AVC hémorragique

AVC hémorragique - toute hémorragie spontanée (non traumatique) dans la cavité du crâne. Cependant, le terme « accident vasculaire cérébral hémorragique » dans la pratique clinique est généralement utilisé pour désigner une hémorragie intracérébrale causée par les maladies cérébro-vasculaires les plus courantes: l'hypertension, l'athérosclérose et l'angiopathie amyloïde.

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Épidémiologie

Épidémiologie de l'AVC hémorragique

AVC hémorragique est de 8-15% de tous les AVC.

étiologie Poly d'accident vasculaire cérébral hémorragique fait la possibilité de son développement à tout âge, y compris les enfants, cependant, si l'on considère les facteurs étiologiques les plus courants, l'hémorragie cérébrale la plus fréquente transféré 50-70 ans.

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Causes AVC hémorragique

Causes de l'AVC hémorragique

La cause de l'AVC hémorragique est la libération de sang au-delà du lit vasculaire dans la substance du cerveau, les ventricules, ou sous les membranes du cerveau. Les AVC hémorragiques représentent jusqu'à 15% du nombre de tous les troubles de la circulation cérébrale.

Cause accident vasculaire cérébral hémorragique peut être diverses maladies et états pathologiques: l'hypertension de diverses origines, angiopathie amyloïde, malformations vasculaires et les anévrismes du SNC, les maladies du sang (erythremia, thrombophilie), vascularite, maladies du tissu conjonctif. Hémorragies peuvent se produire pendant le traitement avec des anticoagulants et des agents fibrinolytiques, ainsi que l'abus d'autres drogues (par exemple, les amphétamines, la cocaïne).

Les causes les plus fréquentes d'AVC hémorragique sont l'hypertension et l'angiopathie amyloïde. La pathogénie de l'hémorragie dans ces maladies associées à des changements pathologiques des artères et artérioles du parenchyme cérébral, donc le plus typique d'entre eux, avec la formation d'une hémorragie intracérébrale intracérébrales hématomes.

Les causes de l'AVC hémorragique sont les suivantes:

• Dans 60-70% des patients, la cause est l'hypertension artérielle.
• Dans 20% des cas - anévrisme artériel ou malformation artério-veineuse.
• Environ 8-10% - diverses lésions vasculaires dans le contexte de l'athérosclérose.
• L'hémorragie spontanée dans l'espace sous-arachnoïdien dans 70-80% des cas est provoquée par les ruptures des anévrismes artériels (AA), dans 5-10% - les malformations artério-veineuses (LVM).
• Briser le système de coagulation du sang et prendre des anticoagulants sont très rarement la cause de l'hémorragie sous-arachnoïdienne (SAH).
• Dans 15% des cas, la source de saignement reste non définie.

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Symptômes AVC hémorragique

Les symptômes de l'AVC hémorragique

Le tableau clinique d'une hémorragie intracérébrale est plutôt typique. Un accident vasculaire cérébral hémorragique a une apparition brutale soudaine, souvent sur fond d'hypertension artérielle. Caractéristique de maux de tête sévères, des étourdissements, des nausées et des vomissements, le développement rapide des symptômes focaux, suivie d'une diminution progressive du niveau de veille - de l'étourdissement modéré au coma. L'oppression de la conscience peut être précédée d'une courte période d'agitation psychomotrice. Les hémorragies sous-corticales peuvent commencer par une crise épileptiforme.

Les symptômes neurologiques focaux de l'AVC hémorragique dépendent de la localisation de l'hématome. Les symptômes focaux typiques, prenant en compte la localisation la plus fréquente des hématomes intracérébraux, sont l'hémiparésie, les troubles de la parole et de la sensibilité, les symptômes frontaux sous la forme de troubles de la mémoire, la critique, le comportement.

La sévérité de l'état du patient immédiatement après l'hémorragie et dans les jours qui suivent dépend principalement de la sévérité des symptômes cérébraux et de la luxation, à son tour en raison du volume de l'hématome intracérébral et de sa localisation. Avec des hémorragies étendues et des hémorragies de localisation profonde, un symptôme clinique secondaire apparaît assez rapidement dans le tableau clinique en raison de la dislocation du cerveau. Pour les hémorragies du tronc cérébral et les hématomes étendus du cervelet, une perturbation rapide de la conscience et des fonctions vitales est caractéristique. Le saignement le plus grave se produit avec une percée dans le système ventriculaire. Ils se caractérisent par l'apparition de convulsions hormonales, d'hyperthermie, de symptômes méningés, d'une suppression rapide de la conscience, d'un développement de symptômes de la tige.

La sévérité des symptômes focaux dans les hémorragies parenchymateuses dépend principalement de la localisation de l'hématome. Les petits hématomes dans la région de la capsule interne peuvent conduire à un syndrome focal beaucoup plus grossier que les hématomes plus gros situés dans les parties fonctionnellement moins importantes du cerveau.

Le cours de l'AVC hémorragique

La période d'hémorragie la plus sévère, en particulier avec des hématomes étendus, est la première 2-3 semaines de maladie. La gravité de l'état du patient à ce stade, en raison à la fois l'hématome, et de plus en plus dans les premiers jours de gonflement de la maladie du cerveau, qui se manifeste dans le développement et la progression des symptômes du cerveau et de la dislocation. L'œdème et la luxation du cerveau deviennent la principale cause de décès des patients dans la période aiguë de la maladie. Pour cette période, l'ajout ou la décompensation de complications somatiques préexistantes (pneumonie, dysfonctionnement du foie et des reins, diabète sucré, etc.) sont également typiques. En rapport avec l'immobilité du patient, l'embolie pulmonaire est un grand danger à ce stade de la maladie. A la fin de 2-3 semaines de la maladie chez les survivants du cerveau commence la régression des symptômes en évidence les effets des lésions cérébrales focales, définir plus précisément le degré d'incapacité du patient.

Formes

Classification de l'AVC hémorragique

Hémorragie intracrânienne en fonction de la localisation du sang extravasé est divisé en intracérébrale (parenchymateuse), sous-arachnoïdienne, ventriculaire et mixte (parenchymateuse-ventriculaire, sous-arachnoïdienne-parenchymateuse, sous-arachnoïdienne-parenchymateuse-ventriculaire et al.). Le type d'hémorragie dépend largement du facteur étiologique.

Hématomes intracérébrales

Codes de la CIM-10:

I61.0-I61.9. Hémorragie intracérébrale.

Les hématomes intracérébraux, en plus de l'étiologie, sont subdivisés en fonction de la localisation et du volume. Dans la grande majorité des cas (jusqu'à 90%), les hématomes sont localisés dans les régions supratentorielles du cerveau. Il y a des hématomes intracérébraux lobaires, latéraux, médiaux et mixtes.

• Les hémorragies lobaires sont des hémorragies dans lesquelles le sang ne va pas au-delà du cortex et de la substance blanche du ou des lobes correspondants du cerveau.
• Les hémorragies dans le noyau sous-cortical (à l'extérieur de la capsule interne) sont communément appelées un coup latéral, et l'hémorragie dans le thalamus est un coup médial (à l'intérieur de la capsule interne).
• En pratique, les hématomes intracérébrales mixtes sont le plus souvent rencontrés lorsque le sang se répand dans plusieurs structures anatomiques.

Les hématomes de la fosse crânienne postérieure représentent environ 10% de tous les hématomes intracérébraux. Le plus souvent, ils sont situés dans le cervelet, moins souvent - dans le tronc cérébral, où leur localisation «préférée» est le pont.

Hémorragies dans les parties médiales des hémisphères cérébraux, ainsi que des contusions de la fosse crânienne postérieure, sont d'environ 30% des cas accompagnés d'une percée de sang dans le système ventriculaire.

Le volume des hématomes intracérébraux avec AVC hémorragique peut varier dans de très larges limites - de quelques millilitres à 100 ml ou plus. Il existe différentes façons de déterminer le volume de l'hématome. Le plus simple d'entre eux est la méthode de calcul du volume à partir des données CT en utilisant la formule suivante: hauteur maximale x longueur maximale x largeur maximale: 2. La distribution des hématomes par volume est très conditionnelle. Il est accepté de se diviser en petits hématomes (jusqu'à 20 ml), moyens (20 à 50 ml) et grands (> 50 ml). Les hématomes de petite, moyenne et grande taille se produisent approximativement à la même fréquence.

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Diagnostics AVC hémorragique

Le diagnostic de l'AVC hémorragique

La principale méthode de diagnostic de l'insuffisance aiguë de la circulation cérébrale est la tomodensitométrie ou l'IRM. Ces méthodes permettent de différencier le type d'accident vasculaire cérébral, de déterminer la localisation et le volume de l'hématome intracérébral, le degré d'œdème concomitant et la luxation du cerveau, la présence et la prévalence d'hémorragie ventriculaire. La recherche devrait être effectuée le plus tôt possible, puisque ses résultats déterminent en grande partie les tactiques de gestion et de traitement du patient. Des études CT répétées sont également nécessaires pour suivre l'évolution de l'hématome et l'état du tissu cérébral dans la dynamique. Ce dernier est particulièrement important pour la correction rapide de la pharmacothérapie. En règle générale, l'évaluation des données CT ne présente pas de difficultés, quelle que soit la période qui s'est écoulée depuis le début de la maladie. L'interprétation des données IRM semble plus compliquée, en raison de la modification du signal MP en fonction de l'évolution de l'hématome. Le diagnostic erroné le plus fréquent est «gonflement intracérébral avec hémorragie».

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Diagnostic différentiel de l'AVC hémorragique

L'AVC hémorragique devrait être principalement différencié sur ischémique, constituant 80-85% de tous les accidents vasculaires cérébraux. Pour faire un diagnostic précis est nécessaire pour commencer la thérapie appropriée dès que possible. Le diagnostic différentiel des données cliniques ne sont pas toujours possible, il est donc préférable d'hospitaliser les patients ayant reçu un diagnostic de « temps » dans les hôpitaux, équipé de CT ou de l'équipement IRM. Pour un AVC ischémique est caractérisée par une croissance plus lente des symptômes du cerveau, l'absence de symptômes méningés, dans certains cas - la présence de précurseurs sous la forme d'attaques ischémiques transitoires, des troubles du rythme cardiaque dans l'histoire. Des alcools pris par ponction lombaire, dans un accident ischémique cérébral a une composition normale hémorragique - peut contenir un mélange de sang. Il convient de souligner que la condition générale de la tombe ponction lombaire patient est préférable de ne pas faire ou exécuter avec grand soin, comme l'excrétion du LCR peut provoquer la dislocation du cerveau. Origine hypertensive intracérébrale doit hématomes distingue aussi de l'autre étiologie des hématomes, ainsi que d'une hémorragie dans le foyer d'une ischémie ou d'une tumeur. D'une grande importance dans ce cas ont des antécédents de la maladie, l'âge du patient, la localisation d'un hématome dans l'affaire du cerveau. Hémorragie d'un hématome d'anévrisme ont localisation typique - sections médiobasal du lobe frontal des anévrismes cérébraux antérieure / antérieure parties communiquant artère et basales du lobes frontaux et temporaux, à côté de la fente sylvienne, les anévrismes de l'artère carotide ou cérébrale moyenne interne. L'IRM peut aussi être vu anévrisme très ou des vaisseaux sanguins anormaux de malformation artério-veineuse. Si vous soupçonnez une rupture de l'anévrisme ou d'une malformation artério-veineuse, ce premier peut indiquer un jeune âge du patient est nécessaire de procéder à l'examen angiographique.

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Traitement AVC hémorragique

Traitement de l'AVC hémorragique

Le traitement des patients atteints d'hématome intracérébral peut être conservateur et chirurgical.

La question de la tactique de traitement devrait être résolue sur la base des résultats d'une évaluation clinique et instrumentale complète du patient et de la consultation obligatoire d'un neurochirurgien.

Médicament pour un AVC hémorragique

Les principes du traitement conservateur des patients avec les hématomes intracérébrales correspondent aux principes généraux du traitement des patients avec n'importe quel type d'accident vasculaire cérébral. Les mesures pour le traitement d'un patient avec hématome intracérébral soupçonné devraient être commencées au stade préhospitalier, où l'adéquation de la respiration externe et de l'activité cardiovasculaire devrait être évaluée en premier. Avec des signes d'insuffisance respiratoire, l'intubation avec le raccordement de la ventilation est nécessaire. Dans la correction de l'état du système cardio-vasculaire, le plus important est la normalisation de la pression artérielle: en général, chez les patients avec AVC hémorragique, il est fortement augmenté.

Dans l'hôpital devrait continuer à assurer une respiration externe adéquate et l'oxygénation du sang, la normalisation des fonctions du système cardio-vasculaire, le maintien de l'équilibre eau-électrolyte. L'événement le plus important est la fourniture d'une thérapie visant à réduire l'œdème du cerveau. Utilisation recommandée de médicaments hémostatiques et de médicaments qui réduisent la perméabilité de la paroi vasculaire. Il est nécessaire de prévenir la thromboembolie. Le soin soigneux du patient est très important.

Lors de la correction de la pression artérielle, il convient d'éviter sa diminution nette et significative, car cela peut entraîner une diminution de la pression de perfusion, en particulier dans les cas d'hypertension intracrânienne. Il est recommandé de maintenir une pression artérielle moyenne à 130 mm Hg. Pour réduire la pression intracrânienne, on utilise des osmuliurétiques en association avec des saluriques, à condition que les électrolytes sanguins soient surveillés au moins 2 fois par jour, les barbituriques et les solutions colloïdales intraveineuses. L'utilisation de glucocorticoïdes est inefficace. Le traitement médical doit être effectué dans des conditions de surveillance des principaux indicateurs caractérisant l'état du système cérébrovasculaire et des fonctions vitales. La quantité de surveillance dépend de la gravité du patient.

Lors du traitement d'un patient avec un hématome intracérébral, il faut tenir compte du fait que l'hypertension conduit à la défaite non seulement du système vasculaire cérébral, mais aussi d'autres organes et systèmes. Les patients hypertendus sont souvent atteints de diverses maladies concomitantes (diabète, athérosclérose, obésité). Par conséquent, les patients atteints d'hématome intracérébral se caractérisent par une fixation rapide de diverses complications somatiques.

Le traitement chirurgical de l'AVC hémorragique

La décision de la question des indications de l'intervention chirurgicale concernant l'hématome intracérébral dépend de nombreux facteurs, le plus important d'entre eux - le volume, la localisation de l'écoulement du sang et l'état du patient. Malgré de nombreuses études concernant l'opportunité du traitement chirurgical des hématomes intracérébraux, il n'y a pas de consensus sur cette question. Les essais randomisés n'ont pas réussi à prouver les avantages d'une méthode particulière. Des études non randomisées indiquent l'efficacité de l'opération dans certaines conditions et chez certains groupes de patients.

En justifiant l'opération, l'objectif principal est de sauver la vie du patient, de sorte que la plupart des interventions sont effectuées dès que possible après une hémorragie. Dans certains cas, les hématomes peuvent être éliminés afin d'éliminer plus efficacement les troubles neurologiques focaux. De telles opérations peuvent être retardées.

Analyse comparative des résultats conservateurs et chirurgicaux a montré que lorsque le volume des hématomes supratentorielle jusqu'à 30 ml chirurgie peu pratique quelle que soit la localisation de l'hématome, hématome depuis faible volume provoquent rarement des troubles vitaux. Avec un hématome de plus de 60 ml, le résultat est généralement pire avec un traitement conservateur. Chez les patients avec des hématomes de volume moyen (30-60 ml), il est plus difficile de déterminer les indications de la chirurgie et de choisir la méthode d'intervention chirurgicale. Dans ces cas, la signification pronostique du degré de troubles de la conscience sont, la sévérité des symptômes de la dislocation, la localisation de l'hématome, la gravité de l'oedème cérébral périfocale, présence d'une hémorragie ventriculaire concomitante. Contre-indication à l'opération est considérée comme un coma, en particulier avec une violation marquée des fonctions de la tige, comme lorsque vous essayez de faire fonctionner ces patients, la létalité atteint 100%. La localisation des hématomes dans les structures profondes est défavorable.

Avec les hématomes du cervelet, l'indication chirurgicale est plus large, puisque les hématomes de cette localisation peuvent entraîner une perturbation rapide des fonctions vitales.

Ainsi, les interventions chirurgicales visant à l'ablation de l'hématome intracérébral sont indiquées principalement chez les patients ayant des hématomes lobaires ou latéraux de volume supérieur à 50 ml, ainsi que chez les patients atteints d'hématomes cérébelleux.

Le choix de la méthode de fonctionnement dépend principalement de l'emplacement et de la taille de l'hématome. Les contusions lobaires et latérales sont mieux enlevées directement. Ces dernières années, une méthode de ponction-aspiration avec fibrinolyse locale a été largement utilisée. Avec les AVC médiaux et mixtes, il est considéré plus parcimonieux d'éliminer stéréotaxiquement les hématomes. Cependant, avec l'ablation stéréotaxique, les récurrences de saignement se produisent plus souvent, car pendant l'opération, il est impossible d'effectuer une hémostase complète.

En plus de l'élimination des hématomes avec AVC hémorragique, il peut y avoir un besoin de drainage ventriculaire. L'application du drainage ventriculaire externe est indiquée en cas d'hémorragie ventriculaire massive, d'œdème occlusal chez les patients atteints d'hématomes cérébelleux, ainsi que pour la surveillance de la pression intracrânienne.

La prévention

Comment prévenir les AVC hémorragiques?

Les effets indésirables des AVC hémorragiques soulignent une fois de plus l'importance cruciale de la prévention des maladies. Les principales activités dans ce mensonge zone dans le fait que le plus tôt possible d'identifier et d'effectuer un traitement médical adéquat systématique des patients souffrant d'hypertension, ce qui réduit le risque d'accident vasculaire cérébral par 40-50%, ainsi que pour éliminer les facteurs de risque d'hypertension et d'AVC: le tabagisme, la réception de fortes doses d'alcool, de diabète, d'hypercholestérolémie.

Prévoir

Quel est le pronostic des AVC hémorragiques?

Le pronostic de l'AVC hémorragique est généralement défavorable. La létalité globale atteint 60-70%, après l'élimination des hématomes intracérébrales - environ 50%. Les principales causes de décès des patients opérés et non opérés sont un œdème et une luxation du cerveau en augmentation (30-40%). La deuxième cause la plus fréquente est une récidive d'hémorragie (10-20%). Environ 2/3 des patients ayant subi un AVC restent handicapés. Les principaux facteurs qui déterminent le résultat de la maladie, selon le volume de l'hématome accompagnant le sang en petits groupes dans les ventricules, la localisation d'un hématome dans le tronc cérébral, avant Anticoagulants recevant, les maladies cardiaques, avant la vieillesse.