Diabète sucré - Aperçu des informations

Le diabète sucré est un syndrome d'hyperglycémie chronique qui se développe en raison de facteurs génétiques et exogènes. La maladie est causée par une altération de la sécrétion d'insuline et divers degrés d'insulinorésistance périphérique, entraînant une hyperglycémie. Les premiers symptômes, liés à l'hyperglycémie, incluent la polydipsie, la polyphagie et la polyurie.

D'autres complications incluent l'angiopathie, la neuropathie périphérique et la susceptibilité aux infections. Le diagnostic repose sur la glycémie. Le traitement comprend un régime alimentaire, de l'exercice physique et des médicaments hypoglycémiants, notamment l'insuline et les antihyperglycémiants oraux. Le pronostic varie selon le degré de contrôle glycémique.

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Épidémiologie

La prévalence de la maladie au sein de la population de divers pays et groupes ethniques est de 1 à 3 %. L'incidence du diabète chez les enfants et les adolescents varie de 0,1 à 0,3 %. Si l'on tient compte des formes non diagnostiquées, sa prévalence atteint plus de 6 % dans certains pays.

Actuellement, plus de 120 millions de personnes dans le monde souffrent de diabète. Chaque année, le nombre de nouveaux cas diagnostiqués représente 6 à 10 % du nombre total de patients, ce qui entraîne un doublement du nombre de cas tous les 10 à 15 ans. Dans les pays développés, le diabète est devenu non seulement un problème médical, mais aussi un problème social.

L'incidence de la maladie dépend largement de l'âge. Les patients diabétiques de moins de 15 ans représentent 5 % de la population totale. Les patients de plus de 40 ans représentent environ 80 %, et ceux de plus de 65 ans, 40 %.

L'influence du sexe a peu d'effet sur la fréquence du diabète juvénile. Avec l'âge, on observe une prédominance des femmes malades dans les pays européens, aux États-Unis et en Afrique. Au Japon, en Inde et en Malaisie, le diabète sucré est légèrement plus fréquent chez les hommes, et au Mexique et chez les Amérindiens, il est aussi fréquent chez les deux sexes. L'obésité, l'hyperlipidémie, l'hyperinsulinémie et l'hypertension artérielle ont un effet significatif sur la prévalence du diabète chez l'adulte. La combinaison de plusieurs facteurs de risque augmente significativement (28,9 fois) la probabilité de développer un diabète clinique.

Des facteurs nationaux et géographiques influencent également la prévalence de la maladie. Ainsi, dans certains pays d'Asie du Sud-Est, d'Océanie, d'Afrique du Nord et chez les Esquimaux, le diabète est beaucoup moins fréquent que parmi la population européenne et américaine.

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Causes le diabète sucré

Les premières indications du caractère héréditaire du diabète remontent au XVIIe siècle. La première hypothèse sur le caractère héréditaire de la maladie a été formulée par Wegeli (1896). Cependant, les études approfondies sur le caractère héréditaire du diabète sucré n'ont débuté que dans les années 20-30 de notre siècle, et dans les années 60, il a été démontré que le principal facteur étiologique de cette maladie était génétique. Les preuves de son caractère héréditaire résidaient dans la prévalence des formes familiales par rapport à la prévalence du diabète sucré dans la population et dans la prévalence de la concordance entre jumeaux monozygotes et jumeaux dizygotes.

Français En 1974, J. Nerup et al., AG Gudworth et JC Woodrow ont découvert une association du locus B des antigènes d'histocompatibilité leucocytaire avec le diabète sucré de type I insulinodépendant (IDD) et son absence chez les patients atteints de diabète sucré non insulinodépendant de type II. Les données des auteurs ont indiqué que la prévalence de l'antigène HLA B8 était de 49 % chez les patients atteints de diabète de type I et de 31 % chez les individus sains, et que celle de HLA B15 était respectivement de 21 % et 10 %. D'autres études ont confirmé ces données et établi la prévalence d'autres antigènes HLA liés aux locus D, DR et DQ chez les patients atteints de diabète de type I. Ainsi, chez les patients atteints de IDD, les antigènes H1A - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - ont été détectés avec une fréquence plus élevée que dans le groupe témoin d'individus sains. La présence des haplotypes B8 ou B15 chez les individus examinés augmentait le risque de diabète de 2 à 3 fois, celle des haplotypes B8 et B15 simultanément d'environ 10 fois. La présence des haplotypes Dw3/DRw3 augmentait le risque relatif de 3,7 fois, celle des haplotypes Dw4/DRw4 de 4,9 fois et celle des haplotypes Dw3/DRw4 de 9,4 fois.

Des études menées sur des jumeaux monozygotes, selon le type de diabète sucré, ont montré que la fréquence de concordance chez les jumeaux atteints de diabète de type II est significativement plus élevée (48 sur 55) que chez les jumeaux atteints de diabète de type I (80 sur 147). Les résultats d'observations ultérieures indiquent que la concordance atteint 100 % chez les jumeaux monozygotes atteints de diabète de type II (avec l'âge) et 10 à 50 % chez les jumeaux atteints de diabète de type I. Le pourcentage de concordance chez les jumeaux atteints de DID est significativement plus élevé que chez les jumeaux dizygotes ou frères et sœurs, ce qui confirme l'origine génétique de la maladie. Cependant, un pourcentage de discordance assez élevé constitue un argument de poids en faveur d'autres facteurs.

Les résultats de l'étude ont révélé une hétérogénéité génétique du diabète sucré et d'un marqueur du diabète de type 1. Cependant, la question du marqueur génétique (antigènes HLA) ne peut pas encore être considérée comme totalement résolue, car il devrait être détecté chez 90 à 100 % des patients prédisposés au diabète et absent chez les personnes en bonne santé. La difficulté d'interprétation des phénotypes HLA « diabétogènes » réside dans le fait qu'en plus des antigènes HLA des loci B et D, souvent présents dans le diabète de type 1, des antigènes HLA ont été détectés, prévenant ainsi le développement du diabète. Ainsi, le HLA B7 n'a été détecté que chez 13 % des patients atteints de diabète de type 1 et chez 27 % des personnes en bonne santé. Le risque relatif de développer un diabète chez les porteurs du HLA B7 était 14,5 fois inférieur à celui des personnes non porteuses du HLA B7. D'autres antigènes HLA ont également un effet protecteur: A3, DW2 et DRw2. Des études en cours sur la relation entre les antigènes HLA et le diabète sucré ont montré que les antigènes HLA A2, B18 et Cw3 sont retrouvés plus fréquemment chez les patients atteints de diabète de type I que dans la population générale.

Tout ce qui précède complique considérablement la prédiction du risque relatif de développement d'un diabète sucré selon les différentes variantes du phénotype HLA, y compris les variantes diabétogènes et protectrices des loci antigéniques HLA. Les antigènes d'histocompatibilité leucocytaire déterminent la réponse immunologique individuelle de l'organisme à divers antigènes et ne sont pas directement liés au métabolisme des glucides.

Le profil antigénique HLA de chaque individu est contrôlé par un complexe de gènes situés sur le bras court du chromosome 6, ainsi que par un type rare de properdine (BfF-1), présent chez 23 % des patients atteints de diabète de type 1, contre 2 % dans la population générale. Le phénotype HLA dans le diabète est considéré comme un déterminant génétique de la sensibilité des cellules bêta pancréatiques aux antigènes viraux ou autres et reflète la nature de la réponse immunitaire de l'organisme.

L'étude des caractéristiques des phénotypes HLA chez les patients atteints de diabète de type I a révélé une hétérogénéité génétique. Ainsi, chez les porteurs de l'antigène HLA B8, une association avec le gène Dw3 a souvent été mise en évidence, corrélée à la concordance chez les jumeaux monozygotes. Cette association se caractérisait par l'absence d'anticorps anti-insuline exogène, une fréquence accrue de microangiopathies, une association avec d'autres maladies auto-immunes, la présence d'anticorps anti-îlots pancréatiques et une fréquence réduite d'apparition de l'antigène B7. L'antigène HLA B15 est souvent associé à l'antigène Cw3. Parallèlement, on observe la présence d'anticorps anti-insuline exogène, la fréquence habituelle des microangiopathies, l'absence de maladies auto-immunes concomitantes, la fréquence normale d'apparition de l'antigène HLA B7 et la détection d'antigènes chez les jumeaux monozygotes concordants et discordants pour le diabète.

Les principaux facteurs qui provoquent le développement du diabète de type I en cas de prédisposition génétique à celui-ci sont les infections virales.

Le diabète de type II repose également sur une prédisposition génétique, confirmée par une concordance de 100 % entre jumeaux monozygotes. Cependant, son marqueur génétique n'a pas encore été découvert, bien qu'il existe des données sur la localisation des gènes du diabète de type II sur le chromosome 11. Le principal facteur déclenchant dans ce cas est l'obésité.

La nature de l'hérédité du diabète sucré de types I et II n'est pas entièrement élucidée. La question de l'hérédité polygénique est abordée, où des facteurs génétiques (polygénie) et exogènes (exogénie) sont interconnectés et participent à la manifestation de la maladie. Certains facteurs environnementaux (facteurs de la maladie) doivent se joindre aux facteurs génétiques pour que des traits polygéniques ou une prédisposition à la maladie se manifestent.

Des conclusions plus précises sur les voies de transmission du diabète sucré de type I peuvent être tirées après avoir étudié la nature des phénotypes HLA chez les parents des sujets (dans un grand nombre de pedigrees). Compte tenu des données disponibles issues de l'identification des formes cliniques de diabète, il est possible de conclure à une transmission récessive sur une génération en présence de deux ou plusieurs gènes mutants à pénétrance incomplète.

Les résultats des examens familiaux systématiques concordent parfaitement avec le caractère multifactoriel du diabète de type II. Les valeurs caractérisant la fréquence de la maladie chez les parents des proposants et leurs frères et sœurs sont significativement inférieures à celles attendues pour les modes de transmission récessifs ou dominants. Le diabète de type II se caractérise par une transmission intergénérationnelle, typique du mode de transmission dominant. Cependant, la fréquence des formes cliniques et latentes de la maladie est significativement plus faible (même chez les enfants de deux parents diabétiques) que dans le mode de transmission autosomique dominante monogénique. Ceci confirme une fois de plus l'hypothèse d'un système de transmission multifactoriel. Une hétérogénéité génétique du diabète a été observée chez des animaux atteints de diabète spontané. Ainsi, plusieurs types d'intolérance au glucose, avec différents modes de transmission, ont été décrits chez la souris domestique. Goldstein et Motulsky (1975) proposent un tableau du risque réel de développer la maladie, calculé à partir d'un traitement statistique informatique de diverses sources littéraires contenant des informations sur la fréquence de survenue du diabète chez les parents de proposants diabétiques.

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Risque absolu de développer un diabète clinique

Sujets	Parents atteints de diabète				Risque absolu, %
	Parents		Frères et sœurs
	Un	Les deux	Un	Plus d'un
Enfant	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Frères et sœurs	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

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Facteurs de risque

Le diabète sucré de type 1 est lié à diverses maladies virales, à des facteurs saisonniers et en partie à l’âge, puisque le pic d’incidence chez les enfants se produit entre 10 et 12 ans.

Un facteur de risque courant, en particulier lorsque le diabète de type II est héréditaire, est le facteur génétique.

Il existe des preuves que la consommation excessive de cyanure dans les aliments (sous forme de manioc), ainsi qu’un manque de protéines dans ceux-ci, peuvent contribuer au développement d’un type particulier de diabète dans les pays tropicaux.

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Pathogénèse

L'altération de la régulation glycémique (intolérance au glucose ou glycémie à jeun altérée) est une affection intermédiaire, parfois transitoire, entre le métabolisme normal du glucose et le diabète sucré. Elle se développe souvent avec l'âge. Elle constitue un facteur de risque important de diabète sucré et peut être présente de nombreuses années avant l'apparition du diabète sucré. Elle est également associée à un risque accru de maladies cardiovasculaires, mais les complications microvasculaires typiques du diabète ne se développent généralement pas.

L'hétérogénéité non seulement génétique mais aussi physiopathologique du diabète sucré est désormais pleinement démontrée. Selon la classification de la maladie proposée par le Comité d'experts de l'OMS (1981), on distingue deux principales formes pathogéniques: le diabète de type I (insulinodépendant) et le diabète de type II (insulino-indépendant). Les différences physiopathologiques, cliniques et génétiques entre les différents types de diabète sont présentées dans le tableau 8.

Caractéristiques du diabète sucré de types I et II

Indicateurs	Type 1	Type II
Âge auquel la maladie survient	Enfants, jeunes	Senior, moyen
Formes familiales de la maladie	Pas souvent	Souvent
L'influence des facteurs saisonniers sur la détection de la maladie	Période automne-hiver	Non
Phénotype	Maigre	Obésité
Haplotypes (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Aucune connexion trouvée
L'apparition de la maladie	Rapide	Lent
Symptômes de la maladie	Lourd	Faible ou absent
Urine	Sucre et acétone	Sucre
Acidocétose	Sujet à	Résistant
Insuline sérique (IRI)	Faible ou absent	Normal ou élevé
Anticorps anti-cellules insulaires	Présent	Aucun
Traitement (de base)	Insuline	Régime
Concordance des jumeaux monozygotes, %	50	100

Outre d'autres signes, des différences significatives sont également observées dans le degré de concordance (morbidité mutuelle) des vrais jumeaux. Bien entendu, le taux de concordance de 50 % chez les jumeaux monozygotes des groupes de patients atteints de diabète de type 1 est significativement plus élevé que chez les jumeaux dizygotes ou frères et sœurs, ce qui indique que le facteur génétique joue un rôle important dans la pathogenèse de la maladie. La discordance de 50 % dans ce groupe de jumeaux indique également le rôle important d'autres facteurs (outre les facteurs génétiques), par exemple les maladies virales. On suppose que le système HLA est un déterminant génétique qui détermine la sensibilité des cellules bêta pancréatiques aux antigènes viraux ou reflète le degré d'expression de l'immunité antivirale.

Ainsi, le diabète de type 1 est causé par la présence de gènes diabétiques mutants sur le chromosome 6, liés au système HLA, qui détermine la réponse individuelle et génétique de l'organisme à divers antigènes. Les gènes mutants sont apparemment associés au segment HLAD. Outre les haplotypes HLA diabétogènes, des antigènes leucocytaires protecteurs ont également été découverts, par exemple HLA B7, A3 et DR2, qui peuvent prévenir le développement du diabète, malgré la présence de gènes mutants. Le risque de développer un diabète est significativement plus élevé chez les patients porteurs de deux HLA (B8 et B15) que chez ceux n'en possédant qu'un seul.

Bien que le diabète de type I soit caractérisé par une association avec les antigènes HLA et certains paramètres cliniques et physiopathologiques, il est hétérogène. Selon les caractéristiques pathogéniques, le diabète de type I est divisé en deux sous-types: 1a et Ib. Le sous-type 1a est associé à un déficit de l'immunité antivirale; le facteur pathogénique est donc une infection virale provoquant la destruction des cellules bêta des îlots pancréatiques. Les virus de la variole, Coxsackie B et les adénovirus auraient un tropisme pour le tissu insulaire du pancréas. La destruction des îlots après une infection virale est confirmée par des modifications spécifiques du pancréas sous forme d'« insulite », se traduisant par une infiltration lymphocytaire et plasmocytaire. En cas de diabète « viral », des auto-anticorps circulants dirigés contre le tissu insulaire sont retrouvés dans le sang. En règle générale, ces anticorps disparaissent après 1 à 3 ans.

Le diabète de type 1b représente 1 à 2 % de tous les patients diabétiques. Ce sous-type de diabète est considéré comme une manifestation d'une maladie auto-immune, confirmée par l'association fréquente du diabète de type 1b à d'autres maladies auto-immunes endocriniennes et non endocriniennes: hypocorticisme chronique primaire, hypogonadisme, thyroïdite auto-immune, goitre toxique, hypoparathyroïdie, vitiligo, anémie pernicieuse, pelade, polyarthrite rhumatoïde. De plus, des auto-anticorps circulant dans les îlots pancréatiques sont détectés avant même le diagnostic clinique de diabète et sont présents dans le sang des patients pendant presque toute la durée de la maladie. La pathogenèse du diabète de type 1b est associée à un défaut génétique partiel du système immunitaire, c'est-à-dire à une infériorité des lymphocytes T suppresseurs, qui empêchent normalement le développement de clones phorbides de lymphocytes T dirigés contre les protéines tissulaires de l'organisme.

Les différences entre les sous-types 1a et 1b _du diabète sont confirmées par la prévalence de HLA B15, DR4 dans le sous-type 1a et de HLA B8, DR3 dans le sous-type 1b. Ainsi, le sous-type 1a du diabète est causé par une altération de la réponse immunitaire de l'organisme à certains antigènes exogènes (viraux), tandis que le sous-type Ib est une maladie auto-immune spécifique d'un organe.

Le diabète de type II (insulino-indépendant) se caractérise par une forte concentration de formes familiales, influencée par des facteurs environnementaux, dont l'obésité, notamment, influence significativement sa manifestation. Ce type de diabète étant associé à une hyperinsulinémie, les patients présentent principalement des processus de lipogenèse contribuant à l'obésité. Il s'agit donc d'un facteur de risque et d'une des manifestations précoces du diabète. Le diabète insulino-indépendant est également hétérogène sur le plan pathogénique. Par exemple, un syndrome clinique d'hyperglycémie chronique, d'hyperinsulinémie et d'obésité peut être observé en cas de sécrétion excessive de cortisol ( maladie d'Itsenko-Cushing ), d'hormone de croissance (acromégalie), de glucagon (glucagonome), de production excessive d'anticorps anti-insuline endogène, et dans certains cas d'hyperlipidémie. Les manifestations cliniques du diabète de type II se manifestent par une hyperglycémie chronique, qui répond bien à un régime amaigrissant. En général, l'acidocétose et le coma diabétique ne sont pas observés chez les patients. Le diabète de type II se manifestant chez les personnes de plus de 40 ans, l'état général des patients et leur capacité à travailler dépendent souvent de maladies concomitantes: hypertension et complications de l'athérosclérose, qui sont beaucoup plus fréquentes chez les patients diabétiques que dans la population générale de la même tranche d'âge. La proportion de patients atteints de diabète de type II est d'environ 80 à 90 %.

Parmi les manifestations les plus graves du diabète sucré, quel que soit son type, figurent la microangiopathie et la neuropathie diabétiques. Les troubles métaboliques, principalement l'hyperglycémie, caractéristiques du diabète sucré, jouent un rôle important dans leur pathogenèse. Les processus déterminants qui se développent chez les patients et sous-tendent la pathogenèse de la microangiopathie sont la glycosylation des protéines de l'organisme, la perturbation de la fonction cellulaire dans les tissus insulino-indépendants, ainsi que les modifications des propriétés rhéologiques et hémodynamiques du sang. Dans les années 1970, on a découvert que chez les patients atteints de diabète décompensé, la teneur en hémoglobine glucosylée augmentait par rapport aux personnes saines. Le glucose, par un processus non enzymatique, réagit avec le groupe amino N-terminal de la chaîne B de la molécule d'hémoglobine A pour former de la cétoamine. Ce complexe est présent dans les érythrocytes pendant 2 à 3 mois (durée de vie d'un érythrocyte) sous forme de petites fractions d'hémoglobine A1c _ou A1abc _. Actuellement, la possibilité d'une addition de glucose avec formation de cétoamine et à la chaîne A de la molécule d'hémoglobine a été démontrée. Un processus similaire d'inclusion accrue de glucose dans les protéines sériques (avec formation de fructosamine), les membranes cellulaires, les lipoprotéines de basse densité, les protéines nerveuses périphériques, le collagène, l'élastine et le cristallin a été observé chez la plupart des patients diabétiques et des animaux de laboratoire diabétiques. Les modifications des protéines de la membrane basale, leur teneur accrue dans les cellules endothéliales, le collagène aortique et la membrane basale des glomérules rénaux peuvent non seulement perturber la fonction cellulaire, mais aussi contribuer à la formation d'anticorps dirigés contre des protéines altérées de la paroi vasculaire (complexes immuns), susceptibles de participer à la pathogenèse de la microangiopathie diabétique.

Dans la pathogenèse du trouble de la fonction cellulaire des tissus insulino-indépendants, une stimulation accrue (sur fond d'hyperglycémie) de la voie enzymatique des polyols du métabolisme du glucose joue un rôle. Le glucose, proportionnellement à sa concentration sanguine, pénètre dans les cellules des tissus insulino-indépendants où, sans être phosphorylé, il est converti en alcool cyclique, le sorbitol, sous l'influence de l'enzyme aldose réductase. Ce dernier, grâce à une autre enzyme, la sorbitol déshydrogénase, est transformé en fructose, lequel est utilisé sans insuline. La formation de sorbitol intracellulaire se produit dans les cellules du système nerveux, les péricytes de la rétine, du pancréas, des reins, du cristallin et les parois vasculaires contenant de l'aldose réductase. L'accumulation d'un excès de sorbitol dans les cellules augmente la pression osmotique, provoquant un œdème cellulaire et favorisant le dysfonctionnement cellulaire de divers organes et tissus, contribuant ainsi à des troubles de la microcirculation.

L'hyperglycémie peut perturber le métabolisme du tissu nerveux de diverses manières: en diminuant l'absorption sodée du myoinositol et/ou en augmentant la voie polyol d'oxydation du glucose (diminution de la teneur en myoinositol dans le tissu nerveux), ou en perturbant le métabolisme des phosphoinositides et l'activité de la sodium-potassium-ATPase. L'augmentation de la glycosylation de la tubuline peut perturber la fonction microtubulaire des axones et le transport du myoinositol, sa liaison intracellulaire. Ces phénomènes contribuent à une diminution de la conduction nerveuse, du transport axonal, de l'équilibre hydrique cellulaire et provoquent des modifications structurelles du tissu nerveux. La variabilité clinique de la neuropathie diabétique, indépendamment de la gravité et de la durée du diabète, permet d'envisager l'influence possible de facteurs pathogéniques, génétiques et externes (compression nerveuse, alcool, etc.).

Dans la pathogenèse de la microangiopathie diabétique, outre les facteurs mentionnés précédemment, un trouble de l'hémostase peut également jouer un rôle. Chez les patients diabétiques, on observe une augmentation de l'agrégation plaquettaire avec une augmentation de la production de thromboxane A2 _, une augmentation du métabolisme de l'acide arachidonique dans les plaquettes et une diminution de leur demi-vie, une altération de la synthèse de prostacycline dans les cellules endothéliales, une diminution de l'activité fibrinolytique et une augmentation du facteur de von Willebrand, pouvant contribuer à la formation de microthrombus dans les vaisseaux. De plus, une augmentation de la viscosité sanguine, un ralentissement du flux sanguin dans les capillaires rétiniens, ainsi qu'une hypoxie tissulaire et une diminution de la libération d'oxygène par l'hémoglobine A1, comme en témoigne la diminution du 2,3-diphosphoglycérate dans les érythrocytes, peuvent participer à la pathogenèse de la maladie.

Outre les facteurs iatogénétiques mentionnés ci-dessus, des modifications hémodynamiques sous forme de troubles de la microcirculation peuvent également jouer un rôle dans la pathogenèse de la microangiopathie et de la néphropathie diabétiques. Il est à noter qu'au stade initial du diabète, le flux sanguin capillaire augmente dans de nombreux organes et tissus (reins, rétine, peau, muscles et tissu adipeux). Ceci s'accompagne, par exemple, d'une augmentation de la filtration glomérulaire dans les reins avec une augmentation du gradient de pression transglomérulaire. Il a été suggéré que ce processus pourrait provoquer l'entrée de protéines à travers la membrane capillaire, leur accumulation dans le mésangium avec prolifération ultérieure du mésangium et conduire à une glomérulosclérose intercapillaire. Cliniquement, les patients développent une protéinurie transitoire puis permanente. Les auteurs pensent que cette hypothèse est confirmée par le développement d'une glomérulosclérose chez des animaux diabétiques de laboratoire après néphrectomie partielle. TN Hostetter et al. ont proposé le schéma suivant de la séquence de développement des lésions rénales: hyperglycémie - augmentation du débit sanguin rénal - augmentation de la pression hydrostatique transglomérulaire (avec dépôt ultérieur de protéines dans la paroi vasculaire et la membrane basale) - filtration des protéines (albuminurie) - épaississement du mésangium - glomérulosclérose - augmentation compensatoire de la filtration dans les glomérules restants - insuffisance rénale.

Microangiopathie diabétique et antigènes d'histocompatibilité (HLA). Chez 20 à 40 % des patients atteints de diabète de type 1 depuis 40 ans, la rétinopathie diabétique est absente, ce qui laisse supposer un rôle important dans le développement de la microangiopathie, non seulement lié à des troubles métaboliques, mais aussi à un facteur génétique. L'étude de l'association entre les antigènes HLA et la présence ou l'absence de rétinopathie ou de néphropathie diabétique proliférative a donné lieu à des données contradictoires. La plupart des études n'ont pas établi de lien entre la neuropathie et la nature des antigènes HLA détectés. Compte tenu de l'hétérogénéité observée dans le diabète de type 1, on pense que le phénotype HLA DR3-B8 se caractérise par une prédominance d'anticorps circulants dirigés contre les îlots pancréatiques, une formation accrue de complexes immuns circulants, une faible réponse immunitaire à l'insuline hétérologue et des manifestations légères de rétinopathie. Une autre forme de diabète de type 1, associée au phénotype HLA B15-Cw3-DR4, n'est pas associée à des maladies auto-immunes ni à la persistance d'anticorps circulants dirigés contre les cellules des îlots de Langerhans. Elle survient à un âge plus précoce et s'accompagne souvent d'une rétinopathie proliférative. Une analyse d'études publiées examinant l'association possible des antigènes HLA avec la rétinopathie diabétique chez plus de 1 000 patients atteints de diabète de type 1 a montré qu'un risque accru de développer une rétinopathie proliférative est observé chez les patients présentant le phénotype HLA B15-DR4, tandis que le phénotype HLA B18 joue un rôle protecteur contre le risque de rétinopathie sévère. Ceci s'explique par une sécrétion plus longue d'insuline endogène (par le peptide C) chez les patients présentant les phénotypes HLA B18 et B7, ainsi que par une association fréquente avec l'allèle Bf de la properdine, localisé dans le bras court du chromosome 6 et potentiellement lié à la rétinopathie.

Anatomie pathologique

Les modifications de l'appareil insulaire du pancréas évoluent de manière particulière selon la durée du diabète. À mesure que la maladie progresse, les patients atteints de diabète de type I présentent une diminution du nombre et une dégénérescence des lymphocytes B, avec une teneur en lymphocytes A et D inchangée, voire en augmentation. Ce processus est une conséquence de l'infiltration lymphocytaire des îlots, appelée insulite, liée à une atteinte auto-immune primaire ou secondaire (sur fond d'infections virales) du pancréas. Le diabète insulino-déficient se caractérise également par une fibrose diffuse de l'appareil insulaire (dans environ 25 % des cas), particulièrement fréquente en cas d'association d'un diabète à d'autres maladies auto-immunes. Dans la plupart des cas, le diabète de type I se caractérise par une hyalinose insulaire et l'accumulation de masses hyalines entre les cellules et autour des vaisseaux sanguins. Aux premiers stades de la maladie, des foyers de régénération des lymphocytes B sont observés, qui disparaissent complètement avec l'évolution de la maladie. Dans un nombre significatif de cas, une sécrétion résiduelle d'insuline est observée, due à la préservation partielle des lymphocytes B. Le diabète de type II se caractérise par une légère diminution du nombre de lymphocytes B. Dans les vaisseaux de la microcirculation, un épaississement de la membrane basale est détecté en raison de l'accumulation de matériel PAS-positif, représenté par des glycoprotéines.

Les vaisseaux rétiniens subissent diverses modifications en fonction du stade de la rétinopathie: de l'apparition de microanévrismes, de microthromboses, d'hémorragies et de l'apparition d'exsudats jaunes à la formation de nouveaux vaisseaux (néovascularisation), à la fibrose et au décollement de la rétine après hémorragie dans le corps vitré avec formation ultérieure de tissu fibreux.

Dans la neuropathie diabétique périphérique, on observe une démyélinisation segmentaire, une dégénérescence des axones et des nerfs de connexion. On observe de grandes vacuoles, des neurones géants dégénérés et un gonflement des dendrites dans les ganglions sympathiques. Dans les neurones sympathiques et parasympathiques, on observe un épaississement, une fragmentation et une hyperargentophilie.

La néphropathie diabétique la plus caractéristique du diabète sucré est la glomérulosclérose nodulaire et la néphrose tubulaire. D'autres maladies, telles que la glomérulosclérose diffuse et exsudative, l'artériosclérose, la pyélonéphrite et la papillite nécrotique, ne sont pas spécifiques du diabète sucré, mais y sont associées beaucoup plus souvent qu'à d'autres maladies.

La glomérulosclérose nodulaire (glomérulosclérose intercapillaire, syndrome de Kimmelstiel-Wilson) se caractérise par une accumulation de matériel PAS positif dans le mésangium sous forme de nodules à la périphérie des branches des anses capillaires glomérulaires et par un épaississement de la membrane basale des capillaires. Ce type de glomérulosclérose est spécifique du diabète sucré et est corrélé à sa durée. La glomérulosclérose diffuse se caractérise par un épaississement de la membrane basale des capillaires de toutes les parties des glomérules, une diminution de la lumière des capillaires et leur occlusion. On pense que la glomérulosclérose diffuse peut précéder la glomérulosclérose nodulaire. L'examen des biopsies rénales chez les patients diabétiques permet généralement de détecter une combinaison de modifications caractéristiques des lésions nodulaires et diffuses.

La glomérulosclérose exsudative se manifeste par l'accumulation d'un matériel éosinophile homogène ressemblant à du fibrinoïde entre l'endothélium et la membrane basale de la capsule de Bowman, sous forme de calices lipohyalins. Ce matériel contient des triglycérides, du cholestérol et des polysaccharides PAS-positifs.

La néphrose tubulaire se caractérise par l'accumulation de vacuoles glycogéniques dans les cellules épithéliales, principalement dans les tubules proximaux, et par le dépôt de matériel PAS positif dans leurs membranes cytoplasmiques. L'intensité de ces modifications est corrélée à l'hyperglycémie et ne correspond pas à la nature du dysfonctionnement tubulaire.

La néphrosclérose résulte de lésions athéroscléreuses et artérioloscléreuses des petites artères et des artérioles rénales. Selon les données d'autopsie, elle est détectée dans 55 à 80 % des cas dans le contexte d'un diabète sucré. Une hyalinose est observée au niveau des artérioles efférentes et afférentes de l'appareil juxtaglomérulaire. La nature du processus pathologique ne diffère pas des modifications correspondantes observées dans d'autres organes.

La papillite nécrotique est une forme aiguë relativement rare de pyélonéphrite, caractérisée par une nécrose ischémique des papilles rénales et une thrombose veineuse sur fond d'infection évoluant rapidement. Les patients développent de la fièvre, une hématurie, des coliques néphrétiques et une azotémie transitoire. Des restes de papilles rénales sont souvent retrouvés dans les urines suite à leur destruction. La papillite nécrotique est beaucoup plus fréquente chez les patients diabétiques.

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Symptômes le diabète sucré

Les symptômes les plus courants du diabète sucré sont: une diurèse osmotique causée par une glycosurie, entraînant des mictions fréquentes, une polyurie et une polydipsie, pouvant évoluer vers une hypotension orthostatique et une déshydratation. Une déshydratation sévère entraîne faiblesse, fatigue et altération de l’état mental. Les symptômes du diabète sucré peuvent apparaître et disparaître avec les fluctuations de la glycémie. La polyphagie peut accompagner les symptômes du diabète, mais n’est généralement pas le principal motif de consultation. L’hyperglycémie peut également entraîner une perte de poids, des nausées, des vomissements, une déficience visuelle et une prédisposition aux infections bactériennes ou fongiques.

Le diabète de type 1 se manifeste généralement par une hyperglycémie symptomatique et parfois une acidocétose diabétique. Certains patients connaissent une phase prolongée mais transitoire de glycémie quasi normale (la « lune de miel ») après l'apparition aiguë de la maladie, due à une restauration partielle de la sécrétion d'insuline.

Le diabète de type 2 peut se manifester par une hyperglycémie symptomatique, mais la maladie est le plus souvent asymptomatique, la maladie n'étant détectée que lors d'examens de routine. Certains patients présentent des symptômes initiaux de complications diabétiques, suggérant une longue histoire de la maladie avant le diagnostic. Certains patients développent initialement un coma hyperosmolaire, notamment en période de stress ou en cas d'altération du métabolisme du glucose due à des médicaments comme les glucocorticoïdes.

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Formes

Classification du diabète sucré et d'autres catégories d'intolérance au glucose

A. Cours cliniques

1. Diabète sucré:
   1. insulinodépendant - type I;
   2. insulino-indépendant - type II:
      • chez les individus ayant un poids corporel normal;
      • avec obésité.
2. Autres types, y compris le diabète sucré associé à certaines affections ou syndromes:
   • maladies du pancréas;
   • maladies d’étiologie hormonale;
   • affections causées par des médicaments ou des produits chimiques;
   • modifications des récepteurs de l’insuline;
   • certains syndromes génétiques;
   • États mixtes.
3. Malnutrition Diabète (tropical):
   • pancréatique;
   • pancréatogène.
4. Intolérance au glucose (IGT):
   • chez les individus ayant un poids corporel normal;
   • avec obésité;
   • altération de la tolérance au glucose due à d’autres affections et syndromes spécifiques.
5. Diabète gestationnel.

B. Classes de risque crédibles (individus ayant une tolérance normale au glucose mais présentant un risque significativement accru de développer un diabète)

1. antécédents d’intolérance au glucose;
2. altération potentielle de la tolérance au glucose.

Ce type de diabète se divise en deux sous-types: pancréatique et pancréatogène. La pathogénèse des variantes tropicales de la maladie diffère sensiblement de celle des autres types. Elle repose sur une carence nutritionnelle durant l'enfance.

Le diabète pancréatique se subdivise en diabète fibrocalculique et diabète carentiel protéique. Le premier est fréquent en Inde et en Indonésie, principalement chez les hommes (rapport 3:1), et se caractérise par l'absence de cétose en présence d'un diabète de type I. Des calcifications et une fibrose diffuse de la glande, sans inflammation, sont observées dans les canaux pancréatiques des patients. Ce type de maladie se caractérise par une faible sécrétion d'insuline et de glucagon et un syndrome de malabsorption. L'évolution du diabète est souvent compliquée par une polyneuropathie somatique périphérique sévère. La compensation de la maladie est obtenue par l'administration d'insuline. La pathogénèse de cette forme est associée à une consommation excessive d'aliments contenant des cyanures (manioc, sorgho, millet, haricots) dans un contexte de carence en protéines. La deuxième variante du diabète pancréatique est dite carentielle protéique (jamaïcaine). Elle est causée par un régime pauvre en protéines et en graisses saturées, survient entre 20 et 35 ans et se caractérise par une carence absolue en insuline, une résistance à l'insuline (les besoins en insuline sont de 2 U/kg) et un manque de cétose.

Le diabète pancréatogène est causé par un apport excessif en fer et son dépôt dans le pancréas, comme lors du traitement de la thalassémie (transfusions sanguines fréquentes), la consommation d'alcool stocké dans des récipients en fer (courant chez les Bantous d'Afrique du Sud) et d'autres facteurs provoquant une hémochromatose secondaire.

En résumé, il convient de souligner une fois de plus que le diabète sucré (par analogie avec l'hypertension ) est un syndrome hétérogène sur les plans génétique, physiopathologique et clinique. Ce constat requiert une approche différenciée non seulement dans l'étude de la pathogenèse, mais aussi dans l'analyse des manifestations cliniques, le choix des traitements, l'évaluation de l'aptitude au travail des patients et la prévention des différents types de diabète.

Il existe deux principaux types de diabète sucré (DS): le type 1 et le type 2, qui diffèrent par plusieurs caractéristiques. Les caractéristiques de l'âge d'apparition du DS (diabète juvénile ou adulte) et du type de traitement (diabète insulinodépendant ou insulino-indépendant) ne sont pas adéquates, en raison du chevauchement des tranches d'âge et des méthodes de traitement pour les deux types de maladie.

Diabète de type 1

Le diabète de type 1 (anciennement appelé diabète juvénile ou insulinodépendant) se caractérise par l'absence de production d'insuline due à la destruction auto-immune des cellules pancréatiques, probablement causée par des facteurs environnementaux et une prédisposition génétique. Le diabète de type 1 se développe le plus souvent pendant l'enfance ou l'adolescence et, jusqu'à récemment, il était la forme la plus fréquemment diagnostiquée avant 30 ans; cependant, il peut également se développer à l'âge adulte (diabète auto-immun latent de l'adulte). Le diabète de type 1 représente moins de 10 % des cas de diabète.

La pathogenèse de la destruction auto-immune des cellules pancréatiques implique des interactions mal comprises entre gènes prédisposants, auto-antigènes et facteurs environnementaux. Les gènes prédisposants incluent les gènes appartenant au complexe majeur d'histocompatibilité (CMH), notamment HLADR3, DQB1*0201 et HLADR4, DQB 1*0302, présents chez plus de 90 % des patients atteints de diabète de type 1. Les gènes de prédisposition sont plus fréquents dans certaines populations que dans d'autres, ce qui explique la prévalence du diabète de type 1 dans certains groupes ethniques (Scandinaves, Sardes).

Les autoantigènes comprennent l'acide glutamique décarboxylase et d'autres protéines cellulaires. On pense que ces protéines sont libérées lors du renouvellement cellulaire normal ou lorsque les cellules sont endommagées (par exemple, par une infection), activant une réponse immunitaire via des cellules médiatrices, entraînant la destruction cellulaire (insulite). Les cellules alpha sécrétant du glucagon restent intactes. Les anticorps anti-autoantigènes détectés dans le sang sont probablement une réponse (et non une cause) à la destruction cellulaire.

Plusieurs virus (dont le virus Coxsackie, le virus de la rubéole, le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr et les rétrovirus) ont été associés à l'apparition du diabète de type 1. Les virus peuvent infecter et détruire directement les cellules, et ils peuvent également provoquer une destruction cellulaire indirecte en démasquant les autoantigènes, en activant les lymphocytes autoréactifs, en imitant les séquences moléculaires des autoantigènes qui stimulent la réponse immunitaire (mimétisme moléculaire) ou par d'autres mécanismes.

L'alimentation peut également être un facteur. L'alimentation des nourrissons à base de produits laitiers (en particulier le lait de vache et la caséine, une protéine du lait), des taux élevés de nitrates dans l'eau potable et un apport insuffisant en vitamine D ont été associés à un risque accru de diabète de type 1. Une exposition précoce (< 4 mois) ou tardive (> 7 mois) aux protéines végétales et aux céréales augmente la production d'anticorps dirigés contre les cellules des îlots pancréatiques. Les mécanismes par lesquels ces processus se produisent ne sont pas élucidés.

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Classification du diabète sucré de type I

Critères	Caractéristiques
Manifestations cliniques	Type juvénile, survient principalement chez les enfants et les adolescents; insulino-dépendant
Facteurs étiologiques	Association avec le système HLA, réponse immunitaire altérée aux virus à tropisme pour les cellules bêta
Pathogénèse	Destruction des cellules bêta, manque de régénération
	Type 1a	Type lb
Cause	Virus	Altération de l'immunité spécifique d'un organe
Prévalence globale du diabète, %	10	1
Dépendance à l'insuline	Disponible	Disponible
Sol	Le rapport est égal	Les femmes prédominent
Âge	Jusqu'à 30 ans	N'importe lequel
Association avec des maladies auto-immunes	Pas disponible	Fréquent
Fréquence de détection des anticorps dirigés contre le tissu des îlots	Au début - 85 %, après 1 an - 20 %, à mesure que la durée de la maladie augmente - une tendance à disparaître	À l'apparition - inconnu, après 1 an - 38 %, le titre d'anticorps est constant
Titre d'anticorps	1/250	1/250
Moment de la première détection des anticorps anti-îlots	Infection virale	Plusieurs années avant l’apparition du diabète

Une forme clinique de diabète de type II, causée par la formation d'auto-anticorps dirigés contre les récepteurs de l'insuline dans l'organisme (diabète associé à une acanthose ou à un lupus érythémateux), a été décrite. Cependant, la pathogénèse du diabète de type II essentiel reste encore obscure. On supposait l'existence d'une pathologie des récepteurs tissulaires insulino-dépendants, ce qui pourrait expliquer la diminution de l'effet biologique de l'insuline à des taux sanguins normaux ou élevés. Cependant, une étude approfondie de ce problème dans les années 1970 a révélé l'absence de modifications quantitatives significatives des récepteurs tissulaires ni de transformations dans leurs processus de liaison à l'insuline chez les patients diabétiques. À l'heure actuelle, on pense que l'effet hypoglycémiant insuffisant de l'insuline endogène biologiquement active dans le diabète de type II serait dû à une anomalie génétique de l'appareil post-récepteur des tissus insulino-dépendants.

En 1985, sur recommandation de l'OMS, en plus des types de diabète précédemment identifiés, une autre forme clinique a été ajoutée à la classification. Elle est causée par la malnutrition, principalement dans les pays tropicaux, chez les patients âgés de 10 à 50 ans.

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Diabète de type 2

Le diabète de type 2 (anciennement appelé diabète de l'adulte ou diabète non insulinodépendant) se caractérise par une sécrétion d'insuline insuffisante pour répondre aux besoins du patient. Les taux d'insuline sont souvent très élevés, surtout au début de la maladie, mais la résistance périphérique à l'insuline et l'augmentation de la production hépatique de glucose rendent cette sécrétion insuffisante pour normaliser la glycémie. La maladie se développe généralement à l'âge adulte et son incidence augmente avec l'âge. La glycémie postprandiale est plus élevée chez les personnes âgées que chez les jeunes, en particulier après des repas riches en glucides, et le retour à la normale est plus long, en partie à cause de l'accumulation accrue de graisse viscérale/abdominale et de la diminution de la masse musculaire.

Le diabète de type 2 est de plus en plus observé chez l'enfant en raison de la croissance épidémique de l'obésité infantile: 40 à 50 % des cas de diabète nouvellement diagnostiqués chez l'enfant sont désormais de type 2. Plus de 90 % des patients adultes diabétiques sont atteints de diabète de type 2. Il existe des déterminants génétiques évidents, comme en témoigne la prévalence importante de la maladie dans les groupes ethniques (notamment les Amérindiens, les Hispaniques et les Asiatiques) et chez les proches des patients diabétiques. Aucun gène responsable du développement des formes les plus courantes de diabète de type 2 n'a été identifié.

La pathogénèse est complexe et mal comprise. L'hyperglycémie se développe lorsque la sécrétion d'insuline ne parvient plus à compenser la résistance à l'insuline. Bien que la résistance à l'insuline soit caractéristique des patients atteints de diabète de type 2, on observe également des signes de dysfonctionnement cellulaire, notamment une altération de la sécrétion de phase 1 en réponse à une stimulation intraveineuse du glucose, une augmentation de la sécrétion de proinsuline et une accumulation de polypeptide amyloïde des îlots. En présence d'une résistance à l'insuline, ces changements se développent généralement sur plusieurs années.

L'obésité et la prise de poids sont des déterminants importants de la résistance à l'insuline dans le diabète de type 2. Elles sont liées à une prédisposition génétique, mais dépendent également de l'alimentation, de l'activité physique et du mode de vie. Le tissu adipeux augmente les taux d'acides gras libres, ce qui peut altérer le transport du glucose stimulé par l'insuline et l'activité de la glycogène synthase musculaire. Le tissu adipeux fonctionne également comme un organe endocrinien, produisant de nombreux facteurs (adipocytokines) ayant des effets bénéfiques (adiponectine) et défavorables (facteur de nécrose tumorale-a, IL-6, leptine, résistine) sur le métabolisme du glucose.

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Diagnostics le diabète sucré

Le diabète sucré se manifeste par des symptômes et des signes typiques, et le diagnostic est confirmé par la mesure de la glycémie. Les mesures les plus efficaces sont effectuées après 8 à 12 heures de jeûne [glycémie à jeun (GJ)] ou 2 heures après la prise d'une solution de glucose concentrée [test d'hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)]. L'HGPO est plus sensible pour le diagnostic du diabète sucré et de l'intolérance au glucose, mais elle est également plus coûteuse, moins pratique et moins reproductible que l'HGPO. Par conséquent, elle est moins souvent utilisée en routine, en dehors du diagnostic du diabète gestationnel et de la recherche.

En pratique, le diabète sucré ou l'altération de la glycémie à jeun sont souvent diagnostiqués par des mesures aléatoires de la glycémie ou de l'hémoglobine glyquée (HbA1c). Une glycémie aléatoire supérieure à 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) peut être diagnostique, mais les valeurs peuvent être influencées par l'alimentation récente; il est donc nécessaire de répéter les tests; ces tests peuvent être inutiles en cas de symptômes de diabète. La mesure de l'HbA1c reflète les glycémies des 2 à 3 derniers mois. Des valeurs supérieures à 6,5 mg/dL indiquent une glycémie anormalement élevée. Cependant, les dosages et les valeurs de référence ne sont pas standardisés, de sorte que les valeurs peuvent être faussement élevées ou basses. Pour ces raisons, l'HbA1c n'est pas encore considérée comme aussi fiable que le TBT ou le GL pour le diagnostic du diabète sucré et doit être utilisée principalement pour la surveillance et le contrôle du diabète.

La détermination du glucose urinaire, une méthode autrefois largement utilisée, n'est plus utilisée à des fins de diagnostic ou de surveillance car elle n'est ni sensible ni spécifique.

Chez les personnes à risque élevé de diabète de type 1 (par exemple, les proches ou les enfants de personnes atteintes de diabète de type 1), des tests de dépistage des anticorps anti-cellules insulaires ou anti-glutamiques décarboxylases, qui précèdent l'apparition des manifestations cliniques de la maladie, peuvent être effectués. Cependant, il n'existe aucune mesure préventive éprouvée pour ce groupe à risque; ces tests sont donc généralement utilisés à des fins de recherche.

Les facteurs de risque du diabète de type 2 comprennent un âge supérieur à 45 ans, un surpoids, un mode de vie sédentaire, des antécédents familiaux de diabète, des antécédents d'altération de la régulation glycémique, un diabète gestationnel ou la naissance d'un enfant de plus de 4,1 kg, des antécédents d'hypertension ou de dyslipidémie, un syndrome des ovaires polykystiques et l'origine ethnique noire, hispanique ou amérindienne. Le risque de résistance à l'insuline chez les patients en surpoids (indice de masse corporelle 25 kg/m²) est accru par un taux de triglycérides sériques de 130 mg/dL (1,47 mmol/L) et un rapport triglycérides/lipoprotéines de haute densité de 3,0. Ces patients doivent faire l'objet d'un dépistage du diabète par glycémie à jeun au moins tous les 3 ans si elle est normale et au moins une fois par an si une altération de la glycémie à jeun est détectée.

Tous les patients atteints de diabète de type 1 doivent bénéficier d'un dépistage des complications diabétiques 5 ans après le diagnostic; pour les patients atteints de diabète de type 2, le dépistage des complications débute dès le diagnostic. Les pieds doivent être examinés chaque année afin de détecter toute anomalie de la pression, des vibrations, de la douleur ou de la sensibilité à la température, évocatrice d'une neuropathie périphérique. La sensibilité à la pression est évaluée de préférence à l'aide d'un esthésiomètre monofilament. L'ensemble du pied, et en particulier la peau sous les têtes métatarsiennes, doit être examiné à la recherche de fissures et de signes d'ischémie tels qu'ulcération, gangrène, mycose des ongles, absence de pouls et perte de cheveux. Un examen ophtalmoscopique doit être réalisé par un ophtalmologiste; la fréquence des examens est controversée, mais varie d'une fois par an pour les patients présentant une rétinopathie connue à tous les trois ans pour les patients sans rétinopathie après au moins un examen. Un frottis urinaire ou un test urinaire des 24 heures est indiqué chaque année pour détecter une protéinurie ou une microalbuminurie, et la créatinine doit être mesurée pour évaluer la fonction rénale. L'électrocardiographie est souvent considérée comme importante dans l'évaluation du risque cardiovasculaire. Les profils lipidiques doivent être réalisés au moins une fois par an et plus fréquemment si des changements sont détectés.

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Traitement le diabète sucré

Le traitement du diabète sucré repose sur le contrôle glycémique afin d'améliorer l'état du patient et de prévenir les complications tout en minimisant les épisodes hypoglycémiques. Les objectifs du traitement sont de maintenir la glycémie entre 80 et 120 mg/dL (4,4 à 6,7 mmol/L) le jour et entre 100 et 140 mg/dL (5,6 à 7,8 mmol/L avec la surveillance glycémique à domicile) la nuit, et de maintenir le taux d'HbA1c à moins de 7 %. Ces objectifs peuvent être modifiés pour les patients chez qui un contrôle glycémique strict est inapproprié: personnes âgées, patients ayant une espérance de vie courte, patients présentant des épisodes hypoglycémiques récurrents, en particulier ceux dont l'hypoglycémie est inconsciente, et patients incapables de communiquer leurs symptômes hypoglycémiques (p. ex., jeunes enfants).

Les éléments clés pour tous les patients sont l'éducation, les recommandations diététiques et sportives, ainsi que la surveillance de la glycémie. Tous les patients atteints de diabète de type 1 ont besoin d'insuline. Les patients atteints de diabète de type 2 présentant une glycémie modérément élevée doivent être traités par un régime alimentaire et de l'exercice physique, suivis d'un hypoglycémiant oral, d'un second hypoglycémiant oral si la modification du mode de vie est insuffisante (traitement combiné) si nécessaire, et d'insuline si deux ou plusieurs hypoglycémiants n'atteignent pas les objectifs recommandés. Les patients atteints de diabète de type 2 présentant une glycémie plus importante sont généralement traités simultanément par une modification du mode de vie et des hypoglycémiants oraux. Les patients présentant une altération de la régulation glycémique doivent être informés du risque de diabète et de l'importance d'une modification du mode de vie pour prévenir le diabète. Ils doivent être surveillés afin de détecter l'apparition de symptômes de diabète ou d'hyperglycémie; la fréquence optimale des tests n'a pas été définie, mais une ou deux fois par an est raisonnable.

L'éducation des patients sur les causes du diabète, le régime alimentaire, l'activité physique, les médicaments, l'autosurveillance avec un lecteur de glycémie, les symptômes et signes d'hypoglycémie, d'hyperglycémie et les complications du diabète est essentielle pour optimiser le traitement. La plupart des patients atteints de diabète de type 1 peuvent apprendre à calculer eux-mêmes leurs doses de médicaments. Cette éducation doit être complétée à chaque consultation médicale et à chaque hospitalisation. Les programmes formels d'éducation au diabète, généralement dispensés par des infirmières formées en diabétologie et des nutritionnistes, sont souvent très efficaces.

Un régime alimentaire adapté peut aider les patients à contrôler les fluctuations de leur glycémie et à perdre du poids. En général, tous les patients diabétiques devraient adopter une alimentation pauvre en graisses saturées et en cholestérol, modérée en glucides et, de préférence, riche en fibres et en céréales complètes. Bien que les protéines et les lipides contribuent à l'apport calorique des aliments (et donc à la prise ou à la perte de poids), seuls les glucides ont un effet direct sur la glycémie. Un régime pauvre en glucides et riche en graisses améliore le contrôle glycémique chez certains patients, mais sa sécurité à long terme est discutable. Les patients diabétiques de type 1 devraient utiliser le comptage des glucides ou le système de substitution par équivalent alimentaire pour ajuster leur dose d'insuline. Le comptage de la quantité de glucides dans les aliments permet de calculer la dose d'insuline préprandiale. En général, une unité d'insuline à action rapide est nécessaire pour 15 g de glucides dans le repas. Cette approche nécessite une éducation détaillée du patient et est plus efficace lorsqu'elle est supervisée par un diététicien spécialisé en diabète. Certains experts recommandent l'utilisation de l'index glycémique pour différencier les glucides à digestion lente des glucides à digestion rapide, tandis que d'autres estiment que cet index n'a que peu d'intérêt. Les patients atteints de diabète de type 2 doivent limiter leur apport calorique, manger régulièrement, augmenter leur apport en fibres et limiter les glucides raffinés et les graisses saturées. Certains experts recommandent également de limiter l'apport en protéines à moins de 0,8 g/kg/jour afin de prévenir la progression vers une néphropathie précoce. Des consultations diététiques doivent compléter les soins prodigués par le médecin; le patient et la personne qui prépare les repas doivent être présents.

L'exercice doit se caractériser par une augmentation progressive de l'activité physique jusqu'au niveau maximal pour le patient. Certains experts estiment que l'exercice aérobique est plus efficace que l'exercice isométrique pour perdre du poids et prévenir le développement d'une angiopathie. Cependant, l'entraînement en résistance peut également améliorer le contrôle de la glycémie. Tous les types d'exercice sont donc bénéfiques. Une hypoglycémie lors d'un exercice intense peut nécessiter un apport en glucides, généralement de 5 à 15 g de saccharose ou d'autres sucres simples. Il est conseillé aux patients présentant ou suspectant une maladie cardiovasculaire ou un diabète sucré de réaliser un test d'effort avant de commencer l'exercice, et aux patients présentant des complications diabétiques telles qu'une neuropathie et une rétinopathie de réduire leur activité physique.

Observation

Le diabète sucré peut être contrôlé en évaluant la glycémie, l'HbA1c et la fructosamine. L'autosurveillance de la glycémie totale à l'aide de sang capillaire prélevé au doigt, de bandelettes réactives ou d'un glucomètre est la plus importante. L'autosurveillance permet d'adapter le régime alimentaire et de conseiller le thérapeute sur l'ajustement des doses et du moment de la prise des médicaments. Il existe de nombreux dispositifs de surveillance. Presque tous nécessitent une bandelette réactive et un dispositif permettant de prélever un échantillon de la peau; la plupart sont fournis avec des solutions de contrôle à utiliser régulièrement pour confirmer le bon étalonnage. Le choix de l'appareil dépend généralement des préférences du patient, de ses paramètres et de ses caractéristiques, telles que le délai d'obtention du résultat (généralement de 5 à 30 secondes), la taille de l'écran (les grands écrans sont pratiques pour les patients malvoyants) et la nécessité d'un étalonnage. Des glucomètres permettant de mesurer la glycémie sur des zones moins douloureuses que le bout des doigts (paume, épaule, abdomen, cuisse) sont également disponibles. Des dispositifs plus récents permettent de mesurer la glycémie par voie transcutanée, mais leur utilisation est limitée par l'irritation cutanée et les erreurs d'interprétation. les nouvelles technologies pourraient bientôt rendre les résultats fiables.

Il peut être conseillé aux patients dont la glycémie est mal contrôlée, ou lorsqu'un nouveau médicament ou une nouvelle dose d'un médicament existant est instauré, de s'auto-surveiller une à cinq fois par jour (généralement le matin à jeun) ou plus, selon leurs besoins, leurs capacités et la complexité du traitement. Pour la plupart des patients atteints de diabète de type 1, une auto-surveillance au moins quatre fois par jour est la plus efficace.

Le taux d'HbA1c reflète le contrôle glycémique des 2 à 3 derniers mois et permet une surveillance entre les consultations médicales. L'HbA1c doit être mesurée trimestriellement chez les patients atteints de diabète de type 1 et au moins une fois par an chez les patients atteints de diabète de type 2 dont la glycémie est raisonnablement stable (plus fréquemment lorsque le contrôle est incertain). Les kits de test à domicile sont utiles aux patients capables de suivre scrupuleusement les instructions. Le contrôle suggéré par les valeurs d'HbA1c diffère parfois des valeurs glycémiques quotidiennes déterminées en raison de valeurs faussement élevées ou normales. De fausses augmentations peuvent survenir en cas d'insuffisance rénale (l'urée interférant avec le test), de faible renouvellement des globules rouges (en cas d'anémie par carence en fer, folates ou vitamine B12), de fortes doses d'aspirine et d'alcoolémie élevée. Des résultats faussement normaux sont observés en cas d'augmentation du renouvellement des globules rouges, notamment dans les anémies hémolytiques, les hémoglobinopathies (par exemple, HbS, HbC) ou lors du traitement des anémies par carence.

La fructosamine, composée principalement d'albumine glycosylée, mais aussi d'autres protéines glycosylées, reflète le contrôle glycémique au cours des 1 à 2 semaines précédentes. La surveillance de la fructosamine peut être utilisée dans le traitement intensif du diabète sucré et chez les patients présentant des anomalies de l'hémoglobine ou un renouvellement élevé des globules rouges (provoquant des résultats d'HbA1c erronés), mais elle est plus couramment utilisée en recherche.

La surveillance de la glucosurie est un indicateur relatif d'hyperglycémie et ne peut être utilisée que lorsque le contrôle glycémique est impossible. À l'inverse, l'autosurveillance des corps cétoniques urinaires est recommandée chez les patients atteints de diabète de type 1 qui présentent des symptômes d'acidocétose tels que nausées ou vomissements, douleurs abdominales, fièvre, symptômes pseudo-grippaux ou rhume, ou une hyperglycémie excessivement prolongée (250 à 300 mg/dL) lors de l'autosurveillance glycémique.

La prévention

Il n'existe aucun traitement pour prévenir le diabète sucré et sa progression. Chez certains patients, l'azathioprine, les glucocorticoïdes et la ciclosporine peuvent induire une rémission du diabète de type 1, probablement en supprimant la destruction auto-immune des cellules β. Cependant, leur toxicité et la nécessité d'un traitement à vie limitent leur utilisation. Chez certains patients, un traitement de courte durée par anticorps monoclonaux anti-POP réduit les besoins en insuline pendant au moins un an en cas de maladie récente, en supprimant la réponse auto-immune des lymphocytes T.

Le diabète de type 2 peut être prévenu par des changements de mode de vie. Une perte de poids de 7 % du poids corporel initial associée à une activité physique modérée (par exemple, marcher 30 minutes par jour) peut réduire de plus de 50 % le risque de diabète chez les personnes à risque élevé. La metformine réduit également le risque de diabète chez les patients présentant une altération de la régulation glycémique. Une consommation modérée d'alcool (5 à 6 verres par semaine), un traitement par IEC, des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, des statines, la metformine et l'acarbose peuvent également avoir un effet préventif, mais des études complémentaires sont nécessaires avant de recommander une utilisation préventive.

Le diabète sucré et son risque de complications peuvent être réduits par un contrôle strict de la glycémie, à savoir un taux d'HbA1c < 7,0 %, un contrôle de l'hypertension et des taux de lipides.

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Prévoir

L'avis d'un expert sur l'aptitude au travail des patients diabétiques et l'évaluation correcte de leur pronostic clinique et professionnel reposent sur une combinaison de facteurs médicaux, sociaux et psychologiques, dont la combinaison détermine la pratique de l'examen médical et professionnel. Les facteurs médicaux comprennent le type de diabète, la gravité (présence et nature des complications) et les maladies concomitantes; les facteurs sociaux comprennent la profession principale du patient, la nature et les conditions de travail, la capacité à suivre un régime alimentaire, l'expérience professionnelle, le niveau d'éducation, les conditions de vie et les mauvaises habitudes; les facteurs psychologiques comprennent l'attitude envers le travail, les relations professionnelles, l'attitude envers le patient au sein de sa famille, la capacité à trouver un emploi de manière autonome en fonction de son état de santé, etc.

La formulation du diagnostic clinique doit refléter les principales manifestations cliniques de la maladie. Les formulations suivantes peuvent servir d'exemple.

• Diabète sucré de type I (insulino-dépendant), forme sévère, évolution labile; rétinopathie stade II, néphropathie stade IV, neuropathie (polyneuropathie distale modérée).
• Diabète sucré modéré de type II (non insulinodépendant); rétinopathie de stade I, neuropathie (polyneuropathie distale légère).

La capacité de travail des patients atteints de diabète sucré de types I et II est affectée par la gravité de la maladie, le type de traitement hypoglycémiant et les dysfonctionnements de l'organe visuel, des reins et du système nerveux causés par les microangiopathies.

Indications d'orientation vers le VTEK

Les indications suivantes sont considérées comme suffisantes pour orienter vers le VTEK:

• forme sévère de diabète sucré, à la fois insulino-dépendant et insulino-indépendant, caractérisée par des manifestations de microangiopathie avec altération significative des fonctions de l'organe visuel, des reins, du système nerveux ou évolution labile (hypoglycémies fréquentes et acidocétose);
• la présence de facteurs négatifs au travail (stress physique ou neuropsychique important; travail associé à la conduite de transport, en hauteur, à proximité d'un convoyeur; contact avec des poisons vasculaires, vibrations, bruit);
• l’impossibilité de trouver un emploi sans réduire les qualifications ou réduire le volume des activités de production.

Les patients sont adressés au VTEK après un examen hospitalier dans les services thérapeutiques ou spécialisés des hôpitaux, dans les cabinets d'endocrinologie des dispensaires, munis d'un extrait détaillé de l'histoire médicale et du formulaire n° 88 rempli.

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Critères de détermination de l'état de capacité de travail

Le groupe d'invalidité I est établi pour les patients atteints de diabète sucré sévère présentant des manifestations prononcées de microangiopathie avec altération significative des fonctions: rétinopathie de stade III (cécité bilatérale), neuropathie se manifestant par des troubles moteurs prononcés (parésie aiguë), ataxie, troubles sensoriels et végétatifs, ainsi qu'encéphalopathie diabétique et altérations organiques du psychisme; néphropathie de stade V, avec tendance à l'hypoglycémie et au coma diabétique. Ces patients nécessitent une prise en charge constante.

Le groupe d'invalidité II est défini pour les patients atteints de diabète sucré sévère, présentant des manifestations prononcées de microangiopathie et des troubles fonctionnels moins prononcés: rétinopathie de stade II, neuropathie se manifestant par des troubles moteurs prononcés (parésie prononcée), ataxie, troubles sensoriels, ainsi que par des modifications organiques persistantes du psychisme, néphropathie de stade IV. Ces patients ne nécessitent pas de soins constants. Dans certains cas, le groupe II est prescrit aux patients atteints de diabète sucré sévère présentant des manifestations modérées, voire initiales, de microangiopathie au niveau de l'organe visuel (rétinopathie de stades 0, I, II), du système nerveux (sous forme de troubles moteurs, sensoriels et végétatifs modérés), lorsque la forme sévère est due à une évolution instable (réellement instable ou à un défaut de traitement – dose d'insuline inadéquate) avec alternance chaotique de comas hypoglycémiques et hyperglycémiques ou d'acidocétose, pendant la période de correction de l'insulinothérapie et d'observation appropriée à long terme.

Le groupe d'invalidité III est défini pour les patients atteints de diabète sucré de type I modéré, en présence de manifestations modérées, voire initiales, de microangiopathie au niveau de l'organe visuel (rétinopathie de stade I), du système nerveux (neuropathie sous forme de troubles moteurs, sensoriels et végétatifs modérés et de modifications organiques du psychisme), des reins (néphropathie de stades I à III), même en l'absence de manifestations cliniques, à condition que l'exercice de la profession principale du patient soit contre-indiqué (conduite de véhicules, présence à proximité d'engins en mouvement, utilisation d'appareils électriques, etc.) et que l'emploi rationnel entraîne une baisse de qualification ou une diminution significative du volume d'activité. Parallèlement, pour les jeunes, le groupe d'invalidité III est établi pour la période de reconversion professionnelle; pour les personnes refusant les mesures de réadaptation (plus de 46 ans), le groupe d'invalidité III est établi avec recommandation d'emploi rationnel, de mutation.

En cas de diabète sucré de type I sévère avec une évolution labile sans tendance aux comas fréquents, chez les personnes exerçant un travail intellectuel (médecin, ingénieur, comptable) qui ont une attitude positive envers le travail, avec des manifestations initiales voire modérées de microangiopathie en l'absence de facteurs contre-indiqués dans leur travail, dans certains cas, un groupe d'invalidité III peut être déterminé avec une recommandation de réduire la quantité de travail et de créer les conditions pour un régime de traitement correct.

Les patients atteints de diabète sucré de types I et II léger à modéré, en l'absence de troubles fonctionnels d'organes et de systèmes, et de facteurs de contre-indication au travail, sont reconnus aptes au travail. Certaines restrictions de travail (exemption de travail de nuit, déplacements professionnels, charges supplémentaires) peuvent être imposées par le VKK des établissements médicaux et de prévention. Les raisons les plus fréquentes de divergence entre les décisions d'expertise du VTEK et les avis consultatifs et d'expertise du CIETIN sont: des diagnostics erronés dus à un examen incomplet des patients dans les établissements médicaux et de prévention; une sous-estimation des troubles pathomorphologiques et fonctionnels; et une sous-estimation de la nature du travail effectué et des conditions de travail. Ces erreurs diagnostiques et d'expertise conduisent souvent à une orientation professionnelle incorrecte des patients et à des recommandations concernant des types et des conditions de travail contre-indiqués.

Concernant les jeunes patients diabétiques, une orientation professionnelle doit être assurée dès l'école. Les personnes handicapées du groupe III ont accès aux professions de travail mental impliquant un stress neuropsychique modéré, ainsi qu'aux professions de travail physique impliquant un stress léger ou modéré.

Les personnes handicapées du groupe I peuvent effectuer un travail dans des conditions spécialement créées (ateliers spéciaux, sections spéciales), dans les entreprises où elles travaillaient avant de devenir handicapées, en tenant compte de leurs compétences professionnelles, ou à domicile.

L'emploi des patients atteints de diabète sucré conformément à la classification médicale et physiologique du travail par gravité doit être effectué en tenant compte des facteurs médicaux, sociaux et psychologiques, ainsi que de la capacité des patients à adhérer à un régime alimentaire et à prendre des médicaments hypoglycémiants.

Des diagnostics modernes, un traitement adéquat du diabète, une surveillance en dispensaire et un emploi rationnel préservent la capacité de travail des patients, préviennent d'éventuelles complications et contribuent à la prévention de l'invalidité et au maintien du personnel dans la production. Il convient de garder à l'esprit que l'éventail des emplois disponibles pour les patients atteints de diabète de type II est beaucoup plus large que pour les patients atteints de diabète de type I.

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