Approche générale de l'examen du patient

La situation est bien connue: le médecin peut guérir occasionnellement, soulager plus souvent la souffrance et prolonger la vie, mais il doit toujours consoler le malade, surtout si la maladie est incurable.

Comprendre la nature du processus pathologique (par exemple, les maladies infectieuses et inflammatoires, auto-immunes, néoplasiques, etc ...), les causes de la maladie (si possible), les changements morphologiques dans les organes, le degré de réduction de leurs fonctions - tout cela est inclus dans le concept de « la reconnaissance de la maladie » et est étroitement est associé à un examen soigneux du patient.

Les approches existantes à l'examen du patient ont pour but de développer une compétence pour le médecin à une certaine séquence et surtout l'exhaustivité dans l'étude des patients. Ils sont basés sur des principes allant du général au particulier, du plus superficiel au plus profond, du plus simple au plus complexe.

Examen général du patient

Ainsi, il est fréquent d' examiner le patient, qui comprend la définition de la croissance, le poids corporel, la conscience, l'expression faciale, la constitution, la température du corps, la position du patient; privé - l'étude des systèmes et des organes individuels. La séquence implique un examen du patient, car la peau et les muqueuses, puis la graisse sous - cutanée, les ganglions lymphatiques et le système musculo - squelettique (articulations, les os, les muscles), puis examiner le système respiratoire, circulatoire, digestif, hépatobiliaire, urinaire, endocrinien, nerveux, les organes des sens. En outre, chaque organe ou système est étudiée dans une séquence définie: telle que les ganglions lymphatiques examinés depuis occipital, l' air puis sous - maxillaire, du col utérin, claviculaire, axillaires, du coude, et enfin inguinal; un système de respiration - des voies nasales, des sinus paranasaux, du larynx aux bronches et aux poumons; le système digestif - de la cavité buccale (y compris la langue, les dents), les amygdales à l'œsophage, l'estomac, mince, épais, y compris le rectum.

En étudiant chaque système, le médecin utilise d'abord des méthodes physiques plus simples - interrogation, examen, puis plus compliquées - palpation, percussion, écoute (auscultation). Bien sûr, la simplicité et la complexité des méthodes de recherche sont très relatives. Cependant, dans cet esprit la liste, le médecin n'oubliera pas explorer le souffle demander, par exemple, saignements de nez, et l'enquête du système digestif identifier les difficultés à avaler ou de la nourriture en passant par l'œsophage (solide et liquide) et m. P.

La signification de ces méthodes et les signes de maladie détectés avec leur aide peuvent être différents. Plus souvent chez les patients atteints de maladies chroniques, il est déjà possible de reconnaître la maladie lors de l'interrogation et de l'étude des extraits d'antécédents médicaux. Cependant, il est souvent d'une importance décisive d'examiner le patient à l'aide des méthodes physiques, de laboratoire et (ou) instrumentales utilisées actuellement.

Dans la pratique, la prise en charge du médecin des symptômes cliniques spécifiques, syndromes ou maladies en général se produit parfois au début de la connaissance avec le patient dans l'étude de l' histoire à partir du moment de trouver les plaintes et, dans certains cas, au premier coup d' œil sur le patient: par exemple, dans un œdème pulmonaire ou déformation sévère de la colonne vertébrale résultant en une nkiloziruyuschego spondylarthrite une telle posture caractéristique patients « demandeur » ( maladie de Bechterew ). Mais souvent, seulement avec un réexamen spécial en rapport avec l'hypothèse émergente d'une maladie, il est possible de détecter certains symptômes et d'approcher de manière significative le diagnostic correct. A cet égard, une importance particulière sont des symptômes qui sont devenus disponibles pour détecter au moins la montée progressive seulement à un certain stade de l' observation dynamique du patient, par exemple, l' apparition tardive de la jaunisse (hépatite aiguë), une hypertrophie de la rate et du bruit diastolique sur l'aorte (avec l' endocardite infectieuse ) . Il est entendu qu'un tel symptôme que les doigts que pilons (doigts Hippocrate) peut être formé dans le suivi du patient pendant une longue période, puis, à quel point le médecin remarquera cette caractéristique ne dépend pas tant sur la capacité du médecin d'évaluer visuellement la forme de doigts, à quel point il est attentif au type de doigts, c'est-à-dire s'il cherche ce symptôme particulier.

Comme l'a écrit l'éminent thérapeute-cardiologue de l'actuel P. White, «on ne peut être certain de l'absence de symptômes et de signes, à moins qu'ils ne soient spécifiquement identifiés et recherchés».

La recherche objective est modifiée en relation avec les données obtenues et les hypothèses qui se sont produites. Donc, si un jeune a une hypertension artérielle persistante , il est nécessaire de mesurer la tension artérielle non seulement sur les deux mains, mais aussi sur les jambes (ce qui ne peut habituellement pas être fait à la pression artérielle normale). Si la présence d' hémoptysie et infiltrats pulmonaires il y a une prise en charge des vaisseaux pulmonaires, il est nécessaire de mesurer la circonférence de chacun des tambours afin d'éviter une thrombophlébite profonde comme cause de thromboembolie.

Naturellement, pour effectuer une recherche diagnostique rationnelle, le médecin doit posséder des connaissances suffisamment approfondies, issues de la littérature et de l'expérience. Essentiellement, peu importe le symptôme, plusieurs hypothèses possibles sur la cause et le mécanisme de son apparition sont possibles. Un examen systématique des organes et des systèmes, afin d'obtenir de nouveaux faits importants (parfois médecin de façon inattendue) permettent de préciser l'idée de diagnostic, mais il est très important de maintenir en permanence l'objectivité, avis d'équité, une volonté de percevoir et d'évaluer les faits nouveaux et les symptômes par rapport à la déjà identifiés.

Méthodes supplémentaires d'examen du patient

Au cours du diagnostic, un patient est généralement examiné en utilisant des méthodes de laboratoire et instrumentales, en tenant compte des données de l'enquête précédente, bien qu'il ne doive pas être utilisé (surtout dans les cas douteux) pour s'appuyer sur les diagnostics établis précédemment.

En même temps, une attitude respectueuse à l'égard de l'opinion des collègues qui ont supervisé le patient dans le passé ou participé à son examen en ce moment est une règle éthique indispensable. Dans tous les cas peu pratiques ou peu clairs, il ne faut pas négliger de recevoir des conseils et des conseils supplémentaires, y compris sous la forme d'une discussion commune lors d'une consultation.

Actuellement, de plus en plus de changements pathologiques graves sont observés chez les personnes qui se sentent en bonne santé ou consultent un médecin pour d'autres problèmes médicaux. Cela peut être identifié en utilisant des méthodes supplémentaires.

Ainsi, lorsque les rayons X prévu infiltration périphérique (tumeur?) Dans les poumons peut être détectée à l'étude de laboratoire - protéinurie, hématurie microscopique, en (Latent glomérulonéphrite?) L'analyse globale du sang - (? Leucémie lymphoïde) avec hyperskeocytosis lymphocytaire. Ces changements peuvent se produire chez les personnes qui se considèrent en bonne santé, souvent dans de tels cas, un traitement urgent (y compris une intervention chirurgicale) est nécessaire, ce qui permet parfois de sauver la vie du patient. Par conséquent, dans un hôpital ou un examen clinique (ie. E. L'examen préventif du patient), en plus de l'utilisation de méthodes physiques, assurez - vous d'utiliser ce qu'on appelle la routine complexe, des recherches supplémentaires (tests sanguins communs et d' urine, la radiographie du thorax, ECG ). Maintenant , ce système pour certaines catégories de personnes est complétée par un certain nombre d'autres études, y compris, par exemple, un habitué examen aux rayons X de l'estomac et une gastroscopie et ainsi de suite. E., Cela a une signification particulière pour la détection précoce de certaines maladies.

Lors de l'inspection supplémentaire du patient, il est nécessaire de prendre en compte la spécificité, l'exactitude et l'informativité des méthodes utilisées. Il peut y avoir des erreurs ou des difficultés objectives dans l'obtention du matériel, par exemple des expectorations pour un examen bactériologique. Parfois la signification des données obtenues ne peut être affinée que par l'observation (et assez longtemps), y compris dans le contexte d'un traitement d'essai (diagnostic ex juvantibus).

Très rarement, il existe des symptômes strictement pathognomoniques pour une maladie particulière. Plus spécifique pour une pathologie spécifique peut être une combinaison de symptômes. Ainsi, longtemps considéré comme spécifique de l' insuffisance mitrale, le souffle systolique à l'apex du cœur était possible avec une sténose mitrale pure , dans laquelle il était auparavant toujours considéré comme une manifestation d'une insuffisance concomitante de valvules.

Le plus souvent, le médecin parvient à identifier presque toutes les manifestations importantes de la maladie, ce qui vous permet d'aborder le diagnostic, mais parfois vous avez besoin du dernier signe («accident vasculaire cérébral»), ce qui donne à l'image toute la clarté. Cela peut être un signe, comme le sexe ou l'âge, ou la nationalité du patient. Par exemple, des attaques abdominales périodiques accompagnées d'une fièvre chez un Arménien ou un Arabe peuvent reconnaître avec confiance la maladie dite périodique, ou fièvre méditerranéenne. Chez une jeune femme, les symptômes de l'hypertension pulmonaire ne peuvent être expliqués qu'après son rapport sur l'utilisation à long terme de médicaments contraceptifs.

Dans certains cas, les signes caractéristiques de la maladie peuvent être détectés à l'aide de méthodes d'investigation supplémentaires, y compris invasives. Ce dernier peut être associé à un risque pour le patient et ne doit donc être réalisé qu'avec un poids suffisant. Cela concerne l' angiographie, les biopsies du foie, les reins, le myocarde, dont le contenu informationnel de l'étude morphologique est devenu plus élevé.

Une analyse de l'ensemble des données obtenues permet de formuler un diagnostic. Ceci est principalement appelé la forme nosologique principale de la maladie, c'est-à-dire la pathologie, qui a un tableau clinique caractéristique et des changements morphologiques associés à certains facteurs étiologiques. Puisque la plupart des maladies surviennent avec des exacerbations et des rémissions, la phase correspondante de la maladie est indiquée. Un diagnostic fonctionnel est formulé. Isolés sous cette forme nosologique sont les syndromes et les complications. Lorsqu'il y a des complications médicales, en particulier en présence de syndromes dits «volumineux» ( hémorragie gastrique ulcéreuse, hypertension, etc.), ils doivent être pris en compte dans le diagnostic.

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Algortem et les règles de l'examen physique

Le résultat d'une recherche de diagnostic en plusieurs étapes, et surtout, en essayant de comprendre les mécanismes des signes cliniques détectés et leur relation avec les facteurs internes et de l'environnement de l'environnement du patient, présente l'ensemble des modifications du système complexes en réponse à ces facteurs correspond essentiellement à la conception de la maladie, qui est donnée par des cliniciens. L'une des définitions les plus complètes de la maladie appartient à EM Tareev: «La maladie est la réponse du corps à des conditions environnementales changées, la violation de formes spécifiques d'adaptabilité de l'organisme. C'est l'interaction de l'environnement et de l'organisme avec sa réactivité changeante et il faut toujours en tenir compte pour juger de la cause, de l'origine de toute maladie. "

Les étudiants et les médecins novices sont invités à utiliser systématiquement les données de questionnement, de recherche objective, les résultats de méthodes de recherche supplémentaires pour justifier le diagnostic. Cette séquence peut être perturbée si, les données de l'étude supplémentaire sont les plus informatives. Il convient de garder à l'esprit la possibilité d'une combinaison accidentelle de symptômes.

Voilà pourquoi il est nécessaire d'effectuer et de justification posindromnoe, et le diagnostic différentiel, dans tous les cas, devrait être donné les faits confirmant ou l'hypothèse a été soulevée dans le processus de compréhension des données cliniques pour déterminer quels sont les symptômes et ce qui touche - discutables.

Le choix des manifestations clés peut être exprimé dans le design graphique de l'anamnèse - l'histoire médicale. Sur le graphique, vous devez présenter des données qui ont déjà été comprises par le médecin (et pas seulement les symptômes individuels et les syndromes) et qui sont essentielles pour évaluer la nature et l'évolution de la maladie. En même temps, il faut s'efforcer de refléter la dynamique des manifestations, c'est-à-dire leur évolution, y compris sous l'influence du traitement. Il est également important de considérer l'échelle de temps, en gardant à l'esprit l'évolution de la maladie non seulement par années, mais si nécessaire, par mois et même par jours, en tenant compte de la dernière hospitalisation. Les résultats les plus importants d'un seul examen du patient sont également montrés sur la carte: par exemple, l'angiographie, l' échographie, l' endoscopie, puisque les résultats sont souvent d'une grande importance pour confirmer le diagnostic. En substance, une telle image d'un tableau clinique est quelque peu analogue à l'image d'un peintre, où il devrait y avoir un thème, une intrigue, une idée de base et divers moyens artistiques, y compris diverses couleurs, leurs nuances, combinaisons, etc.

Lors de la surveillance d'un patient, un journal est conservé. Il résume généralement les plaintes et les données de la recherche des organes dans la même séquence que dans l'histoire médicale elle-même. Il devrait refléter principalement la dynamique des plaintes et des changements dans les organes, en utilisant des mots tels que « amélioré », « réduit », « augmentation », « semble », « disparu », « ramasser » et ainsi de suite. E., en évitant autant que possible expression « état de précédent », « les plaintes sont les mêmes » et ainsi de suite. N. Le journal peut être apporté des ajouts à l'histoire médicale, les impressions du médecin sur l'image interne de la maladie, les facteurs possibles qui influencent le cours de la maladie et de ses changements, la tolérance du traitement, la conclusion sur l'efficacité et effet secondaire des médicaments.

Simultanément avec le journal, il est souhaitable de maintenir une feuille de température. Sur celle - ci, en plus de la courbe de température, la fixation généralement le matin et la température du corps du soir, par exemple la fréquence d'impulsion rouge, en cas de besoin - respiration, écriture de la pression artérielle, la valeur de sortie de l' urine par jour par rapport à la quantité de fluide reçue par jour, la fréquence des selles, le poids corporel. En outre, les symptômes les plus caractéristiques et dynamiques de la maladie et les principaux objectifs sont présentés. Il est important de montrer l'effet du traitement principal sur les manifestations de la maladie.

Selon les résultats du séjour du patient est écrit dans un hôpital sommaire de congé, qui devrait être soumis au diagnostic, brève histoire personnelle, l' inspection et l' examen du patient (principalement des manifestations pathologiques ou importantes pour les données de diagnostic différentiel) sont traités, la dynamique de l' état du patient, des recommandations pour le traitement et la prévention activités et capacité de travail. Une importance particulière est donnée à une brève explication du diagnostic et des indications des difficultés de diagnostic et des caractéristiques de l'observation clinique.

"Le diagnostic présentait certaines difficultés. La douleur dans la région du cœur n'était pas tout à fait typique pour l'angine de poitrine et ressemblait plus à une cardialgie. Cependant, la présence de facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, hypercholestérolémie, tabagisme, surpoids), stress test positif à vélo, le bon effet du traitement par les nitrates pour penser à la maladie coronarienne (CHD). Il n'y a aucun signe d'insuffisance circulatoire. Le patient a besoin d'observation dynamique avec surveillance ECG avec des tests répétés avec l'effort physique, ainsi que la pression artérielle, les niveaux de lipides dans le sang. Il est recommandé de prescrire un traitement antihypertenseur à long terme en ambulatoire à l'hôpital. Le patient peut travailler dans sa spécialité en tant que designer. "

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