Syndrome des antiphospholipides

Syndrome des antiphospholipides (APS) est caractérisé par un symptôme clinico-laboratoire unique, y compris veineuse et / ou la thrombose artérielle, de diverses formes de pathologies obstétriques (principalement de fausse couche habituelle), la thrombocytopénie, et d'autres syndromes neurologiques, hématologiques, dermatologiques, cardiovasculaires, en présence de dans le sang circulant des anticorps antiphospholipides (APL). Par aPL inclure lupus anticoagulant (LA) et des anticorps anti-cardiolipine (ACL) qui réagissent avec les déterminants antigéniques des phospholipides des membranes chargées négativement ou des protéines fosfolipidsvyazyvayuschih (beta2-glycoprotéine-1, l'annexine V).

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Épidémiologie

Selon les auteurs américains, la fréquence du syndrome antiphospholipide dans la population atteint 5%. Parmi les patients atteints du syndrome des antiphospholipides est fausses couches à répétition 27-42%, selon d'autres chercheurs - 30-35%, sans traitement de la mort de l'embryon / fœtus est observée dans 85-90% des femmes autoanticorps aux phospholipides. L'incidence du syndrome des antiphospholipides secondaire chez les femmes est 7-9 fois plus élevé que celui des hommes, ce qui est probablement dû à la plus grande propension des femmes aux maladies du tissu conjonctif.

L'importance exceptionnelle du traitement d'un syndrome antiphospholipide est que la thrombose devient la principale complication de la maladie. Il est particulièrement important que:

• 22% des femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides ont des antécédents de thrombose, 6,9% - thrombose des vaisseaux cérébraux;
• 24% de toutes les complications thrombotiques se produisent pendant la grossesse et la période post-partum.

Le risque de complications thrombotiques augmente pendant la grossesse et pendant la période post-partum, car il y a une augmentation physiologique du potentiel de coagulation du sang dans le contexte de l'hypervolémie.

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Causes syndrome des antiphospholipides

Causes du syndrome des antiphospholipides

Malgré l'étude active des mécanismes de développement de l'APS, l'étiologie de cette maladie reste peu claire. On sait que les agents infectieux peuvent dans certains cas être des déclencheurs de la production d'APL.

L'augmentation des titres aPL observée sur un fond d'infections virales [virus de l'hépatite C, le VIH, le cytomégalovirus, l'adénovirus, les bardeaux de virus (herpès zoster), la rubéole, la rougeole, etc.], les infections bactériennes (tuberculose, infections à staphylocoques et streptocoques, salmonelle, chlamydia) spirochétose (leptospirose, la syphilis, la maladie de Lyme), les infections parasitaires (paludisme, leishmaniose, toxoplasmose).

Actuellement, il est suggéré que la prédisposition génétique joue un rôle significatif dans la synthèse de l'APL. Hyperproduction de aPL, mais les manifestations cliniques sont associées à certains allèles du complexe majeur d'histocompatibilité (HLA-DRB1 * 04, HLA-DRBl * 07, HLA-DRBl * 130,1 HLA-DRw53 et al.).

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Pathogénèse

Pathogenèse du syndrome des antiphospholipides

Au cœur de la pathogenèse se trouvent des thromboses veineuses et artérielles (non inflammatoires), qui peuvent survenir sur n'importe quelle partie du lit vasculaire.

Malgré l'étude intensive de la pathogénie du syndrome des antiphospholipides, on ne sait pas si la présence d'aPL conduit seulement au développement de la thrombose, pourquoi certains patients avec des titres élevés de thrombose antiphospholipides ne se manifeste pas, pourquoi pas dans tous les cas, se développe le syndrome catastrophique des antiphospholipides. Le projet hypothèse à deux facteurs de la présence d'aPL considérant comme un facteur de risque de thrombose réalisée en présence d'un autre facteur thrombophilie.

Distinguer primaire (déterminée génétiquement) et secondaire (acquis symptomatique) thrombophilie, différentes dans l'étiologie, la nature des troubles hémostatiques, les complications et le pronostic, nécessitent une approche différenciée de la prévention et le traitement, cependant, se produisant souvent des manifestations cliniques similaires.

Variantes primaires (génétiquement déterminées) et acquises de la thrombophilie chez les patients atteints de thrombose veineuse

Thrombophilie primaire (génétiquement déterminée): -

• Polymorphisme G1691A dans le gène V du facteur de coagulation (facteur V Leiden);
• polymorphisme G20210A dans le gène de la prothrombine (facteur de coagulation II);
• le génotype homozygote 677TT dans le gène codant pour la méthylènetétrahydrofolate réductase;
• déficience en anticoagulants naturels [protéines antithrombine III (AT III) C et S];
• syndrome des plaquettes "collantes";
• hyperhomocysteinemia;
• augmentation de l'activité ou de la quantité de facteur VIII de coagulation;
• Les causes rares (la dysfibrinogenemia, la déficience des facteurs XII, XI, le cofacteur de l'héparine II, le plasminogen).

États acquis:

• néoplasmes malins;
• interventions chirurgicales;
• un traumatisme (en particulier des fractures des os longs);
• la grossesse et la période post-partum;
• la réception des contraceptifs oraux, la thérapie de substitution dans la période postménopausique;
• immobilisation;
• les maladies myéloprolifératives (polycythémie vraie, thrombocytémie, modifications myéloprolifératives, thrombocytémie essentielle);
• hyperhomocysteinemia;
• insuffisance cardiaque congestive;
• syndrome néphrotique (perte d'AT III dans l'urine);
• hyperviscosité;
• macroglobulinémie (maladie de Waldenstrom);
• le myélome;
• le syndrome des antiphospholipides;
• cathéter veineux central permanent;
• maladie inflammatoire de l'intestin;
• l'obésité.

APS en option hématogène thrombophilie (premier critère - la thrombose veineuse) est une forme courante de thrombophilie hématogène. Sa part parmi les phlébothromboses de localisation différente varie de 20 à 60%. Cependant, la prévalence réelle dans la population des patients APS avec thrombose veineuse reste indéterminée, actuellement, APS - problème médical, dont l'étude a disparu depuis longtemps au-delà des maladies rhumatismales, en particulier le lupus érythémateux systémique (LES), où cette forme de hématogène thrombophilie auto-immune plus bien étudiée. En raison de l'imprévisibilité et une variété de manifestations cliniques de l'APS peut être appelé l'une des formes hématogène thrombophilie les plus énigmatiques de la médecine interne.

Les conditions thrombotiques dans APS peuvent être causées par les mécanismes suivants.

Suppression de l'activité des anticoagulants physiologiques des protéines C et B, AT III (réduction de l'activation dépendante de l'héparine), conduisant à la thrombinémie.

Suppression de la fibrinolyse:

• inhibiteur accru de l'activateur du plasminogène (PA1);
• facteur d'oppression de la fibrinolyse dépendante du XII /

Activation ou endommagement des cellules endothéliales:

• activité prokoagulante accrue des cellules endothéliales;
• l'amplification de l'expression du facteur tissulaire et des molécules d'adhésion;
• diminution de la synthèse de la prostacycline;
• augmentation de la production du facteur von Willebrand;
• violation de l'activité fonctionnelle de la thrombomoduline, induction de l'apoptose des cellules endothéliales.

Activation et l'agrégation des plaquettes causées par l'interaction avec des complexes phospholipides protéines aPL de surfaces de membranes de plaquettes, augmentation de la synthèse de thromboxane, augmentation des niveaux de facteur d'activation des plaquettes

Les capacité des anticorps et des anticorps à la glycoprotéine antiendotedialnyh bêta-1, réagissent avec différents antigènes membranaires de cellules endothéliales de capillaires et les vnutriklapannyh surface endocardique valves de développement d'infiltration histiocytaire-fibroplastiques fibrose focale et calcification, la déformation de la soupape.

Dans le modèle expérimental de la perte fœtale associée à l'aLL, des données confirmant la grande importance du facteur de nécrose tumorale a (TNF-a) dans ce facteur ont été obtenues.

Symptômes syndrome des antiphospholipides

Les symptômes du syndrome des antiphospholipides

Bien que les manifestations cardiaques de l'APS ne sont pas inclus dans les critères de diagnostic de cette maladie, les maladies cardiaques sont des manifestations de peu d'importance de la vasculopathie et peut varier de lésions valvulaires oligosymptomatiques à une crise cardiaque mortelle.

Manifestations cardiologiques du syndrome des antiphospholipides

Diagnostic	Fréquence d'occurrence avec APS,%
Pathologie valvulaire de la Végétation (endocardite pseudo-infectieuse) Epaississement, fibrose et calcification des lambeaux valvulaires Dysfonctionnement valvulaire (habituellement insuffisance)	- Plus de 1 Plus de 10 Plus de 10
L' infarctus du myocarde: thrombose des grandes branches de l'artère coronaire thrombose intra - myocardique, la resténose après un pontage coronarien resténose après une angioplastie coronaire transluminale percutanée	Plus de 1 Plus de 1
Violation de la fonction systolique ou diastolique des ventricules (dysfonction ischémique chronique)	Plus de 1
Thrombose intracardiaque	Moins de 1
Hypertension artérielle	Plus de 20
Hypertension pulmonaire	Plus de 1

L'hypertension artérielle dans le syndrome des antiphospholipides

Un signe clinique fréquent du syndrome des antiphospholipides (jusqu'à 28-30%). Elle peut être provoquée par une ischémie intrarénale due à une microangiopathie thrombotique, à une thrombose de gros vaisseaux rénaux, à un infarctus rénal et à une thrombose aortique abdominale. Souvent, l'hypertension avec AFS est labile, dans certains cas - une maligne stable. Pour les cliniciens, il est important de combiner l'hypertension artérielle avec une lésion cutanée caractéristique, comme un livedo réticulaire, et la thrombose des vaisseaux cérébraux, qui a été appelée syndrome de Sneddon.

Les lésions des valvules valvulaires sont retrouvées chez 30 à 80% des patients avec APS dans le SLE et APS primaire. Épaississement des feuillets de valvule mitrale (tasse) est la manifestation la plus courante des patients cardiaques avec aPL positive, même en l'absence d'une maladie vasculaire ou APS obstétriques primaires et secondaire (SLE). L'épaississement de la valve tricuspide se produit dans environ 8% des cas. On pense que les lésions valvulaires sont plus fréquentes avec les AFS primaires et sont associées à un titre d'AFL. Lésions vannes APS ressemblent à ceux dans SLE: clapets de soupape d'épaississement (3 mm), des excroissances nodulaires dissymétriques sur les valves de serrage de bord ou les surfaces de l'oreillette mitrale et / ou de la surface ventriculaire de la valve aortique. Les changements peuvent varier de légères à graves déformations des valves (beaucoup moins souvent), accompagnées d'attaques d'asthme cardiaque et de graves défaillances circulatoires nécessitant un traitement chirurgical. Malgré le fait que la maladie cardiaque valvulaire ne figure pas dans la liste des critères diagnostiques actuels pour l'APS, les infractions liées à la vanne doit être étroite surveillance médicale en relation avec une forte probabilité d'accidents vasculaires cérébraux et tranzitorpyh ischémique chez les patients ayant initialement disponible hypercoagulabilité en raison de l'effet de Apl.

Une caractéristique importante est la calcification des valvules mitrale et aortique du coeur, qui est considérée comme un marqueur et un puissant prédicteur de la lésion athérosclérotique des artères coronaires.

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Occlusion thrombotique ou athéroscléreuse des vaisseaux coronaires

La base des lésions coronaires dans l'APS est une thrombose artérielle qui peut accompagner l'athérosclérose des artères coronaires ou la plus intéressante, une manifestation de thrombotique vasculopathie en l'absence d'une lésion inflammatoire ou athérome de la paroi vasculaire. Fréquence de l'infarctus du myocarde avec APS primaire est suffisamment faible, la prévalence APS secondaire de l'athérosclérose des artères périphériques et l'artère coronaire a dépassé celle de la population. Le diagnostic de l'APS doit être effectué chez les patients en bas âge présentant une pathologie coronarienne ou un infarctus du myocarde, en particulier en l'absence de facteurs de risque objectifs de cardiopathie ischémique.

Dysfonction systolique et / ou diastolique

Les études sont peu nombreuses, la véritable prévalence est inconnue. Il y a des rapports qu'avec PAPS a perturbé plus la fonction diastolique des ventricules gauches ou droits, tandis que dans le SLE - la fonction systolique du ventricule gauche. Les chercheurs suggèrent que la cardiomyopathie ischémique chronique avec vasculopathie thrombotique est au cœur des dysfonctionnements systoliques et diastoliques.

L'hypertension pulmonaire se développe souvent en raison d'une maladie thromboembolique pulmonaire chez les patients atteints de thrombose veineuse et conduit souvent à une insuffisance ventriculaire droite et à une insuffisance cardiaque pulmonaire. La particularité est la propension à l'évolution récurrente des complications thromboemboliques chez les patients atteints d'APS. Chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire primitive, ainsi que la définition de marqueurs génétiquement déterminés de la thrombophilie, le dépistage de la fibrillation auriculaire devrait également être effectuée en relation avec la possibilité de développer une thrombose dans le lit de la microcirculation.

Les thrombus intracardiaques peuvent se former dans n'importe laquelle des cavités cardiaques et simuler cliniquement des tumeurs (myxomes) du cœur.

Formes

Classification du syndrome des antiphospholipides

Les formes suivantes de syndrome antiphospholipides sont distinguées:

APS primaire comme une maladie indépendante qui dure depuis longtemps sans aucun signe d'une autre pathologie dominante. Ce diagnostic nécessite un certain degré de vigilance de la part du médecin, puisque le SAF primaire peut se transformer en LED au cours du temps.

APS secondaire, se développant dans le cadre de SLE ou d'une autre maladie.

Catastrophique AFS, caractérisé par une thrombose généralisée conduisant à une défaillance multiviscérale, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (syndrome DIC).

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Diagnostics syndrome des antiphospholipides

Critères diagnostiques du syndrome des antiphospholipides

En 2006, les critères de diagnostic du syndrome des antiphospholipides ont été révisés.

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Critères cliniques

Thrombose vasculaire

• Un (ou plusieurs) épisode clinique de thrombose artérielle, veineuse ou de thrombose de petits vaisseaux dans n'importe quel tissu ou organe. La thrombose doit être documentée (méthode de recherche angiographique ou Doppler ou morphologique) à l'exception de la thrombose superficielle. La confirmation morphologique doit être présentée sans inflammation significative de la paroi vasculaire.
• Pathologie de la grossesse
  • Un ou plusieurs cas de mort intra-utérine d'un fœtus morphologiquement normal après la 10e semaine de gestation (les signes morphologiques normaux du fœtus sont documentés par échographie ou examen direct du fœtus).
  • Un ou plusieurs cas de naissance prématurée d'un fœtus morphologiquement normal avant la 34e semaine de gestation en raison d'une prééclampsie sévère, ou éclampsie, ou d'une grave insuffisance placentaire.
  • Trois avortements spontanés consécutifs ou plus avant la dixième semaine de gestation (à l'exclusion des anomalies anatomiques de l'utérus, des troubles hormonaux, des anomalies chromosomiques maternelles ou paternelles).

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Critères de laboratoire

• Anticorps dirigés contre les isotypes de la cardiolipine IgG et / ou les isotypes IgM, déterminés dans le sérum à des titres moyens ou élevés au moins 2 fois pendant 12 semaines en utilisant un test immuno-enzymatique normalisé,
• Les anticorps anti-beta2-glycoprotéine-1, IgG-izogipov et / ou IgM isotype de sérum défini dans les titres moyens ou élevés d'au moins deux fois plus de 12 semaines en utilisant une méthode standardisée de dosage immuno-enzymatique.
• plasma anticoagulant lupique dans deux ou plusieurs études avec un intervalle d'au moins 12 semaines, déterminée selon les recommandations de l'International Society of Thrombosis and Haemostasis (groupe d'étude des anticorps VA / de fosfolipidzavisimym):
• augmentation du temps de coagulation dans les tests de coagulation dépendants des phospholipides (APTT, temps de coagulation du kaolin, temps de prothrombine, tests de viper de Russell, temps de textarin);
• pas de correction de l'augmentation du temps de coagulation des tests de dépistage lorsqu'ils sont mélangés avec du plasma donneur;
• raccourcissement ou correction de l'augmentation du temps de coagulation des tests de criblage par addition de phospholipides;
• L'exclusion d'autres coagulopathies, telles que, par exemple, un inhibiteur de la coagulation du facteur VIII ou de l'héparine (allongement des tests de coagulation sanguine dépendants des phospholipides).

Une APS définie est diagnostiquée s'il y a un test clinique ou de laboratoire. Si l'AFL est détectée sans manifestations cliniques ou signes cliniques sans confirmation de laboratoire dans une période de moins de 12 semaines ou de plus de 5 ans, le diagnostic d '«APS» devrait être mis en doute. Le terme «variant séronégatif» de la PPA est discuté par divers chercheurs, mais ce terme n'est généralement pas accepté.

Le diagnostic de (gènes codant pour le facteur de coagulation polymorphisme V, réductase methylenetetrahydrofolate, la prothrombine, plazmipogen etc.) congénitales et le risque acquis de thrombose n'empêche le développement du syndrome des antiphospholipides.

Selon la présence de certains patients AFL, APS peut être divisé en les groupes suivants:

• catégorie I - positivité plus d'un marqueur de laboratoire (dans n'importe quelle combinaison);
• catégorie IIa - uniquement BA-positif;
• catégorie IIb - seulement aKL-positif;
• catégorie IIc - anticorps seulement positifs contre la beta 1-glycoprotéine-1.

Diagnostic du syndrome des antiphospholipides

Dans une enquête auprès des patients, il convient de préciser la présence de la thrombose et les maladies obstétriques chez les parents proches, la présence ou l'absence de facteurs de risque de thrombose acquise (traumatisme, chirurgie, Voyage d'air prolongé, les contraceptifs hormonaux, etc.), pour connaître l'histoire obstétricale. En raison du risque d'ASF est nécessaire de prendre des précautions supplémentaires en ce qui concerne les patients jeunes et d'âge moyen qui ont des complications thromboemboliques développées en l'absence des facteurs de risque de thrombose acquis, il avait tendance à la rechute.

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Examen physique

Compte tenu de la variété du tableau clinique, l'examen du patient doit être dirigé vers le diagnostic des signes de la maladie associée à l'ischémie ou la thrombose de divers organes et systèmes, la recherche de la maladie sous-jacente qui a contribué au développement de l'APS.

La principale et la plus fréquente (20-30%) des symptômes cliniques du syndrome des antiphospholipides - extrémité thrombose veineuse profonde, l'avortement spontané au début de la grossesse, thrombocytopénie, n net et des vélos, la migraine, accident vasculaire cérébral ischémique aigu et accident ischémique transitoire, embolie pulmonaire, l'avortement spontané en fin de grossesse, ou un épaississement du dysfonctionnement de la valve cardiaque, l'anémie hémolytique. Selon l'Institut de rhumatologie, avec une fréquence de plus de 1%, il y a: la pré-éclampsie, éclampsie, episyndrome, les ulcères de jambe, la cécité passagère, une crise cardiaque, la thrombose artérielle des membres inférieurs, la thrombose veineuse des membres supérieurs, des lésions psevdovaskulitnye, la gangrène des doigts et des orteils, la cardiomyopathie, l'angine de poitrine, croissante sur les valves, les maladies rénales, la démence multi-infarctus, la nécrose de la peau, la nécrose avasculaire de l'os, l'hypertension pulmonaire, la thrombose de veine sous-clavière, l'encéphalopathie aiguë, de la resténose après un pontage de l'artère coronaire (CABG) défaite tractus gastro-intestinal (œsophage et de l'ischémie intestinale), la thrombose de l'artère rétinienne, de la rate du myocarde, mikrotrombozov pulmonaire, une neuropathie optique. Les manifestations moins courantes du syndrome des antiphospholipides considéré comme l'amnésie transitoire, la thrombose des veines cérébrales, ataxie cérébrale, la thrombose intracardiaque, le pancréas du myocarde, la maladie d'Addison, maladie du foie (syndrome de Budd-Chiari), la thrombose veineuse rétinienne, hémorragies dans le lit de l'ongle, syndrome cardio-pulmonaire post-partum.

Le diagnostic de laboratoire de l'APS (critères préliminaires internationaux pour la classification de l'APS, Sydney, 2005) est basé sur la détection d'anticoagulant lupique et la détermination des titres Apl. Dans le même temps dans l'étude et les plasmas normaux effectuent des tests de dépistage (APTT, le temps de coagulation du kaolin de plasma, le test avec le venin de vipère dilué de Russell, le temps de prothrombine avec une thromboplastine diluée) confirmant essais avec mélange étudié dans le plasma normal (suite hypocoagulation des tests de dépistage) et étudié plasma excès de phospholipides (normalisation du temps de coagulation selon les tests de dépistage).

Il n'y a actuellement aucune association prouvée entre les valeurs des anticorps totaux du complexe de beta2-glikoproteiia-1 protéine cofacteur (phosphatidylsérine, phosphatidylinositol, fosfotidil-éthanolamine, phosphatidylcholine, prothrombine et al.) Et le développement de l'APS. Considéré comme cliniquement significative et moyenne tigres augmentation substantielle des classes IgG et IgM aCL d'anticorps et bêta 2-1 classes gaikoproteinu IgG et IgM, définis en deux dimensions avec un intervalle d'au moins 6 semaines (voir les critères de laboratoire APS).

Chez les patients avec APS est recommandé de déterminer le niveau d'homocystéine - un facteur de risque indépendant de l'athérosclérose et la thrombose (thrombose veineuse récidivante, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, la maladie de l'artère carotide). Il est également possible de tester la thrombophilie génétiquement déterminée et d'autres thrombophies acquises afin de déterminer le risque de thrombose et leur récurrence.

Les méthodes instrumentales comprennent:

• échographie Doppler vasculaire et phlébographie: utilisé pour le diagnostic topique de la thrombose veineuse et artérielle;
• Échocardiographie Doppler: permet de diagnostiquer les changements de valve à la fois APS et SCR (endocardite Liebman-Sachs), les thrombus intracardiaques, la présence et l'étendue de l'hypertension pulmonaire. Une différence significative dans la défaite des valves de la valvulite rhumatismale est l'épaississement de la valve avec AFS, s'étendant à la partie médiane et à la base de la valve. La défaite des accords dans l'APS est extrêmement inhabituelle;
• scintigraphie pulmonaire radio-isotopique et angiopulmonographie: vérification de l'embolie pulmonaire et détermination du besoin de thrombolyse;
• ECG, surveillance quotidienne Holter (confirmation de l'ischémie myocardique), surveillance de la pression artérielle;
• cathétérisme cardiaque et angiographie coronaire: indiqué aux patients pour l'évaluation de l'état du flux sanguin coronaire, ainsi que la présence de lésion athéroscléreuse des artères coronaires;
• imagerie par résonance magnétique du cœur et des gros vaisseaux: une méthode indispensable pour la différenciation à l'intérieur de la thrombose cardiaque et des tumeurs cardiaques (myxome). Dans certains cas, il peut s'agir d'une méthode alternative pour étudier la viabilité et la perfusion du myocarde;
• tomodensitométrie, tomodensitométrie multispirale et par faisceau d'électrons du cœur: diagnostic et quantification de la calcification de l'artère coronaire comme marqueur de l'athérosclérose coronarienne, ainsi que des thrombus dans les cavités cardiaques.

Traitement syndrome des antiphospholipides

Traitement du syndrome des antiphospholipides

En raison de l'hétérogénéité des mécanismes pour le développement du syndrome des antiphospholipides ne sont actuellement pas proposé d'établir des normes internationales pour le traitement et la prévention des complications thrombotiques, et le pronostic déterminant principalement hématogène cette forme de thrombophilie.

Depuis la base du développement des ASF est vasculopathie thrombotique des capillaires à gros vaisseaux, manifeste une thrombose à risque élevé de rechute, tous les patients APS, en particulier avec les signes de la défaite du système cardio-vasculaire, même en l'absence de facteurs de risque acquis de thrombose nécessite un traitement anticoagulant préventif du syndrome des antiphospholipides . Avec le développement des patients APS SLE dans le traitement, ainsi que l'influence des glucocorticoïdes utilisés anticoagulants et les médicaments cytotoxiques. Cependant, un traitement prolongé par glucocorticoïdes a une activité coagulante, à savoir augmente le risque de thrombose.

À l'heure actuelle, la plupart des auteurs recommandent qu'en l'absence de symptômes cliniques chez les patients atteints de pathologie valvulaire provoquée par l'APS, attribuer un traitement antiplaquettaire - l'acide acétylsalicylique à faible dose. En cas de développement de complications thromboemboliques chez les patients présentant des lésions des structures valvulaires, la thrombose intracardiaque, hypertension artérielle pulmonaire systolique, diastolique ou une altération de la fonction ventriculaire gauche nécessite des mesures plus actives visant à créer anticoagulation résistant. Ceci peut être réalisé, l'administration à long terme de la vitamine K antagonistes de la présence de formes de hématogène thrombophilie (ASF + génétiquement déterminé) combinés et risque acquis de thrombose traitement anticoagulant prophylactique peut être indéfiniment, assez souvent - la vie.

Le principal médicament pour le traitement prophylactique anticoagulante est la warfarine, un dérivé de coumarine. La dose de warfarine pris individuellement ainsi que dans d'autres hématogène thrombophilie, selon INR normalisée, le temps de prothrombine déterminé en tenant compte de la sensibilité de la thromboplastine utilisée. Dans le cas d'administration de la warfarine-thrombose aiguë avec de l'héparine à une dose minimum pour obtenir un INR de 2,0 par jour jusqu'à ce que l'héparine annulée. Dans les valeurs optimales suivantes APS constitue 2,0-3,0 INR en l'absence d'autres facteurs de risque de thrombose et de 02/05 à 03/05 - à haut risque de récidive de la thrombose (la présence de facteurs de risque héréditaires et acquises pour la thrombose). Le principal problème de l'utilisation à long terme de la warfarine est le risque de complications hémorragiques, dans certains cas nécessitant un ajustement de la dose du médicament ou de son annulation. De plus en APS peut augmenter le risque de nécrose warfarine (thrombose rebond 3-8 e jour de l'utilisation des dérivés de la coumarine), qui sont basées sur la thrombose des petits vaisseaux de la peau. Cette complication grave exacerbée chez les patients ayant une activité initialement réduite de Anticoagulants naturelles - protéines C et S, en particulier en raison de polymorphisme V Leiden, promouvoir le facteur de coagulation de résistance V à cette eshe à nouveau protéine activée met l'accent sur la nécessité d'un dépistage ciblé pour d'autres modes de réalisation de patients thrombophilie avec APS. Dans le cas de la détection de ladite combinaison de thrombophilie est de préférence guidé à la désignation de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM).

La principale caractéristique distinctive des HBPM est leur prédominance dans les fractions ayant un poids moléculaire inférieur à 5400 Da et l'absence presque totale de composants moléculaires grossiers dans l'héparine habituelle (non fractionnée). HBPM inhibent de préférence le facteur Xa (activité anti- Xa), plutôt que la thrombine (activité anti-IIa), dans le cadre de laquelle il est provoqué effet antithrombotique de l'activité de angikoagulyantnoy faible. Cette caractéristique permet l'utilisation de ces médicaments, ces doses qui sont efficaces dans la prévention des thromboses veineuses et des complications thromboemboliques de anticoagulation peu exprimées (facteur limitant dans le traitement à long terme des patients atteints de thrombose veineuse).

La biodisponibilité élevée (environ 90%) et la durée moyenne de l'effet antithrombotique après une seule injection (environ un jour) permettent limitée à une ou deux injections par jour et faciliter HBPM à savoir les patients qui ont besoin d'une prophylaxie à long terme de la thrombose. HBPM affinité significativement moins de facteur plaquettaire antigeparinovomu détermine leur capacité moins marquée à provoquer des complications graves telles que la thrombocytopénie induite par l'héparine, thrombotique.

• Type I I thrombocytopénie thrombotique induite par l'héparine (nombre réduit de plaquettes est pas plus de 20%) se produit au cours des premières heures ou jours après l'administration de l'héparine, le plus souvent asymptomatique et non pas une contre-indication pour un traitement ultérieur.
• Type II thrombopénie induite par l'héparine, thrombotique - complication grave provoquée par une réaction immunitaire en réponse à l'utilisation de l'héparine, se produisant avec des complications hémorragiques graves nécessitant une levée immédiate des héparines et la traduction en Anticoagulants indirects.

HBPM comme héparines classiques, ne sont pas capables de traverser le placenta dans le foetus, ce qui permet leur utilisation pendant la grossesse pour la prévention et le traitement de la thrombose chez les femmes enceintes dans le traitement des fausses couches prééclampsie chez les femmes thrombophilie d'origine génétique, APS.

Aminohinolinovogo préparations, ainsi que l'activité anti-inflammatoire, immunomodulateur, anti-prolifératifs, possèdent des effets anti-thrombotique et hypolipémiant, ce qui est important dans le traitement du lupus érythémateux disséminé à la fois dans APS et dans le mode de réalisation principal. Dans le contexte de la réception des préparations aminoquinolina, la fréquence des exacerbations SLE et l'activité de la maladie diminuent. Hydroxychloroquine (plakvenil) est prescrit dans une dose de 200-400 mg / jour, avec des violations du foie et des reins, la dose doit être réduite. Les effets secondaires les plus importants de l'hydroxychloroquine sont associés à une déficience visuelle. Troubles de l'accommodation ou de la convergence, diplopie, le dépôt du médicament dans la cornée, toxique dommages rétiniens. Après le début du traitement tous les 3 mois, un contrôle ophtalmique est nécessaire. En outre, pour la surveillance, vous devez effectuer des tests sanguins cliniques et biochimiques une fois par mois.

Les agents biologiques ont trouvé leur place dans le traitement du LES. Auparavant utilisé pour le traitement du lymphome et de rituximab rhumatoïde médicament contre l'arthrite (anticorps monoclonal chimérique contre l'antigène CD 20 des cellules B) a également démontré son efficacité chez les patients présentant une forte activité SCR sous catastrophique APS.

Les médicaments de choix pour le traitement de l'hypertension artérielle et de l'insuffisance circulatoire chez les patients atteints d'APS sont les inhibiteurs de l'ECA et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine.