Protéine C: un anticoagulant naturel et le risque de thrombose

La protéine C est l'un des principaux anticoagulants naturels du sang. Synthétisée par le foie, elle circule sous une forme inactive et, une fois activée, limite la coagulation excessive, contribuant ainsi à maintenir l'équilibre entre saignement et thrombose. Son intérêt clinique réside principalement non pas dans les saignements, mais dans la susceptibilité accrue à la formation de thrombus pathologiques associée à sa déficience. [1]

L’idée pratique la plus importante est que, à elle seule, une faible concentration de protéine C n’indique pas une maladie héréditaire. Une diminution peut être congénitale, mais elle est beaucoup plus souvent acquise et associée à une maladie hépatique, une carence en vitamine K, une infection grave, une coagulation intravasculaire disséminée, la prise de certains médicaments et d’autres affections. Par conséquent, ce test est toujours interprété dans un contexte clinique et non comme une valeur isolée. [2]

Le dosage de la protéine C est généralement effectué dans le cadre du bilan d'une thrombophilie, c'est-à-dire une prédisposition congénitale ou acquise à la thrombose veineuse. Les thrombophilies héréditaires les plus fréquentes comprennent les déficits en antithrombine, en protéine C et en protéine S, ainsi que la mutation du facteur V Leiden et la variante G20210A de la prothrombine. Cependant, même en cas de suspicion de thrombophilie, les examens complémentaires doivent être pertinents, car leurs résultats ne modifient pas toujours le traitement. [3]

Il est particulièrement important que le lecteur fasse la distinction entre deux objectifs. Le premier est de déterminer si le patient présente un déficit persistant en protéine C. Le second est d'éviter de confondre un véritable déficit héréditaire avec une diminution transitoire due à une maladie, une grossesse, un médicament ou une thrombose aiguë. La plupart des erreurs de diagnostic surviennent à ce stade. [4]

L’approche moderne du dosage de la protéine C est devenue plus prudente. Les recommandations ne préconisent pas de dépistage systématique après une thrombose veineuse. Ce test est utile lorsque ses résultats peuvent avoir un impact réel sur la durée de la prophylaxie, l’évaluation des risques familiaux, la planification de la grossesse, le choix du traitement chez le nouveau-né et, plus rarement, sur les décisions relatives à un traitement de substitution en cas de déficit congénital sévère. [5]

Qu'est-ce que la protéine C et comment fonctionne-t-elle?

La protéine C est une sérine protéase plasmatique vitamine K-dépendante. Dans des conditions normales, elle circule sous une forme inactive. Lorsque la thrombine se lie à la thrombomoduline à la surface endothéliale, la protéine C est activée, formant ainsi la protéine C activée. C’est cette forme active qui assure la principale fonction anticoagulante. [6]

La fonction principale de la protéine C activée est de cliver et d'inactiver les facteurs Va et VIIIa. Ceci réduit la génération de thrombine et affaiblit la cascade de coagulation. Cliniquement, cela signifie que la protéine C agit comme un frein naturel sur le système hémostatique et protège l'organisme d'une formation excessive de thrombus. [7]

La protéine C n’agit pas seule. Pour une activité anticoagulante complète, elle nécessite la protéine S comme cofacteur. C’est pourquoi les tests de protéine C et de protéine S sont souvent prescrits ensemble: ces protéines sont fonctionnellement liées et leur déficit peut entraîner des conséquences cliniques similaires. [8]

Les taux de protéine C varient avec l'âge. Chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, ces taux sont physiologiquement inférieurs à ceux des adultes et atteignent progressivement les niveaux adultes. Il est important de noter que les résultats pédiatriques ne peuvent être interprétés automatiquement à l'aide des valeurs de référence adultes. Les résultats chez les nourrissons nés à terme et prématurés sont évalués avec une prudence particulière. [9]

Sur le plan clinique, le déficit en protéine C est principalement associé à la thrombose veineuse. L’association avec la thrombose artérielle chez l’adulte est considérée comme beaucoup moins certaine, et le dépistage systématique d’une thrombophilie héréditaire chez les patients présentant une thrombose artérielle n’est pas recommandé. Par conséquent, le dosage de la protéine C est surtout indiqué dans le contexte d’une thromboembolie veineuse, plutôt que comme test général pour toute thrombose. [10]

Tableau 1. Rôle de la protéine C dans le système hémostatique
Où est-il synthétisé?	Principalement dans le foie
De quoi dépend la synthèse?	Un apport suffisant en vitamine K
Sous quelle forme circule-t-il?	Inactif
Où est-il activé?	À la surface de l'endothélium, par l'intermédiaire du complexe de thrombine et de thrombomoduline
L'action principale de la forme active	Inactivation des facteurs Va et VIIIa
Résultat clinique d'un fonctionnement normal	Limiter la coagulation excessive
Évolution clinique de la déficience	Susceptibilité accrue à la thrombose veineuse

Sources du tableau. [11]

Déficit congénital et acquis en protéine C

Le déficit en protéine C peut être congénital ou acquis. La forme congénitale est associée à des mutations du gène PROC. Un déficit héréditaire léger ou modéré affecte généralement une seule copie du gène, tandis que les formes sévères impliquent deux variants anormaux et se manifestent dès la période néonatale. [12]

Les déficits héréditaires se divisent en deux types principaux. Dans le déficit de type 1, l'activité fonctionnelle et la quantité d'antigène sont réduites, ce qui signifie que la protéine est effectivement présente en faible quantité. Dans le déficit de type 2, l'antigène peut être normal, mais l'activité est réduite car la protéine est présente mais dysfonctionnelle. Cette distinction est importante pour l'interprétation des résultats de laboratoire, mais ne modifie pas toujours de façon significative le risque clinique. [13]

Le déficit héréditaire est rare, et les formes cliniques sévères le sont encore plus. Selon les études, des formes plus légères peuvent survenir chez environ 1 personne sur 200 à 500, tandis que le déficit congénital sévère est extrêmement rare. Cependant, la présence d'un déficit biologique n'implique pas nécessairement le développement d'une thrombose chez tous les porteurs: certaines personnes restent asymptomatiques pendant des années. [14]

La carence acquise est beaucoup plus fréquente. Elle peut être causée par une maladie hépatique, une carence en vitamine K, des infections graves, des tumeurs malignes, une coagulation intravasculaire disséminée, certains médicaments de chimiothérapie, une maladie rénale et surtout un traitement par des antagonistes de la vitamine K, principalement la warfarine. Par conséquent, la première diminution de la protéine C chez un patient adulte n'est presque jamais considérée d'emblée comme héréditaire. [15]

C’est la distinction entre déficits congénitaux et acquis qui détermine la logique diagnostique. On exclut d’abord les causes temporaires et secondaires du déclin, puis, si nécessaire, on répète le test à l’état stable, on compare l’activité et l’antigène, et on recourt sélectivement aux tests génétiques lorsque le résultat influencera la décision clinique. [16]

Tableau 2. Déficit congénital et acquis en protéine C
déficience congénitale	Associé à une variante du gène PROC
Déficit acquis	Se produit en raison d'une maladie ou de médicaments
Type 1	L'activité et l'antigène sont tous deux réduits.
Type 2	Activité réduite avec l'antigène normal
Contexte clinique fréquent de la forme congénitale	jeune âge, antécédents familiaux, thrombose veineuse récurrente
Contexte clinique fréquent de la forme acquise	Maladie du foie, carence en vitamine K, infection grave, warfarine
Forme particulièrement sévère	Purpura fulminans néonatal avec déficience congénitale sévère

Sources du tableau. [17]

Quand ce test est-il prescrit et qui en a réellement besoin?

Le dosage de la protéine C n'est pas un examen de routine chez tous les patients présentant une thrombose. Il est prescrit lorsqu'il existe une suspicion de thrombophilie et que les résultats peuvent modifier la prise en charge du patient. Les indications classiques comprennent la thrombose veineuse chez les jeunes adultes sans cause évidente, les épisodes récurrents, les thromboses de localisation inhabituelle et des antécédents familiaux importants. [18]

Les localisations inhabituelles comprennent, par exemple, les thromboses des veines du foie, des reins ou du cerveau. Ces situations n’indiquent pas automatiquement un déficit en protéine C, mais nécessitent un bilan plus approfondi. Cependant, les recommandations actuelles soulignent que, même en cas de localisation inhabituelle, une thrombophilie héréditaire n’est pas systématiquement recherchée, mais plutôt chez certains patients lorsqu’aucune cause plus évidente n’est identifiée. [19]

Un groupe distinct est constitué des proches de patients atteints de déficits héréditaires sévères. Ils ne font pas l’objet d’un dépistage systématique « par précaution ». Un dépistage sélectif des apparentés au premier degré est recommandé lorsque les résultats pourraient avoir une incidence sur des décisions importantes, comme la prise en charge d’une grossesse, le choix d’un traitement hormonal ou la prophylaxie pendant une intervention chirurgicale ou une immobilisation prolongée. [20]

Chez les nouveau-nés et les enfants, les tests sont particulièrement importants en cas de manifestations thrombotiques graves. Si un nouveau-né présente un purpura fulminans ou des thromboses multiples inexpliquées, un test de déficit en protéine C doit être effectué en urgence, car le résultat peut nécessiter un traitement de substitution immédiat par concentré de protéine C et une anticoagulation. [21]

En revanche, après un premier épisode de thromboembolie veineuse chez un patient adulte, le dépistage systématique d’une thrombophilie héréditaire n’est pas recommandé. Les recommandations partent du principe que, chez de nombreux patients, le résultat ne modifie pas le traitement et que le moment inapproprié du prélèvement sanguin ainsi que les modifications acquises transitoires engendrent plus de confusion que de bénéfice. [22]

Tableau 3. Quand le test de protéine C est-il justifié et quand ne l'est-il pas?
Acquitté	Thrombose veineuse chez les jeunes sans cause apparente
Acquitté	Thrombose veineuse récurrente
Acquitté	Thrombose de localisation inhabituelle et d'étiologie indéterminée
Acquitté	Antécédents familiaux graves de thrombose veineuse
Acquitté	Nouveau-né atteint de purpura fulminans ou de thromboses multiples
Acquittés de manière sélective	Parents au premier degré dans les familles présentant une déficience sévère confirmée
Généralement non nécessaire de façon routinière	Tout premier épisode de thrombose veineuse sans bénéfice clinique de l'issue
Ne convient pas	Dépistage massif des personnes en bonne santé

Sources du tableau. [23]

Quand l'analyse peut être erronée et comment choisir le bon moment pour l'étude

La cause la plus fréquente de conclusions erronées est un délai inapproprié pour réaliser le test. Si celui-ci est effectué trop tôt après une thrombose aiguë, les résultats peuvent être inexacts. MedlinePlus précise qu'après un épisode de thrombose, le test doit être réalisé après la guérison, et les recommandations britanniques préconisent d'évaluer le déficit physiologique en anticoagulants seulement après 3 mois de traitement anticoagulant pour une thrombose aiguë. [24]

La warfarine est une autre cause classique de confusion diagnostique. Elle diminue l'activité de la protéine C, celle-ci étant elle-même vitamine K-dépendante. Par conséquent, pendant le traitement par warfarine et pendant un certain temps après son arrêt, le test peut sembler indiquer une carence, alors qu'il s'agit en réalité d'un effet indésirable du médicament. Certains laboratoires déconseillent formellement la réalisation de ce test si le patient a pris de la warfarine au cours des 2 à 4 semaines précédentes. [25]

D’autres anticoagulants peuvent également interférer avec les résultats. Les tests fonctionnels basés sur la formation de caillots sont sensibles aux anticoagulants oraux directs et à l’héparine, tandis que les méthodes chromogéniques sont généralement moins sensibles aux interférences. Par conséquent, lorsqu’il est impossible d’interrompre l’anticoagulant, le choix de la méthode devient particulièrement important, et c’est pourquoi les tests chromogéniques sont souvent privilégiés en première intention. [26]

Les affections concomitantes sont tout aussi importantes. Les maladies hépatiques, la carence en vitamine K, les infections graves, les tumeurs malignes, la coagulation intravasculaire disséminée et certaines affections acquises peuvent réduire la protéine C. Dans de telles situations, le test reflète la gravité globale de l'affection ou de la carence secondaire, et pas nécessairement une thrombophilie héréditaire. [27]

Chez l’enfant et le nouveau-né, l’interprétation des résultats en fonction de l’âge est importante. Chez les nouveau-nés à terme et prématurés en bonne santé, les taux d’antigène de la protéine C peuvent être significativement inférieurs aux valeurs adultes, ce qui n’indique pas toujours une pathologie. Par conséquent, les tests pédiatriques nécessitent la connaissance des valeurs de référence spécifiques à l’âge et une interprétation particulièrement rigoureuse. [28]

Tableau 4. Ce qui fausse le plus souvent les résultats de l'analyse
Thrombose aiguë	Cela rend le résultat moins fiable.
Warfarine	Diminue le taux de protéine C et peut simuler une carence.
Anticoagulants oraux directs	Affectent particulièrement certaines méthodes de coagulation
Héparine	Peut fausser les tests fonctionnels
maladies du foie	Provoquer une réduction secondaire
carence en vitamine K	Provoque une réduction secondaire
Infection grave	Peut s'accompagner d'une diminution
Coagulation intravasculaire disséminée	Cela peut réduire fortement l'indicateur
Âge du nouveau-né	Nécessite des références d'âge distinctes

Sources du tableau. [29]

Comment l'étude est menée et comment l'activité et l'antigène sont interprétés

L’évaluation en laboratoire de la protéine C repose sur deux approches principales: le test d’activité et le test antigénique. Le test fonctionnel détermine l’efficacité de la protéine, tandis que le test antigénique détermine sa concentration plasmatique. La combinaison de ces deux indicateurs permet de déterminer s’il existe un déficit quantitatif ou un défaut qualitatif de la molécule. [30]

Pour l’évaluation initiale d’un déficit congénital suspecté, de nombreux laboratoires recommandent un test d’activité fonctionnelle, et non un simple test antigénique. Les laboratoires de la Mayo Clinic précisent qu’un test d’activité fonctionnelle est préférable comme test initial en cas de suspicion de déficit congénital. En effet, dans le type 2, la protéine peut être présente en quantité normale mais fonctionnellement déficiente. [31]

Si l'activité est diminuée, l'étape suivante consiste à évaluer l'antigène. Lorsque l'activité et l'antigène sont tous deux diminués, il s'agit du type 1. Lorsque l'activité est diminuée mais que l'antigène est normal, le type 2 est plus probable. Cependant, même cette approche ne dispense pas de répéter l'analyse en dehors des situations aiguës et des affections induites par des médicaments, afin d'éviter de confondre une diminution transitoire avec une affection héréditaire. [32]

Les seuils de laboratoire varient selon la méthode. Les laboratoires de la Mayo Clinic indiquent un intervalle de référence de 70 à 150 % pour l'activité chez l'adulte, et des valeurs inférieures à environ 60-70 % peuvent suggérer un déficit congénital si les causes secondaires sont exclues. Cependant, il ne s'agit pas d'une norme universelle, mais plutôt d'une valeur de référence propre à un laboratoire; en pratique, on utilise donc toujours les valeurs de référence spécifiques à chaque méthode. [33]

L’élévation du taux de protéine C n’a généralement pas de signification clinique avérée. MedlinePlus indique que l’élévation des taux de protéine C ou de protéine S n’est pas connue pour causer de problèmes médicaux. Ceci est important en pratique clinique: l’attention se porte presque toujours sur la diminution ou le dysfonctionnement, et non sur l’augmentation. [34]

Tableau 5. Comment interpréter la combinaison de l'activité de la protéine C et de l'antigène
L'activité est normale, l'antigène est normal	Une pénurie est peu probable
L'activité est réduite, l'antigène est réduit	Cela ressemble davantage à une déficience de type 1
L'activité est réduite, l'antigène est normal	Cela ressemble davantage à une déficience de type 2
L'activité est extrêmement faible ou indétectable.	Il convient d'envisager une déficience congénitale grave, notamment chez les nouveau-nés.
Une seule diminution due à une maladie ou à la warfarine	Ne confirme pas une déficience héréditaire
Résultat normal en phase stable	Rend moins probable une carence grave et persistante
Résultats améliorés	Généralement considéré comme non significatif sur le plan clinique

Sources du tableau. [35]

Quelles sont les manifestations cliniques associées à un déficit en protéine C?

Chez l’adulte, la manifestation la plus fréquente est la thromboembolie veineuse, principalement la thrombose veineuse profonde et l’embolie pulmonaire. Le risque est particulièrement accru lorsqu’une prédisposition héréditaire est associée à des facteurs déclenchants: chirurgie, traumatisme, immobilisation, grossesse, prise de médicaments contenant des œstrogènes et inflammation active. La carence en elle-même n’entraîne pas systématiquement de thrombose, mais elle abaisse le seuil de son apparition. [36]

Certains porteurs de la déficience héréditaire peuvent rester asymptomatiques. Il s'agit d'un point fondamental: la détection en laboratoire d'une variante ne signifie pas nécessairement que l'événement est inévitable. Par conséquent, la valeur clinique du test est déterminée non seulement par le nombre de résultats, mais aussi par les antécédents familiaux, l'âge du patient, les facteurs prédisposants et l'influence du résultat sur les mesures préventives. [37]

En cas de déficit congénital sévère, le tableau clinique est différent. Les nouveau-nés peuvent développer un purpura fulminans, une nécrose cutanée et des thromboses veineuses et artérielles généralisées, parfois dès le premier jour de vie. Il ne s’agit pas d’une simple anomalie biologique, mais d’une affection potentiellement mortelle nécessitant une supplémentation en protéine C en urgence. [38]

Le déficit en protéine C a également d'importantes implications pharmacologiques. Les patients présentant un déficit congénital ont un risque accru de nécrose cutanée induite par la warfarine, en particulier si le traitement par warfarine est instauré sans couverture anticoagulante parentérale adéquate. En effet, la protéine C diminue plus rapidement que les facteurs procoagulants, créant paradoxalement un état thrombogène accru pendant une courte période. [39]

L’association avec la thrombose artérielle chez l’adulte reste moins bien établie qu’avec la thrombose veineuse. Par conséquent, la protéine C n’est pas considérée comme une explication universelle de l’AVC ou de l’infarctus du myocarde, et le dépistage systématique de la thrombophilie héréditaire en cas de thrombose artérielle chez l’adulte n’est pas recommandé par les recommandations actuelles. [40]

Tableau 6. Principaux scénarios cliniques du déficit en protéine C
Déficit héréditaire léger à modéré	Peut ne présenter aucun symptôme pendant longtemps
Manifestation typique chez l'adulte	Thrombose veineuse
Complication possible	embolie pulmonaire
Risque accru	chirurgie, traumatisme, immobilisation, grossesse, œstrogènes
Forme particulièrement grave chez les nouveau-nés	Purpura fulminans
Risque lié à la drogue	Nécrose cutanée induite par la warfarine
Rôle dans la thrombose artérielle chez l'adulte	Elle n'est généralement pas considérée comme une base éprouvée pour les tests.

Sources du tableau. [41]

Traitement, prévention et prise en charge des patients

Si un patient a déjà présenté une thrombose veineuse, le traitement vise principalement la thrombose elle-même, et non seulement le taux de protéine C. Le Manuel Merck indique que la thrombose symptomatique chez les patients présentant un déficit en protéine C est traitée par anticoagulants oraux directs ou par warfarine. Le choix du médicament dépend du contexte clinique, de la fonction rénale, du risque hémorragique, des comorbidités et des projets de grossesse. [42]

Une prudence particulière est de mise lors de l'utilisation de la warfarine. En raison de la chute rapide du taux de protéine C en début de traitement, une augmentation transitoire du risque thrombotique et l'apparition d'une nécrose cutanée sont possibles en cas d'arrêt prématuré de l'anticoagulant parentéral. Par conséquent, l'instauration du traitement nécessite un chevauchement approprié et une surveillance étroite; dans de nombreux cas, les anticoagulants oraux directs permettent de contourner ce problème. [43]

En cas de déficit congénital sévère, notamment chez les nouveau-nés atteints de purpura fulminans, l'anticoagulation standard peut s'avérer insuffisante sans traitement de substitution. La FDA (Food and Drug Administration) américaine a approuvé le concentré de protéine C humaine pour la prévention et le traitement de la thromboembolie veineuse et du purpura fulminans chez les patients présentant un déficit congénital sévère en protéine C. Il s'agit d'un des rares cas où une protéine spécifique est véritablement substituée par un médicament vital. [44]

La prévention chez les porteurs asymptomatiques est discutée au cas par cas. Une anticoagulation continue n'est pas nécessaire pour tous. Le plus souvent, une prophylaxie situationnelle est envisagée lors d'interventions chirurgicales, d'immobilisation prolongée, de grossesse et de période post-partum, ainsi que par l'évitement de facteurs de risque supplémentaires, notamment le tabagisme et l'utilisation non contrôlée de médicaments contenant des œstrogènes. Par conséquent, un dépistage précis de la carence peut influencer le mode de vie et les mesures préventives avant même que le patient ne présente une thrombose. [45]

Le test génétique n'est généralement pas nécessaire au diagnostic. Il est envisagé en cas de déficit phénotypiquement confirmé et lorsque la réponse génétique est susceptible d'influencer le conseil génétique familial ou les décisions cliniques. En pratique courante, le diagnostic repose sur des analyses biologiques répétées au moment opportun et une interprétation clinique rigoureuse. [46]

Foire aux questions

Un résultat faible isolé permet-il de diagnostiquer immédiatement un déficit congénital en protéine C?
Non. Un résultat faible isolé ne prouve pas un déficit héréditaire, car il peut être influencé par une thrombose aiguë, la prise de warfarine, une maladie hépatique, une carence en vitamine K, une infection grave et d’autres affections acquises. Un nouveau test en phase stable est généralement nécessaire. [47]

Quel est le meilleur moment pour effectuer un test après une thrombose?
Généralement pas pendant la phase aiguë. Les recommandations britanniques préconisent de réaliser un test de déficit physiologique en anticoagulants seulement après 3 mois de traitement anticoagulant suivant une thrombose aiguë, tandis que MedlinePlus précise que le test après un épisode de thrombose doit être effectué après la guérison. [48]

Puis-je passer ce test si je prends de la warfarine?
C’est fortement déconseillé car la warfarine diminue le taux de protéine C et peut donner une fausse impression de carence. Certains laboratoires recommandent de ne pas effectuer le test si la warfarine a été prise au cours des 2 à 4 semaines précédentes. [49]

Qu’est-ce qui est le plus important: l’activité ou l’antigène?
Pour l’évaluation initiale, l’activité est souvent plus importante car elle indique comment la protéine fonctionne. L’antigène permet de préciser le type de déficit: quantitatif ou qualitatif. En pratique, ces deux tests sont complémentaires. [50]

Une personne atteinte de cette déficience congénitale développera-t-elle toujours une thrombose?
Non. Certains porteurs restent asymptomatiques et ne présentent jamais de thrombose clinique. Cependant, leur risque est plus élevé, notamment en présence de facteurs déclenchants supplémentaires; la prévention et la sensibilisation sont donc importantes. [51]

Un taux élevé de protéine C est-il dangereux?
Un taux élevé de protéine C n’est généralement pas considéré comme un problème cliniquement significatif. La littérature actuelle ne fait état d’aucun lien avec des complications médicales avérées. [52]

Quand faut-il envisager en urgence un déficit sévère en protéine C chez un nouveau-né?
En cas de purpura fulminans, de nécrose cutanée étendue, de thromboses multiples et d’état grave dans les premières heures ou les premiers jours de vie, un examen urgent et un traitement de substitution précoce par un concentré de protéine C sont nécessaires. [53]

Faut-il dépister tous les membres de la famille d’un patient présentant un déficit en protéine C?
Non. Les recommandations actuelles ne préconisent pas le dépistage systématique de tous les apparentés au premier degré. La démarche doit être sélective et dépendre de l’impact des résultats sur la grossesse, le traitement hormonal, la chirurgie ou d’autres mesures préventives importantes. [54]

Conclusion

La protéine C est un anticoagulant naturel essentiel, et son déficit est principalement associé à la thromboembolie veineuse. Cependant, l'implication pratique majeure est qu'un faible taux n'indique pas automatiquement une thrombophilie héréditaire. Un diagnostic correct nécessite un dosage effectué au bon moment, l'exclusion des causes secondaires et la concordance entre l'activité fonctionnelle et l'antigène. [55]

L’intérêt clinique actuel du dosage de la protéine C ne réside pas dans le dépistage de masse, mais dans une utilisation ciblée: chez les patients présentant une suspicion de thrombophilie significative, chez certains apparentés de familles sélectionnées et chez les nouveau-nés présentant des manifestations thrombotiques sévères. En cas de déficit congénital sévère, un traitement substitutif vital par concentré de protéine C est possible, tandis que pour les thromboses veineuses typiques, le traitement de base reste une anticoagulation correctement administrée et la prévention des récidives. [56]