Laryngoscopie

La laryngoscopie est le principal type d'examen du larynx. La complexité de cette méthode réside dans le fait que l'axe longitudinal du larynx est situé à angle droit par rapport à l'axe de la cavité buccale, raison pour laquelle le larynx ne peut pas être inspecté de la manière habituelle.

Inspection du larynx peut être réalisée soit par le miroir laryngé ( laryngoscopie indirect ) avec l'image dont le laryngoscope spéculaire, ou au moyen d'direktoskopov spéciale destinés à laryngoscopie directe.

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Laryngoscopie indirecte

En 1854, le chanteur espagnol Garcia (fils) Manuel Patricio Rodríguez (1805-1906) a inventé le laryngoscope pour laryngoscopie indirecte. Pour cette invention en 1855, il a reçu le diplôme de docteur en médecine. Il convient de noter, toutefois, que la méthode de laryngoscopie indirecte était connu des publications antérieures depuis 1743 (glotoskop obstétricien Levert). Puis Dozzini (Francfort, 1807), Sem (Genève, 1827), Vabingston (Londres, 1829) a rapporté des dispositifs similaires fonctionnant sur le principe du périscope et permet de visualiser dans l'image miroir l'intérieur du larynx. En 1836 et en 1838, le chirurgien de Lyon Baums fit la démonstration d'un miroir guttural, qui correspond exactement au miroir moderne. Alors Liston en 1840 à utiliser un miroir, comme un dentiste, qu'il a utilisé lors de l'inspection du larynx dans les maladies causées par son gonflement. Une large introduction à la pratique médicale du laryngoscope Garcia est due au neurologue de l'Hôpital de Vienne L.Turck (1856). En 1858, un professeur de physiologie de Pest (Hongrie) Schrôtter première utilisée pour l'éclairage artificiel de laryngoscopie indirecte et un miroir concave circulaire avec un trou au milieu (réflecteur Shrettera) pour adapter à un bandeau vertical rigide Kramer. Auparavant, pour l'illumination du larynx et du pharynx, la lumière du soleil réfléchie par le miroir était utilisée.

La technique moderne de la laryngoscopie indirecte ne diffère pas de celle utilisée il y a 150 ans.

Utilisez des miroirs larynx plats de différents diamètres attachés à une tige étroite insérée dans une poignée spéciale avec un bouchon à vis. Pour éviter d'embuer le miroir, il est généralement chauffé sur une lampe à alcool avec une surface de miroir à la flamme ou dans l'eau chaude. Avant l'introduction du miroir dans la cavité buccale, vérifiez sa température en touchant la surface métallique arrière à la peau de la surface arrière de la main. Laryngoscopie indirecte est habituellement effectuée dans une position assise avec un peu dévié vers l'avant du corps du sujet et légèrement dévié tête vers l'arrière. Avec des prothèses amovibles, elles sont retirées. La technique de la laryngoscopie indirecte nécessite certaines compétences et une formation appropriée. L'essence de la méthodologie est la suivante. Le docteur avec sa main droite prend la poignée avec un miroir, comme un stylo d'écriture, de sorte que la surface du miroir est dirigée vers le bas. Le candidat ouvre grand la bouche et maximise sa langue. Le docteur I et III doigts de sa main gauche saisit enveloppé dans la langue de la gaze et le maintient dans un état en saillie au même doigt temps II de la même main soulève la lèvre supérieure pour une meilleure vue zone bâillement, dirige un faisceau de lumière dans la bouche et entre dans ce miroir réchauffé . La surface arrière du miroir est pressée contre le ciel doux, en le poussant vers l'arrière et vers le haut. Pour éviter la réflexion de la languette du ciel mou dans le miroir, qui est une barrière au larynx, elle doit être entièrement recouverte d'un miroir. Au moment de l'introduction dans les miroirs de la cavité buccale ne pas toucher la racine de la langue et la paroi pharyngée postérieure, afin de ne pas provoquer un réflexe nauséeux. La tige et la poignée miroir supporté sur l'angle gauche de la bouche, et sa surface doit être orienté de telle sorte qu'il est formé avec l'axe de l'angle de la bouche de 45 °. Le flux lumineux dirigé vers le miroir et réfléchi par celui-ci dans la cavité du larynx l'éclaire ainsi que les formations anatomiques correspondantes. Pour l'inspection de toutes les structures de l'angle de miroir du larynx en manipulant une poignée modifiée de manière à séquentiellement inspecter espace mezhcherpalovidnoe raflé, plis vestibulaires, cordes vocales, des sinus piriforme et t. D. Il est parfois possible d'inspecter l'espace podskladochnoe et la surface arrière de deux ou trois anneaux de la trachée. Examinez le larynx pendant la respiration calme et forcée du sujet, puis à son phonation « et » et « e ». Dans l'énoncé de ces sons, il y a une réduction des muscles du voile du palais et de la langue en saillie contribue à la montée de l'épiglotte et l'ouverture pour examiner l'espace supraglottic. En même temps, il y a un blocage fantôme des cordes vocales. Inspection du larynx ne doit pas durer plus de 5-10 secondes, une nouvelle inspection est effectuée après une courte pause.

Parfois, un examen du larynx avec laryngoscopie indirecte entraîne des difficultés importantes. Les facteurs gênants incluent l'épiglotte sédentaire infantile, qui obscurcit l'entrée du larynx; un réflexe de gag prononcé (indomptable), observé le plus souvent chez les fumeurs, les alcooliques, les névropathes; une langue épaisse "désobéissante" et une bride courte; état comateux ou co-morbide du sujet et un certain nombre d'autres raisons. Un obstacle à la visualisation du larynx est une contracture de l'articulation temporomandibulaire, qui se produit lorsque abcès péri-amygdalien ou artrozoartrite, ainsi que les oreillons, les fractures de la mandibule par voie orale phlegmon ou trismus, causée par certaines maladies du système nerveux central. L'obstacle le plus fréquent à la laryngoscopie indirecte est le réflexe pharyngien exprimé. Il y a quelques astuces pour sa suppression. Par exemple, le sujet proposé comme une distraction pour produire dans l'esprit des numéros de compte à rebours ou à deux chiffres, les doigts pliés serrant la main, tirez dur, ou l'offre de candidat tenir sa langue. Cette technique est nécessaire dans le cas où un médecin doit avoir les deux mains libres pour effectuer certaines manipulations au sein du larynx, comme le retrait des fibromes sur les cordes vocales.

Avec réflexe gag indomptable, recours à l'anesthésie de la racine de la langue, du palais mou et de la paroi postérieure du pharynx. La préférence doit être donnée à la place de lubrification par pulvérisation d'aérosol anesthésique, puisque celui-ci se propage d'anesthésie à la muqueuse de la bouche et de la gorge, ce qui peut provoquer un spasme de ce dernier. Chez les jeunes enfants, la laryngoscopie indirecte est presque impossible, donc, si nécessaire, l'examen obligatoire du larynx (par exemple, avec sa papillomatose) recours à la laryngoscopie directe sous anesthésie.

L'image du larynx avec laryngoscopie indirecte

Peinture larynx durant la laryngoscopie indirecte est très caractéristique, et comme il résulte de la mise en miroir de l'image réelle, et le miroir est incliné à 45 ° par rapport au plan horizontal (le périscope principe), l'affichage se trouve dans un plan vertical. Avec cet arrangement de l'image endoscopique affichée, la partie antérieure du larynx est visible dans la partie supérieure du miroir, souvent couverte par l'épiglotte dans la commissure; Les départements arrières, y compris le scoop et l'espace inter-tête, sont affichés dans la partie inférieure du miroir.

Depuis l'examen de la laryngoscopie indirecte du larynx ne peut être un œil gauche, t. E. Monoculaire (comme on le voit aisément lorsqu'il est fermé), tous les éléments du larynx peuvent être vus dans le même plan, bien que les cordes vocales sont situés à 3-4 cm du bord de l'épiglotte. Les parois latérales du larynx sont nettement coupées et, pour ainsi dire, dans le profil. Au-dessus de, t. E. En effet à l'avant, est visible à la racine de la langue avec l'amygdale linguale, puis pâle épiglotte rose, qui, au bord libre « et » phonation son élève, libérant ainsi pour la visualisation de la cavité du larynx. Directement sous l'épiglotte au centre des bords vous pouvez parfois voir une petite bosse - tuberculum cpiglotticum, formé par une jambe de l'épiglotte. Ci-dessous et derrière l'épiglotte, divergeant de l'angle du cartilage thyroïde et commissure au cartilage aryténoïde, plis vocaux sont situés couleur perle blanchâtre, facilement identifiés par leurs mouvements tremblants caractéristiques, sensibles, même sur une petite tentative de phonation. Au cours de la clairance de laryngé respiratoire calme prend la forme d'un triangle isocèle, dont les côtés représentent les cordes vocales, en haut comme il repose sur l'épiglotte et souvent couverts. L'épiglotte est un obstacle à l'examen de la paroi antérieure du larynx. Pour surmonter cet obstacle, appliquer la disposition turque, ce point de vue jette sa tête en arrière, et le médecin est titulaire d'un statut de laryngoscopie indirecte, pour ainsi dire, de haut en bas. Pour une meilleure vue des divisions postérieures du larynx appliquer la disposition Killian, où le médecin examine le larynx ci-dessous (debout sur un genou devant le patient) et le patient se penche sa tête vers le bas.

Normalement, les bords des cordes vocales sont uniformes, lisses; quand ils inspirent, ils divergent quelque peu, pendant une respiration profonde, les cordes vocales divergent à la distance maximale et les anneaux trachéaux supérieurs, et parfois même la quille trachéale, deviennent visibles. Dans certains cas, les cordes vocales ont une teinte rougeâtre terne avec un réseau vasculaire peu profond. En face d'un mince entrepôt asthénique avec une pomme d'Adam prononcée, tous les éléments internes du larynx se distinguent plus distinctement, les frontières entre les tissus fibreux et cartilagineux sont bien différenciées.

Dans les régions latérales supérieures de la cavité laryngée au-dessus des cordes vocales, les replis du vestibule sont visibles, roses et plus massifs. Ils sont séparés des cordes vocales par des espaces qui sont mieux vus des personnes minces. Ces espaces sont les entrées des ventricules du larynx. Mezhcherpalovidnoe espace qui, comme la base de la fente triangulaire du larynx est cartilages aryténoïdes limitées, qui sont visibles sous forme de deux épaississements clavate revêtues muqueuse rose. Pendant la phonation, on peut voir comment ils tournent l'un vers l'autre avec leurs parties avant et rassemblent les plis vocaux attachés. La membrane muqueuse recouvrant la paroi postérieure du larynx devient lisse lorsque les cartilages aryténoïdiques divergent par inhalation; quand il est pharyngien, quand les cartilages aryténoïdes s'approchent, il se rassemble en petits plis. Chez certains individus, les cartilages aryténoïdes se touchent tellement qu'ils semblent aller les uns aux autres. A partir des cartilages aryténoïdes sont dirigés vers le haut et vers l'avant a appelé ses plis-épiglottique qui atteignent le bord latéral de l'épiglotte et avec elle sont la limite supérieure de l'entrée du larynx. Quelquefois, avec la membrane muqueuse subatrophique, dans l'épaisseur des plis fémoro-céphaliques, on peut voir de petites élévations au-dessus des cartilages aryténoïdes; c'est le cartilage des caroubes; latéralement d'eux se trouvent des cartilages en forme de coin. La position Killian utilisés pour l'inspection de la paroi arrière du larynx, dans lequel jusqu'à observé incline sa tête pour le médecin de la poitrine et la gorge examine le fond vers le haut ou debout devant le patient sur un genou, ou le patient prend la position debout.

Avec la laryngoscopie indirecte, vous pouvez voir quelques autres formations anatomiques. Ainsi, au-dessus de l'épiglotte, en fait devant elle, se forment les fosses de l'épiglotte, formées par le pli latéral de l'épiglotte linguale et séparées par un pli médial-épiglotte interne. Les parties latérales sont reliées aux parois du pharynx épiglotte à l'aide de plis de supraglottiques-pharyngé, qui couvrent l'entrée du sinus piriformes hypopharynx. Au cours de l'expansion de la glotte, une diminution du volume de ces sinus se produit, lors du rétrécissement de la glotte, leur volume augmente. Ce phénomène est dû à la réduction des muscles inter-capillar et cherpalodnagortan. On lui donne une grande signification diagnostique, puisque son absence, surtout d'un côté, est le signe le plus précoce de l'infiltration tumorale de ces muscles ou de l'apparition de lésions neurogéniques.

La couleur de la membrane muqueuse du larynx doit être évaluée en fonction de l'histoire de la maladie et d'autres signes cliniques, car elle n'est pas constante et dépend souvent du tabagisme, de la consommation d'alcool et de l'exposition professionnelle. Chez les personnes hypotrophiques (asthéniques) de corps asthénique, la couleur de la membrane muqueuse du larynx est généralement rose pâle; en normostentique - rose; chez les personnes de graisse, de sang total (hypersthénique) ou de fumeurs, la couleur de la membrane muqueuse du larynx peut être du rouge au bleuâtre sans aucun signe significatif de la maladie de cet organe.

Laryngoscopie directe

La laryngoscopie directe permet de visualiser la structure interne de la soi dans l'image avant et produire un écran suffisamment large diverses manipulations à ses structures (ablation des polypes, fibromes, PAPILLOMES méthodes conventionnelles, Cryogénie ou lazerohirurgicheskimi), et de procéder à une intubation prévue ou d'urgence. La méthode a été mise en pratique par M. Kirshtein en 1895 et a ensuite été améliorée plusieurs fois. Il est basé sur l'application direktoskopa dur, dont l'introduction dans la hypopharynx par la bouche devient possible en raison de l'élasticité et de la conformité des tissus environnants.

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Indications pour la laryngoscopie directe

Les indications de la laryngoscopie directe sont nombreuses et leur nombre ne cesse de croître. Cette méthode est largement utilisée en otorhinolaryngologie pédiatrique, car la laryngoscopie indirecte chez les enfants est presque impossible. Pour les nourrissons, un seul laryngoscope avec une poignée fixe et une spatule fixe est utilisé. Pour les adolescents et les adultes, les laryngoscopes sont utilisés avec une poignée détachable et une plaque de spatule extensible. La laryngoscopie directe est utilisée si nécessaire pour l'inspection visualisation difficile dans le larynx laryngoscopie indirecte - la commissure ventricules, commissure antérieure entre la paroi laryngée de l'épiglotte et, l'espace de podskladochnogo. La laryngoscopie directe permet diverses manipulations endolaryngée de diagnostic ainsi que pour l'introduction dans la trachée et le larynx lorsque le tube endotrachéale ou anesthésie intubation avec le besoin urgent de ventilateur.

Contre-indications

Laryngoscopie directe est contre-indiqué dans la respiration sténotique forte, des changements sévères dans le système cardio-vasculaire (maladie cardiaque décompensée, l'hypertension grave et l'angine de poitrine), l'épilepsie, faible seuil de saisie, lorsque les lésions des vertèbres cervicales qui ne permet pas l'inclinaison de la tête, un anévrisme de l'aorte. Contre-indications temporaires ou relatifs sont des maladies inflammatoires aiguës de la muqueuse buccale, du pharynx, du larynx, de la coagulation du pharynx et du larynx.

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Technique de laryngoscopie directe

Indispensable pour efficace sur la conduite laryngoscopie directe a une sélection unique d'un modèle approprié d'un laryngoscope (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Qui est déterminé) de nombreux critères - l'objet d'interventions (diagnostic ou chirurgical), la position du patient, qui devrait mener laryngoscopie, son âge, les caractéristiques anatomiques des zones maxillo-faciale et cervicale et la nature de la maladie. L'étude est réalisée à jeun, sauf en cas d'urgence. Chez les nourrissons laryngoscopie directe est réalisée sans anesthésie chez les jeunes enfants - sous anesthésie générale, plus - soit sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale avec prémédication appropriée, comme chez les adultes. Pour l'anesthésie locale, divers anesthésiques de l'application peuvent être utilisés en combinaison avec des sédatifs et des anticonvulsivants. Afin de réduire la sensibilité globale, salivation et la tension musculaire candidat pendant 1 heure avant le mode opératoire donné un comprimé de phénobarbital (0,1 g) et d'une tablette sibazona (0,005 g). Pour 30 à 40 min injection sous-cutanée de 0,5 à 1,0 ml d'une solution à 1% de promédol et 0,5-1 ml d'une solution à 0,1% de sulfate d'atropine. Pendant 10-15 minutes avant la procédure d'anesthésie est effectuée l'application (solution 2 ml de 2% de tetracaine ou 1 ml d'une solution à 10% de la cocaïne). 30 min avant que ledit pré-traitement afin d'éviter un choc anaphylactique recommandé solution intramusculaire 1-5 ml de 1% dimedrom ou 1-2 ml de solution à 2,5% diprazina (Pipolphenum).

La position du sujet peut être différente et est déterminée principalement par l'état du patient. Il peut être tenu en position assise, allongé sur le dos, moins souvent sur le côté ou sur le ventre. La position la plus pratique pour le patient et le médecin est la position couchée. Il est moins fatiguant pour le patient, empêche la salive de s'écouler dans la trachée et les bronches et, en présence d'un corps étranger, empêche sa pénétration dans les parties profondes des voies respiratoires inférieures. La laryngoscopie directe est réalisée selon les règles de l'asepsie.

La procédure comprend trois étapes:

1. avance de la spatule à l'épiglotte;
2. le portant sur le bord de l'épiglotte vers l'entrée du larynx;
3. avancez-le sur le dos de l'épiglotte aux cordes vocales.

La première étape peut être réalisée en trois versions:

1. avec la langue qui sort, qui est tenue au moyen d'une compresse de gaze ou par un médecin assistant, ou par la personne examinant;
2. à la position habituelle de la langue dans la cavité buccale;
3. lors de l'insertion d'une spatule de l'angle de la bouche.

Avec toutes les variantes de la laryngoscopie directe, la lèvre supérieure est déplacée vers le haut. La première étape est complétée en pressant la racine de la langue vers le bas et en tenant une spatule au bord de l'épiglotte.

Au deuxième stade, l'extrémité de la spatule est légèrement surélevée, l'amène au bord de l'épiglotte et la favorise de 1 cm; Après cela, la fin de la spatule est abaissée, couvrant l'épiglotte. Dans ce cas, la spatule appuie sur les incisives supérieures (cette pression ne doit pas être excessive). La direction correcte de l'avancement de la spatule est confirmée par l'apparition dans le champ de frottement en arrière des cartilages aryténoïdes des cordes vocales blanchâtres qui les laissent en angle.

A l'approche de la troisième étape, la tête du patient est rejetée à l'envers encore plus. Langue, si elle a été tenue à l'extérieur, libérée. Spatule examinateur augmente la pression sur la racine de la langue et l'épiglotte (se référer à la troisième position. - Les flèches de direction), et adhérant à la ligne médiane, une spatule verticalement (en position assise du sujet) sur le larynx de l'axe longitudinal de l'objet position couchée). Et dans ce cas, et dans l'autre cas, l'extrémité de la spatule est dirigée le long de la partie médiane de la fente respiratoire. Dans le même temps, la paroi arrière du larynx, d'abord les plis vestibulaires et vocales, les ventricules du larynx entrent dans le champ de vision. Pour mieux voir le larynx antérieur, il faut presser légèrement la racine de la langue.

Aux types spéciaux de laryngoscopie directe est la laryngoscopie dite pendulaire, proposée par Killian, dont un exemple est la méthode de Seifert. À l'heure actuelle, le principe Seifert appliqué lorsque la pression sur la racine de la langue (la condition principale de la spatule dans le larynx) est fourni levier de contre-pression, sur la base d'un support en métal spécial, ou sur la poitrine du sujet.

Le principal avantage de la méthode de Seifert est la libération des deux mains du médecin, ce qui est particulièrement important pour les interventions chirurgicales endolaryngées longues et complexes.

Les laryngoscopes étrangers modernes pour suspendre et soutenir la laryngoscopie sont des complexes complexes, y compris des spatules de différentes tailles et des ensembles d'instruments chirurgicaux divers spécialement adaptés à l'intervention endolaryngée. Ces complexes sont équipés de moyens techniques de ventilation infectieuse, d'anesthésie par injection et d'équipements vidéo spéciaux permettant d'effectuer des interventions chirurgicales à l'aide d'un microscope opératoire et d'un écran de télévision.

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