Accident vasculaire cérébral hémorragique

L'accident vasculaire cérébral hémorragique (AVC) survient lorsqu'une artère cérébrale se rompt, provoquant une hémorragie dans le tissu cérébral. Cependant, le terme « AVC hémorragique » est généralement utilisé en pratique clinique pour désigner les hémorragies intracérébrales causées par les maladies cérébrovasculaires les plus courantes: l'hypertension, l'athérosclérose et l'angiopathie amyloïde.

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Épidémiologie

Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques représentent 8 à 15 % de tous les accidents vasculaires cérébraux.

La polyétiologie de l'accident vasculaire cérébral hémorragique détermine la possibilité de son développement à tout âge, y compris l'enfance, cependant, si l'on prend en compte les facteurs étiologiques les plus courants, l'hémorragie cérébrale survient le plus souvent à l'âge de 50-70 ans.

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Causes accident vasculaire cérébral hémorragique

La cause d'un accident vasculaire cérébral hémorragique est la fuite de sang au-delà du lit vasculaire vers la substance cérébrale, les ventricules ou sous les membranes cérébrales. Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques représentent jusqu'à 15 % des accidents vasculaires cérébraux.

La cause peut être diverses maladies et pathologies: hypertension artérielle d'origines diverses, angiopathie amyloïde, anévrismes et malformations vasculaires du système nerveux central, maladies du sang (érythrémie, thrombophilie), vascularite, maladies systémiques du tissu conjonctif. Des hémorragies peuvent survenir lors d'un traitement par anticoagulants et agents fibrinolytiques, ainsi qu'en cas d'abus d'autres drogues (par exemple, amphétamines, cocaïne).

Les causes les plus fréquentes sont l’hypertension et l’angiopathie amyloïde.

Les causes de l’AVC hémorragique sont les suivantes:

• Chez 60 à 70 % des patients, la cause est l’hypertension artérielle.
• Dans 20 % des cas, il s'agit d'un anévrisme artériel ou d'une malformation artérioveineuse.
• Environ 8 à 10 % sont des lésions vasculaires diverses dues à l’athérosclérose.
• L'hémorragie spontanée dans l'espace sous-arachnoïdien est causée dans 70 à 80 % des cas par des ruptures d'anévrismes artériels (AA), dans 5 à 10 % par des malformations artérioveineuses (MAV).
• Les troubles du système de coagulation sanguine et l’utilisation d’anticoagulants sont des causes très rares d’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA).
• Dans 15 % des cas, la source du saignement reste inconnue.

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Pathogénèse

La pathogénèse de l'AVC hémorragique est associée à la rupture d'une artère cérébrale et à un saignement dans le tissu cérébral. Plusieurs mécanismes principaux peuvent en être à l'origine:

1. Anévrismes: Les anévrismes sont des dilatations en forme de nœud des artères cérébrales. À mesure que l'anévrisme grossit, les parois artérielles s'amincissent et deviennent moins stables. La rupture de l'anévrisme provoque une fuite de sang dans le tissu cérébral.
2. Malformations artérioveineuses (MAV): Les MAV sont des connexions anormales entre les artères et les veines du cerveau. Leur structure inhabituelle peut les rendre plus fragiles que celle des artères et des veines normales. Leur rupture provoque une hémorragie cérébrale.
3. Hypertension (pression artérielle élevée): L’hypertension artérielle peut affaiblir les parois des artères du cerveau, les rendant plus susceptibles de se rompre.
4. Traumatisme: Un traumatisme crânien peut endommager les artères ou les veines du cerveau, ce qui peut provoquer des saignements.

Symptômes accident vasculaire cérébral hémorragique

Le tableau clinique de l'hémorragie intracérébrale est assez typique. L'AVC hémorragique se manifeste par une apparition brutale et aiguë, souvent sur fond d'hypertension artérielle. Il se caractérise par de violentes céphalées, des vertiges, des nausées et des vomissements, ainsi que par l'apparition rapide de symptômes focaux, suivis d'une diminution progressive de l'état de veille, passant d'une stupeur modérée à un état comateux. La dépression de conscience peut être précédée d'une courte période d'agitation psychomotrice. Les hémorragies sous-corticales peuvent débuter par une crise épileptiforme.

Les symptômes neurologiques focaux de l'AVC hémorragique dépendent de la localisation de l'hématome. Les symptômes focaux typiques, compte tenu de la localisation la plus fréquente des hématomes intracérébraux, sont l'hémiparésie, les troubles de la parole et de la sensibilité, ainsi que les symptômes frontaux tels que les troubles de la mémoire, les critiques et le comportement.

La gravité de l'état du patient immédiatement après l'hémorragie et dans les jours qui suivent dépend principalement de la gravité des symptômes cérébraux généraux et de la luxation, eux-mêmes déterminés par le volume de l'hématome intracérébral et sa localisation. En cas d'hémorragies étendues et profondes, des symptômes secondaires du tronc cérébral causés par la luxation cérébrale apparaissent rapidement dans le tableau clinique. Les hémorragies du tronc cérébral et les hématomes cérébelleux étendus se caractérisent par une altération rapide de la conscience et des fonctions vitales. Les hémorragies avec pénétration ventriculaire sont les plus graves. Elles se caractérisent par l'apparition de crises hormétiques, d'hyperthermie, de symptômes méningés, d'une dépression rapide de la conscience et de l'apparition de symptômes du tronc cérébral.

La gravité des symptômes focaux des hémorragies parenchymateuses dépend principalement de la localisation de l'hématome. De petits hématomes situés dans la capsule interne peuvent entraîner un syndrome focal beaucoup plus grave que des hématomes plus importants situés dans des zones cérébrales fonctionnellement moins importantes.

Déroulement d'un accident vasculaire cérébral hémorragique

La période hémorragique la plus sévère, notamment en cas d'hématomes étendus, se situe au cours des deux à trois premières semaines de la maladie. La gravité de l'état du patient à ce stade est due à la fois à l'hématome lui-même et à l'augmentation de l'œdème cérébral au cours des premiers jours de la maladie, qui se manifeste par l'apparition et la progression de symptômes cérébraux généraux et de luxation. L'œdème et la luxation cérébrale sont la principale cause de décès des patients en phase aiguë de la maladie. L'ajout ou la décompensation de complications somatiques préexistantes (pneumonie, dysfonctionnement hépatique et rénal, diabète sucré, etc.) sont également typiques de cette période. En raison de l'immobilité du patient, l'embolie pulmonaire représente un risque important à ce stade de la maladie. À la fin de la deuxième ou troisième semaine de la maladie, les symptômes cérébraux généraux commencent à régresser chez les patients survivants, et les conséquences des lésions cérébrales focales apparaissent, déterminant ultérieurement le degré d'invalidité du patient.

Formes

Les hémorragies intracrâniennes, selon la localisation du sang répandu, sont classées en intracérébrales (parenchymateuses), sous-arachnoïdiennes, ventriculaires et mixtes (parenchymateuses-ventriculaires, sous-arachnoïdiennes-parenchymateuses, sous-arachnoïdiennes-parenchymateuses-ventriculaires, etc.). Le type d'hémorragie dépend en grande partie du facteur étiologique.

Hématomes intracérébraux

Codes CIM-10

I61.0-I61.9. Hémorragie intracérébrale.

Outre l'étiologie, les hématomes intracérébraux sont subdivisés selon leur localisation et leur volume. Dans la grande majorité des cas (jusqu'à 90 %), les hématomes sont localisés dans les régions supratentorielles du cerveau. On distingue les hématomes intracérébraux lobaires, latéraux, médiaux et mixtes.

• Les hémorragies lobaires sont celles dans lesquelles le sang ne dépasse pas le cortex et la substance blanche du ou des lobes correspondants du cerveau.
• Les hémorragies dans les noyaux sous-corticaux (à l'extérieur de la capsule interne) sont généralement appelées accidents vasculaires cérébraux latéraux, et les hémorragies dans le thalamus sont appelées accidents vasculaires cérébraux médiaux (à l'intérieur de la capsule interne).
• En pratique, on rencontre le plus souvent des hématomes intracérébraux mixtes, lorsque le sang se propage au sein de plusieurs structures anatomiques.

Les hématomes de la fosse crânienne postérieure représentent environ 10 % de tous les hématomes intracérébraux. Ils siègent le plus souvent au niveau du cervelet, plus rarement au niveau du tronc cérébral, où leur localisation de prédilection est le pont.

Les hémorragies dans les parties médianes des hémisphères cérébraux, ainsi que les hématomes de la fosse crânienne postérieure, s'accompagnent d'une percée de sang dans le système ventriculaire dans environ 30 % des cas.

Le volume des hématomes intracérébraux lors d'un accident vasculaire cérébral hémorragique peut varier considérablement, de quelques millilitres à 100 ml ou plus. Il existe différentes méthodes pour déterminer le volume d'un hématome. La plus simple consiste à calculer le volume à partir des données de tomodensitométrie selon la formule suivante: hauteur maximale x longueur maximale x largeur maximale: 2. La répartition des hématomes en fonction du volume est très arbitraire. On distingue généralement les hématomes de petite taille (jusqu'à 20 ml), de taille moyenne (20 à 50 ml) et de grande taille (> 50 ml). La fréquence des hématomes de petite taille, de taille moyenne et de grande taille est approximativement la même.

L'accident vasculaire cérébral hémorragique peut prendre plusieurs formes, notamment les suivantes:

1. Hémorragie intracérébrale (HIC): Il s’agit de la forme la plus courante d’accident vasculaire cérébral hémorragique. L’HIC survient lorsqu’une artère cérébrale se rompt, provoquant une fuite sanguine dans les tissus cérébraux environnants. Cela peut endommager les tissus cérébraux dans la zone hémorragique.
2. Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA): L'HSA survient lorsque du sang s'infiltre dans l'espace situé entre la surface du cerveau et sa paroi interne, appelée membrane arachnoïdienne. Elle est le plus souvent causée par une rupture d'anévrisme, mais peut également avoir d'autres causes. L'HSA s'accompagne généralement de violents maux de tête et peut provoquer des convulsions.
3. Hémorragie sous-durale: cette forme d'accident vasculaire cérébral hémorragique se caractérise par un saignement sous la dure-mère, la membrane située entre le cerveau et l'intérieur du crâne. Elle est souvent associée à un traumatisme crânien et ses symptômes peuvent apparaître lentement.
4. Hémorragie épidurale: Une hémorragie épidurale survient lorsque du sang s'accumule entre le crâne et la dure-mère. Elle est également associée à un traumatisme et peut entraîner une compression des structures cérébrales, nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence.

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Complications et conséquences

L'AVC hémorragique peut entraîner de graves complications et conséquences. En voici quelques-unes:

1. Altération de la fonction cérébrale: un accident vasculaire cérébral hémorragique endommage le tissu cérébral dans la zone de l'hémorragie. Cela peut entraîner une altération des fonctions motrices, sensorielles, de la coordination et de la parole.
2. Crises d'épilepsie: Dans certains cas, l'AVC hémorragique peut provoquer des crises d'épilepsie, qui aggravent encore l'état du patient.
3. Paralysie: Une hémorragie cérébrale peut entraîner une paralysie de la moitié du corps (hémiparésie) ou d’un côté du corps (hémiplégie), selon la partie du cerveau endommagée.
4. Perte de connaissance: un accident vasculaire cérébral hémorragique peut entraîner une perte de connaissance et un coma, ce qui peut nécessiter une assistance respiratoire et des soins intensifs.
5. Infections: Après un accident vasculaire cérébral, surtout si le patient est hospitalisé ou suit une rééducation à long terme, des infections telles qu’une pneumonie ou des infections des voies urinaires peuvent se développer.
6. Complications cardiaques: Un accident vasculaire cérébral hémorragique peut affecter le cœur et entraîner des arythmies cardiaques, une hypotension artérielle et d’autres complications cardiaques.
7. Conséquences invalidantes à long terme: De nombreux patients qui survivent à un accident vasculaire cérébral hémorragique subissent des conséquences à long terme telles que la perte de la capacité à prendre soin d’eux-mêmes, un handicap et une diminution de la qualité de vie.
8. Récidives: Les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral hémorragique peuvent être à risque de subir d’autres accidents vasculaires cérébraux, surtout si elles ne prennent pas de mesures pour contrôler les facteurs de risque tels que l’hypertension ou l’athérosclérose.

Diagnostics accident vasculaire cérébral hémorragique

Le diagnostic d'un AVC hémorragique fait appel à plusieurs méthodes et procédures visant à déterminer la présence d'un AVC, son type et l'étendue des dommages. Il est important de noter qu'un diagnostic rapide et précis est essentiel pour choisir le traitement approprié. Les principales méthodes de diagnostic d'un AVC hémorragique sont les suivantes:

1. Examen clinique: Le médecin commence par examiner le patient et évaluer ses symptômes. Les signes caractéristiques d'un AVC hémorragique peuvent inclure de violents maux de tête, des vomissements, des convulsions, une diminution de la conscience et des symptômes associés à l'hypertension artérielle et à des problèmes cardiaques.
2. Études pédagogiques: Les études pédagogiques suivantes peuvent être réalisées pour visualiser le cerveau et détecter les hémorragies:

• Tomodensitométrie (TDM) de la tête: Permet de détecter la présence d'une hémorragie et de déterminer sa localisation.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête: fournit des images plus détaillées du cerveau et des saignements.

La principale méthode diagnostique de l'accident vasculaire cérébral aigu est la TDM ou l'IRM. Ces méthodes permettent de différencier le type d'AVC, de déterminer la localisation et le volume de l'hématome intracérébral, le degré d'œdème et de luxation cérébrale concomitants, ainsi que la présence et la prévalence d'une hémorragie ventriculaire. L'examen doit être réalisé le plus tôt possible, car ses résultats déterminent en grande partie la stratégie de prise en charge et de traitement du patient. Des examens TDM répétés sont également nécessaires pour suivre l'évolution de l'hématome et l'état dynamique du tissu cérébral. Ce dernier est particulièrement important pour la correction rapide du traitement médicamenteux. L'évaluation des données TDM ne présente généralement aucune difficulté, quel que soit le délai écoulé depuis le début de la maladie. L'interprétation des données IRM semble plus complexe, en raison de la variation du signal MP selon l'évolution de l'hématome. Le diagnostic erroné le plus fréquent est celui de « tumeur intracérébrale avec hémorragie ».

• Angiographie numérique: un test qui utilise une substance radio-opaque pour visualiser les vaisseaux sanguins du cerveau et identifier la source du saignement.

3. Analyse de sang: elle est effectuée pour mesurer les niveaux de plaquettes, l’état de coagulation et d’autres paramètres qui peuvent être associés à un accident vasculaire cérébral hémorragique.
4. Ponction lombaire (rachicentèse): dans certains cas, elle peut être nécessaire pour écarter d’autres causes possibles des symptômes.
5. Électrocardiographie (ECG): test de l’activité cardiaque pour évaluer la fonction cardiaque et détecter les arythmies.
6. Tests supplémentaires: D’autres tests supplémentaires peuvent inclure l’échocardiographie (échographie du cœur), qui peut être utile pour identifier les sources d’embolie (caillots sanguins) provoquant un accident vasculaire cérébral hémorragique.

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Diagnostic différentiel

L'AVC hémorragique doit être différencié en premier lieu de l'AVC ischémique, qui représente jusqu'à 80 à 85 % des AVC. Un diagnostic précis est nécessaire afin de débuter un traitement adapté le plus tôt possible. Un diagnostic différentiel basé sur des données cliniques n'est pas toujours possible; il est donc préférable d'hospitaliser les patients diagnostiqués avec un AVC dans des hôpitaux équipés de scanners ou d'IRM.

L'AVC ischémique se caractérise par une progression plus lente des symptômes cérébraux généraux, l'absence de symptômes méningés et, dans certains cas, la présence de précurseurs sous forme d'accidents vasculaires cérébraux transitoires et d'antécédents d'arythmie cardiaque. Le liquide céphalorachidien prélevé par ponction lombaire est de composition normale en cas d'AVC ischémique, mais peut contenir du sang en cas d'AVC hémorragique. Il convient de souligner que si le patient présente un état général grave, il est préférable de ne pas pratiquer de ponction lombaire ou de la pratiquer avec une grande prudence, car le prélèvement de liquide céphalorachidien peut entraîner une luxation cérébrale.

Les hématomes intracérébraux d'origine hypertensive doivent également être différenciés des hématomes d'autres étiologies, ainsi que des hémorragies du foyer ischémique ou tumoral. L'histoire de la maladie, l'âge du patient et la localisation de l'hématome dans la substance cérébrale sont d'une importance capitale.

En cas d'hémorragie anévrismale, les hématomes ont une localisation typique: les parties médio-basales du lobe frontal en cas d'anévrisme de l'artère cérébrale antérieure/communicante antérieure, et les parties basales des lobes frontaux et temporaux adjacents à la scissure sylvienne en cas d'anévrisme de la carotide interne ou de l'artère cérébrale moyenne. L'IRM peut également montrer l'anévrisme lui-même ou les vaisseaux pathologiques de la malformation artérioveineuse.

Si l'on suspecte une rupture d'anévrisme ou une malformation artérioveineuse, ce qui peut être principalement indiqué par le jeune âge du patient, un examen angiographique est nécessaire.

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Traitement accident vasculaire cérébral hémorragique

Le traitement des patients atteints d’hématome intracérébral peut être conservateur et chirurgical.

La question des tactiques de traitement doit être décidée sur la base des résultats d'une évaluation clinique et instrumentale complète du patient et d'une consultation obligatoire avec un neurochirurgien.

Traitement médicamenteux de l'AVC hémorragique

Les principes du traitement conservateur des patients atteints d'hématomes intracérébraux correspondent aux principes généraux de prise en charge des patients victimes de tout type d'AVC. La prise en charge d'un patient suspecté d'hématome intracérébral doit être initiée dès la phase préhospitalière, où l'on évalue au préalable l'adéquation de la respiration externe et de l'activité cardiovasculaire. Une intubation avec ventilation artificielle est nécessaire en cas de signes d'insuffisance respiratoire. La normalisation de la pression artérielle est primordiale pour la correction de l'état du système cardiovasculaire: en général, elle est fortement élevée chez les patients victimes d'un AVC hémorragique.

À l'hôpital, il convient de poursuivre les mesures visant à assurer une respiration externe et une oxygénation sanguine adéquates, à normaliser les fonctions du système cardiovasculaire et à maintenir l'équilibre hydroélectrolytique. La mesure la plus importante est le traitement visant à réduire l'œdème cérébral. L'utilisation d'hémostatiques et de médicaments réduisant la perméabilité de la paroi vasculaire est recommandée. La prévention des accidents thromboemboliques est nécessaire. Une prise en charge attentive du patient est primordiale.

Lors de la correction de la pression artérielle, il convient d'éviter toute baisse brutale et significative, car cela peut entraîner une diminution de la pression de perfusion, notamment en cas d'hypertension intracrânienne. Il est recommandé de maintenir la pression artérielle moyenne à 130 mm Hg. Pour réduire la pression intracrânienne, on utilise des osmodiurétiques en association avec des salurétiques, à condition de surveiller les électrolytes sanguins au moins deux fois par jour, des barbituriques et l'administration intraveineuse de solutions colloïdales. L'utilisation de glucocorticoïdes est inefficace. Le traitement médicamenteux doit être effectué sous surveillance des principaux indicateurs caractérisant l'état du système cérébrovasculaire et des fonctions vitales. L'étendue de la surveillance dépend de la gravité de l'état du patient.

Lors du traitement d'un patient atteint d'un hématome intracérébral, il est important de prendre en compte le fait que l'hypertension entraîne des lésions non seulement du système vasculaire cérébral, mais aussi d'autres organes et systèmes. Les patients hypertendus présentent souvent diverses maladies concomitantes (diabète sucré, athérosclérose, obésité). Par conséquent, les patients atteints d'un hématome intracérébral se caractérisent par l'apparition rapide de diverses complications somatiques.

Traitement chirurgical de l'AVC hémorragique

Le choix des indications chirurgicales pour un hématome intracérébral dépend de nombreux facteurs, dont les plus importants sont le volume, la localisation du sang répandu et l'état du patient. Malgré de nombreuses études sur l'opportunité du traitement chirurgical des hématomes intracérébraux, il n'existe pas de consensus sur cette question. Les études randomisées n'ont pas démontré les avantages d'une méthode ou d'une autre. Les études non randomisées indiquent l'efficacité de la chirurgie dans certaines conditions et chez certains groupes de patients.

Lorsqu'une intervention est justifiée, l'objectif principal est de sauver la vie du patient. La plupart des interventions sont donc réalisées immédiatement après l'hémorragie. Dans certains cas, les hématomes peuvent être retirés afin de mieux éliminer les troubles neurologiques focaux. Ces interventions peuvent être différées.

Une analyse comparative des résultats des traitements conservateurs et chirurgicaux a montré qu'en cas d'hématomes sus-tentoriels jusqu'à 30 ml de volume, le traitement chirurgical est inapproprié, quelle que soit la localisation de l'hématome, car les petits hématomes entraînent rarement des troubles vitaux. En cas d'hématomes supérieurs à 60 ml, l'issue est généralement moins favorable avec un traitement conservateur. Chez les patients présentant des hématomes de volume moyen (30-60 ml), il est très difficile de déterminer les indications chirurgicales et de choisir la méthode d'intervention. Dans ces cas, le degré d'altération de la conscience, la gravité des symptômes de luxation, la localisation de l'hématome, la gravité de l'œdème cérébral périfocal et la présence d'une hémorragie ventriculaire concomitante sont des facteurs pronostiques importants. Un état comateux, notamment en cas d'altération prononcée des fonctions souches, est considéré comme une contre-indication à la chirurgie, car le taux de mortalité atteint 100 % lors d'une tentative d'intervention chez ces patients. La localisation des hématomes dans les structures profondes est défavorable.

En cas d'hématomes cérébelleux, les indications chirurgicales sont plus larges, car les hématomes à cet endroit peuvent entraîner une perturbation rapide des fonctions vitales.

Ainsi, les interventions chirurgicales visant à éliminer l'hématome intracérébral sont indiquées principalement chez les patients présentant des hématomes lobaires ou latéraux d'un volume supérieur à 50 ml, ainsi que chez les patients présentant des hématomes cérébelleux.

Le choix de la méthode chirurgicale dépend principalement de la localisation et de la taille de l'hématome. Il est préférable d'enlever directement les hématomes lobaires et latéraux. Ces dernières années, la méthode de ponction-aspiration avec fibrinolyse locale a également été largement utilisée. Dans les accidents vasculaires cérébraux médiaux et mixtes, l'ablation stéréotaxique des hématomes est considérée comme plus douce. Cependant, avec l'ablation stéréotaxique, les récidives hémorragiques sont plus fréquentes, car une hémostase soignée ne peut être réalisée pendant l'opération.

Outre l'ablation de l'hématome, un drainage ventriculaire peut s'avérer nécessaire en cas d'accident vasculaire cérébral hémorragique. Le drainage ventriculaire externe est indiqué en cas d'hémorragie ventriculaire massive, d'hydrops occlusif chez les patients présentant des hématomes cérébelleux et pour contrôler la pression intracrânienne.

La prévention

Les conséquences défavorables des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques soulignent une fois de plus l'importance de la prévention. Les principales mesures à cet effet consistent à identifier le plus tôt possible et à mettre en place un traitement médicamenteux adéquat et systématique chez les patients hypertendus, ce qui permet de réduire le risque d'AVC de 40 à 50 %, ainsi que d'éliminer les facteurs de risque d'hypertension et d'AVC: tabagisme, consommation excessive d'alcool, diabète et hypercholestérolémie.

Prévoir

Le pronostic de l'AVC hémorragique est généralement défavorable. Le taux de mortalité global atteint 60 à 70 %, et environ 50 % après l'ablation des hématomes intracérébraux. Les principales causes de décès, tant chez les patients opérés que non opérés, sont l'augmentation de l'œdème et la luxation cérébrale (30 à 40 %). La deuxième cause la plus fréquente est l'hémorragie récurrente (10 à 20 %). Environ deux tiers des patients victimes d'un AVC restent handicapés. Les principaux facteurs déterminant l'évolution de la maladie sont le volume de l'hématome, la percée concomitante de sang dans les ventricules, la localisation de l'hématome dans le tronc cérébral, la prise antérieure d'anticoagulants, les antécédents de maladie cardiaque et l'âge avancé.

Liste de manuels de neurologie bien connus qui peuvent être utiles:

1. « Principes de neurologie d'Adams et Victor » par Morton S. Dight, Martin Samuel, Allan H. Roper.
2. « La neurologie de Bradley et Daroff dans la pratique clinique » par Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum.
3. « Harrison's Principles of Internal Medicine » par Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo, et al. (un manuel complet sur la médecine interne, comprenant des sections sur la neurologie).
4. « Neurologie: Série médicale nationale pour une étude indépendante » par Morton D. Dight.
5. « Neurologie pour le non-neurologue » par Walter R. Billings.
6. « Principes de neurologie » par Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. « Neurologie: un manuel de Queen Square » par Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips et d'autres.

Références

Gusev, EI Neurologie: leadership national: en 2 volumes / éd. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2e éd., révisée et additionnelle - Moscou: GEOTAR-Media, 2021