Examen du tissu adipeux sous-cutané

La couche adipeuse sous-cutanée est examinée presque simultanément avec la peau. Le degré de développement du tissu adipeux est souvent proportionnel au poids corporel et déterminé par la taille du pli cutané abdominal au niveau du nombril. En cas de forte diminution, la peau se replie plus facilement, ce qui est souvent impossible en cas de dépôts graisseux importants.

La détection de l’œdème est d’une grande importance clinique.

Œdème

L'œdème (rétention d'eau) se produit principalement dans le tissu sous-cutané en raison de sa structure poreuse, en particulier là où le tissu est plus lâche. Des facteurs hydrostatiques et hydrodynamiques expliquent l'apparition d'œdèmes dans les zones basses du corps (membres inférieurs). Ce dernier facteur joue un rôle important dans le développement d'œdèmes dans les maladies cardiaques accompagnées d'insuffisance cardiaque congestive. L'œdème survient plus souvent en fin de journée, lorsque le patient est resté longtemps en position verticale. Parallèlement, dans les maladies rénales, un léger œdème apparaît souvent, principalement sur le visage (au niveau des paupières), généralement le matin. À ce propos, il peut être demandé au patient s'il ressent une lourdeur ou un gonflement des paupières le matin. Les proches du patient peuvent être les premiers à remarquer l'apparition d'un tel œdème.

Dans les maladies du cœur, des reins, du foie, des intestins et des glandes endocrines, les œdèmes peuvent être généralisés. En cas de troubles du flux veineux et lymphatique, ou de réactions allergiques, les œdèmes sont souvent asymétriques. Dans de rares cas, chez les personnes âgées, ils peuvent apparaître lors d'un séjour prolongé en position verticale, ce qui (comme les œdèmes chez les femmes par temps chaud) n'a pas de grande importance clinique.

Les patients peuvent consulter un médecin en cas de gonflement des articulations, d'œdème du visage et des jambes, de prise de poids rapide et d'essoufflement. En cas de rétention hydrique générale, l'œdème survient principalement, comme mentionné précédemment, dans les parties basses du corps: la région lombo-sacrée, particulièrement visible chez les personnes en position debout ou semi-allongée. Cette situation est typique de l'insuffisance cardiaque congestive. Si le patient peut rester allongé, l'œdème apparaît principalement au visage et aux bras, comme c'est le cas chez les jeunes atteints d'insuffisance rénale. La rétention hydrique est causée par une augmentation de la pression veineuse, quelle que soit la zone, par exemple en cas d'œdème pulmonaire dû à une insuffisance ventriculaire gauche ou de développement d' une ascite chez les patients présentant une augmentation de la pression dans le système veineux porte ( hypertension portale ).

Habituellement, l'apparition d'un œdème s'accompagne d'une prise de poids, mais même un œdème initial au niveau des jambes et du bas du dos est facilement détecté par palpation. Il est préférable d'appuyer le tissu contre la surface dense du tibia avec deux ou trois doigts; après 2 à 3 secondes, en cas d'œdème, des creux sont détectés dans le tissu adipeux sous-cutané. Un œdème léger est parfois appelé « pastosité ». Les creux sur le tibia ne se forment sous l'effet de la pression que si le poids corporel a augmenté d'au moins 10 à 15 %. Dans l'œdème lymphoïde chronique, le myxœdème (hypothyroïdie), l'œdème est plus dense et la pression ne forme pas de creux.

Dans les œdèmes généraux et locaux, les facteurs impliqués dans la formation du liquide interstitiel au niveau capillaire jouent un rôle important dans leur développement. Le liquide interstitiel se forme par filtration à travers la paroi capillaire, une sorte de membrane semi-perméable. Une partie retourne au lit vasculaire grâce au drainage de l'espace interstitiel par les vaisseaux lymphatiques. Outre la pression hydrostatique à l'intérieur des vaisseaux, le taux de filtration du liquide est influencé par la pression osmotique des protéines présentes dans le liquide interstitiel, importante dans la formation des œdèmes inflammatoires, allergiques et lymphatiques. La pression hydrostatique dans les capillaires varie selon les parties du corps. Ainsi, la pression moyenne dans les capillaires pulmonaires est d'environ 10 mmHg, tandis que dans les capillaires rénaux, elle est d'environ 75 mmHg. En position verticale, sous l'effet de la gravité, la pression dans les capillaires des jambes est plus élevée que dans ceux de la tête, ce qui favorise l'apparition d'un léger œdème des jambes en fin de journée chez certaines personnes. La pression dans les capillaires des jambes d'une personne de taille moyenne en position debout atteint 110 mm Hg.

Un œdème général sévère (anasarque) peut survenir en cas d'hypoprotéinémie, dans laquelle la pression oncotique, principalement associée à la teneur en albumine du plasma, chute et le liquide est retenu dans le tissu interstitiel sans pénétrer dans le lit vasculaire (on observe souvent une diminution de la quantité de sang circulant - oligémie ou hypovolémie).

Les causes de l'hypoprotéinémie peuvent être diverses, cliniquement liées au développement d'un syndrome œdémateux. Parmi celles-ci, on peut citer:

1. apport insuffisant en protéines (famine, mauvaise alimentation);
2. troubles digestifs (altération de la sécrétion d'enzymes par le pancréas, par exemple, dans la pancréatite chronique, d'autres enzymes digestives);
3. altération de l'absorption des produits alimentaires, principalement des protéines (résection d'une partie importante de l'intestin grêle, lésion de la paroi de l'intestin grêle, entéropathie au gluten, etc.);
4. altération de la synthèse d'albumine (maladie du foie);
5. perte importante de protéines dans les urines dans le syndrome néphrotique;
6. perte de protéines par les intestins ( entéropathie exsudative ).

La diminution du volume sanguin intravasculaire associée à l'hyperprotéinémie peut provoquer un hyperaldostéronisme secondaire via le système rénine-angiotensine, ce qui favorise la rétention de sodium et la formation d'œdèmes.

L'insuffisance cardiaque provoque un gonflement pour les raisons suivantes:

1. trouble de la pression veineuse, qui peut être détecté par des veines dilatées dans le cou;
2. effet d'hyperaldostéronisme;
3. trouble du flux sanguin rénal;
4. augmentation de la sécrétion d' hormone antidiurétique;
5. diminution de la pression oncotique due à la stagnation du sang dans le foie, diminution de la synthèse d'albumine, diminution de l'apport protéique due à l'anorexie, perte de protéines dans les urines.

L'œdème rénal est particulièrement prononcé dans le syndrome néphrotique, où, en raison d'une protéinurie importante, une quantité importante de protéines est perdue (principalement d'albumine), ce qui entraîne une hypoprotéinémie et une rétention hydrique hypooncotique. Cette dernière est aggravée par le développement d'un hyperaldostéronisme avec augmentation de la réabsorption rénale de sodium. Le mécanisme de développement de l'œdème dans le syndrome néphritique aigu est plus complexe (par exemple, au plus fort d' une glomérulonéphrite aiguë typique ), où le facteur vasculaire (perméabilité accrue de la paroi vasculaire) semble jouer un rôle plus important. De plus, la rétention sodée est importante, entraînant une augmentation du volume sanguin circulant, appelé « œdème sanguin » (hypervolémie ou pléthore). Comme dans l'insuffisance cardiaque, l'œdème s'accompagne d'une diminution de la diurèse (oligurie) et d'une prise de poids.

L'œdème local peut être causé par des facteurs veineux, lymphatiques ou allergiques, ainsi que par des processus inflammatoires locaux. En cas de compression externe des veines, de thrombose veineuse, d'insuffisance valvulaire veineuse, de varices, la pression capillaire augmente dans la zone concernée, ce qui entraîne une stagnation sanguine et un œdème. Le plus souvent, la thrombose veineuse des jambes se développe lors de maladies nécessitant un alitement prolongé, notamment après une intervention chirurgicale et pendant la grossesse.

Lorsque le drainage lymphatique est retardé, l'eau et les électrolytes sont réabsorbés dans les capillaires à partir du tissu interstitiel, mais les protéines filtrées du capillaire vers le liquide interstitiel restent dans l'interstitium, ce qui s'accompagne d'une rétention d'eau. Un œdème lymphatique survient également suite à l'obstruction des voies lymphatiques par des filaires ( la filariose est une maladie tropicale). Les jambes et les organes génitaux externes peuvent être touchés. La peau de la zone affectée devient rugueuse et épaissie, et un éléphantiasis se développe.

Lors d'un processus inflammatoire local, consécutif à une lésion tissulaire (infection, ischémie, exposition à certains produits chimiques comme l'acide urique), de l'histamine, de la bradykinine et d'autres facteurs sont libérés, provoquant une vasodilatation et une augmentation de la perméabilité capillaire. L'exsudat inflammatoire contient une grande quantité de protéines, ce qui perturbe le mécanisme de circulation des fluides tissulaires. Souvent, des signes classiques d'inflammation sont observés simultanément, tels que rougeur, douleur et augmentation locale de la température.

Une augmentation de la perméabilité capillaire est également observée dans les affections allergiques, mais contrairement à l'inflammation, elle est indolore et indolore. Dans l'œdème de Quincke – une forme particulière d'œdème allergique (généralement sur le visage et les lèvres) – les symptômes se développent généralement si rapidement que le pronostic vital est engagé en raison du gonflement de la langue, du larynx et du cou (asphyxie).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Perturbation du développement du tissu adipeux sous-cutané

Lors de l'examen du tissu adipeux sous-cutané, on remarque généralement son développement accru. En cas d'obésité, l'excès de graisse se dépose de manière assez uniforme dans le tissu sous-cutané, mais plus particulièrement dans la région abdominale. Un dépôt irrégulier de graisse excédentaire est également possible. L'exemple le plus typique est le syndrome de Cushing (sécrétion excessive de corticostéroïdes par le cortex surrénalien). Un syndrome cushingoïde est souvent observé, associé à un traitement prolongé par corticostéroïdes. Dans ces cas, l'excès de graisse se dépose principalement sur le cou, le visage et le haut du corps; le visage est généralement arrondi et le cou est plein (on parle alors de « visage lunaire »).

La peau de l'abdomen s'étire souvent de manière significative, ce qui se manifeste par la formation de zones d'atrophie et de cicatrices de couleur bleu-violet, contrairement aux zones blanchâtres d'atrophie cutanée dues à des étirements après une grossesse ou à de gros œdèmes.

Une lipodystrophie progressive et une perte importante de graisse sous-cutanée (et de graisse mésentérique) sont possibles. On les observe dans de nombreuses maladies graves, après des interventions chirurgicales majeures, notamment au niveau du tractus gastro-intestinal, lors d'un jeûne. Une atrophie locale de la graisse sous-cutanée est observée chez les patients diabétiques au niveau des sites d'injection d'insuline. Souvent, la masse musculaire diminue simultanément. Une telle perte de poids extrême est appelée cachexie.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]