Maladie trophoblastique

La maladie trophoblastique (gestationnelle) est un terme général désignant un ensemble d'anomalies prolifératives liées à la grossesse, dérivées du trophoblaste. Une caractéristique importante de la maladie trophoblastique est la formation de kystes lutéaux ovariens, observée dans 50 % des cas. La plupart des patientes présentent des kystes lutéaux bilatéraux, qui peuvent atteindre une taille importante et occuper toute la cavité abdominale.

Épidémiologie

L'incidence des maladies trophoblastiques présente une répartition géographique spécifique, variant de 0,36 % en Asie à 0,008 % en Europe (par rapport au nombre de grossesses). Cette épidémiologie est associée à une altération du statut immunitaire des femmes ayant un nombre élevé de grossesses et un intervalle court entre elles. Cependant, aucune explication précise n'a encore été trouvée.

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Symptômes maladie trophoblastique

Le principal symptôme de la maladie trophoblastique est qu'après l'aménorrhée, des saignements utérins surviennent, parfois accompagnés de la libération de multiples bulles au contenu transparent.

Autres symptômes de la maladie trophoblastique:

• gestose précoce sévère (nausées, vomissements), prééclampsie;
• la taille de l’utérus dépasse l’âge gestationnel prévu;
• lors de l'examen vaginal - l'utérus est d'une consistance dure et élastique, plus longue que la période de grossesse prévue;
• palpation de l'utérus (si grand - aucun signe du fœtus);
• absence de battements cardiaques et de mouvements fœtaux;
• absence de signes de présence d'un fœtus dans la cavité utérine (selon les données échographiques);
• détection qualitative et quantitative de la gonadotrophine chorionique humaine dans l'urine et le sang (en cas de môle hydatiforme, le taux de gonadotrophine chorionique humaine dépasse de 50 à 100 fois son niveau lors d'une grossesse normale).
• douleur dans le bas-ventre avec développement d'un choriocarcinome;
• symptômes causés par la localisation prédominante des métastases tumorales (hémoptysie, symptômes neurologiques, etc.).

Étapes

Classification clinique du choriocarcinome (FIGO, 1992):

• Stade I – la lésion est limitée à l’utérus, il n’y a pas de métastases.
• Stade II – la lésion s’étend au-delà de l’utérus, mais reste limitée aux organes génitaux.
• Stade III – métastase aux poumons.
• Stade IV – lésions métastatiques d’autres organes.

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Formes

La maladie trophoblastique comprend:

• môle hydatiforme,
• grain de beauté invasif (maligne),
• choriocarcinome,
• tumeur trophoblastique du site placentaire.

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Môle hydatiforme

La môle hydatiforme se caractérise par un œdème et une hypertrophie des villosités placentaires, avec hyperplasie des deux couches du trophoblaste. Elle existe en deux variétés: complète et partielle; cette dernière se distingue par la présence du fœtus ou de ses parties, ainsi que des villosités intactes.

La môle invasive est une môle hydatiforme avec invasion myométriale, hyperplasie trophoblastique et préservation de la structure des villosités placentaires.

En cas de môle hydatiforme, des kystes lutéaux peuvent apparaître au cours des deux premières semaines. Leur présence constitue un signe pronostique défavorable. La régression des kystes lutéaux est observée dans les trois mois suivant l'ablation de la môle hydatiforme.

Tumeur trophoblastique du site placentaire

La tumeur trophoblastique placentaire provient du trophoblaste du lit placentaire et est principalement constituée de cellules cytotrophoblastiques; elle peut être de faible ou de haut grade de malignité.

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Carcinome chorionique

Le choriocarcinome associé à la grossesse se développe à partir du cyto- et du syncytiotrophoblaste, c'est-à-dire des deux couches du trophoblaste. Il est le plus souvent localisé dans l'utérus et peut survenir pendant et après une grossesse normale ou pathologique (avortement, fausse couche, accouchement, môle hydatiforme, grossesse extra-utérine). En cas de grossesse extra-utérine, il est localisé dans la trompe ou l'ovaire, ce qui est extrêmement rare. Le choriocarcinome ovarien peut se développer à partir de cellules germinales. Il n'est pas associé à la grossesse et est classé comme une tumeur germinale (c'est-à-dire non trophoblastique).

Macroscopiquement, le choriocarcinome peut être une tumeur nodulaire localisée à la surface interne de la cavité utérine, en zone intermusculaire, sous la séreuse ou sous forme d'excroissances diffuses. La tumeur est de couleur violet foncé, de consistance molle, dépourvue de vaisseaux et mesure de 0,5 à 12 centimètres ou plus. Dans la plupart des cas, elle est localisée sous-muqueuse.

Au microscope, le choriocarcinome présente trois histotypes: syncytial, cytotrophoblastique et mixte. Ses caractéristiques comprennent une invasion de l'épithélium chorionique, de vastes zones de nécrose et d'hémorragie, ainsi que des amas isolés de cellules de Langhans.

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Complications et conséquences

La prise d'étoposide augmente le risque de développer une leucémie. Son utilisation est réservée aux patients présentant une forme grave de la maladie.

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Diagnostics maladie trophoblastique

Le diagnostic de la maladie trophoblastique repose sur les données suivantes:

• anamnèse;
• examen clinique;
• méthodes de recherche radiologiques, histologiques et hormonales.

Cliniquement important: anamnèse détaillée, examen gynécologique avec détection d'une cyanose des muqueuses du vagin et du col de l'utérus, hypertrophie et douleur de l'utérus, métastases possibles.

Les diagnostics radiologiques comprennent l’échographie, l’échographie Doppler, l’angiographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM).

L'échographie et le Doppler sont informatifs, simples et fiables et permettent de diagnostiquer les môles et choriocarcinomes hydatiformes et invasifs, ainsi que les métastases hépatiques, rénales et ovariennes. Non invasifs et inoffensifs, ils sont indispensables au suivi de l'efficacité de la chimiothérapie. L'angiographie de contraste permet un diagnostic plus précis du choriocarcinome, notamment en cas de résultats histologiques négatifs au grattage endométrial et aux hormones trophoblastiques.

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Traitement maladie trophoblastique

La maladie trophoblastique est l’une des formes rares de maladies malignes, caractérisée par un taux élevé de guérison avec la chimiothérapie même en présence de métastases à distance.

La principale méthode de traitement des maladies trophoblastiques est la chimiothérapie, utilisée seule ou en thérapie complexe. Dans le traitement complexe de certaines formes de maladies trophoblastiques, la chirurgie et la radiothérapie sont utilisées.

Principes du traitement de la môle hydatiforme

1. Aspiration ou ablation d'une môle hydatiforme par curetage de l'utérus avec administration d'agents de contraction utérine (ocytocine intraveineuse, etc.).
2. Hystérectomie en cas de môles hydatiformes volumineuses, de saignements importants, d'absence de conditions favorables à la vidange utérine; refus de la femme d'avoir d'autres grossesses. Les ovaires présentant des kystes thécolutéaux ne sont pas retirés.
3. Après l'ablation du grain de beauté, une observation est effectuée pendant deux ans (surveillance du contenu en gonadotrophine chorionique humaine dans l'urine une fois par mois).
4. La chimiothérapie préventive (méthotrexate) après évacuation de la môle hydatiforme par aspiration sous vide est réalisée dans les cas suivants: âge supérieur à 40 ans, divergence entre la taille de l'utérus et la durée prévue de la grossesse, présence de kystes lutéaux pendant la période de môle hydatiforme, taux élevés de gonadotrophine chorionique humaine supérieurs à 20 000 UI/ml après 2 à 3 évacuations ou après traitement chirurgical de la môle invasive, absence de surveillance dynamique des taux de gonadotrophine chorionique humaine.

Principes du traitement du choriocarcinome

1. Chimiothérapie de première intention (méthotrexate, actinomycine D, chlorambucil, 6-mercaptopurine, adriamycine, médicaments à base de platine et alcaloïdes).
2. Traitement chirurgical. Indications: saignements utérins abondants, tendance tumorale à la perforation, utérus volumineux, résistance tumorale à la chimiothérapie. Portée de l'intervention: chez les femmes jeunes présentant une tumeur sans métastases – extirpation de l'utérus sans appendices; après 40 ans – extirpation de l'utérus avec appendices.
3. La sortie est effectuée après 3 tests négatifs à la gonadotrophine chorionique humaine, effectués à 1 semaine d'intervalle.
4. Observation. Dosage de la gonadotrophine chorionique humaine (une fois toutes les deux semaines) pendant trois mois, puis tous les six mois pendant deux ans. Radiographie pulmonaire tous les trois mois (pendant un an). La contraception (COC) est recommandée pendant un an.

Le choix du schéma thérapeutique est actuellement effectué en tenant compte du degré de risque de développer une résistance tumorale à la chimiothérapie selon l'échelle de l'OMS.

Selon l’échelle de l’OMS, il existe 3 degrés de risque de développement de résistance: faible (somme des points inférieure à 5), modéré (5 à 7 points) et élevé (8 points ou plus).

En cas de faible risque de résistance tumorale à la chimiothérapie (absence de métastases, taille de la tumeur utérine réduite (jusqu'à 3 cm), faible taux d'hCG sérique et durée de la maladie inférieure à 4 mois), une monochimiothérapie de première intention par méthotrexate ou dactinomycine est réalisée. L'efficacité de la monochimiothérapie varie de 68,7 à 100 %.

Le premier signe de résistance tumorale à la chimiothérapie est l’absence de diminution ou d’augmentation du taux sérique d’hCG lors de deux tests répétés à un intervalle d’une semaine.

Échelle de l'OMS pour déterminer la résistance du choriocarcinome à la chimiothérapie

Facteur de risque	Nombre de points
	0	1	2	3
Âge, années	Jusqu'à 39	Plus de 39 ans
Résultat d'une grossesse précédente	Môle hydatiforme	Avortement	Accouchement
Intervalle*, mois	Moins de 4	4-6	7-12	Plus de 12
Taux d'HCG, UI/L	Moins de 10**	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Plus de 10 5
Groupe sanguin		0 ou A	B ou AB
La plus grosse tumeur, y compris la tumeur utérine	Moins de 3 cm	3-5 cm	Plus de 5 cm
Localisation des métastases		Rate, rein	Tractus gastro-intestinal, foie	Cerveau
Nombre de métastases		1-3	4-8	Plus de 8
Chimiothérapie antérieure			1 médicament	2 cytostatiques ou plus

• * L’intervalle entre la fin de la grossesse précédente et le début de la chimiothérapie.
• ** De faibles niveaux de gonadotrophine chorionique humaine peuvent survenir avec des tumeurs trophoblastiques au niveau du placenta.

Pour le traitement des patients atteints de formes résistantes de tumeurs, différents schémas de chimiothérapie (2e ligne) sont utilisés avec une augmentation de la dose de médicaments administrés et de la fréquence des cures.

Français En cas de risque modéré et élevé de développement d'une résistance tumorale (présence de métastases, taille tumorale supérieure à 3 cm, taux élevé de gonadotrophine chorionique humaine, durée des symptômes supérieure à 4 mois, apparition de la maladie immédiatement après l'accouchement), une polychimiothérapie combinée est utilisée selon différents schémas thérapeutiques: MAC (méthotrexate, dactinomycine, chlorambucine); EMA-CO (étoposide, dactinomycine, méthotrexate, vincristine, cyclophosphamide, leucovorine), SNAMOSA (hydroxyurée, dactinomycine, méthotrexate, leucovorine, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicine); PVB (cisplatine, vinblastine, bléomycine), EHMMAC (étoposide, hydroxyurée, dactinomycine, méthotrexate, vincristine). La combinaison de médicaments de deuxième intention la plus efficace et la moins toxique est le schéma EMA-CO.

Pour le traitement des foyers tumoraux résistants, l'association de leur ablation chirurgicale et d'une chimiothérapie de deuxième intention est essentielle. En cas de métastases cérébrales à distance, une polychimiothérapie combinée est réalisée en association avec une radiothérapie cérébrale complète; une radiothérapie est possible en cas de métastases paramétriques.

La chirurgie et la radiothérapie sont donc des méthodes de traitement supplémentaires.

La prévention

Le suivi des patientes après une môle hydatiforme est assuré pendant 4 ans. Il vise à diagnostiquer précocement un éventuel choriocarcinome et comprend: la surveillance du cycle menstruel, la contraception pendant 2 ans, un examen général et gynécologique, ainsi que la détermination du taux d'hCG sérique toutes les 2 semaines jusqu'à normalisation des paramètres, puis toutes les 6 semaines pendant les six premiers mois, puis toutes les 8 semaines pendant les six mois suivants.

Une fois tous les 4 mois la deuxième année, puis une fois par an les troisième et quatrième années; échographie pelvienne et radiographie pulmonaire deux semaines après l'évacuation de la môle hydatiforme, puis une fois par an les deux premières années. Les périodes d'observation suivantes sont recommandées pour les patients ayant reçu une chimiothérapie préventive après une môle hydatiforme: les trois premiers mois, une fois toutes les deux semaines, puis une fois par mois pendant trois mois, puis selon le schéma indiqué.

Le suivi des patientes atteintes de choriocarcinome est effectué pendant 5 ans et comprend également une ménographie, une contraception pendant 2 ans, un examen général avec examen des glandes mammaires, un examen gynécologique, la détermination du taux sérique d'hCG une fois par mois la première année, une fois tous les 3 mois la deuxième année, une fois tous les 4 mois la troisième année et deux fois par an les quatrième et cinquième années, puis une fois par an. Une échographie des organes pelviens et une radiographie ou un scanner pulmonaire sont pratiqués une fois tous les 2 mois la première année, puis une fois par an pendant le suivi.

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