Eclampsie

L'éclampsie est le développement d'une crise convulsive, une série de crises convulsives chez les femmes contre la gestose en l'absence d'autres causes qui peuvent provoquer une crise.

L'éclampsie est considérée comme l'une des complications les plus graves en obstétrique, déterminant des taux élevés de mortalité maternelle (chaque année, jusqu'à 50 000 femmes meurent d'éclampsie) et de morbidité et de mortalité périnatales dans les pays en développement. L'incidence de l'éclampsie dans les pays développés est en moyenne de 1 à 2 000 à 3 500 naissances et varie considérablement en fonction de la qualité des soins prénataux et du statut socioéconomique des femmes.

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Causes Eclampsie

Les causes de l'éclampsie

L'éclampsie est une complication de la gestose, dont l'étiologie n'est pas précisément définie à l'heure actuelle. Un certain nombre de facteurs de risque pour le développement de la gestose ont été décrits - des défauts génétiques à l'infection, mais aucun ne donne un pronostic fiable. Ceci explique également l'absence de mesures efficaces pour la prévention et le traitement de la gestose et de l'éclampsie, à l'exception de l'accouchement.

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Pathogénèse

Comment l'éclampsie se développe-t-elle?

En cas de grossesse physiologique, la limite supérieure d'autorégulation de MC est réduite chez les femmes, la perméabilité vasculaire est augmentée et la teneur en liquide extravasculaire est augmentée. En prééclampsie avec les spasmes de l'hypertension vasculaire, lésions endothéliales vasculaires, une nouvelle augmentation de plomb de l'œdème interstitiel à la rupture de MC autoregulation, augmenter le tonus vasculaire cérébral, hyperperfusion et oedème cérébral vasogène. Ces changements dans la majorité servent de base au développement de symptômes neurologiques tels que des maux de tête, des troubles visuels et des crises convulsives. Les hémorragies dans la substance du cerveau sont beaucoup moins fréquentes et elles sont le plus souvent faiblement focales.

Pas rapidement éliminé la circulation cérébrale conduit à une augmentation de l'hypoxie et l'oedème cérébral cytotoxique vasogène et la formation de l'encéphalopathie origine complexe, qui se manifeste des symptômes neurologiques plus graves (cécité corticale, hémiparésie), jusqu'à ce que le développement du coma.

Il convient de garder à l'esprit que l'éclampsie se produit dans des conditions de MI dans le contexte de la gestose. Cela conduit au développement de complications telles que décollement prématuré du placenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), OPN (5-9%), syndrome HLLR (10 -15%), hématome du foie (1%), pneumonie d'aspiration (2-3%), insuffisance cardiaque-pulmonaire (2-5%).

Diagnostics Eclampsie

Diagnostic de l'éclampsie

Le plus souvent (dans 91% des cas), l'éclampsie survient après la 28e semaine de grossesse. Moins souvent, il est observé entre le 21 et le 27 (7,5%) ou jusqu'à la 20e semaine de grossesse (1,5%). Dans ce cas, l'éclampsie se produit pendant la grossesse dans 38-53% au cours du travail - à 18-36% et dans la période post-partum - dans 11-44% des cas, ce qui peut se produire dans les premières 48 heures, et dans les 28 jours après l'accouchement, qui est appelée éclampsie tardive.

Lors de l'évaluation du risque de développer une éclampsie, il est nécessaire de prendre en compte la présence de symptômes de gestose sévère et de pré-éclampsie.

L'éclampsie dans 30% des cas peut survenir dans le contexte de symptômes minimes de gestose, ce qui réduit considérablement l'efficacité du pronostic et les mesures préventives en cours. Ce point est extrêmement important pour comprendre que, très souvent, l'éclampsie n'est pas une conclusion logique de la progression de la prééclampsie et peut survenir à n'importe quel degré de sa sévérité.

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Recherche en laboratoire

Identique à la gestose sévère.

Méthodes instrumentales

CT ou IRM du cerveau est montré:

• en cas d'attaque convulsive avant la 20e semaine de grossesse ou 48 heures après la naissance,
• éclampsie, résistant à la thérapie au sulfate de magnésium,
• présence de symptômes neurologiques focaux rugueux (hémiparésie),
• coma.

Pour vérifier le spasme vasculaire, la dopplerométrie transcrânienne des vaisseaux cérébraux est indiquée.

L'évaluation du fœtus est réalisée par des méthodes standard.

Diagnostic différentiel

Le développement d'une crise pendant la grossesse peut être associé à de nombreuses maladies:

• Maladies vasculaires du système nerveux central.
• AVC ischémique.
• Hémorragie intracérébrale ou rupture d'anévrisme.
• Thrombose des veines des vaisseaux cérébraux.
• Les tumeurs du cerveau.
• Abcès du cerveau.
• Malformation artério-veineuse.
• Hypertension artérielle.
• Infections (encéphalite, méningite).
• L'épilepsie
• Substances fortes (amphétamine, cocaïne, théophylline, chlordiazépoxide).
• hyponatrémie, l' hypokaliémie, de l' hyperglycémie du.
• Purpura thrombocytopénique thrombotique.
• Syndrome post-ponction.

Une grande importance dans le diagnostic différentiel de l'éclampsie et d'autres maladies a CT ou IRM du cerveau, en particulier dans les situations nécessitant un traitement neurochirurgical. S'il est impossible de vérifier avec précision le diagnostic, la convulsion convulsive doit être considérée comme une éclampsie.

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Traitement Eclampsie

Traitement de l'éclampsie

Traitement intensif de l'éclampsie pendant la période prénatale:

• stabilisation de l'état,
• réaliser un effet anticonvulsivant,
• une diminution de la pression artérielle.

Traitement non médicamenteux

• Évaluation de la perméabilité des voies aériennes, pression sur le cartilage cricoïde (pour empêcher l'aspiration du contenu gastrique), oxygénothérapie.
• Allumez le côté gauche.
• Surveillance non invasive de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la saturation, du contrôle de la diurèse.

Médicament

Dans le cadre de la thérapie anticonvulsivante, plusieurs médicaments sont utilisés dans l'ordre indiqué.

Le sulfate de magnésium est le médicament principal pour le traitement de la gestose sévère et de l'éclampsie. Le schéma d'application de 5 g par voie intraveineuse pendant 10-15 minutes, puis - goutte à goutte goutte à goutte 2 g / h.

Effets du sulfate de magnésium sédatif, anticonvulsivant, hypotenseur, tocolytique, prolongeant l'effet des myorelaxants. Le sulfate de magnésium est supérieure benzodiazépines, la prévention de la phénytoïne et de la performance de l'éclampsie nimodipine, ne pas augmenter la fréquence de la césarienne, l'hémorragie, les maladies infectieuses et les nouveau-nés de la dépression de la drogue. Le sulfate de magnésium est contre-indiqué pour l'intolérance individuelle, la maladie d'Addison, la myasthénie grave, l'anurie et les dommages graves au foie. Soigneusement utilisé en oligurie et anurie.

Benzodiazépines - diazépam 20 mg par voie intramusculaire ou intraveineuse. Les effets du diazépam sont sédatifs, anticonvulsivants, anxiolytiques, myorelaxants. Ne recommande pas l'utilisation à fortes doses.

Barbituriques - phénobarbital 0,2 g / jour à l'intérieur. Effets du phénobarbital anticonvulsivant, sédatif, anxiolytique, myorelaxant.

Si l'inefficacité est indiquée, l'administration supplémentaire de 2 g de sulfate de magnésium, benzodiazepines et l'application intraveineuse des anesthésiques généraux, myorelaxants et transfert à la ventilation mécanique.

Stabilisation de la pression artérielle

Il n'y a pas de normes uniformes pour l'utilisation des médicaments antihypertenseurs. Dans la littérature, on croit que le traitement antihypertenseur pour l'éclampsie est recommandé conformément aux normes régionales, car aucun médicament n'a été prouvé efficace à ce jour. Compte tenu de tous les effets indésirables, le diazoxide, la kétansérine et l'aténolol ne sont pas recommandés. Aussi, ne recommande pas de diurétiques. Absolument contre-inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine. Un traitement hypotenseur est effectué avec une augmentation de la pression artérielle diastolique de plus de 90 mm. Gt; Art.

Thérapie par perfusion

À l'heure actuelle, les avantages d'aucun des substituts du plasma dans l'éclampsie intensive pour l'issue de la grossesse et de l'accouchement ont été prouvés. Il a été montré que la restriction du liquide injecté influence positivement le résultat, et tout d'abord il concerne la progression du SDRA. La perfusion (seulement cristalloïdes) est réalisée dans un volume allant jusqu'à 80 ml / h, de manière optimale - 40-45 ml / h. Le contrôle de la perfusion est réalisé à l'aide de l'estimation du taux de diurèse:

• moins de 30 ml / h - oligurie,
• 30-50 ml / h - diurèse réduite,
• 50-60 ml / h et plus - diurèse adéquate.

Avec l'éclampsie, la CVP n'est pas très informative et par conséquent, en l'absence d'autres indications, il n'y a pas besoin de cathétérisme de la veine sous-clavière dans la période aiguë.

Le protocole du traitement médicamenteux de l'éclampsie avant l'accouchement

• Sulfate de magnésium par voie intraveineuse 5 g pendant 5-10 minutes, puis à une vitesse de 2 g / h.
• Benzodiazépines (diazépam 20 mg).
• Barbituriques (phénobarbital 0,2 mg). Avec la préservation de la préparation convulsive - thiopental sodium 100-200 mg goutte à goutte par voie intraveineuse et IVL.
• Perfusion dans le volume jusqu'à 40-45 ml / h (seulement cristalloïdes).

Thérapie hypotensive

Avec la conscience préservée après une attaque de crises, on devrait continuer la thérapie conservatrice pendant 1-4 heures avec la saturation du magnésium avec le sulfate et l'observation de l'état neurologique. Dans le même temps, la livraison est nécessaire.

En l'absence de conscience après une crise de convulsions (coma), il est nécessaire de débuter l'IVL dans les conditions d'une anesthésie initiale au thiopental sodique suivie d'un accouchement urgent.

Au cours des 20 dernières années, des essais contrôlés randomisés n'ont pas été menés sur l'utilisation des médicaments et traitements suivants, tels que:

• o-neuroleptiques (dropéridol),
• FFP, albumine,
• plasmaphérèse, UV,
• toux, pentocellulilline,
• les diurétiques (furosémide, mannitol),
• analgésiques narcotiques (morphine, trimépéridine, promédol),
• héparine sodique.

Livraison

L'éclampsie est une indication pour la livraison d'urgence. La méthode préférée d'accouchement après une crise d'éclampsie est une césarienne. L'opération de superposition de pinces obstétricales est indiquée si une éclampsie survient au cours d'une tentative et si la tête fœtale se trouve dans une partie étroite ou dans le plan de sortie de la cavité pelvienne. L'achèvement conservateur du travail par le canal de naissance naturel avec l'éclampsie n'est possible que lorsque la tête fœtale est découpée.

Gestation moins de 34 semaines en l'absence recommande un état critique à la femme de mener SDRA de prévention du fœtus pendant 24 glucocorticoïdes heures, mais dans la pratique, cela est rarement réalisée.

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Soins intensifs pour l'éclampsie et l'anesthésie pour césarienne

Après une crise d'éclampsie et un manque de conscience lors de l'opération de la césarienne, la méthode de choix est l'anesthésie générale, qui est réalisée selon le schéma ci-dessous:

• Anesthésie d'introduction, en tenant compte du risque de développer un taux élevé de thiopental sodique AH - 6-7 mg / kg et fentanyl - 50-100 mcg.
• Pour prévenir la progression de l'hypertension au stade opératoire avant l'extraction fœtale, un anesthésique par inhalation enflurane peut être utilisé jusqu'à 1,0% en volume, de l'isoflurane jusqu'à 1,0% en volume ou du sévoflurane jusqu'à 1,5% en volume.
• La qualité de l'anesthésie par induction chez les femmes souffrant d'éclampsie doit faire l'objet d'une attention particulière, elle ne doit pas être superficielle, ostensiblement pour éviter la dépression du fœtus induite par la drogue, et le contraire - aussi profondément que possible.
• Après une crise d'éclampsie et une conscience sauvée, une césarienne est possible en arrière-plan de l'anesthésie rachidienne.
• Immédiatement après l'opération, l'introduction du sulfate de magnésium à une dose de 2 g / h (suite) pour obtenir un effet anticonvulsivant.
• Pour la prévention de l'hémorragie du post-partum pendant la suture de la plaie utérine, seule l'ocytocine est utilisée et la méthylergométrine est absolument contre-indiquée.

Tactiques de soins intensifs après la livraison

Après la césarienne, dans les conditions d'anesthésie générale, le patient subit une ventilation prolongée dans des conditions de sédation du thiopental sodique et de myoplegie totale. Il ne devrait pas y avoir de directives provisoires pour une ventilation prolongée, car elle n'a pas vraiment besoin de plus de 50% des femmes atteintes d'éclampsie.

Indications pour une ventilation prolongée

• coma,
• hémorragie dans le cerveau,
• saignement coagulopathique,
• choc (hémorragique, septique, anaphylactique, etc.),
• syndrome de lésions aiguës pulmonaires APL, ORD C, AL alvéolaire,
• hémodynamique instable,
• PON progressif.

Anesthésiste doit être conscient que sans traitement combiné adéquat de prééclampsie sévère et éclampsie, visant à éliminer les violations de la circulation cérébrale et, par conséquent, assurer un anticonvulsivant et l'effet anti-hypertenseur, le ventilateur est pas en soi d'assurer un résultat favorable. Pour cette raison, la durée de la ventilation sera déterminée dans chaque cas spécifique et peut aller de quelques heures à plusieurs jours et semaines.

En cas de ventilation prolongée, il est nécessaire de prévoir un mode de normoventilation et de déterminer l'étendue des troubles neurologiques dans les premières heures après l'accouchement. A cet effet, au premier stade, les relaxants musculaires sont annulés et l'état de convulsion est évalué. En son absence, la prochaine étape est l'élimination de tous les sédatifs, sauf le sulfate de magnésium, qui fournit un effet anticonvulsivant dans ces conditions. Après la fin de l'effet de calmants déterminer le niveau de conscience chez les patients avec des éléments de éclampsie simples de conscience devrait apparaître dans les 24 heures. Si cela ne se produit pas à l'abolition complète de calmants pendant la journée, il est nécessaire de procéder à la TDM et l'IRM du cerveau. Dans cette situation, la ventilation continue jusqu'à ce que le diagnostic soit clarifié.

Thérapie médicamenteuse intensive pour l'éclampsie après l'accouchement

• Poursuite du sulfate de magnésium à une dose de 1-2 g / h par voie intraveineuse pendant au moins 24 heures.
• Traitement hypotenseur avec une pression artérielle diastolique de plus de 90 mm. Gt; Art.
• Perfusion intraveineuse d'ocytocine (10 unités à 2-3 heures).
• Prévention des complications thromboemboliques, l'introduction de doses prophylactiques d'héparines de bas poids moléculaire commencent 12 heures après l'accouchement et se poursuivent jusqu'à la décharge.Compression élastique des membres inférieurs.
• Thérapie antibactérienne (génération de céphalosporines III-IV, carbapénèmes - selon les indications).
• Apport nutritionnel précoce jusqu'à 2000 kcal / jour (par sonde nasogastrique dès les premières heures postopératoires).

En fonction de la situation particulière (volume perte de sang peropératoire, le degré d'endommagement du foie, des reins et ainsi de suite. D.) programme de thérapie de perfusion peut être élargi par l'inclusion de 6% des solutions d'amidon hydroxyéthyle milieu poids moléculaire (200/05, 130 / 0,42) ou de modification de la gélatine et les cristalloïdes. Cependant, si la ventilation du patient post-opératoire est effectué sur l'arrière-plan d'un œdème cérébral ou de défaillance pulmonaire (SDRA), le volume de liquide administré par voie intraveineuse doit être réduite au minimum, et plus d'attention devrait être accordée à plein alimentation entérale.

• Les recommandations les plus importantes pour les soins intensifs pour l'éclampsie, qui ont un niveau de preuve élevé.
• L'étiologie et la pathogenèse de l'éclampsie ne sont pas entièrement comprises, et dans 30% des cas, l'éclampsie survient soudainement avec un degré quelconque de sévérité de la prééclampsie.
• Les méthodes diagnostiques en laboratoire et instrumentales ont une faible valeur pronostique pour le développement de l'éclampsie.
• Une crise d'épilepsie avec éclampsie est associée à une violation de l'autorégulation de MC, à une augmentation du tonus des vaisseaux cérébraux, à une hyperperfusion et à un œdème vasogénique du cerveau. Le développement du coma est dû à la circulation cérébrale altérée non éliminée en temps opportun, ce qui entraîne une augmentation de l'hypoxie, de l'œdème vasogénique et cytotoxique du cerveau et de la formation d'encéphalopathie de genèse complexe.
• La prophylaxie de l'éclampsie est basée sur un traitement anticonvulsivant et antihypertenseur.
• Le médicament de choix pour la prévention et le traitement de l'éclampsie est le sulfate de magnésium 5 g par voie intraveineuse par bolus pendant 10 min, puis par voie intraveineuse à raison de 2 g / h. Le sulfate de magnésium surpasse tous les anticonvulsivants actuellement utilisés pour prévenir l'éclampsie.
• La thérapie hypotensive comprend un complexe de médicaments dont l'utilisation devrait être basée sur des normes régionales. Il est nécessaire de prendre en compte les contre-indications à l'utilisation des antihypertenseurs pendant la grossesse.
• Lorsque vous effectuez un traitement par perfusion, vous devez limiter la quantité de liquide injecté par voie intraveineuse à 40-45 ml / h (maximum - 80 ml / h) et n'utiliser que des cristalloïdes.
• Avant l'accouchement, une surveillance constante du rythme cardiaque fœtal est nécessaire.
• Pour prévenir le développement de l'éclampsie chez les femmes ayant une pré-éclampsie pour l'analgésie du travail et des opérations obstétricales, l'anesthésie régionale (péridurale, rachidienne) doit être utilisée.
• Pour prévenir l'hémorragie post-partum, seule l'ocytocine est utilisée. La méthylergométrine chez les femmes atteintes d'éclampsie est contre-indiquée.
• Après l'accouchement, une évaluation précoce de l'état neurologique est nécessaire pour exclure la nécessité d'une intervention neurochirurgicale et la correction des tactiques de traitement.