Approche générale de l'examen du patient

La situation est bien connue: un médecin peut rarement guérir, plus souvent soulager les souffrances et prolonger la vie, mais doit toujours réconforter le patient, surtout si la maladie est incurable.

Comprendre la nature du processus pathologique (par exemple, infectieux-inflammatoire, auto-immun, tumoral, etc.), la cause de la maladie (si possible), les changements morphologiques des organes, le degré de déclin de leur fonction - tout cela est inclus dans le concept de «reconnaissance de la maladie» et est étroitement lié à un examen approfondi du patient.

Les approches actuelles d'examen des patients visent à développer chez le médecin la maîtrise d'une certaine séquence et, surtout, d'une étude exhaustive des patients. Elles reposent sur les principes du général au particulier, du superficiel au plus profond, du plus simple au plus complexe.

Examen général du patient

L'examen général du patient comprend la détermination de la taille, du poids, de l'état de conscience, de l'expression faciale, de la constitution, de la température corporelle et de la position du patient. L'examen spécifique consiste en l'examen de chaque système et organe. La séquence prévoit l'examen du patient, en commençant par la peau et les muqueuses, puis la graisse sous-cutanée, les ganglions lymphatiques, le système musculo-squelettique (articulations, os, muscles), et seulement ensuite les systèmes respiratoire, circulatoire, digestif, hépatobiliaire , urinaire ,endocrinien, nerveux et sensoriel. Chaque organe ou système est étudié dans un ordre précis: par exemple, les ganglions lymphatiques sont examinés en commençant par l'occipital, puis les sous-maxillaires, cervicaux, sus-claviculaires, axillaires, du coude et enfin inguinaux; le système respiratoire, depuis les fosses nasales, les sinus paranasaux, le larynx jusqu'aux bronches et aux poumons; système digestif - de la cavité buccale (y compris la langue, les dents), les amygdales jusqu'à l'œsophage, l'estomac, l'intestin grêle, le gros intestin, y compris le rectum.

Lors de l'étude de chaque système, le médecin utilise d'abord des méthodes physiques simples ( interrogatoire, examen), puis des méthodes plus complexes (palpation, percussion, auscultation). Bien sûr, la simplicité et la complexité des méthodes d'étude sont très relatives. Cependant, en gardant cette liste à l'esprit, le médecin n'oubliera pas, lors de l'examen respiratoire, de s'enquérir, par exemple, des saignements de nez, et lors de l'examen du système digestif, de rechercher des difficultés de déglutition ou de transit œsophagien (liquides et solides), etc.

L'importance de ces méthodes et les signes de la maladie révélés grâce à elles peuvent varier. Le plus souvent, chez les patients souffrant de maladies chroniques, il est possible de reconnaître la maladie dès l'interrogatoire et l'étude des antécédents médicaux. Cependant, l'examen du patient à l'aide des méthodes physiques, biologiques et/ou instrumentales utilisées à ce moment-là peut souvent revêtir une importance décisive.

Dans la pratique médicale, l'hypothèse d'un symptôme clinique spécifique, d'un syndrome, voire d'une maladie en général, apparaît parfois dès le début de la prise en charge du patient, lors de l'étude de l'anamnèse, dès la clarification des symptômes, et parfois même dès le premier regard: par exemple, en cas d' œdème pulmonaire ou de déformation sévère de la colonne vertébrale due à une spondylarthrite ankylosante avec la posture du « pétitionnaire » caractéristique de ces patients ( maladie de Bechterew ). Mais souvent, seul un examen répété, lié à l'hypothèse d'une maladie, permet de détecter certains symptômes et de se rapprocher significativement du diagnostic. À cet égard, les symptômes qui ne deviennent détectables qu'à un certain stade de l'observation dynamique du patient, par exemple l'ictère d'apparition tardive ( dans l'hépatite aiguë), l'hypertrophie de la rate et le souffle diastolique sur l'aorte (dans l'endocardite infectieuse ), revêtent une importance particulière. Il est clair qu'un symptôme tel que les doigts en massue (doigts d'Hippocrate) peut se développer lors de l'observation d'un patient sur une longue période de temps, et le stade auquel le médecin remarque ce signe ne dépend pas tant de la capacité du médecin à évaluer visuellement l'apparence des doigts, mais de la question de savoir s'il prête attention à l'apparence des doigts, c'est-à-dire s'il recherche ce symptôme spécifique.

Comme l’écrivait l’éminent cardiologue contemporain P. White, « on ne peut être sûr de l’absence de symptômes et de signes à moins qu’ils ne soient spécifiquement identifiés et recherchés ».

L'examen objectif est modifié en fonction des données obtenues et des hypothèses formulées. Ainsi, si une hypertension artérielle persistante est détectée chez un jeune, il est nécessaire de mesurer la pression artérielle non seulement aux deux bras, mais aussi aux jambes (ce qui n'est généralement pas nécessaire avec une pression artérielle normale). Si, en présence d' hémoptysie et d'infiltration pulmonaire, on suspecte une embolie pulmonaire, il est alors nécessaire de mesurer la circonférence des deux tibias afin d'exclure une thrombophlébiteprofonde.

Naturellement, pour mener un diagnostic rationnel, le médecin doit disposer de connaissances approfondies, issues de la littérature et de l'expérience. En effet, quel que soit le symptôme évoqué, plusieurs hypothèses sont possibles quant à sa cause et à son mécanisme d'apparition. L'examen systématique des organes et des systèmes, ainsi que l'obtention de nouveaux éléments importants (parfois inattendus pour le médecin), permettent de concrétiser le diagnostic. Parallèlement, il est essentiel de maintenir constamment l'objectivité, l'impartialité des jugements et la capacité à percevoir et à évaluer les nouveaux faits et symptômes par rapport à ceux déjà identifiés.

Méthodes supplémentaires d'examen des patients

Au cours du processus de diagnostic, l'examen du patient est généralement planifié à dessein à l'aide de méthodes de laboratoire et instrumentales, en tenant compte des données de l'examen effectué précédemment, bien qu'il ne faille pas (surtout dans les cas douteux) trop se fier aux diagnostics précédemment établis.

Parallèlement, le respect de l'avis des confrères ayant supervisé le patient par le passé ou participant actuellement à son examen est une règle éthique essentielle. Dans tous les cas difficiles ou ambigus, il ne faut pas négliger la possibilité de bénéficier de consultations et de conseils complémentaires, notamment lors d'une discussion commune en conseil.

De nos jours, des modifications pathologiques graves sont de plus en plus souvent détectées chez des personnes se sentant en bonne santé ou consultant un médecin pour d'autres problèmes médicaux. Ces modifications peuvent être détectées grâce à des méthodes complémentaires.

Ainsi, lors d'un examen radiologique de routine, un infiltrat périphérique (tumeur?) pulmonaire peut être détecté, lors d'un examen de laboratoire, une protéinurie, une microhématurie (glomérulonéphrite latente?), et lors d'une analyse sanguine générale, une hyperleucocytose avec lymphocytose (leucémie lymphoïde?). Ces modifications peuvent survenir chez des personnes se considérant en bonne santé. Dans ce cas, un traitement d'urgence (y compris une intervention chirurgicale) est souvent nécessaire, ce qui permet parfois de sauver la vie du patient. Par conséquent, à l'hôpital ou lors d'un examen médical (c'est-à-dire un examen préventif du patient), outre les méthodes physiques, un ensemble d'examens complémentaires dits de routine (analyses de sang et d'urine, radiographie pulmonaire, électrocardiographie ) est obligatoire. Cet ensemble est désormais complété, pour certaines catégories de personnes, par un certain nombre d'autres examens, notamment une radiographie gastrique régulière ou une gastroscopie, ce qui est particulièrement important pour le dépistage précoce de certaines maladies.

Lors de l'examen complémentaire du patient, il est nécessaire de prendre en compte la spécificité, la précision et la valeur informative des méthodes utilisées. Des erreurs ou des difficultés objectives dans l'obtention de matériel, tel que des expectorations pour un examen bactériologique, sont possibles. Parfois, la signification des données obtenues ne peut être clarifiée que lors d'une observation (qui peut être assez longue), y compris dans le cadre d'un traitement expérimental (diagnostic ex juvantibus).

Les symptômes strictement pathognomoniques d'une maladie particulière sont très rares. Certaines associations de symptômes peuvent être plus spécifiques d'une pathologie particulière. Ainsi, le souffle systolique à l'apex du cœur, longtemps considéré comme spécifique de l'insuffisance mitrale, s'est avéré également possible en cas de sténose mitrale pure, alors qu'il était auparavant toujours considéré comme une manifestation d'une insuffisance valvulaire concomitante.

Le plus souvent, le médecin parvient à identifier presque toutes les manifestations importantes de la maladie, ce qui permet d'aborder le diagnostic. Cependant, il arrive que le dernier signe (« accident vasculaire cérébral ») soit nécessaire pour clarifier et compléter le tableau clinique. Il peut s'agir d'un signe comme le sexe, l'âge ou la nationalité du patient. Par exemple, des crises abdominales périodiques accompagnées de fièvre chez un Arménien ou un Arabe permettent d'identifier avec certitude la maladie dite périodique, ou fièvre méditerranéenne. Chez une jeune femme, les symptômes d' hypertension pulmonaire ne peuvent être expliqués que si elle déclare prendre des contraceptifs depuis longtemps.

Dans certains cas, les signes caractéristiques de la maladie peuvent être identifiés grâce à des méthodes d'investigation complémentaires, notamment invasives. Ces dernières peuvent comporter des risques pour le patient et ne doivent donc être pratiquées que sur des indications suffisamment convaincantes. Cela concerne l'angiographie, la biopsie hépatique, la biopsie rénale et l'examen myocardique, dont l'étude morphologique est désormais plus riche en informations.

L'analyse de toutes les données obtenues permet de poser un diagnostic. Dans ce cas, la forme nosologique principale de la maladie est d'abord nommée, c'est-à-dire la pathologie présentant un tableau clinique caractéristique et des modifications morphologiques associées à certains facteurs étiologiques. La plupart des maladies étant caractérisées par des exacerbations et des rémissions, la phase correspondante de la maladie est indiquée. Un diagnostic fonctionnel est alors posé. Les syndromes et complications inclus dans cette forme nosologique sont identifiés. Si des complications médicamenteuses surviennent, notamment en présence de syndromes majeurs ( hémorragie gastrique ulcéreuse, hypertension, etc.), elles doivent être prises en compte dans le diagnostic.

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Algorithme et règles de l'examen physique

Le résultat d'une recherche diagnostique en plusieurs étapes, et surtout d'une tentative de compréhension des mécanismes d'apparition des signes cliniques détectés et de leur lien avec les facteurs de l'environnement interne et externe du patient, afin de présenter l'ensemble du système complexe de changements en réponse à l'action de ces facteurs, correspond essentiellement à la conception de la maladie donnée par les cliniciens les plus réputés. L'une des définitions les plus complètes de la maladie appartient à E.M. Tareev: « La maladie est la réaction de l'organisme à des conditions environnementales modifiées, une violation de ses formes spécifiques d'adaptabilité. C'est l'interaction de l'environnement et de l'organisme, avec sa réactivité changeante, qui doit toujours être prise en compte pour déterminer la cause et l'origine de toute maladie. »

Il est recommandé aux étudiants et aux médecins débutants d'utiliser systématiquement les données issues des interrogatoires, des recherches objectives et des résultats de méthodes de recherche complémentaires pour étayer un diagnostic. Cet ordre peut être violé si les données issues de recherches complémentaires sont les plus instructives. Il est nécessaire de garder à l'esprit la possibilité d'une combinaison aléatoire de symptômes.

C'est pourquoi il est nécessaire de réaliser à la fois une justification syndromique et un diagnostic différentiel; dans chaque cas, il faut apporter des faits qui confirment et contredisent l'hypothèse qui a surgi; dans le processus de compréhension des données cliniques, il est nécessaire de décider quels symptômes sont clés et lesquels sont discutables.

Le choix des manifestations clés peut s'exprimer dans la conception graphique de l'anamnèse (l'histoire médicale). Le graphique doit présenter les données déjà comprises par le médecin (et pas seulement les symptômes et syndromes individuels) et essentielles à l'évaluation de la nature et de l'évolution de la maladie. Dans ce cas, il convient de s'efforcer de refléter la dynamique des manifestations, c'est-à-dire leur évolution, y compris sous l'influence du traitement. Il est également important de prendre en compte l'échelle temporelle, c'est-à-dire l'évolution de la maladie non seulement en années, mais aussi, si nécessaire, en mois, voire en jours, en tenant compte de la dernière hospitalisation. Le graphique présente également les résultats les plus importants d'un examen individuel du patient: par exemple, les données d'angiographie, d'échographie ou d'endoscopie, car leurs résultats sont souvent essentiels pour confirmer le diagnostic. En substance, une telle représentation du tableau clinique s'apparente, dans une certaine mesure, à un tableau de peintre, qui doit avoir un thème, une intrigue, une idée principale et utiliser divers moyens artistiques, notamment des couleurs variées, leurs nuances, leurs combinaisons, etc.

Lors de l'observation d'un patient, un journal est tenu. Il répertorie généralement brièvement les plaintes et les données d'examen des organes, dans le même ordre que dans l'anamnèse. Il est nécessaire de refléter, avant tout, la dynamique des plaintes et des modifications organiques, en utilisant des termes tels que « amélioration », « diminution », « augmentation », « apparition », « disparition », « augmentation », etc., en évitant si possible les expressions « état antérieur », « mêmes plaintes ». Le journal peut inclure des compléments à l'anamnèse, les impressions du médecin sur le tableau clinique de la maladie, les facteurs probables influençant l'évolution de la maladie et ses modifications, la tolérance au traitement, ainsi qu'une conclusion sur l'efficacité et les effets secondaires des médicaments.

Outre le journal, il est conseillé de tenir une fiche de prise de température. Outre la courbe de température, qui enregistre généralement la température corporelle matinale et nocturne, le pouls est indiqué en rouge et, si nécessaire, la fréquence respiratoire, la tension artérielle, la diurèse quotidienne comparée à la quantité de liquide ingérée, la fréquence des selles et le poids corporel sont notés. De plus, les symptômes les plus caractéristiques et les plus dynamiques de la maladie ainsi que les principales prescriptions sont répertoriés. Il est important de démontrer l'effet du traitement principal sur les manifestations de la maladie.

Après l'hospitalisation du patient, un compte rendu de sortie est rédigé. Il doit présenter le diagnostic, de brèves données sur l'anamnèse, l'examen et l'évaluation du patient (principalement les manifestations pathologiques ou les données importantes pour le diagnostic différentiel), le traitement, l'évolution de l'état du patient, les recommandations de traitement et de prévention, ainsi que l'aptitude au travail. Une importance particulière est accordée à une brève justification du diagnostic, ainsi qu'à l'indication des difficultés diagnostiques et des particularités de l'observation clinique.

Le diagnostic a posé quelques difficultés. La douleur cardiaque n'était pas typique d'une angine de poitrine et ressemblait davantage à une cardialgie. Cependant, la présence de facteurs de risque d'athérosclérose (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagisme, surpoids), un test de vélo ergométrique positif et un bon effet du traitement par nitrate suggèrent une cardiopathie ischémique (CI). Il n'y a aucun signe d'insuffisance circulatoire. Le patient nécessite une surveillance dynamique avec ECG et tests répétés d'activité physique, ainsi que des mesures de la tension artérielle et des lipides sanguins. Un traitement ambulatoire à long terme par antihypertenseurs prescrits à l'hôpital est recommandé. Le patient peut exercer sa spécialité en tant que concepteur.

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