Première crise d'épilepsie chez l'adulte

La première crise d'épilepsie ne signifie pas toujours l'apparition de l'épilepsie. Selon certains chercheurs, 5 à 9 % de la population générale souffre d'au moins une crise non fébrile au cours de sa vie. Cependant, chez l'adulte, la première crise doit faire rechercher des maladies cérébrales organiques, toxiques ou métaboliques, ou des troubles extracérébraux pouvant provoquer des crises. L'épilepsie, par son étiopathogénie, est une maladie multifactorielle. Par conséquent, un patient épileptique doit obligatoirement subir un électroencéphalogramme et une neuro-imagerie, et parfois un examen somatique général.

Lorsque la première crise survient à l'âge adulte, la liste des maladies présentées ci-dessous doit être prise très au sérieux, ce qui implique des examens répétés du patient si la première série d'examens n'a pas été informative.

Il est bien sûr nécessaire de clarifier d’abord si les crises sont réellement de nature épileptique.

Le diagnostic différentiel syndromique comprend les évanouissements, les crises d'hyperventilation, les troubles cardiovasculaires, certaines parasomnies, les dyskinésies paroxystiques, l'hyperekplexie, l'hémispasme facial, les vertiges paroxystiques, l'amnésie globale transitoire, les crises psychogènes et, moins fréquemment, des affections telles que la névralgie du trijumeau, la migraine et certains troubles psychotiques.

Malheureusement, il arrive souvent qu'il n'y ait pas de témoins de la crise, ou que leur description soit peu informative. Des symptômes importants tels que se mordre la langue ou les lèvres, des fuites urinaires ou une augmentation du taux de créatine kinase sérique sont souvent absents, et l'EEG n'enregistre parfois que des modifications non spécifiques. L'enregistrement vidéo de la crise (y compris à domicile) peut être très utile pour en identifier la nature. Si la nature épileptique de la première crise ne fait aucun doute, il est alors nécessaire d'envisager les pathologies sous-jacentes suivantes (les crises d'épilepsie peuvent être causées par presque toutes les maladies et lésions cérébrales).

Les principales causes de la première crise d’épilepsie chez l’adulte:

1. Syndrome de sevrage (alcool ou drogues).
2. Tumeur cérébrale.
3. Abcès cérébral et autres lésions occupant de l’espace.
4. Traumatisme crânien.
5. Encéphalite virale.
6. Malformation artérioveineuse et malformations cérébrales.
7. Thrombose des sinus cérébraux.
8. Infarctus cérébral.
9. Méningite carcinomateuse.
10. Encéphalopathie métabolique.
11. Sclérose en plaques.
12. Maladies extracérébrales: pathologie cardiaque, hypoglycémie.
13. Formes idiopathiques (primaires) d'épilepsie.

Syndrome de sevrage (alcool ou drogues)

Jusqu’à présent, les causes les plus fréquentes de la première crise d’épilepsie chez l’adulte restent l’abus d’alcool ou de tranquillisants (ainsi qu’une tumeur cérébrale ou un abcès).

Les crises liées à l’alcool (« toxiques ») surviennent généralement pendant la période de sevrage, indiquant une longue période de consommation régulière de fortes doses d’alcool ou de drogues.

Un symptôme de sevrage significatif est le léger tremblement des doigts et des mains tendus. De nombreux patients signalent une augmentation de l'amplitude (et non de la fréquence) du tremblement le matin après une pause nocturne sans boire un autre verre, et une diminution pendant la journée avec l'alcool ou la drogue. (Le tremblement familial ou « essentiel » est également réduit par l'alcool, mais il apparaît généralement plus grossier et est souvent héréditaire; l'EEG est généralement normal.) La neuroimagerie révèle souvent une perte de volume hémisphérique globale ainsi qu'une « atrophie » cérébelleuse. Cette perte de volume suggère une dystrophie plutôt qu'une atrophie et est réversible chez certains patients ayant une consommation continue d'alcool.

Les crises de sevrage peuvent être le signe avant-coureur d'une psychose, qui se développera en 1 à 3 jours. Ce trouble est potentiellement dangereux et nécessite une prise en charge médicale intensive suffisamment tôt. Le syndrome de sevrage médicamenteux est plus difficile à reconnaître, tant par l'anamnèse que par l'examen physique. De plus, le traitement est plus long et nécessite des soins intensifs complets.

Tumeur cérébrale

La prochaine condition à envisager lors d'une première crise d'épilepsie est une tumeur cérébrale. Étant donné la présence de la majorité des gliomes (ou malformations vasculaires) histologiquement bénins et à croissance lente, l'anamnèse est souvent peu utile, tout comme l'examen neurologique de routine. La neuroimagerie avec injection de produit de contraste est la méthode adjuvante de choix et doit être répétée si les résultats initiaux sont normaux et qu'aucune autre cause n'est identifiée.

Abcès cérébral et autres lésions occupant de l'espace (hématome sous-dural)

Un abcès cérébral (comme un hématome sous-dural) ne passera jamais inaperçu si une neuro-imagerie est réalisée. Les examens de laboratoire nécessaires peuvent ne pas indiquer la présence d'une maladie inflammatoire. Un EEG révèle généralement des anomalies focales dans la plage delta très lente, ainsi que des anomalies généralisées. Un examen ORL et une radiographie pulmonaire sont au minimum nécessaires. Des analyses de sang et de LCR peuvent également être utiles.

Traumatisme crânien

L'épilepsie consécutive à un traumatisme crânien (TC) peut réapparaître après de nombreuses années, de sorte que le patient oublie souvent d'en informer le médecin. Il est donc particulièrement important de recueillir l'anamnèse dans ces cas. Il est toutefois utile de rappeler que la survenue de crises d'épilepsie après un TCC ne signifie pas que le traumatisme est la cause de l'épilepsie; ce lien doit être prouvé en cas de doute.

Les preuves suivantes soutiennent la genèse traumatique de l’épilepsie:

1. traumatisme crânien grave; le risque d'épilepsie augmente si la durée de la perte de conscience et de l'amnésie dépasse 24 heures, s'il existe des fractures du crâne enfoncé, un hématome intracrânien, des symptômes neurologiques focaux;
2. la présence de crises précoces (survenant dans la première semaine après la blessure);
3. caractère partiel des crises, y compris celles avec généralisation secondaire.

De plus, la période entre le moment de la blessure et l'apparition ultérieure des crises est importante (50 % des crises post-traumatiques surviennent au cours de la première année; si les crises apparaissent après 5 ans, leur origine traumatique est peu probable). Enfin, toute activité paroxystique à l'EEG ne peut pas être qualifiée d'épileptique. Les données EEG doivent toujours être corrélées au tableau clinique.

Encéphalite virale

Toute encéphalite virale peut débuter par des convulsions. La plus caractéristique est la triade convulsive: ralentissement et irrégularité généralisés à l’EEG, désorientation ou comportement psychotique manifeste. Le liquide céphalorachidien peut contenir une augmentation du nombre de lymphocytes, bien que les taux de protéines et de lactate soient normaux ou légèrement élevés (les taux de lactate augmentent lorsque la bactérie « abaisse » la glycémie). L’encéphalite due au virus de l’herpès simplex (encéphalite herpétique) est une affection rare mais très dangereuse. Elle débute généralement par une série de convulsions suivies de confusion, d’hémiplégie et d’aphasie si le lobe temporal est atteint. L’état du patient se dégrade rapidement jusqu’au coma et à la rigidité de décérébration en raison d’un gonflement important des lobes temporaux, qui exerce une pression sur le tronc cérébral. L’examen de neuroimagerie révèle une diminution de la densité de la région limbique des lobes temporaux, puis frontaux, qui sont atteints dès la première semaine de la maladie. Au cours des premiers jours, des troubles non spécifiques sont enregistrés à l’EEG. L'apparition de complexes lents périodiques à haut voltage dans les deux dérivations temporales est très caractéristique. L'examen du liquide céphalorachidien révèle une pléocytose lymphocytaire marquée et une augmentation des taux protéiques. La recherche du virus de l'herpès simplex dans le liquide céphalorachidien est justifiée.

Malformation artérioveineuse et malformations cérébrales

La présence d'une malformation artérioveineuse peut être suspectée lorsque la neuroimagerie avec injection de produit de contraste révèle une zone d'hypodensité arrondie et hétérogène sur la surface convexe d'un hémisphère, sans œdème des tissus environnants. Le diagnostic est confirmé par angiographie.

Les malformations cérébrales sont également facilement détectées à l’aide de méthodes de neuroimagerie.

Thrombose du ou des sinus cérébraux

La thrombose des sinus cérébraux peut être à l'origine de crises d'épilepsie, car une hypoxie et des hémorragies diapédétiques se développent dans la zone de l'hémisphère où le flux veineux est bloqué. La conscience est généralement altérée avant l'apparition des symptômes focaux, ce qui facilite dans une certaine mesure la reconnaissance d'une thrombose. L'EEG montre une prédominance d'activité ralentie généralisée.

L'infarctus cérébral, cause de la première crise d'épilepsie, survient dans environ 6 à 7 % des cas et est facilement reconnaissable au tableau clinique qui l'accompagne. Cependant, des infarctus uniques ou multiples (répétés) « silencieux » sont possibles en cas d'infarctus cérébrovasculaire, conduisant parfois à l'apparition de crises d'épilepsie (« épilepsie tardive »).

Méningite carcinomateuse

En cas de céphalées inexpliquées et de raideur cervicale légère, une ponction lombaire doit être réalisée. Si l'analyse du LCR révèle une légère augmentation du nombre de cellules atypiques (détectables par cytologie), une augmentation significative des taux de protéines et une diminution de la glycémie (le glucose est métabolisé par les cellules tumorales), une méningite carcinomateuse doit être suspectée.

Encéphalopathie métabolique

Le diagnostic d'encéphalopathie métabolique (généralement une urémie ou une hyponatrémie) repose généralement sur un ensemble caractéristique de résultats de laboratoire, qui ne peut être décrit en détail ici. Il est important de suspecter et de dépister les troubles métaboliques.

Sclérose en plaques

Il est important de rappeler que dans de très rares cas, la sclérose en plaques peut débuter par des crises d'épilepsie, à la fois généralisées et partielles, et, après avoir exclu d'autres causes possibles de crises d'épilepsie, il est nécessaire de procéder à des procédures diagnostiques éclairantes (IRM, potentiels évoqués, études immunologiques du liquide céphalo-rachidien).

Maladies extracérébrales: pathologie cardiaque, hypoglycémie

Les crises d'épilepsie peuvent être provoquées par des perturbations transitoires de l'apport d'oxygène au cerveau dues à une pathologie cardiaque. L'asystolie récurrente, comme dans la maladie d'Adams-Stoke, en est un exemple courant, mais il existe d'autres pathologies; un examen cardiaque attentif est donc utile, en particulier chez les patients âgés. L'hypoglycémie (y compris l'hyperinsulinisme) peut également être un facteur déclenchant des crises d'épilepsie.

Les formes idiopathiques (primaires) d’épilepsie ne se développent généralement pas chez les adultes, mais pendant la petite enfance, l’enfance ou l’adolescence.

Les syndromes épileptiques dans certaines maladies dégénératives du système nerveux (par exemple, les épilepsies myocloniques progressives) se développent généralement dans le contexte d'un déficit neurologique progressif et ne sont pas abordés ici.

Tests diagnostiques pour la première crise d'épilepsie

Analyse sanguine générale et biochimique, analyse d'urine, dépistage des troubles métaboliques, identification d'agent toxique, analyse du liquide céphalo-rachidien, IRM du cerveau, EEG avec charges fonctionnelles (hyperventilation, privation de sommeil; utilisation de l'électropolygraphie du sommeil), ECG, potentiels évoqués de différentes modalités.