomie) peut être nécessaire.

Les vertèbres sont reliées entre elles par un disque intervertébral cartilagineux constitué d'un anneau fibreux externe et d'un noyau pulpeux interne. Des modifications dégénératives (après ou sans traumatisme) entraînent un bombement ou une rupture du noyau pulpeux à travers l'anneau fibreux dans la région lombo-sacrée ou cervicale. Le noyau est déplacé postérieurement, ou postéro-latéralement, dans l'espace extradural. Une radiculopathie survient lorsqu'une hernie comprime ou irrite une racine nerveuse. Une protrusion postérieure peut comprimer la moelle épinière ou la queue de cheval, notamment en cas de rétrécissement congénital du canal rachidien (sténose spinale). Dans la région lombaire, plus de 80 % des hernies discales compriment les racines nerveuses L5 ou S1, tandis que dans la région cervicale, ce sont les racines C6 et C7 qui sont le plus souvent touchées. Souvent, une hernie discale est asymptomatique et est observée à l'IRM de la colonne vertébrale et de la moelle épinière.

La douleur discogénique est beaucoup moins fréquente que la douleur myogénique, mais elle n'est pas rare. Plusieurs raisons expliquent ce phénomène: la vascularisation des disques intervertébraux diminue au cours de l'ontogenèse; dès la fin de la première décennie, des déchirures se forment sur l'anneau fibreux des disques intervertébraux cervicaux; et à la fin de la deuxième décennie, une déshydratation progressive du noyau colloïde commence. Par la suite, une rupture de l'anneau fibreux avec perte de fragments du noyau pulpeux dans le canal rachidien est possible.

La douleur discogénique présente des caractéristiques cliniques spécifiques. Le premier signe caractéristique est une augmentation de la douleur au mouvement, suivie d'une diminution au repos. Ce phénomène est particulièrement visible dans les pathologies discales lombaires. À mesure que la marche (les mouvements) se poursuit, le patient constate une augmentation progressive de la douleur, localisée le plus souvent le long de la ligne médiane ou avec une latéralisation mineure, signe d'une scoliose (ou aggravation d'une scoliose existante). La douleur est de type pulsatile, fulgurante. Cependant, si la position horizontale est optimale en cas de protrusion discale lombaire, les patients souffrant de douleurs discogéniques cervicales ressentent souvent une augmentation de la douleur en position allongée, ce qui les oblige à dormir en position semi-assise.

Un signe caractéristique peut également être une irradiation sclérotomique de la douleur. Cette douleur, décrite par les patients comme profonde, fulgurante et localisée dans l'os, est souvent à l'origine d'erreurs diagnostiques. Au stade initial de la protrusion discale, en l'absence de signes cliniques de compression radiculaire et lorsque le patient se plaint de douleurs à l'omoplate, à l'épaule ou au tibia, les médecins oublient souvent l'éventualité d'une douleur sclérotomique, d'origine canalaire, et concentrent leur attention et leurs manipulations sur la zone de douleur projetée.

Des modifications de la configuration de la colonne vertébrale et une posture forcée sont des signes fréquents de douleur discogénique. Pour la région lombaire, il s'agit d'une scoliose, qui s'aggrave en se penchant; pour la région cervicale, il s'agit d'une position forcée de la tête et du cou. Une limitation importante de la mobilité vertébrale due à une douleur intense dans une région ou une autre indique plus souvent une pathologie du disque que d'autres structures du segment moteur vertébral. Une douleur locale et une douleur accrue à la palpation poussée de l'apophyse épineuse ou à la percussion du segment moteur vertébral sont également des signes caractéristiques d'une protrusion discale.

L'un des critères diagnostiques différentiels importants du conflit discogénique dans le canal rachidien (radiculoischémie) est le bon effet de l'aminophylline (10 ml d'une solution à 2,4 % par voie intraveineuse lente ou par goutte-à-goutte).

La seule méthode permettant d'évaluer l'état du disque est l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Par conséquent, en cas de lombalgie, l'IRM devrait être un examen standard obligatoire. Outre la taille de la protrusion, l'IRM permet également d'évaluer la gravité des modifications périfocales du canal rachidien et d'établir un diagnostic différentiel avec les néoplasies du canal rachidien.

La pathogénèse de la douleur discogénique ne diffère pas de celle des autres douleurs somatogènes. La rupture de l'anneau fibreux avec protrusion du noyau pulpeux s'accompagne d'une lésion traumatique du ligament longitudinal postérieur ou de sa rupture (nettement définie à l'IRM). L'irritation des mécano-nocicepteurs et l'apparition d'une inflammation aseptique provoquent l'initiation d'un flux nociceptif au niveau de la protrusion discale. Si une hernie discale entre en conflit avec les nerfs spinaux, une ou plusieurs radicelles, la douleur neuropathique s'ajoute à la douleur somatogène. En présence de symptômes de « prolapsus » se manifestant par des troubles sensitifs ou moteurs correspondants, le diagnostic de compression radiculaire est aisé. Des difficultés surviennent en l'absence de ces symptômes. En règle générale, la douleur « radiculaire » irradie le long du dermatome ou du sclérotome correspondant. En règle générale, l'impact sur la racine s'accompagne d'une réaction musculo-tonique réflexe, qui détourne souvent l'attention du médecin du canal rachidien vers la périphérie. Ainsi, la compression des racines cervicales est souvent compliquée par un spasme prononcé des muscles scalènes et une compression du muscle piriforme lombaire. Ces syndromes musculo-toniques peuvent dominer le tableau clinique plus ou moins longtemps. L'électromyographie est la méthode optimale pour le diagnostic instrumental de la pathologie radiculaire, malheureusement peu répandue dans la pratique clinique quotidienne.

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Diagnostic et traitement de la hernie discale

Une IRM (plus informative) ou un scanner de la zone cliniquement affectée de la colonne vertébrale est nécessaire. L'électromyographie peut aider à préciser la racine affectée. Les hernies discales asymptomatiques étant assez fréquentes, le médecin doit comparer soigneusement les résultats de l'IRM aux données cliniques avant d'envisager des interventions invasives.

Étant donné que plus de 95 % des patients atteints de hernie discale guérissent sans intervention chirurgicale en 3 mois, le traitement doit être conservateur, sauf si le déficit neurologique est progressif ou sévère. Les exercices intenses ou vigoureux sont contre-indiqués, mais une activité légère (par exemple, soulever 2 à 4 kg) peut être autorisée si elle est tolérée. L'alitement prolongé est contre-indiqué. Les AINS (par exemple, diclofénac, lornoxicam) et d'autres analgésiques adjuvants (par exemple, tizanidine ou tramalol) peuvent être utilisés au besoin pour réduire la douleur. Si la radiculopathie lombaire entraîne des déficits neurologiques objectifs persistants ou sévères (faiblesse musculaire, troubles sensitifs) ou une douleur radiculaire intense et rebelle, un traitement invasif peut être envisagé. La microdiscectomie et la laminectomie avec ablation chirurgicale du matériel hernié sont généralement les traitements de choix. La dissolution du matériel hernié par injection locale de chimiopapine n'est pas recommandée. Une compression aiguë de la moelle épinière ou de la queue de cheval (par exemple, provoquant une rétention urinaire ou une incontinence) nécessite une consultation neurochirurgicale immédiate.

Dans la radiculopathie cervicale, une décompression chirurgicale urgente est nécessaire lorsque des symptômes de compression (moelle épinière) apparaissent; ou la méthode chirurgicale est choisie lorsque le traitement conservateur est inefficace.

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Mythes sur le traitement de la douleur discogénique

« Une hernie discale peut être réduite ». Une idée fausse extrêmement dangereuse, entretenue consciemment ou non par certains médecins. À la fin des années 1980, le professeur V.N. Shevaga, à Lvov, a mené une série d'expériences cliniques sur la « réduction » digitale directe d'une hernie discale lors d'une intervention neurochirurgicale. Malgré la relaxation complète du patient (anesthésie, myorelaxants) et la création d'une traction sur les extrémités supérieures et inférieures du corps, la hernie discale n'a pas été réduite. Il en a parlé lors de congrès de vertébro-neurologues. Cependant, cette idée fausse persiste. Dans le meilleur des cas, des méthodes de traction sont utilisées pour « réduire » la hernie, dans le pire des cas, des manipulations discales.

« Une hernie discale peut être dissoute. » Des tentatives de lyse d'une hernie discale à l'aide d'enzymes protéolytiques (papaïne) ont été menées dans la seconde moitié du siècle dernier par des représentants des écoles de vertébroneurologie de Novokouznetsk et de Kazan. Cependant, elles se sont toutes soldées par un échec. Quiconque a déjà vu un disque intervertébral comprendra qu'une enzyme protéolytique introduite pour lyser une hernie doit d'abord lyser tout le contenu restant du canal rachidien, et seulement ensuite la hernie discale. Cependant, les tentatives commerciales pour réaliser l'impossible se poursuivent.