Fibromyalgie - douleurs musculaires dans le dos sans zones gâchettes

Le syndrome de fibromyalgie se caractérise par des douleurs musculosquelettiques généralisées et une sensibilité accrue de plusieurs zones appelées « points sensibles ». Il a récemment été identifié comme une entité clinique distincte et peut être diagnostiqué avec précision grâce à ses caractéristiques.

Selon KP White et al. (1999), la prévalence du syndrome de fibromyalgie est de 3,3 % (4,9 % de la population féminine et 1,6 % de la population masculine). La plupart des patients sont des femmes (85 à 90 %) âgées de 40 à 60 ans. Selon la FDA, aux États-Unis, le syndrome de fibromyalgie touche 3 à 6 millions de personnes. Parmi les symptômes, outre une douleur diffuse et une sensation de raideur, on note les suivants:

Symptômes	Fréquence d'occurrence (% moyen)
Musculo-squelettique:
Douleur à plusieurs endroits	100
Sensation de raideur	78
« La maladie est partout »	64
Sensation de gonflement des tissus mous	47
Non musculo-squelettique:
Fatigue principalement diurne	86
Fatigue matinale	78
Troubles du sommeil (insomnie)	65
Paresthésie	54
Symptômes associés:
Anxiété autodéfinie	62
Mal de tête	53
Dysménorrhée	43
Syndrome du côlon irritable	40
Syndrome des jambes sans repos	31
Dépression autodéfinie	34
Symptômes de sécheresse	15
Phénomène de Raynaud	13
Syndrome urétral féminin	12

Les patients décrivent la douleur comme omniprésente, y compris dans tous les membres, la colonne vertébrale et la cage thoracique. Une fatigue accrue pendant la journée est souvent le symptôme principal chez près de 90 % des patients. Le même nombre se plaint de fatigue matinale, signe d'un sommeil de mauvaise qualité. Bien qu'une sensation de gonflement et d'engourdissement soit présente, aucun signe objectif ne l'indique.

Les symptômes sont souvent aggravés par la fatigue, les blessures, l'effort physique, le froid et l'humidité, le manque de sommeil et la fatigue mentale. Cependant, une activité physique régulière, un climat chaud et sec, un sommeil suffisant, des promenades quotidiennes et une relaxation mentale améliorent l'état de nombreux patients.

Un examen objectif ne révèle pas de gonflement visible de l'articulation ni de symptômes neurologiques. Cependant, les articulations peuvent être sensibles à la palpation et leurs mouvements sont modérément limités par la douleur. Le symptôme le plus caractéristique de la fibromyalgie est la présence de points sensibles localisés.

La palpation des points sensibles est réalisée avec une force d'environ 4 kg. L'utilisation d'un tensalgimètre est optimale. À défaut, l'impact est exercé avec la force nécessaire pour blanchir l'ongle (comme lors d'une pression sur une surface dure). La palpation est réalisée avec le bout de l'un des trois premiers doigts, à la discrétion de l'examinateur. Un impact léger (pression) est d'abord exercé sur la face postérieure de l'avant-bras (afin que le patient ne ressente qu'une pression), puis un impact intense est produit dans la projection de l'épicondyle latéral de l'humérus jusqu'à l'apparition d'une douleur permettant au patient de différencier pression et douleur. Le critère de détection d'un point sensible est une douleur modérée ou intense ressentie par le patient au point de palpation. Bien que la palpation de 18 points puisse se limiter au diagnostic, il convient de rappeler qu'un patient atteint de fibromyalgie peut être sensible à la pression dans de nombreuses autres zones, notamment les tissus articulaires et périarticulaires. Un petit nombre de patients peuvent ressentir une douleur diffuse, même au toucher.

Les critères de l’American College of Rheumatology pour le diagnostic de la fibromyalgie sont basés sur la présence de douleurs généralisées et la présence de 11 points sensibles sur 18 testés.

Critères de l'American College of Rheumatology pour le diagnostic de la fibromyalgie

Symptômes	Explications
Antécédents de douleur généralisée	La douleur dans les moitiés gauche et droite du corps, la douleur au-dessus et en dessous de la taille sont considérées comme généralisées. Également, douleur axiale (colonne cervicale ou thoracique antérieure ou colonne thoracique ou douleur lombaire).
Douleur dans au moins 11 des 18 points sensibles à la palpation digitale	La douleur à la palpation digitale doit être présente dans au moins 11 des 18 points sensibles suivants: Occipital: aux points d'attache des muscles sous-occipitaux de chaque côté Région cervicale inférieure: sur la face antérieure des espaces intertransversaires 5, 6, 7 vertèbres cervicales de chaque côté Muscle trapèze: au milieu du bord supérieur de chaque côté Muscle supra-épineux: à son insertion, au-dessus de l'épine scapulaire au bord médial de chaque côté Deuxième côte: dans la région de la deuxième jonction costochondrale, immédiatement latéralement à cette jonction sur la face supérieure de chaque côté Épicondyle latéral de l'humérus: 2 cm en aval de l'épicondyle de chaque côté Fesse: dans le quadrant supéro-externe dans le pli musculaire antérieur de chaque côté Grand trochanter: derrière la saillie trochantérienne de chaque côté Genou: dans la zone du coussinet adipeux médial, à proximité de la ligne articulaire de chaque côté

La douleur diffuse doit être présente depuis au moins 3 mois. La palpation digitale doit être effectuée avec une force modérée d'environ 4 kg. Pour qu'un point sensible soit considéré comme « positif », le patient doit considérer la palpation comme douloureuse. Le point sensible ne doit pas être considéré comme douloureux.

La coexistence d'autres maladies rhumatologiques avec la fibromyalgie n'est pas rare et ne l'exclut pas. La fibromyalgie n'est pas secondaire à ces maladies, car un traitement satisfaisant de la maladie coexistante (comme la polyarthrite rhumatoïde ou l'hypothyroïdie) ne modifie pas significativement les symptômes ni le nombre de points douloureux présents dans la fibromyalgie. Certains patients peuvent ne pas avoir 11 points douloureux ou une douleur diffuse comme critère déterminant, mais peuvent présenter d'autres caractéristiques de la fibromyalgie. Ces patients doivent être traités comme atteints de fibromyalgie.

L'absence de pathologie musculaire et les signes d'hyperalgésie globale dans la fibromyalgie s'expliquent par une pathologie des structures nociceptives centrales, notamment un traitement anormal des informations sensorielles.

Le diagnostic de la fibromyalgie selon les critères de l'American College of Rheumatology n'est pas difficile. Il est important de rappeler que des symptômes similaires peuvent survenir dans d'autres maladies.

Diagnostic différentiel de la fibromyalgie

Groupes de maladies	Exemples
Maladies auto-immunes/inflammatoires	Artérite temporale, polymyosite, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, syndrome sec, pseudopolyarthrite rhizomélique
Maladies du système musculo-squelettique	Hernie discale, syndrome d'Arnold-Chiari, sténose spinale, troubles posturaux, asymétrie des membres inférieurs, arthrose, syndrome douloureux myogénique
Maladies psychiatriques	Stress situationnel, anxiété, dépression. trouble de stress post-traumatique
: Maladies infectieuses	Maladie de Lyme, hépatite C
Causes médicinales	Statines
Maladies endocriniennes	Hypothyroïdie, syndrome hyposurrénalien, hypopituitarisme, carence en vitamine D, hyperparathyroïdie, maladies mitochondriales
Maladies du système nerveux	Sclérose en plaques, polyneuropathie
Troubles du sommeil	Sommeil non réparateur, troubles spécifiques du sommeil, notamment mouvements périodiques des membres, apnée du sommeil, narcolepsie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tactiques de gestion des patients atteints de fibromyalgie

La prise en charge des patients atteints de fibromyalgie est multimodale. Les aspects les plus importants sont une attitude positive et bienveillante, dès le premier contact avec le patient, dès son entrée en salle d'examen; une confiance absolue dans le diagnostic; et l'éducation du patient. Cette éducation comprend une explication claire des mécanismes physiologiques actuellement connus, une discussion sur les facteurs aggravants (par exemple, insomnie, manque d'activité physique, anxiété, stress mental, facteurs professionnels et utilisation régulière du membre dans un travail monotone) et la garantie que la maladie n'est ni inflammatoire ni maligne. L'expérience montre que l'utilisation d'un terme tel que « maladie bénigne » est souvent choquante pour le patient, qui ressent une gêne importante et des douleurs constantes. Il est donc important de faire preuve de compréhension.

Il est important de prendre en compte les facteurs psychologiques, en particulier chez les patients souffrant de troubles obsessionnels compulsifs, de stress chronique ou de dépression. Seule une faible proportion de patients nécessite une consultation psychiatrique. L'approche multidisciplinaire la plus efficace, incluant thérapie cognitivo-comportementale, physiothérapie et exercices de conditionnement physique, est la plus adaptée à tous les patients présentant divers symptômes, quel que soit leur état psychologique.

L'effet positif et indéniable d'une activité physique régulière (programme de remise en forme) a été démontré. Il est important de rappeler que les patients souffrant de douleurs ou de fatigue intenses doivent commencer lentement par quelques minutes et augmenter progressivement la durée de l'entraînement. La marche au grand air et, pour certains patients, la natation sont des formes d'activité physique plus adaptées. Une étude portant sur 24 patients atteints de fibromyalgie et 48 témoins a montré que la fibromyalgie est un facteur de risque d'ostéoporose.

Pour les patients atteints de fibromyalgie, il est important de normaliser le sommeil. Cela passe par l'élimination de l'alcool et des produits contenant de la caféine avant le coucher, et par l'utilisation d'antidépresseurs tricycliques. Le zolpidem, à une dose de 5 à 10 mg avant le coucher, a un effet bénéfique sur le sommeil. Le clonazépam, à une dose de 0,5 mg le soir ou avant le coucher, est le plus indiqué pour le syndrome des jambes sans repos.

Les modalités non pharmacologiques, notamment le biofeedback, l’hypnothérapie et l’électroacupuncture, sont également efficaces contre la fibromyalgie.

La prégabaline est approuvée par la FDA pour le traitement de la fibromyalgie. Cette recommandation repose sur les résultats d'une étude contrôlée en double aveugle menée auprès de 1 800 patients prenant de la prégabaline à une dose de 300 à 450 mg par jour. Les études ont montré une réduction de la douleur après la prise de prégabaline, mais le mécanisme de cet effet est inconnu.

Médicaments pour le traitement du SFM (Podell RN, 2007)

Classe/médicament	Niveau de preuve
Antidépresseurs tricycliques Amnitriptine Cyclobenzapril	UN UN
Antagonistes des récepteurs de la sérotonine de sous-type 3 (5HT3) Tropisétron Odansétérone	UN DANS
Antagonistes des récepteurs NMDA Kétamine (pour administration intraveineuse) Dextrométhorphane	UN AVEC
Analogues de l'hormone de croissance Hormone de croissance injectable Pyridostigmine	DANS DANS
Inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline/sérotonine Duloxétine Milnacipran Venflaxine	DANS DANS AVEC
Anticonvulsivants/agonistes GABA Prégabaline Gabapentine Oxybutyrate de sodium	DANS AVEC DANS
Opioïdes Tramadol Analgésiques narcotiques	DANS AVEC
Anesthésiques Lidocaïne (intraveineuse)	DANS
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine	DANS
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et inhibiteurs de la COX-2	AVEC
Agonistes de la dopamine Pramipexole Bupropion	DANS AVEC
Acétaminophène/Tylenol	AVEC
Médicaments pour le traitement de la spasticité Tizanidine Baclofène	AVEC AVEC

L'injection locale d'environ 0,75 ml de lidocaïne à 1 % ou d'un mélange de lidocaïne à 1 % (0,05 ml) et de diacétate de triamcinolone (0 à 25 ml) sur les points sensibles est souvent efficace en traitement d'appoint. Un nombre limité (1 à 4) des zones les plus symptomatiques est injecté lentement à l'aide d'une aiguille de calibre 27. Il est conseillé au patient de ne pas s'appuyer sur les zones injectées pendant 24 à 48 heures. Il est également conseillé d'appliquer de la glace pendant plusieurs heures afin d'éviter toute inflammation post-injection.

Le traitement des patients atteints de fibromyalgie est un art exigeant et nécessite une approche individuelle. Si l'effet est insatisfaisant tout au long du traitement, il est conseillé de varier les doses de médicaments et leurs associations avec des méthodes non médicamenteuses afin d'élaborer un schéma thérapeutique personnalisé pour chaque patient.

Points gâchettes cutanés

Les zones cutanées gâchettes sont connues depuis longtemps et sont utilisées pour le diagnostic et le traitement segmentaires en acupuncture. Dans la zone des zones gâchettes cutanées, des modifications des caractéristiques morphologiques, électriques et mécaniques de la peau se produisent. Empiriquement, les méthodes de mécanothérapie (massage, pression), les effets de la température, l'acupuncture et les méthodes destructives (dissection) se sont avérées efficaces pour éliminer les zones gâchettes cutanées. La médecine manuelle moderne consacre une place importante au diagnostic et au traitement des zones gâchettes cutanées, privilégiant les méthodes de mécanothérapie (rouler, plier, étirer).

Les résultats de nos études ont montré que les zones gâchettes cutanées peuvent présenter des signes d'hyperalgésie primaire et secondaire. Les modifications survenant dans ces zones entraînent un dysfonctionnement de l'appareil mécano-récepteur, notamment des corpuscules de Pacini. Ceci s'explique probablement par des modifications morphologiques visibles en clinique (modification de la turgescence, marbrures). L'hyperalgésie primaire s'accompagne de troubles fonctionnels plus prononcés de l'appareil mécano-récepteur.

Le traitement des zones cutanées sensibles est possible grâce à des méthodes de médecine manuelle appelées « étirements ». Ces méthodes sont bien décrites par A. Kobesova et K. Levit (2000). Le médecin étire les zones cutanées sensibles jusqu'au premier seuil de résistance et les maintient avec cette force, en attendant la relaxation des tissus. Cette méthode est très efficace, mais nécessite un investissement en temps important, pouvant aller jusqu'à 10 minutes par zone cutanée sensible, et des séances répétées.

La méthode d'irrigation avec un agent de refroidissement proposée par J.Trawell, D.Simons aide également à réduire les zones de déclenchement de la peau, mais elle demande beaucoup de travail, car après l'irrigation avec un agent de refroidissement, il est nécessaire d'appliquer une compresse chaude et humide, ainsi que de procéder à des séances de traitement répétées.

Un traitement hautement efficace des zones cutanées sensibles, avec un minimum de temps, peut être obtenu grâce à un système thérapeutique transdermique contenant un gel de lidocaïne à 5 %. Le célèbre A. V. Vishnevsky a déjà évoqué l'effet positif des anesthésiques locaux (novocaïne). Actuellement, la polymodalité de l'effet positif des anesthésiques locaux est confirmée.

Les méthodes de traitement manuel doivent être considérées comme très coûteuses en termes de temps passé par patient. Une alternative peut être l'utilisation d'anesthésiques locaux sous forme de gel ou de pommade.