Thrombophilie: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La thrombophilie est une maladie chronique caractérisée, sur une longue période (des mois, des années, toute la vie), par une tendance à la formation spontanée de thrombus ou à sa propagation incontrôlée au-delà de la lésion. Le terme « thrombophilie » désigne généralement une maladie d'origine génétique. Cependant, il existe des maladies acquises qui augmentent la tendance à la formation de thrombus. Par conséquent, nous pensons qu'il est rationnel de distinguer la thrombophilie congénitale de la thrombophilie acquise.

Le rôle principal de l'hémostase est de maintenir la fluidité du sang dans les vaisseaux et de créer un « bouchon » hémostatique qui ferme le défaut vasculaire lors d'un traumatisme ou d'un processus pathologique, prévenant ainsi la perte de sang. Ce bouchon hémostatique ne doit pas perturber l'apport sanguin aux organes.

La thrombusformation est un processus dynamique impliquant trois facteurs principaux: les composants hémostatiques du sang, l’état de la paroi vasculaire et la dynamique du flux sanguin (triade de Virchow). Normalement, ces composants sont en équilibre dynamique, ce qui contribue à maintenir l’équilibre hémostatique. La violation de l’un des composants de la triade de Virchow peut entraîner une modification de l’équilibre hémostatique, conduisant à une thrombusformation insuffisante ou excessive. En cas de thrombophilie, plusieurs composants du système hémostatique sont généralement perturbés, et il est souvent impossible d’isoler le trouble principal.

Il est impossible d’assimiler thrombophilie, thrombose et thromboembolie, car la thrombophilie ne définit qu’une possibilité potentielle, qui ne se réalise pas nécessairement sous la forme d’une thrombose.

La thrombose est une pathologie associée à une altération du flux sanguin et à une ischémie organique due à l'obstruction de la lumière vasculaire par un thrombus. La thromboembolie est l'obstruction d'un vaisseau artériel par un thrombus qui s'est formé dans les sections sus-jacentes du système circulatoire et a pénétré dans le vaisseau avec le flux sanguin.

Le développement d'une thrombose résulte de l'interaction de facteurs responsables de la formation du thrombus. La thrombose peut être artérielle et veineuse.

Les thrombus artériels et intracardiaques sont principalement constitués de plaquettes reliées par des ponts de fibrine – les thrombus blancs. Les thrombus artériels sont principalement pariétaux. Les facteurs les plus importants dans la formation d'un thrombus artériel sont une anomalie congénitale ou acquise de la paroi vasculaire et une activation pathologique des plaquettes. L'anomalie la plus fréquente est l'athérosclérose. Des troubles congénitaux du développement vasculaire, des formations angiomateuses, des lésions endothéliales infectieuses et des troubles iatrogènes sont également possibles.

Les thrombus veineux contiennent une quantité importante de globules rouges et de fibrine; ils obstruent souvent complètement la lumière du vaisseau. Le principal mécanisme de formation des thrombus veineux est associé à une augmentation de la coagulation et de la stase sanguine. Chez l'enfant, le cathétérisme veineux pour les perfusions est primordial.

La thrombose est beaucoup moins fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Au cours des six premiers mois de vie, la fréquence des épisodes thrombotiques est de 5,1 pour 100 000 enfants par an, et après 6 mois, elle varie de 0,7 à 1,9 pour 100 000 enfants par an. La thrombose veineuse est environ deux fois plus fréquente chez l'enfant que la thrombose artérielle.

Les facteurs pathogènes de la formation de thrombus pathologique peuvent être congénitaux et acquis. Parmi les facteurs congénitaux, on distingue les facteurs héréditaires, généralement associés à une modification génétique de l'activité de diverses protéines hémostatiques ou à une augmentation de la concentration sanguine de substances à activité prothrombotique.

Les facteurs de thrombophilie associés aux changements dans l'activité des protéines de l'hémostase peuvent à leur tour être divisés en plusieurs groupes:

• diminution pathologique de l’activité anticoagulante;
• augmentation pathologique de l'activité des procoagulants;
• polymorphisme des procoagulants, les protégeant des effets des inhibiteurs.

L’importance de chaque groupe de facteurs n’est pas la même: si le rôle des facteurs de la première et de la deuxième catégorie est prouvé, alors les facteurs de la deuxième catégorie sont évidemment moins significatifs.

Ce groupe de facteurs peut également inclure diverses anomalies dans le développement des vaisseaux sanguins, qui augmentent considérablement le risque de formation de thrombus pathologique, mais qui ne peuvent pas être classées comme héréditaires.

Les facteurs acquis sont variés. Chez l'enfant, ils sont rarement la seule cause de thrombus pathologique, mais constituent souvent la « goutte d'eau » menant à une thrombose ou à une embolie. Parmi les facteurs acquis chez l'enfant, les cathéters intraveineux occupent une place prépondérante.

Facteurs de risque héréditaires de thrombose chez l’enfant:

• déficit en antithrombine III;
• déficit en protéine C;
• Déficit en protéinine S;
• polymorphisme du gène du facteur V (facteur V Leiden);
• polymorphisme du gène de la prothrombine (substitution d'un seul nucléotide G20210A);
• polymorphisme de la glycoprotéine IIIa du récepteur plaquettaire;
• dysfibrinogénémie;
• hyperlipoprotéinémie;
• hyperhomocystéinémie (chez les enfants, généralement héréditaire);
• thalassémie (thrombose veineuse hépatique post-splénectomie);
• anémie falciforme.

Facteurs de risque acquis de thrombose chez l’enfant:

• cathétérisme veineux, notamment présence prolongée d'un cathéter dans une veine;
• augmentation de la viscosité du sang (polyglobulie, perte de liquide avec diminution du volume sanguin circulant);
• chirurgie ou blessure;
• infection (VIH, varicelle, thrombophlébite purulente);
• maladies auto-immunes (lupus anticoagulant, syndrome des antiphospholipides, diabète sucré, maladie de Behçet, etc.);
• syndrome néphrotique;
• malformations congénitales du cœur et des vaisseaux sanguins;
• maladies oncologiques;
• chimiothérapie: asparaginase (L-asparaginase), prednisolone;
• maladie du foie;
• Objectif des concentrés de protéines C.

Facteurs dont le rôle dans le développement de la thrombose n’est pas clair:

• niveau élevé d'activité des facteurs de coagulation sanguine VIII, XI, XII, facteur von Willebrand, inhibiteur de l'activateur du plasminogène;
• déficit en facteurs XII, cofacteur II de l'héparine, plasminogène, activateurs du plasminogène, thrombomoduline.

L'âge du patient est un facteur important pris en compte dans le risque de thrombose. Chez l'enfant, le risque de thrombose est maximal pendant la période néonatale. On pense que les nouveau-nés présentent un risque accru de thrombose en raison de la faible activité fibrinolytique des anticoagulants naturels (antithrombine III, protéines S et C (III, IIC)) et de l'activité relativement élevée des facteurs VIII et de von Willebrand. Il serait peut-être plus juste de parler d'une moindre stabilité de l'équilibre hémostatique, associée à une concentration relativement faible de nombreuses protéines hémostatiques, favorisant ainsi la survenue de troubles thrombotiques ou hémorragiques.

Le risque de développer des complications thrombotiques augmente chez les bébés prématurés ou présentant un retard de croissance intra-utérin.

Le développement d'une thrombose chez l'enfant nécessite l'interaction de plusieurs facteurs. En présence d'un facteur de risque isolé, la thrombose se manifeste généralement à l'âge adulte. Cependant, chez les patients présentant un déficit sévère en ATIII, IIC et ns, une thrombose spontanée ou mini-induite peut se développer à un âge précoce.

Parmi les facteurs de risque acquis de thrombose, le cathétérisme veineux central occupe la première place chez les enfants, tous âges confondus. Ce facteur est présent chez 90 % des enfants de moins d'un an présentant une thrombose et chez 66 % des enfants de plus d'un an présentant une thrombose. De plus, les enfants présentant une thrombose étendue due au cathétérisme veineux central présentent un risque important de complications à long terme, notamment un syndrome post-thrombotique. Dans la plupart des cas, la thrombose associée à la pose de cathéters survient dans la veine cave supérieure et dans le cœur. La pose d'un cathéter dans la veine ombilicale peut également altérer la veine cave inférieure.

Diagnostic en laboratoire de la thrombophilie

Des analyses de laboratoire visant à identifier les facteurs pathogéniques de la thrombose doivent être réalisées immédiatement après le diagnostic et avant le traitement. Les tests recommandés comprennent: le TCA, le temps de prothrombine, le fibrinogène, les facteurs de coagulation sanguine V, VII, VIII, IX, XI, XII, le facteur de von Willebrand, une étude de la résistance à l'IIC activé, l'activité de l'ATIII, de l'IIC, de la ns, du plasminogène, des D-dimères, le temps de lyse du caillot d'euglobuline, des tests de détection d'un anticoagulant lupique (test au venin de vipère de Russell), des tests de neutralisation sur phospholipides ou plaquettes, une étude de l'activité des facteurs dans des dilutions plasmatiques en série, des tests mixtes pour déterminer la nature de l'inhibiteur. L'activité et la présence de l'antigène activateur du plasminogène et de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène-1 sont déterminées. Il est nécessaire de déterminer le taux d'homocystéine dans le sang, ainsi que le polymorphisme génétique du facteur V Leiden, de la méthyltétrahydrofolate réductase, de la prothrombine (substitution d'un seul nucléotide G20210A).

Traitement de la thrombophilie et de la thrombose chez l'enfant

À l'heure actuelle, le traitement des enfants n'a pas été suffisamment étudié. Il est possible que les approches thérapeutiques adoptées chez l'adulte soient compatibles avec les enfants plus âgés. Cependant, certaines données suggèrent des différences dans les réactions des adultes et des enfants (surtout de moins de 6 mois) aux traitements anticoagulants et thrombolytiques. Les caractéristiques du système hémostatique liées à l'âge doivent être prises en compte lors de la prescription du traitement.

La principale stratégie de prise en charge des enfants atteints de thrombose consiste à prescrire un traitement par héparine dès le début, puis à passer à un traitement à long terme par anticoagulants indirects. Il est recommandé d'instaurer un traitement d'entretien par anticoagulants pendant au moins 3 mois après la cessation de l'action des facteurs pathogènes de la thrombose. En présence de facteurs thrombophiliques héréditaires légers, l'effet des anticoagulants doit être prolongé jusqu'à 6 mois, et en cas de risque persistant et grave de récidive thrombotique, les anticoagulants indirects peuvent être utilisés pendant des années.

Le traitement substitutif par C3II ou concentrés de protéine C (IIC), AT III peut être utilisé pour le traitement des épisodes thrombotiques associés à un déficit sévère en IIC, ns, AT III, pour la prévention de la thrombose lorsqu'un traitement invasif est nécessaire ou lorsque des facteurs de risque supplémentaires de thrombose s'ajoutent (par exemple, infections), en particulier chez les jeunes enfants. Chez les nouveau-nés et les enfants des premiers mois de vie, les traitements anticoagulants et thrombolytiques peuvent s'avérer inefficaces en raison du faible taux d'AT III et de plasminogène lié à l'âge. Dans ce cas, une perfusion de C3II est indiquée.

L'activateur tissulaire recombinant du plasminogène (altéplase) est utilisé avec succès dans le traitement thrombolytique des thromboses artérielles et veineuses. L'association de prourokinase et d'héparine sodique (héparine) est efficace et relativement sûre chez l'enfant.

D'autres anticoagulants incluent des analogues synthétiques de l'hirudine, qui bloquent les sites actifs de la thrombine, notamment celui associé au fibrinogène. Ils n'affectent pas le TCA, ne se lient pas aux plaquettes et entraînent rarement des complications hémorragiques. Leur efficacité est prouvée chez l'enfant.

Ankrod – prévient la formation de ponts fibriniques et facilite leur clivage par la plasmine. Il a fait ses preuves dans la thrombocytopénie induite par l'héparine avec thrombose. Son efficacité chez l'enfant dans le traitement de la thrombophilie n'a pas encore été étudiée.