Facteur VII (proconvertine)

Le facteur VII est une protéine plasmatique synthétisée par le foie et appartient au groupe des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants. En cas de lésion tissulaire, le facteur VII se lie au facteur tissulaire à la surface cellulaire, formant un complexe actif qui initie la voie d'hémostase extrinsèque, active les facteurs X et IX, et favorise la production de thrombine et la formation de caillots de fibrine. Sans cette étape, un contrôle complet du saignement est impossible. [ 1 ]

Le sang contient une forme inactive du facteur VII et une faible quantité de la forme activée du facteur VIIa. Le complexe facteur tissulaire-facteur VIIa est un élément déclencheur clé de la cascade; son expression est plus élevée dans les tissus à risque hémorragique élevé, offrant une protection supplémentaire contre les pertes sanguines. [ 2 ]

Quand et pourquoi un test du facteur VII est-il prescrit?

La détermination de l'activité du facteur VII est utilisée en cas d'allongement isolé du temps de prothrombine, de saignement d'origine inconnue, pour confirmer un déficit congénital et pour surveiller le traitement des coagulopathies rares. Ce test est également indiqué en cas de suspicion de déficit acquis, notamment en cas de carence en vitamine K, d'hépatopathie et d'effets des antagonistes de la vitamine K. [ 3 ]

Chez la femme enceinte et lors de la planification d'interventions invasives, le dosage du facteur VII peut être inclus dans un bilan de coagulation élargi, notamment en cas d'antécédents d'hémorragie obstétricale ou de troubles hémostatiques héréditaires rares. Dans ce cas, l'évaluation est réalisée en association avec d'autres paramètres de coagulation et selon les protocoles des centres spécialisés dans les coagulopathies rares. [ 4 ]

Comment l'analyse est-elle réalisée?

Le test de coagulation le plus courant est un test en un temps basé sur le temps de prothrombine. Il compare le temps de coagulation du plasma du patient à celui d'un plasma normal, en tenant compte d'un plasma déficient en facteur VII, ce qui permet une évaluation quantitative de l'activité du facteur VII en pourcentage de la normale. Il s'agit d'une technique standard dans les laboratoires du monde entier. [ 5 ]

Outre la mesure de l'activité fonctionnelle, les taux d'antigène du facteur VII et la forme activée du facteur VIIa sont parfois mesurés. Les comparaisons activité/antigène permettent de distinguer un déficit quantitatif d'un dysfonctionnement protéique, et la mesure du facteur VIIa est utilisée dans les centres de recherche et les centres spécialisés. [ 6 ]

Valeurs de référence et ce qui est considéré comme un écart

Chez l'adulte, les laboratoires rapportent généralement une activité du facteur VII comprise entre 50 et 200 % du plasma témoin, mais les limites exactes dépendent du kit de réactifs et de la méthodologie. Par conséquent, l'interprétation doit se baser sur les valeurs de référence du laboratoire et sur le contexte clinique du patient. [ 7 ]

Dans certaines études, où la norme était exprimée en unités internationales, des limites d'activité approximatives d'environ 65 à 160 unités pour 100 millilitres ont été rapportées, en tenant compte des pourcentages statistiques. Ces intervalles illustrent la variabilité interméthode et confirment la nécessité de comparer les résultats avec les ouvrages de référence locaux. [ 8 ]

Causes de la diminution du facteur VII

Une diminution de l'activité est observée en cas de déficit congénital, de carence en vitamine K, d'hépatopathie avec altération de la synthèse protéique, de traitement par antivitamines K et d'affections systémiques sévères. Dans ces cas, l'allongement du temps de Quick est souvent associé à des saignements cliniques d'intensité variable. Le traitement vise à corriger la cause sous-jacente et, si nécessaire, à administrer un traitement hémostatique substitutif. [ 9 ]

Le déficit congénital en facteur VII est la plus fréquente des coagulopathies héréditaires rares à transmission autosomique récessive. Le tableau clinique est très variable, allant d'une forme asymptomatique à des hémorragies sévères, incluant des hémorragies gastro-intestinales et intracrâniennes, la gravité des symptômes n'étant pas toujours prévisible par le niveau d'activité. La prise en charge de ces patients nécessite une surveillance spécialisée. [ 10 ]

Raisons de l'augmentation et associations cliniques

Une activité élevée du facteur VII a été décrite dans certaines pathologies métaboliques et lors d'observations isolées en population. Cependant, la signification clinique de ces élévations isolées est limitée et dépend des facteurs de risque associés. En pratique courante, l'attention est principalement portée sur le déficit et ses causes, tandis que des élévations modérées et asymptomatiques nécessitent rarement une intervention ciblée. [ 11 ]

Relation avec le temps de prothrombine

Étant donné que le facteur VII initie la voie de coagulation extrinsèque, son déficit se manifeste généralement par un allongement du temps de prothrombine (TPA) et un temps de thromboplastine partielle activée (TPA) normal. Cette règle permet d'identifier les causes des troubles hémostatiques lors des tests de coagulation et de sélectionner les dosages de facteurs ciblés. [ 12 ]

Facteur VII pendant la grossesse et l'accouchement

La grossesse s'accompagne de modifications physiologiques du système hémostatique, augmentant sa capacité à stopper les saignements. En cas de déficit congénital en facteur VII, la grossesse et l'accouchement nécessitent une prise en charge multidisciplinaire: l'activité du facteur VII est évaluée et un plan de prévention des hémorragies est élaboré pour l'accouchement et le post-partum précoce. Les décisions sont prises individuellement avec la participation d'un hématologue et d'un obstétricien. [ 13 ]

La littérature décrit des approches efficaces pour prévenir les hémorragies intrapartum chez les femmes présentant un déficit congénital en facteur VII, grâce au facteur VII activé recombinant, sous surveillance biologique et clinique. Les indications et la posologie sont déterminées conformément aux protocoles relatifs aux coagulopathies rares. [ 14 ]

Comment traiter: principes généraux

En cas de déficit acquis, le traitement vise à éliminer la cause: apport complémentaire en vitamine K, correction de l'insuffisance hépatique et révision du traitement anticoagulant. En cas de risque hémorragique, des composants sanguins et des agents hémostatiques spécialisés peuvent être utilisés, selon les indications. [ 15 ]

Le facteur VII activé recombinant (nom international: eptacog alfa activé) est le traitement de référence pour les déficits héréditaires. Pour le contrôle des saignements chez les patients atteints de déficit congénital, les doses généralement recommandées sont d'environ 15 à 30 microgrammes par kilogramme de poids corporel toutes les 4 à 6 heures jusqu'à obtention de l'hémostase; le protocole chirurgical est individualisé. Ce médicament est homologué pour cette indication et est décrit en détail dans les notices d'emballage. [ 16 ]

En l'absence de préparation recombinante, d'autres protocoles sont utilisés: le cryoprécipité ne contient pas de quantités cliniquement significatives de facteur VII; les concentrés de complexe prothrombique ou le plasma frais congelé sont donc préférables, compte tenu des risques et de la disponibilité locale. Le choix de l'agent est déterminé par l'expérience du centre et la gravité de l'hémorragie. [ 17 ]

Préparation à l'analyse et facteurs qui faussent les résultats

L'étude est réalisée sur du plasma citraté en respectant scrupuleusement les exigences pré-analytiques: proportions d'anticoagulants correctes, séparation rapide du plasma et transport adéquat. Des erreurs pré-analytiques grossières, une hémolyse et des délais de traitement prolongés peuvent fausser la mesure de l'activité. En cas de divergence, il est recommandé de répéter l'analyse et de confirmer les résultats dans un laboratoire spécialisé. [ 18 ]

L'activité du facteur VII est affectée par une carence en vitamine K, un traitement par antagonistes de la vitamine K, une maladie hépatique et des affections systémiques aiguës. Par conséquent, le médecin corrèle systématiquement les données de laboratoire avec le tableau clinique, la prise de médicaments et les résultats d'autres tests de coagulation. [ 19 ]

Un court algorithme pour interpréter le résultat

1. On observe un allongement du temps de Quick (TPQ) avec un temps de céphaline activée (TCA) normal. Réaliser un test d'activité du facteur VII. Si l'activité est diminuée, passer à l'étape suivante. [ 20 ]

2. Déterminer l'antigène du facteur VII si nécessaire. Une faible activité avec un antigène normal indique un dysfonctionnement protéique, tandis qu'une activité et un antigène diminués indiquent un déficit quantitatif. Parallèlement, évaluer les causes de déficit acquis, notamment la carence en vitamine K et les pathologies hépatiques. [ 21 ]

3. Chez les patients atteints d'un déficit congénital présentant des saignements cliniquement significatifs, envisager le recours au facteur VII activé recombinant selon les indications et les dosages approuvés; en cas de déficit acquis, envisager la correction de la cause sous-jacente et une assistance hémostatique si nécessaire. Les décisions doivent être prises de manière interdisciplinaire. [ 22 ]

Tableau. Causes fréquentes de diminution de l'activité du facteur VII et recommandations de prise en charge.

Cause	Résultats de laboratoire attendus	Étapes de base de la gestion
Déficit congénital en facteur VII	Diminution de l'activité du facteur VII, prolongation isolée du temps de prothrombine, saignements cliniques variables	Plan de prise en charge dans un centre spécialisé; en cas de saignement ou de chirurgie - facteur VII activé recombinant selon le protocole
Carence en vitamine K	Prolongation du temps de Quick, diminution de l'activité des facteurs dépendants de la vitamine K	Réapprovisionnement en vitamine K, évaluation nutritionnelle et médicamenteuse
Insuffisance hépatique	Prolongation du temps de prothrombine, multiples déviations du profil de coagulation	Traitement des maladies du foie, soutien de l'hémostase en cas de saignement
Antagonistes de la vitamine K	Prolongation du temps de Quick avec un effet dose-dépendant	Ajustement de la dose, si nécessaire - inversion de l'action selon les protocoles locaux

Remarque: Le choix du traitement hémostatique dépend de la situation clinique, de la disponibilité des médicaments et des recommandations locales. [ 23 ]

Questions fréquemment posées

• Un faible taux de facteur VII est-il dangereux s’il n’y a aucun symptôme?

Le risque de saignement est déterminé par une combinaison du niveau d'activité et des manifestations cliniques individuelles. Certaines personnes ayant une activité modérément réduite ne présentent aucun symptôme, tandis que d'autres, ayant un niveau d'activité similaire, présentent des saignements. Le traitement est individualisé. [ 24 ]

• Le facteur VII peut-il être augmenté par l’alimentation?

Si la cause est une carence en vitamine K, des ajustements alimentaires et une supplémentation en vitamine K, prescrits par un médecin, peuvent être bénéfiques. En cas de carence congénitale, l'alimentation seule ne remplace pas un traitement spécifique. [ 25 ]

• Comment traite-t-on les saignements en cas de déficience congénitale?

Le médicament de choix est le facteur VII activé recombinant, dont l’efficacité est prouvée et dont le schéma posologique est clair; le plan chirurgical et la période post-partum sont élaborés à l’avance. [ 26 ]

Déficit congénital en proconvertine

Le déficit congénital en facteur VII provoque le développement de la maladie d’Alexander, une maladie autosomique récessive associée à un défaut de synthèse de la proconvertine.

Cette pathologie se caractérise par un syndrome hémorragique mixte (hématome et microcirculation). Les principaux signes cliniques sont le méléna, les ecchymoses et les pétéchies, le saignement du cordon ombilical et le céphalhématome. Ces manifestations typiques ne surviennent que lorsque le taux de proconvertine dans le sang est inférieur à 5 % de la normale, ce qui est extrêmement rare en pratique clinique.

Les analyses de laboratoire révèlent une augmentation du temps de coagulation (temps de saignement et numération plaquettaire normaux), ainsi qu'une augmentation du temps de prothrombine (TP) et du temps de céphaline alvéolaire (TCA). Pour confirmer définitivement le diagnostic, il est nécessaire de mesurer le taux sérique de proconvertine (normale: 65-135 %).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Traitement

Administration en bolus d'une préparation concentrée de complexe prothrombique, qui comprend le facteur VII, à 15-30 U/kg par voie intraveineuse.

Chez les nouveau-nés, la dose de facteur VII n'a pas été établie, mais elle ne doit pas dépasser 70 U. Si nécessaire, l'administration intraveineuse peut être répétée. Un traitement plus efficace de cette coagulopathie est la perfusion intraveineuse d'un complexe coagulant anti-inhibiteur (Feiba T1M 4 Immuno) à une dose de 50 à 100 U deux fois par jour ou de NovoSeven (DCI: Eptacog alpha activé) à une dose de 20 à 70 µg/kg toutes les 3 heures.

Déficit acquis en proconvertine

Des formes acquises d'hypoproconvertinémie sont possibles chez les patients présentant une atteinte hépatique et suite à un traitement anticoagulant indirect. Une diminution de l'activité plasmatique de la proconvertine est observée chez les patients atteints d'hépatite virale, de cirrhose, d'hépatite alcoolique aiguë et d'hépatite chronique persistante. Chez les patients cirrhotiques, une corrélation claire est observée entre la diminution du taux de proconvertine et la gravité de la maladie. En raison de sa courte demi-vie, la diminution de l'activité de la proconvertine est le meilleur marqueur du développement d'une insuffisance hépatique, dont l'apparition peut être surveillée toutes les heures grâce à la surveillance de l'activité sanguine de la proconvertine.

Le taux hémostatique minimal d'activité du facteur VII dans le sang pour une intervention chirurgicale est de 10 à 20 %; à des taux inférieurs, le risque de saignement postopératoire est extrêmement élevé. Le taux hémostatique minimal d'activité du facteur VII dans le sang pour arrêter le saignement est de 5 à 10 %; à des taux inférieurs, il est impossible d'arrêter le saignement sans administrer de facteur VII au patient.

Dans le syndrome DIC, à partir du stade II, on note une nette diminution de l'activité du facteur VII en raison d'une coagulopathie de consommation.

[ 33 ]