Fausses couches habituelles

Une fausse couche est une interruption spontanée de grossesse entre la conception et 37 semaines, à compter du premier jour des dernières règles. Une interruption de grossesse entre la conception et 22 semaines est appelée avortement spontané (fausse couche). Une interruption de grossesse entre 28 et 37 semaines est appelée prématurité. Selon la nomenclature de l'OMS, la période de gestation comprise entre 22 et 28 semaines est considérée comme une prématurité très précoce, et dans la plupart des pays développés, la mortalité périnatale est calculée à partir de cette période. Dans notre pays, cette période de gestation n'est pas considérée comme une prématurité ni comme une mortalité périnatale. Cependant, les soins sont prodigués en maternité, et non en hôpital gynécologique, et des mesures sont prises pour prendre en charge un nouveau-né profondément prématuré. En cas de décès, un examen anatomopathologique est effectué et, si l'enfant survit 7 jours après la naissance, ce décès est considéré comme une mortalité périnatale.

L'avortement spontané est considéré comme l'un des principaux types de pathologie obstétricale. La fréquence des fausses couches spontanées est de 15 à 20 % de toutes les grossesses désirées. On estime que ces statistiques n'incluent pas un grand nombre de fausses couches très précoces et subcliniques.

Selon la définition en vigueur dans notre pays, une fausse couche est une interruption de grossesse entre la conception et 37 semaines complètes (259 jours après les dernières règles). Ce long intervalle de temps se divise en périodes de fausses couches précoces (jusqu'à 12 semaines de grossesse), de fausses couches tardives (de 12 à 22 semaines); d'interruption de grossesse entre 22 et 27 semaines et, à partir de 28 semaines, de naissance prématurée. La classification adoptée par l'OMS distingue les fausses couches spontanées (perte de grossesse avant 22 semaines) et les naissances prématurées entre 22 et 37 semaines complètes de grossesse avec un poids fœtal de 500 g (22-27 semaines: très précoce, 28-33 semaines: prématurité précoce, 34-37 semaines: prématurité). Dans notre pays, l'interruption spontanée de grossesse entre 22 et 27 semaines n'est pas considérée comme une naissance prématurée. En cas de décès, le nouveau-né n'est pas enregistré et les données le concernant ne sont pas prises en compte dans les indicateurs de mortalité périnatale s'il n'a pas survécu 7 jours après la naissance. En cas d'interruption spontanée de grossesse, les hôpitaux obstétricaux prennent des mesures pour prendre en charge l'enfant extrêmement prématuré.

Selon la définition de l'OMS, une fausse couche habituelle est considérée comme un historique de 3 avortements spontanés consécutifs ou plus chez une femme avant 22 semaines de grossesse.

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Épidémiologie

Les fausses couches spontanées sont un phénomène étonnamment fréquent. Bien qu'environ 15 % des grossesses diagnostiquées cliniquement se terminent par une fausse couche spontanée, de nombreuses grossesses échouent avant d'être cliniquement diagnostiquées. Seulement 30 % des conceptions aboutissent à une naissance vivante.[ 4 ],[ 5 ]

Lors d'une fausse couche sporadique, l'action des facteurs préjudiciables est transitoire et ne perturbe pas la fonction reproductive de la femme. Par exemple, une erreur dans la formation des gamètes entraîne l'apparition d'un ovule et/ou d'un spermatozoïde anormal et, par conséquent, la formation d'un embryon génétiquement défectueux et non viable, pouvant être à l'origine d'une fausse couche spontanée. Dans la plupart des cas, ce phénomène est épisodique et n'entraîne pas de fausses couches répétées.

Parallèlement, dans le groupe des femmes ayant perdu leur première grossesse, il existe une catégorie de patientes (1 à 2 %) qui présentent des facteurs endogènes qui empêchent le développement normal de l'embryon/fœtus, conduisant par la suite à des interruptions répétées de grossesse, c'est-à-dire au complexe symptomatique de fausses couches habituelles. [ 6 ] Les fausses couches habituelles représentent 5 à 20 % des fausses couches.

Il a été établi que le risque de perte de grossesse après la première fausse couche est de 13 à 17 %, ce qui correspond à la fréquence des fausses couches sporadiques dans la population, alors qu'après 2 avortements spontanés précédents, le risque de perdre une grossesse désirée augmente de plus de 2 fois et est de 36 à 38 %.

Selon B. Poland et al., chez les femmes souffrant d’une fausse couche habituelle primaire, la probabilité d’une troisième fausse couche spontanée est de 40 à 45 %.

Compte tenu du risque croissant de perdre une grossesse désirée avec l'augmentation du nombre de fausses couches, la plupart des spécialistes traitant du problème des fausses couches estiment que 2 fausses couches consécutives suffisent à classer un couple marié comme ayant une fausse couche habituelle, avec un examen obligatoire ultérieur et un ensemble de mesures pour se préparer à la grossesse.

L'influence de l'âge maternel sur le risque de fausses couches spontanées précoces a été établie. Ainsi, dans la tranche d'âge de 20 à 29 ans, le risque de fausses couches spontanées est de 10 %, contre 50 % à partir de 45 ans. L'âge maternel est probablement un facteur contribuant à l'augmentation de la fréquence des anomalies chromosomiques chez le fœtus.

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Causes fausse couche habituelle

De nombreux chercheurs pensent que les fausses couches spontanées au cours du premier trimestre sont un instrument de sélection naturelle, car lors de l'étude des avortements, 60 à 80 % des embryons présentent des anomalies chromosomiques.

Les causes des avortements spontanés sporadiques sont extrêmement diverses et pas toujours clairement définies. Elles incluent de nombreux facteurs sociaux: mauvaises habitudes, facteurs de production nocifs, vie familiale instable, travail physique intense, situations stressantes, etc.; et des facteurs médicaux: anomalies génétiques du caryotype des parents, de l'embryon, troubles endocriniens, malformations utérines, maladies infectieuses, avortements antérieurs, etc.

Les fausses couches à répétition sont une complication polyétiologique de la grossesse, liée à un dysfonctionnement de l'appareil reproducteur. Les causes les plus fréquentes de fausses couches à répétition sont les troubles endocriniens de l'appareil reproducteur, les formes latentes de dysfonctionnement surrénalien, les lésions de l'appareil récepteur de l'endomètre, se manifestant cliniquement par une phase lutéale incomplète (PLI); l'endométrite chronique avec persistance de micro-organismes opportunistes et/ou de virus; l'insuffisance isthmo-cervicale, les malformations utérines, les adhérences intra-utérines, l'anticoagulation lupique et d'autres maladies auto-immunes. L'anomalie chromosomique est moins importante chez les patientes présentant des fausses couches à répétition que chez celles présentant des avortements sporadiques. Cependant, chez ces femmes, les anomalies structurelles du caryotype sont dix fois plus fréquentes que dans la population générale et représentent 2,4 %.

Les causes des fausses couches sporadiques et des fausses couches habituelles peuvent être identiques, mais un couple marié présentant des fausses couches habituelles présente toujours une pathologie de l'appareil reproducteur plus prononcée qu'un couple présentant des fausses couches sporadiques. Lors de la prise en charge des patientes présentant des fausses couches habituelles, il est nécessaire d'examiner l'état de l'appareil reproducteur du couple marié en dehors de la grossesse.

Lire aussi: Fausses couches à répétition - Causes

Diagnostics fausse couche habituelle

L'évaluation diagnostique doit inclure les caryotypes maternel et paternel, l'évaluation de l'anatomie utérine et la recherche d'un dysfonctionnement thyroïdien, d'un SAPL et de certaines thrombophilies. Certaines femmes peuvent nécessiter des tests de résistance à l'insuline, de réserve ovarienne, d'anticorps antithyroïdiens et d'anomalies de la prolactine.

Traitement fausse couche habituelle

Traitement de la menace de fausse couche chez les patientes présentant des fausses couches à répétition (thérapie symptomatique)

En début de grossesse, chez les femmes ayant des fausses couches à répétition, des douleurs abdominales et lombaires apparaissent lors des tiraillements. Parallèlement à la thérapie pathogénique, un traitement visant à normaliser le tonus utérin doit être mis en place. Jusqu'à 12 semaines de grossesse, le traitement comprend:

• repos semi-aliteux;
• paix physique et sexuelle;
• médicaments antispasmodiques:
  • chlorhydrate de drotavérine à la dose de 40 mg 2 à 3 fois par jour par voie intramusculaire ou 40 mg 3 fois par jour par voie orale;
  • chlorhydrate de papavérine à la dose de 20 à 40 mg 2 fois par jour par voie rectale ou 40 mg 2 à 3 fois par jour par voie orale;
  • Préparation à base de magnésium: 1 comprimé contient 500 mg de lactate de magnésium (dont 48 mg de magnésium) en association avec 125 mg de pyridoxine; la dose quotidienne moyenne est de 4 comprimés: 1 comprimé le matin et l'après-midi, et 2 comprimés le soir. La durée du traitement est déterminée individuellement en fonction des symptômes de risque de fausse couche.

En présence d'un décollement partiel du chorion ou du placenta (jusqu'à 20 semaines de grossesse), en plus d'un traitement antispasmodique, un traitement hémostatique est réalisé avec des préparations de calcium à une dose de 1000 mg/jour, de l'éthamsylate de sodium à une dose de 250 mg 3 fois par jour par voie orale ou, en cas de saignement sévère, 250 mg 3 fois par jour par voie intramusculaire.

En cas de saignement important, l'acide tranexamique est utilisé par voie intraveineuse en goutte-à-goutte à raison de 5 à 10 ml/jour dans 200 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % à des fins hémostatiques, puis on passe aux comprimés à la dose de 250 mg 3 fois par jour jusqu'à l'arrêt du saignement.

En cas d'hématomes rétrochoriaux et rétroplacentaires au stade de l'organisation, on utilise une préparation complexe contenant de la bromélaïne 45 mg, de la papaïne 60 mg, de la panthéatine 100 mg, de la chymotrypsine 1 mg, de la trypsine 24 mg, de l'alpha-amylase 10 mg, de la lipase 10 mg, de l'acide ascorbique + rutoside 50 mg, 3 comprimés 3 fois par jour 30 minutes avant les repas, une cure de 14 jours.

Si des contractions toniques prononcées de l'utérus surviennent entre 16 et 20 semaines de grossesse, si les médicaments antispasmodiques sont inefficaces, l'indométacine est utilisée par voie rectale ou orale à une dose ne dépassant pas 200 mg/jour, pour une cure ne dépassant pas 1000 mg: 1er jour - 200 mg (50 mg 4 fois par jour en comprimés ou 1 suppositoire 2 fois par jour), 2-3ème jour 50 mg 3 fois par jour, 4-6ème jour 50 mg 2 fois par jour, 7-8ème jour - 50 mg le soir.

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La prévention

Il est conseillé aux femmes ayant déjà fait au moins deux fausses couches ou accoucher prématurément de se faire examiner avant une nouvelle grossesse afin d'en déterminer les causes, de corriger les troubles et de prévenir d'autres complications. Les méthodes de prévention dépendent des causes des fausses couches à répétition.

Prévoir

Le pronostic dépend de la cause sous-jacente de la fausse couche et du nombre de fausses couches antérieures. Grâce à l'identification de la cause, à la correction des anomalies extra-grossesse et au suivi pendant la grossesse, la naissance d'enfants viables chez les couples présentant des fausses couches à répétition atteint 95 à 97 %. Patientes et médecins peuvent être encouragés par ce bon pronostic global: même après quatre fausses couches consécutives, la probabilité de mener la prochaine grossesse à terme est supérieure à 60 à 65 %.