Symptômes du diabète sucré

Les symptômes du diabète sucré se manifestent de deux manières. Ils sont dus à un déficit insulinique aigu ou chronique, absolu ou relatif. Le déficit insulinique aigu provoque une décompensation du métabolisme glucidique et des autres types de métabolisme, accompagnée d'une hyperglycémie cliniquement significative, d'une glycosurie, d'une polyurie, d'une polydipsie, d'une perte de poids sur fond d'hyperphagie, d'acidocétose, pouvant aller jusqu'au coma diabétique. Le déficit insulinique chronique, associé à une évolution sous-compensée et périodiquement compensée du diabète, s'accompagne de manifestations cliniques qualifiées de « syndrome diabétique tardif » (rétinopathie, neuropathie et néphropathie diabétiques), qui repose sur une microangiopathie diabétique et des troubles métaboliques typiques de l'évolution chronique de la maladie.

Le mécanisme de développement des manifestations cliniques du déficit aigu en insuline comprend des troubles du métabolisme des glucides, des protéines et des lipides, responsables d'hyperglycémie, d'hyperaminocidemie, d'hyperlipidémie et d'acidocétose. Le déficit en insuline stimule la gluconéogenèse et la glycogénolyse, et inhibe la glycogénèse hépatique. Les glucides (glucose) apportés par l'alimentation sont moins métabolisés par le foie et les tissus insulinodépendants que chez les personnes saines. La stimulation de la glucogénèse par le glucagon (en cas de déficit en insuline) entraîne l'utilisation d'acides aminés (alanine) pour la synthèse du glucose dans le foie. La source d'acides aminés est constituée de protéines tissulaires, dont la dégradation est accrue. L'alanine étant utilisée dans la gluconéogenèse, la teneur sanguine en acides aminés ramifiés (valine, leucine, isoleucine) augmente, ce qui diminue également leur utilisation par le tissu musculaire pour la synthèse protéique. Ainsi, une hyperglycémie et une aminocidemie surviennent chez les patients. L'augmentation de la consommation de protéines tissulaires et d'acides aminés s'accompagne d'un bilan azoté négatif et constitue l'une des causes de perte de poids chez les patients, ainsi que d'hyperglycémie importante (glycosurie et polyurie) (conséquence de la diurèse osmotique). La perte de liquide urinaire, pouvant atteindre 3 à 6 l/jour, provoque une déshydratation intracellulaire et une polydipsie. La diminution du volume sanguin intravasculaire entraîne une baisse de la pression artérielle et une augmentation de l'hématocrite. En cas de déficit en insuline, les principaux substrats énergétiques du tissu musculaire sont les acides gras libres, formés dans le tissu adipeux par une lipolyse accrue (hydrolyse des triglycérides). Leur stimulation, due à l'activation de la lipase hormono-sensible, entraîne une augmentation du flux d'acides gras libres et de glycérol dans la circulation sanguine et le foie. Les premiers, oxydés dans le foie, servent de source de corps cétoniques (acides bêta-hydroxybutyrique et acétoacétique, acétone), qui s'accumulent dans le sang (en partie utilisés par les muscles et les cellules du SNC), contribuant à l'acidocétose, à une baisse du pH et à une hypoxie tissulaire. Une partie des AGL hépatiques sont utilisés pour la synthèse des triglycérides, responsables de l'infiltration graisseuse du foie et de leur passage dans le sang, ce qui explique l'hyperglycéridémie et l'augmentation des AGL (hyperlipidémie) souvent observées chez les patients.

La progression et l'aggravation de l'acidocétose entraînent une déshydratation tissulaire, une hypovolémie, une hémoconcentration avec tendance au syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, une détérioration de l'apport sanguin, une hypoxie et un œdème du cortex cérébral, ainsi qu'un coma diabétique. Une forte diminution du débit sanguin rénal peut entraîner une nécrose des tubules rénaux et une anurie irréversible.

Les caractéristiques de l’évolution du diabète sucré, ainsi que ses manifestations cliniques, dépendent en grande partie de son type.

Le diabète de type I se manifeste généralement par des symptômes cliniques prononcés reflétant son déficit insulinique caractéristique. Le début de la maladie est caractérisé par des troubles métaboliques importants provoquant des manifestations cliniques de décompensation du diabète (polydipsie, polyurie, perte de poids, acidocétose), évoluant sur plusieurs mois ou jours. Souvent, la maladie se manifeste d'abord par un coma diabétique ou une acidose sévère. Après un traitement, qui comprend dans la grande majorité des cas une insulinothérapie, et une compensation du diabète, une amélioration de l'évolution de la maladie est observée. Ainsi, même après un coma diabétique, les besoins quotidiens en insuline diminuent progressivement, parfois jusqu'à leur arrêt complet. Une augmentation de la tolérance au glucose, conduisant à la possibilité d'arrêter l'insulinothérapie après la disparition des troubles métaboliques prononcés caractéristiques de la période initiale de la maladie, est observée chez de nombreux patients. La littérature décrit des cas assez fréquents de guérison temporaire chez ces patients. Cependant, après quelques mois, et parfois après 2 à 3 ans, la maladie récidive (notamment dans le contexte d'une infection virale antérieure), et l'insulinothérapie devient nécessaire à vie. Ce schéma, observé depuis longtemps dans la littérature étrangère, est appelé « lune de miel diabétique », caractérisé par une rémission de la maladie et l'absence de recours à l'insuline. Sa durée dépend de deux facteurs: le degré d'atteinte des cellules bêta du pancréas et leur capacité à se régénérer. Selon la prédominance de l'un de ces facteurs, la maladie peut évoluer immédiatement vers un diabète clinique ou une rémission est observée. La durée de la rémission est également influencée par des facteurs externes tels que la fréquence et la gravité des infections virales concomitantes. Nous avons observé des patients chez qui la rémission a atteint 2 à 3 ans, en l'absence d'infections virales et intercurrentes. Parallèlement, non seulement le profil glycémique, mais aussi les paramètres du test de tolérance au glucose (TTG) des patients ne s'écartaient pas de la norme. Il convient de noter que dans plusieurs études, des cas de rémission spontanée du diabète ont été évalués grâce à l'effet thérapeutique des hypoglycémiants sulfamides ou des biguanides, tandis que d'autres auteurs ont attribué cet effet à un régime alimentaire.

Après l'apparition d'un diabète clinique persistant, la maladie se caractérise par un faible besoin en insuline, qui augmente et reste stable pendant 1 à 2 ans. L'évolution clinique dépend ensuite de la sécrétion résiduelle d'insuline, qui peut varier considérablement dans les limites des valeurs subnormales du peptide C. En cas de très faible sécrétion résiduelle d'insuline endogène, on observe une évolution instable du diabète avec une tendance à l'hypoglycémie et à l'acidocétose, en raison de la forte dépendance des processus métaboliques à l'insuline administrée, à la nature de l'alimentation, au stress et à d'autres situations. Une sécrétion résiduelle d'insuline plus élevée assure une évolution plus stable du diabète et un moindre besoin en insuline exogène (en l'absence d'insulinorésistance).

Parfois, le diabète sucré de type I est associé à des maladies auto-immunes endocriniennes et non endocriniennes, ce qui constitue l'une des manifestations du syndrome polyendocrinien auto-immun. Ce syndrome pouvant également entraîner des lésions du cortex surrénalien, il est nécessaire, en cas de baisse de la pression artérielle, de déterminer l'état fonctionnel de ces maladies afin de prendre les mesures adéquates.

À mesure que la maladie progresse (après 10 à 20 ans), les manifestations cliniques du syndrome diabétique tardif apparaissent sous forme de rétinopathie et de néphropathie, dont l'évolution est plus lente avec une bonne compensation du diabète sucré. La principale cause de décès est l'insuffisance rénale et, beaucoup plus rarement, les complications de l'athérosclérose.

Selon sa gravité, le diabète de type I est divisé en formes modérée et sévère. La gravité modérée se caractérise par la nécessité d'un traitement substitutif par insuline (quelle que soit la dose) en cas de diabète sucré non compliqué ou de présence d'une rétinopathie de stades I et II, d'une néphropathie de stade I, d'une neuropathie périphérique sans syndrome douloureux intense et d'ulcères trophiques. La gravité sévère inclut le diabète insulino-dépendant associé à une rétinopathie de stades II et III ou à une néphropathie de stades II et III, une neuropathie périphérique avec syndrome douloureux intense ou des ulcères trophiques, une cécité neurodystrophique difficile à traiter, une encéphalopathie, des manifestations sévères de neuropathie autonome, une tendance à l'acidocétose, des états comateux répétés et une évolution instable de la maladie. En présence des manifestations de microangiopathie mentionnées, le besoin d'insuline et la glycémie ne sont pas pris en compte.

L'évolution clinique du diabète de type II (insulino-indépendant) se caractérise par une apparition progressive, sans signes de décompensation. Les patients consultent généralement un dermatologue, un gynécologue ou un neurologue pour des maladies fongiques, une furonculose, une épidermophytose, des démangeaisons vaginales, des douleurs aux jambes, une maladie parodontale et une déficience visuelle. L'examen de ces patients permet de détecter un diabète sucré. Le diagnostic initial est souvent posé lors d'un infarctus du myocarde ou d'un accident vasculaire cérébral. Parfois, la maladie débute par un coma hyperosmolaire. Le début de la maladie étant imperceptible chez la plupart des patients, il est très difficile d'en déterminer la durée. Ceci peut expliquer l'apparition relativement rapide (après 5 à 8 ans) des signes cliniques de rétinopathie, voire sa détection dès le diagnostic initial de diabète sucré. L'évolution du diabète de type II est stable, sans tendance à l'acidocétose ni aux états hypoglycémiques, que ce soit sous régime seul ou en association avec des hypoglycémiants oraux. Comme ce type de diabète se développe généralement chez les patients de plus de 40 ans, il est souvent associé à l'athérosclérose, dont la progression est rapide en raison de facteurs de risque tels que l'hyperinsulinémie et l'hypertension. Les complications de l'athérosclérose sont le plus souvent la cause de décès chez ces patients diabétiques. La néphropathie diabétique est beaucoup moins fréquente que chez les patients atteints de diabète de type 1.

Le diabète sucré de type II se divise en trois formes selon sa gravité: léger, modéré et sévère. La forme légère se caractérise par la possibilité d'une compensation par le seul régime alimentaire. Elle est susceptible d'être associée à une rétinopathie de stade I, une néphropathie de stade I et une neuropathie transitoire. Le diabète modéré est généralement compensé par des hypoglycémiants oraux. Il est possible de l'associer à une rétinopathie de stade I et II, une néphropathie de stade I et une neuropathie transitoire. Dans les formes sévères, la compensation est obtenue par des hypoglycémiants ou l'administration périodique d'insuline. À ce stade, on observe une rétinopathie de stade III, une néphropathie de stade II et III, des manifestations sévères de neuropathie périphérique ou autonome et une encéphalopathie. Un diabète sévère est parfois diagnostiqué chez des patients compensés par le régime alimentaire, en présence des manifestations susmentionnées de microangiopathie et de neuropathie.

La neuropathie diabétique est une manifestation clinique typique du diabète sucré; elle est observée chez 12 à 70 % des patients. Sa fréquence augmente significativement après 5 ans ou plus de diabète, quel que soit son type. Cependant, la corrélation entre la neuropathie et la durée du diabète n'étant pas absolue, on pense que sa fréquence est largement influencée par la nature de la compensation du diabète sucré, quelles que soient sa gravité et sa durée. L'absence de données claires dans la littérature sur la prévalence de la neuropathie diabétique est en grande partie due à un manque d'informations sur ses manifestations infracliniques. La neuropathie diabétique comprend plusieurs syndromes cliniques: radiculopathie, mononeuropathie, polyneuropathie, amyotrophie, neuropathie végétative (autonome) et encéphalopathie.

La radiculopathie est une forme assez rare de neuropathie somatique périphérique, caractérisée par des douleurs aiguës et lancinantes au sein d'un même dermatome. Cette pathologie est due à une démyélinisation des cylindres axiaux des racines et des colonnes postérieures de la moelle épinière, accompagnée d'une altération de la sensibilité musculaire profonde, d'une disparition des réflexes tendineux, d'une ataxie et d'une instabilité en posture de Romberg. Dans certains cas, le tableau clinique de la radiculopathie peut s'associer à des pupilles irrégulières, considérées comme un pseudotabes diabétique. La radiculopathie diabétique doit être différenciée de l'ostéochondrose et de la spondylose déformante de la colonne vertébrale.

La mononeuropathie résulte d'une atteinte de nerfs périphériques, notamment crâniens. Douleurs spontanées, parésie, troubles sensitifs, diminution et perte des réflexes tendineux au niveau du nerf atteint sont caractéristiques. Le processus pathologique peut endommager les troncs nerveux des paires III, V, VI-VIII de nerfs crâniens. Les paires III et VI sont nettement plus souvent touchées que les autres: environ 1 % des patients diabétiques présentent une paralysie des muscles extraoculaires, associée à des douleurs crâniennes, une diplopie et un ptosis. L'atteinte du nerf trijumeau (paire V) se manifeste par des crises de douleur intense dans une moitié du visage. La pathologie du nerf facial (paire VII) se caractérise par une parésie unilatérale des muscles faciaux, et celle de la paire VIII par une perte auditive. La mononeuropathie est détectée aussi bien dans le contexte d'un diabète sucré de longue durée que d'une intolérance au glucose.

La polyneuropathie est la forme la plus fréquente de neuropathie diabétique somatique périphérique. Elle se caractérise par des troubles distaux, symétriques et principalement sensitifs. Ces derniers se manifestent par un syndrome du « chaussettes et gants », et cette pathologie se manifeste beaucoup plus tôt et plus sévèrement au niveau des jambes. On observe une diminution de la sensibilité aux vibrations, au toucher, à la douleur et à la température, ainsi qu'une diminution et une perte des réflexes achilléens et rotuliens. Les lésions des membres supérieurs sont moins fréquentes et corrélées à la durée du diabète sucré. Des sensations subjectives telles que des paresthésies et des douleurs nocturnes intenses peuvent précéder l'apparition de signes objectifs de troubles neurologiques. Un syndrome douloureux intense et une hyperalgésie, aggravés la nuit, provoquent insomnie, dépression, perte d'appétit et, dans les cas graves, une perte significative du poids corporel. En 1974, M. Ellenberg a décrit la « cachexie polyneuropathique diabétique ». Ce syndrome se développe principalement chez les hommes âgés et s'accompagne de douleurs intenses, d'anorexie et d'une perte de poids pouvant atteindre 60 % du poids corporel total. Aucune corrélation avec la gravité et le type de diabète n'a été observée. Un cas similaire chez une femme âgée atteinte de diabète de type II a été publié dans la littérature russe. La polyneuropathie distale provoque souvent des troubles trophiques tels qu'hyperhidrose ou anhidrose, un amincissement cutané, une perte de cheveux et, beaucoup plus rarement, des ulcères trophiques, principalement au niveau des pieds (ulcères neurotrophiques). Leur caractéristique est la préservation du flux sanguin artériel dans les vaisseaux des membres inférieurs. Les manifestations cliniques de la neuropathie somatique distale diabétique régressent généralement sous l'effet du traitement en quelques mois à un an.

La neuroarthropathie est une complication assez rare de la polyneuropathie et se caractérise par la destruction progressive d'une ou plusieurs articulations du pied (« pied diabétique »). Ce syndrome a été décrit pour la première fois en 1868 par le neurologue français Charcot chez un patient atteint de syphilis tertiaire. Cette complication est observée dans de nombreuses pathologies, mais plus souvent chez les patients diabétiques. La prévalence de la neuropathie est d'environ 1 cas pour 680 à 1 000 patients. Beaucoup plus souvent, le syndrome du « pied diabétique » se développe dans le contexte d'un diabète de longue durée (plus de 15 ans), principalement chez les personnes âgées. Chez 60 % des patients, on observe une atteinte des articulations tarsiennes et tarsométatarsiennes, chez 30 % des articulations métatarsophalangiennes et chez 10 % des articulations de la cheville. Dans la plupart des cas, l'atteinte est unilatérale et seulement chez 20 % des patients, bilatérale. Œdème, hyperémie de la zone des articulations correspondantes, déformation du pied, de la cheville et ulcères trophiques de la plante du pied, en l'absence quasi-douloureuse, apparaissent. Le tableau clinique de la maladie est souvent précédé d'un traumatisme, d'une élongation tendineuse, de la formation d'un cal suivi d'une ulcération, et en cas de lésion de la cheville, d'une fracture du tiers inférieur de la jambe. Radiologiquement, on observe une destruction osseuse massive avec séquestration et résorption osseuse, une atteinte importante des surfaces articulaires et des modifications hypertrophiques périarticulaires des tissus mous, une sclérose sous-chondrale, la formation d'ostéophytes et des fractures intra-articulaires. Souvent, un processus radiologique destructeur prononcé ne s'accompagne pas de symptômes cliniques. Dans la pathogenèse de la neuroarthropathie chez les personnes âgées, outre la polyneuropathie, le facteur ischémique, causé par des lésions de la microcirculation et des vaisseaux principaux, intervient. L'infection peut s'accompagner de phlegmon et d'ostéomyélite.

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Manifestations cliniques du pied neuro-arthropathique et ischémique

Neuro-arthropathie	Pied ischémique
Bonne pulsation vasculaire Tissus normaux du pied Callosités aux endroits de pression Réflexe d'Achille diminué ou absent Tendance à l'orteil en marteau « Pied tombant » (steppage) Déformation de Charcot Ulcères indolores Chirarthrose (du grec cheir - main)	Aucune pulsation Atrophie des tissus mous Peau fine et sèche Réflexe achilléen normal Rougeur des pieds Pâleur des pieds lorsqu'on les lève en position couchée Ulcères douloureux

Une autre manifestation de la neuroarthropathie est la chéiropathie diabétique (neurarthropathie), dont la prévalence est de 15 à 20 % chez les patients atteints de diabète de type 1 sur une période de 10 à 20 ans. Le premier signe du syndrome est une altération de la peau des mains: elle devient sèche, cireuse, compacte et épaissie. Il devient alors difficile, voire impossible, de redresser l'auriculaire, puis les autres doigts en raison de lésions articulaires. La neuroarthropathie précède généralement l'apparition de complications chroniques du diabète (rétinopathie, néphropathie). Le risque de ces complications en présence d'une neuroarthropathie est multiplié par 4 à 8.

L'amyotrophie est une forme rare de neuropathie diabétique. Ce syndrome se caractérise par une faiblesse et une atrophie des muscles de la ceinture pelvienne, des douleurs musculaires, une diminution et une perte des réflexes du genou, une altération de la sensibilité du nerf fémoral et des fasciculations isolées. Le processus débute de manière asymétrique, puis devient bilatéral et survient plus fréquemment chez les hommes âgés atteints de diabète léger. L'électromyographie révèle une pathologie musculaire primaire et des lésions nerveuses. La biopsie musculaire révèle une atrophie des fibres musculaires individuelles, la préservation de la striation transversale, l'absence de modifications inflammatoires et nécrotiques, et une accumulation de noyaux sous le sarcolemme. Un tableau similaire est observé à la biopsie musculaire dans la myopathie alcoolique. L'amyotrophie diabétique doit être différenciée de la polymyosite, de la sclérose latérale amyotrophique, de la myopathie thyréotoxique et d'autres myopathies. Le pronostic de l'amyotrophie diabétique est favorable: la guérison survient généralement en un à deux ans, voire plus tôt.

Le système nerveux autonome régule l'activité des muscles lisses, des glandes endocrines, du cœur et des vaisseaux sanguins. Une perturbation de l'innervation parasympathique et sympathique entraîne des modifications du fonctionnement des organes internes et du système cardiovasculaire. Des manifestations cliniques de neuropathie autonome sont observées dans 30 à 70 % des cas, selon le groupe de patients diabétiques examinés. La pathologie gastro-intestinale comprend un dysfonctionnement de l'œsophage, de l'estomac, du duodénum et des intestins. Le dysfonctionnement de l'œsophage se traduit par une diminution du péristaltisme, une dilatation et une diminution du tonus du sphincter inférieur. Cliniquement, les patients présentent une dysphagie, des brûlures d'estomac et, occasionnellement, une ulcération de l'œsophage. La gastropathie diabétique est observée chez les patients présentant une maladie de longue durée et se manifeste par des vomissements des aliments ingérés la veille. Radiologiquement, on observe une diminution et une parésie du péristaltisme, une dilatation gastrique et une vidange lente. Chez 25 % des patients, une dilatation et une diminution du tonus du duodénum et de son bulbe sont observées. La sécrétion et l'acidité du suc gastrique sont diminuées. Les biopsies gastriques révèlent des signes de microangiopathie diabétique, associés à une rétinopathie et une neuropathie diabétiques. L'entéropathie diabétique se manifeste par une augmentation du péristaltisme de l'intestin grêle et des diarrhées périodiques, plus fréquentes la nuit (la fréquence des selles atteint 20 à 30 fois par jour). La diarrhée diabétique ne s'accompagne généralement pas de perte de poids. Il n'existe aucune corrélation avec le type de diabète et sa gravité. Aucune altération inflammatoire ni autre n'a été détectée lors des biopsies de la muqueuse de l'intestin grêle. Le diagnostic est difficile car il doit être différencié d'entérites d'étiologies diverses, de syndromes de malabsorption, etc.

La neuropathie (atonie) de la vessie se caractérise par une diminution de sa contractilité, se traduisant par une miction lente, réduite à 1 à 2 mictions par jour, et par la présence d'urine résiduelle dans la vessie, contribuant à son infection. Le diagnostic différentiel inclut l'hypertrophie de la prostate, la présence de tumeurs dans la cavité abdominale, l'ascite et la sclérose en plaques.

L'impuissance est un symptôme fréquent de neuropathie autonome et peut en être la seule manifestation. Elle est observée chez 40 à 50 % des patients diabétiques. Elle peut être temporaire, par exemple lors de la décompensation du diabète, mais elle devient ensuite permanente. On observe une baisse de la libido, une réponse inadéquate et un affaiblissement de l'orgasme. L'infertilité chez les hommes diabétiques peut être associée à une éjaculation rétrograde, lorsque la faiblesse des sphincters de la vessie entraîne la libération de spermatozoïdes. Chez les patients diabétiques, l'impuissance n'est pas associée à des troubles de la fonction gonadotrope de l'hypophyse; le taux plasmatique de testostérone est normal.

La sudation pathologique aux stades initiaux du diabète sucré se manifeste par son augmentation. Avec l'évolution de la maladie, on observe une diminution de la sudation, pouvant aller jusqu'à l'anhidrose des membres inférieurs. Parallèlement, chez de nombreuses personnes, la transpiration augmente dans les parties supérieures du corps (tête, cou, poitrine), notamment la nuit, ce qui simule une hypoglycémie. L'examen de la température cutanée révèle une altération du schéma oro-caudal et proximal-distal, ainsi qu'une réaction au chaud et au froid. Un type particulier de neuropathie autonome est la sudation gustative, caractérisée par une transpiration abondante au niveau du visage, du cou et de la partie supérieure de la poitrine quelques secondes après la consommation de certains aliments (fromage, marinade, vinaigre, alcool). Elle est rare. Une augmentation localisée de la transpiration est due à un dysfonctionnement du ganglion sympathique cervical supérieur.

La neuropathie cardiaque autonome diabétique (NCAD) se caractérise par une hypotension orthostatique, une tachycardie persistante, un faible effet thérapeutique, un rythme cardiaque anormal, une hypersensibilité aux catécholamines, un infarctus du myocarde indolore et, parfois, la mort subite du patient. L'hypotension orthostatique (orthostatique) est le signe le plus évident de neuropathie autonome. Elle se manifeste par des étourdissements, une faiblesse générale, un assombrissement des yeux ou une détérioration de la vision chez les patients en position debout. Ce complexe symptomatique est souvent considéré comme une hypoglycémie, mais associé à une chute posturale de la pression artérielle, son origine est incontestable. En 1945, A. Rundles a été le premier à établir un lien entre l'hypotension orthostatique et la neuropathie diabétique. L'hypotension orthostatique peut être aggravée par les antihypertenseurs, les diurétiques, les antidépresseurs tricycliques, les phénothiazines, les vasodilatateurs et la nitroglycérine. L'administration d'insuline peut également aggraver l'hypotension orthostatique en réduisant le retour veineux ou en endommageant la perméabilité endothéliale capillaire avec diminution du volume plasmatique. L'apparition d'une insuffisance cardiaque ou d'un syndrome néphrotique réduit l'hypotension. On pense que son apparition s'explique par une réponse rénine plasmatique atténuée à la station debout, due à une détérioration de l'innervation sympathique de l'appareil juxtaglomérulaire, ainsi que par une diminution des taux plasmatiques de noradrénaline basale et stimulée (en position debout), ou par un défaut des barorécepteurs.

Chez les patients atteints de diabète sucré compliqué d'une TVP, on observe au repos une augmentation de la fréquence cardiaque à 90-100, voire 130 battements/min. Une tachycardie persistante, non traitable chez les patients diabétiques, est due à une insuffisance parasympathique et peut être le signe d'un stade précoce de troubles cardiaques autonomes. L'innervation vagale du cœur est responsable de la perte de la capacité à faire varier normalement la fréquence cardiaque dans la cardiopathie diabétique et précède généralement la dénervation sympathique. Une diminution de la variation des intervalles cardiaques au repos peut servir d'indicateur du degré de troubles fonctionnels du système nerveux autonome.

La dénervation totale du cœur est rare et se caractérise par un rythme cardiaque rapide et fixe. Les douleurs typiques lors du développement d'un infarctus du myocarde ne sont pas typiques chez les patients souffrant de CIVD. Dans la plupart des cas, les patients ne ressentent aucune douleur ou ressentent une douleur atypique. On suppose que la cause des infarctus indolores chez ces patients est une lésion des nerfs viscéraux qui déterminent la sensibilité du myocarde à la douleur.

M. McPage et P.J. Watkins ont rapporté 12 cas d'arrêt cardiorespiratoire soudain chez 8 jeunes patients atteints de diabète sucré et de neuropathie autonome sévère. Aucun signe clinique ou anatomique d'infarctus du myocarde, d'arythmie cardiaque ou d'hypoglycémie n'a été observé. Dans la plupart des cas, la cause de l'arrêt était l'inhalation d'un narcotique pendant une anesthésie générale, l'utilisation d'autres médicaments ou une bronchopneumonie (5 crises sont survenues immédiatement après l'anesthésie). L'arrêt cardiorespiratoire est donc un signe spécifique de neuropathie autonome et peut être fatal.

Encéphalopathie diabétique. Les modifications persistantes du système nerveux central chez les jeunes sont généralement associées à des troubles métaboliques aigus. Chez les personnes âgées, elles sont également déterminées par la gravité du processus athéroscléreux dans les vaisseaux cérébraux. Les principales manifestations cliniques de l'encéphalopathie diabétique sont des troubles mentaux et des symptômes cérébraux organiques. La mémoire est le plus souvent altérée chez les patients diabétiques. Les états hypoglycémiques ont un effet particulièrement prononcé sur le développement de troubles mnésiques. Les troubles mentaux peuvent également se manifester par une fatigue accrue, une irritabilité, une apathie, des pleurs et des troubles du sommeil. Les troubles mentaux graves liés au diabète sont rares. Les symptômes neurologiques organiques peuvent se manifester par des microsymptômes dispersés, indiquant une atteinte cérébrale diffuse, ou par des symptômes organiques macroscopiques indiquant la présence d'une lésion cérébrale. Le développement de l'encéphalopathie diabétique est déterminé par l'apparition de modifications dégénératives des neurones cérébraux, notamment en cas d'hypoglycémie, et de foyers ischémiques, associés à la présence d'une microangiopathie et d'athérosclérose.

Pathologie cutanée. La dermopathie diabétique, la nécrobiose lipoïde et le xanthome diabétique sont plus fréquents chez les patients diabétiques, mais aucun d'entre eux n'est absolument spécifique du diabète.

La dermopathie (« taches atrophiques ») se manifeste par l'apparition, sur la face antérieure des tibias, de papules brun-rougeâtre symétriques de 5 à 12 mm de diamètre, qui se transforment ensuite en taches cutanées atrophiées pigmentées. La dermopathie est plus fréquente chez les hommes atteints d'un diabète sucré de longue durée. La pathogénèse de la dermopathie est associée à la microangiopathie diabétique.

La nécrobiose lipoïde est beaucoup plus fréquente chez les femmes et, dans 90 % des cas, elle est localisée sur un ou les deux tibias. Dans d'autres cas, la zone touchée est le tronc, les bras, le visage et la tête. L'incidence de la nécrobiose lipoïde est de 0,1 à 0,3 % de l'ensemble des patients diabétiques. La maladie se caractérise par l'apparition de zones cutanées rouge-brun ou jaunâtres, mesurant entre 0,5 et 25 cm, souvent de forme ovale. Les zones touchées sont entourées d'un bord érythémateux de vaisseaux dilatés. Le dépôt de lipides et de carotène provoque la coloration jaune des zones cutanées touchées. Les signes cliniques de nécrobiose lipoïde peuvent précéder de plusieurs années le développement du diabète de type I ou être détectés en parallèle. L'examen de 171 patients atteints de nécrobiose lipoïde a révélé un lien entre cette maladie et le diabète sucré chez 90 % d'entre eux: chez certains patients, la nécrobiose s'est développée avant ou pendant le diabète sucré, tandis que d'autres présentaient une prédisposition héréditaire. L'histologie cutanée a révélé des signes d'endartérite oblitérante, de microangiopathie diabétique et de modifications nécrobiotiques secondaires. La microscopie électronique a révélé une destruction des fibres élastiques, des éléments de réaction inflammatoire dans les zones nécrotiques et l'apparition de cellules géantes. L'une des causes de la nécrobiose lipoïde est considérée comme l'augmentation de l'agrégation plaquettaire sous l'influence de divers stimuli, qui, associée à la prolifération endothéliale, provoque une thrombose des petits vaisseaux.

Le xanthome diabétique se développe suite à une hyperlipidémie, principalement due à l'augmentation des taux sanguins de chylomicrons et de triglycérides. Les plaques jaunâtres sont localisées principalement sur les surfaces fléchissantes des extrémités, du thorax, du cou et du visage et sont constituées d'accumulations d'histiocytes et de triglycérides. Contrairement aux xanthomes observés dans l'hypercholestérolémie familiale, elles sont généralement entourées d'un bord érythémateux. L'élimination de l'hyperlipidémie entraîne la disparition du xanthome diabétique.

La vésicule diabétique est une lésion cutanée rare associée au diabète sucré. Cette pathologie a été décrite pour la première fois en 1963 par RP Rocca et E. Peregura. Les vésicules apparaissent soudainement, sans rougeur, sur les doigts, les orteils et les pieds. Leur taille varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres. La vésicule peut s'agrandir en quelques jours. Le liquide vésiculaire est transparent, parfois hémorragique et toujours stérile. La vésicule diabétique disparaît spontanément (sans s'ouvrir) en 4 à 6 semaines. Elle est plus fréquente chez les patients présentant des signes de neuropathie diabétique et un diabète de longue durée, ainsi que dans le contexte d'une acidocétose diabétique. L'examen histologique a révélé une localisation intradermique, sous-épidermique et sous-cornéenne de la vésicule. La pathogénèse de la vésicule diabétique est inconnue. Elle doit être différenciée du pemphigus et des troubles du métabolisme des porphyrines.

Le granulome annulaire de Darier peut survenir chez les patients diabétiques^: chez les personnes âgées, plus souvent chez les hommes. Sur le tronc et les membres, des éruptions cutanées apparaissent sous forme de taches œdémateuses en forme de pièce de monnaie, roses ou rouge-jaunâtre, sujettes à une croissance périphérique rapide, à une fusion et à la formation d'anneaux et de figures polycycliques étranges, bordées d'un bord dense et surélevé. La couleur de la zone centrale, légèrement enfoncée, reste inchangée. Les patients se plaignent de légères démangeaisons ou de brûlures. L'évolution de la maladie est longue et récurrente. Généralement, l'éruption disparaît après 2 à 3 semaines et de nouvelles apparaissent à sa place. L'histologie révèle un œdème, une vasodilatation, des infiltrats périvasculaires de neutrophiles, d'histiocytes et de lymphocytes. La pathogénèse de la maladie n'a pas été établie. Des réactions allergiques au sulfamide et à d'autres médicaments peuvent être des facteurs déclenchants.

Le vitiligo (zones cutanées dépigmentées symétriques) est détecté chez les patients diabétiques dans 4,8 % des cas, contre 0,7 % dans la population générale, et deux fois plus souvent chez les femmes. Le vitiligo est généralement associé au diabète sucré de type I, ce qui confirme l'origine auto-immune des deux maladies.

Bien plus souvent que d'autres maladies, le diabète sucré s'accompagne de furoncles et d'anthrax, qui surviennent généralement dans le contexte d'une décompensation de la maladie, mais peuvent également être la manifestation d'un diabète latent ou précéder une intolérance au glucose. Une plus grande prédisposition des diabétiques aux maladies fongiques se manifeste par des manifestations d'épidermophytose, localisées principalement dans les espaces interdigitaux des pieds. Plus souvent que chez les personnes présentant une intolérance au glucose intacte, on observe des dermatoses prurigineuses, de l'eczéma et des démangeaisons au niveau de la région génitale. La pathogénèse de cette pathologie cutanée est associée à une altération du métabolisme intracellulaire du glucose et à une diminution de la résistance aux infections.

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Pathologie de l'organe de la vision dans le diabète sucré

Divers troubles de la fonction visuelle, dont la cécité, sont 25 fois plus fréquents chez les patients diabétiques que dans la population générale. Parmi les patients atteints de cécité, 7 % sont diabétiques. Les troubles de la fonction visuelle peuvent être causés par des lésions de la rétine, de l'iris, de la cornée, du cristallin, du nerf optique, des muscles extraoculaires, du tissu orbitaire, etc.

La rétinopathie diabétique est l'une des principales causes de déficience visuelle et de cécité. Diverses manifestations (sur fond de diabète de plus de 20 ans) sont détectées chez 60 à 80 % des patients. Chez les patients atteints de diabète de type I dont la maladie est présente depuis plus de 15 ans, cette complication est observée chez 63 à 65 % des patients, dont une rétinopathie proliférante chez 18 à 20 % et une cécité complète chez 2 %. Chez les patients atteints de diabète de type II, ses signes apparaissent avec une durée de diabète plus courte. Une déficience visuelle importante touche 7,5 % des patients, et une cécité complète survient chez la moitié d'entre eux. Un facteur de risque de développement et de progression de la rétinopathie diabétique est la durée du diabète, car il existe une corrélation directe entre la fréquence de ce syndrome et la durée du diabète de type I. Selon V. Klein et al., après avoir examiné 995 patients, il a été constaté que la fréquence des troubles visuels passe de 17 % chez les patients diabétiques depuis moins de 5 ans à 97,5 % pour une durée allant jusqu'à 10-15 ans. Selon d'autres auteurs, les cas de rétinopathie fluctuent jusqu'à 5 % au cours des 5 premières années de la maladie, et jusqu'à 80 % pour une durée de diabète supérieure à 25 ans.

Chez l'enfant, quelle que soit la durée de la maladie et son degré de compensation, la rétinopathie est beaucoup moins fréquente et se limite à la période postpubertaire. Ce fait permet d'envisager un rôle protecteur des facteurs hormonaux (STH, somatomédine « C »). La probabilité d'œdème papillaire augmente également avec la durée du diabète: jusqu'à 5 ans, son absence et après 20 ans, 21 % des cas; en moyenne, elle est de 9,5 %. La rétinopathie diabétique se caractérise par une dilatation des veinules, l'apparition de microanévrismes, d'exsudats, d'hémorragies et d'une rétinite proliférante. Les microanévrismes capillaires, et plus particulièrement des veinules, sont des modifications spécifiques de la rétine dans le diabète sucré. Leur mécanisme de formation est associé à une hypoxie tissulaire due à des troubles métaboliques. Une tendance caractéristique est l'augmentation du nombre de microanévrismes dans la région prémaculaire. Les microanévrismes de longue date peuvent disparaître, suite à leur rupture (hémorragie) ou à leur thrombose, et leur organisation est due au dépôt de protéines de substance hyaline et de lipides. Des exsudats, sous forme de foyers d'opacification cireux blanc-jaune, sont généralement localisés dans la zone hémorragique, à différents endroits de la rétine. Environ 25 % des patients atteints de rétinopathie diabétique présentent des modifications sous forme de rétinite proliférante. Généralement, sur fond de microanévrismes, d'hémorragies rétiniennes et d'exsudats, des hémorragies dans le corps vitré se développent, accompagnées de la formation de filaments prolifératifs de tissu conjonctif et vasculaire pénétrant la rétine dans le corps vitré. Le plissement ultérieur du tissu conjonctif provoque un décollement de la rétine et la cécité. La formation de nouveaux vaisseaux se produit également dans la rétine, avec une tendance à endommager la papille optique, ce qui entraîne une diminution, voire une perte totale, de la vision. La rétinite proliférante est directement liée à la durée du diabète sucré. Ses signes sont généralement détectés 15 ans après le diagnostic du diabète sucré chez les patients jeunes et 6 à 10 ans après chez les adultes. Cette complication est particulièrement fréquente chez les patients ayant contracté la maladie à un jeune âge. Chez de nombreux patients, la rétinite proliférante s'accompagne de manifestations cliniques de néphropathie diabétique.

Selon la classification moderne (de E. Kohner et M. Porta), la rétinopathie diabétique se caractérise par trois stades. Le stade I est la rétinopathie non proliférative. Elle se caractérise par la présence de microanévrismes, d'hémorragies, d'œdèmes rétiniens et de foyers exsudatifs dans la rétine. Le stade II est la rétinopathie préproliférative. Elle se caractérise par la présence d'anomalies veineuses (perlage, tortuosité, dédoublement et/ou fluctuations marquées du calibre des vaisseaux), d'un grand nombre d'exsudats durs et cotonneux, d'anomalies microvasculaires intrarétiniennes et de multiples hémorragies rétiniennes importantes. Le stade III est la rétinopathie proliférative.

Caractérisée par une néovascularisation de la tête du nerf optique et/ou d'autres parties de la rétine, des hémorragies vitréennes avec formation de tissu fibreux dans la zone des hémorragies prérétiniennes. La cécité chez les patients diabétiques est due à une hémorragie vitréenne, une maculopathie, un décollement de rétine, un glaucome et une cataracte.

La rétinopathie diabétique (y compris la rétinopathie proliférative) se caractérise par une évolution ondulante avec une tendance aux rémissions spontanées et à des exacerbations périodiques. La progression de la rétinopathie est favorisée par la décompensation du diabète sucré, l'hypertension artérielle, l'insuffisance rénale et, dans une large mesure, la grossesse, ainsi que l'hypoglycémie. Les affections des paupières (blépharite, cholazion, orgelets) ne sont pas spécifiques du diabète sucré, mais y sont souvent associées et se caractérisent par une évolution récurrente et persistante, due à une altération du métabolisme tissulaire du glucose et à une diminution des propriétés immunobiologiques de l'organisme.

Les modifications des vaisseaux conjonctivaux chez les patients diabétiques s'expriment en présence de phlébopathie (allongement et expansion des extrémités veineuses des capillaires, microanévrismes) et parfois d'exsudats.

Les altérations cornéennes se manifestent par une kératodystrophie ponctuée épithéliale, une kératite fibreuse et uvéale, ainsi que par des ulcères cornéens récurrents, qui n'entraînent généralement pas de baisse significative de la vision. En cas de compensation insuffisante du diabète sucré, on observe parfois un dépôt de substance glycogénique dans l'épithélium pigmentaire de la face postérieure de l'iris, provoquant des modifications dégénératives et une dépigmentation des zones concernées. Dans le contexte d'une rétinopathie proliférative, 4 à 6 % des patients présentent une rubéose de l'iris, se traduisant par la prolifération de vaisseaux néoformés sur sa face antérieure et dans la chambre antérieure de l'œil, pouvant être à l'origine d'un glaucome hémorragique.

Les cataractes se divisent en deux catégories: métabolique (diabétique) et sénile. La première se développe chez les patients insulinodépendants mal compensés et est localisée dans les couches sous-capsulaires du cristallin. La seconde, quant à elle, touche les personnes âgées, diabétiques comme saines, mais sa maturation est beaucoup plus rapide chez les premières, ce qui justifie des interventions chirurgicales plus fréquentes. La pathogénèse de la cataracte diabétique est associée à une conversion accrue du glucose en sorbitol dans les tissus du cristallin, dans un contexte d'hyperglycémie. Leur accumulation excessive provoque un œdème cellulaire, qui modifie directement ou indirectement le métabolisme de la myonosite, conduisant ainsi au développement de la cataracte.

Le glaucome survient chez 5 % des patients diabétiques, contre 2 % des personnes en bonne santé. Une augmentation de la pression intraoculaire de plus de 20 mm Hg peut altérer la fonction du nerf optique et entraîner une déficience visuelle. Le diabète est souvent associé à divers types de glaucome (à angle ouvert, à angle fermé et dû à une rétinopathie proliférative). La forme à angle ouvert est typique chez les patients, caractérisée par une évacuation difficile de l'humidité de la chambre oculaire en raison de l'obstruction du système de drainage oculaire. Les modifications de ce canal (canal de Schlemm) sont similaires aux manifestations de la microangiopathie diabétique.

L'altération de la fonction des muscles oculomoteurs (ophtalmoplégie) est due à une atteinte des paires III, IV et VI des nerfs oculomoteurs crâniens. Les signes les plus caractéristiques sont la diplopie et le ptosis, plus fréquents chez les patients atteints de diabète de type I. Dans certains cas, le ptosis et la diplopie peuvent être les premières manifestations d'un diabète clinique. La cause de l'ophtalmoplégie est la mononeuropathie diabétique.

Une baisse transitoire de l'acuité visuelle est observée chez les patients diabétiques lors du traitement initial par insuline, en raison d'importantes fluctuations de la glycémie. C'est également l'un des signes précurseurs de la cataracte. Un diabète non compensé avec hyperglycémie significativement prononcée s'accompagne d'une augmentation de la réfraction due à une augmentation de la puissance réfractive du cristallin. En règle générale, la myopie se développe avant la cataracte. Ces modifications de l'acuité visuelle peuvent être en grande partie dues à l'accumulation de sorbitol et de liquide dans le cristallin. Il est connu que l'hyperglycémie augmente la conversion du glucose en sorbitol dans le cristallin, dont l'osmolarité est importante et favorise la rétention d'eau. Ceci peut à son tour entraîner des modifications de la forme du cristallin et de ses propriétés réfractives. Une baisse de la glycémie, notamment pendant le traitement par insuline, contribue souvent à un affaiblissement de la réfraction. Dans la pathogenèse de ces troubles, une diminution de la sécrétion de liquide dans la chambre antérieure est également possible, ce qui contribue à une modification de la position du cristallin.

Les lésions du tissu orbitaire sont rares et sont causées par des infections bactériennes ou fongiques. Les tissus orbitaires et périorbitaires sont tous deux impliqués. Les patients présentent une exophtalmie, une ophtalmoplégie (pouvant aller jusqu'à la fixation centrale du regard), une détérioration de la vision et un syndrome douloureux. L'atteinte du sinus caverneux représente un grave danger de mort. Le traitement est conservateur, avec des médicaments antibactériens et antifongiques.

L'atrophie du nerf optique n'est pas une conséquence directe du diabète, mais est observée chez les patients présentant une longue durée de la maladie en présence de rétinopathie proliférative diabétique et de glaucome.

Pour diagnostiquer une pathologie de l'organe visuel, il est nécessaire de déterminer son acuité et son champ visuel, en utilisant la biomicroscopie de la partie antérieure de l'œil afin d'identifier les modifications vasculaires de la conjonctive, du limbe, de l'iris et le degré d'opacité du cristallin. L'ophtalmoscopie directe et l'angiographie par fluorescence permettent d'évaluer l'état des vaisseaux rétiniens. Les patients diabétiques doivent être examinés régulièrement par un ophtalmologiste une à deux fois par an.

Lésions cardiaques liées au diabète sucré

La pathologie cardiovasculaire est le principal facteur de mortalité élevé chez les patients diabétiques. Les lésions cardiaques liées à cette maladie peuvent être causées par une microangiopathie diabétique, une dystrophie myocardique, une neuropathie cardiaque diabétique autonome et une athérosclérose coronaire. De plus, les patients diabétiques sont beaucoup plus susceptibles que les patients non diabétiques de développer une endocardite bactérienne, des abcès myocardiques sur fond de sepsis, une péricardite en cas d'insuffisance rénale chronique et une myocardite hypokaliémique en cas d'acidocétose.

Une lésion spécifique du diabète sucré des vaisseaux de la microcirculation – la microangiopathie diabétique – est également observée dans le muscle cardiaque. Ce processus est caractérisé histologiquement par un épaississement de la membrane basale des capillaires, des veinules et des artérioles, une prolifération de l'endothélium et l'apparition d'anévrismes. Le dépôt excessif de substances PAS-positives, le vieillissement prématuré des péricytes et l'accumulation de collagène participent à la pathogenèse de l'épaississement de la membrane basale. La microangiopathie diabétique observée dans le myocarde contribue à la perturbation de son activité fonctionnelle.

Parmi les patients atteints de microcardiopathie idiopathique, la fréquence relative des patients atteints de diabète sucré est significativement plus élevée. Dans ce cas, on observe des lésions des petits vaisseaux (avec des grosses artères coronaires inchangées), ainsi qu'une accumulation extravasculaire de collagène, de triglycérides et de cholestérol entre les myofibrilles, sans hyperlipidémie. Cliniquement, la myocardiopathie se caractérise par un raccourcissement de la période d'éjection ventriculaire gauche, un allongement de la période de contrainte et une augmentation du volume diastolique. Les modifications caractéristiques de la myocardiopathie peuvent contribuer à la survenue fréquente d'insuffisance cardiaque pendant la phase aiguë de l'infarctus du myocarde et à une mortalité élevée. La pathogénèse de la dystrophie myocardique diabétique est due à des troubles métaboliques absents chez les personnes saines et les patients diabétiques bien compensés. Un déficit absolu ou relatif en insuline perturbe le transport du glucose à travers la membrane cellulaire; la majeure partie de la dépense énergétique myocardique est donc compensée par une utilisation accrue des acides gras libres, formés lors de la lipolyse accrue (en cas de déficit en insuline). Une oxydation insuffisante des acides gras libres s'accompagne d'une accumulation accrue de triglycérides. Une augmentation des taux tissulaires de glucose-6-phosphate et de fructose-6-phosphate entraîne une accumulation de glycogène et de polysaccharides dans le muscle cardiaque. La compensation du diabète contribue à normaliser les processus métaboliques du myocarde et à améliorer ses paramètres fonctionnels.

La neuropathie cardiaque autonome diabétique est l'une des manifestations cliniques de la neuropathie végétative diabétique, qui comprend également un syndrome de gastropathie, une entéropathie, une atonie vésicale, une impuissance et des troubles de la sudation. La neuropathie cardiaque autonome diabétique se caractérise par plusieurs signes spécifiques, notamment une tachycardie constante, un rythme cardiaque anormal, une hypotension orthostatique, une hypersensibilité aux catécholamines, un infarctus du myocarde indolore et un syndrome d'arrêt cardiorespiratoire. Elle est causée par une atteinte des systèmes parasympathique et sympathique du système nerveux central. Initialement, l'innervation parasympathique du cœur est altérée, ce qui se manifeste par une tachycardie, mentionnée précédemment, pouvant atteindre 90 à 100 battements/min, et parfois 130 battements/min, difficilement traitable par les traitements. L'affaiblissement de la fonction vague est également à l'origine d'une perturbation de la régulation du rythme cardiaque, se traduisant par une absence de variation respiratoire des intervalles cardiaques. Les lésions des fibres nerveuses sensitives expliquent également la fréquence relativement élevée d'infarctus du myocarde chez ces patients présentant des symptômes cliniques atypiques, caractérisés par l'absence ou la faiblesse du syndrome douloureux. Avec l'allongement de la durée du diabète sucré, des modifications de l'innervation sympathique des fibres musculaires lisses des vaisseaux périphériques s'ajoutent à des troubles parasympathiques, ce qui se traduit par l'apparition d'une hypotension orthostatique. Dans ce cas, les patients ressentent des vertiges, un assombrissement des yeux et des battements de cils. Cet état disparaît spontanément ou le patient est contraint de reprendre sa position initiale. Selon A.R. Olshan et al., l'hypotension orthostatique est due à une diminution de la sensibilité des barorécepteurs. N. Oikawa et al. pensent qu'en réponse au passage à la position debout, le taux d'adrénaline plasmatique diminue.

Une autre manifestation assez rare de l'insuffisance parasympathique est l'insuffisance cardiopulmonaire, décrite par M. McPage et P.J. Watkins chez des patients atteints de diabète sucré de type I, caractérisée par un arrêt brutal de l'activité cardiaque et de la respiration. Sur les 8 patients décrits, 3 sont décédés des suites de cette affection. Dans la plupart des cas, la cause du décès est l'inhalation d'un analgésique narcotique lors d'une intervention chirurgicale. L'autopsie n'a pas permis d'établir la cause du décès. Selon les auteurs, l'arrêt cardiopulmonaire a une origine pulmonaire primaire due à une diminution de la sensibilité du centre respiratoire et à une hypoxie chez les patients atteints de neuropathie autonome, les globules carotidiens et les chimiorécepteurs étant innervés par les nerfs glossopharyngien et vague. L'hypoxie entraîne une hypotension, une diminution du débit sanguin cérébral et un arrêt respiratoire d'origine centrale, confirmé par la réponse rapide des patients aux stimulants respiratoires. Les tests révélant les troubles du système parasympathique reposent sur la diminution de la variation des intervalles cardiaques (diminution de l'arythmie respiratoire) causée par les modifications du tissu nerveux décrites précédemment. Les tests les plus fréquemment utilisés à cette fin sont ceux qui enregistrent les variations du rythme cardiaque pendant la respiration normale et profonde, le test de Valsalva modifié, le test d'Ewing, et quelques autres. Les troubles de l'innervation sympathique du cœur sont révélés par un test orthostatique et d'autres tests. Toutes ces méthodes diagnostiques sont relativement faciles à réaliser, non invasives et assez instructives. Elles peuvent être recommandées aussi bien en milieu hospitalier qu'en ambulatoire.

Athérosclérose coronaire. La localisation de l'athérosclérose coronaire chez les patients diabétiques est identique à celle des patients non diabétiques et se manifeste par une atteinte prédominante des artères coronaires proximales. La seule différence réside dans la survenue de l'athérosclérose coronaire chez les patients diabétiques à un jeune âge, avec des manifestations plus sévères. Apparemment, les collatérales sont nettement moins nombreuses chez les diabétiques, car les données angiographiques des artères coronaires principales chez les patients atteints de sclérose coronaire, qu'ils soient diabétiques ou non, sont identiques. Selon des études expérimentales, l'hyperinsulinémie endogène ou exogène serait responsable de la progression rapide de l'athérosclérose chez les patients diabétiques: l'insuline, en inhibant la lipolyse, augmente la synthèse de cholestérol, de phospholipides et de triglycérides dans les parois des vaisseaux sanguins. La perméabilité des cellules endothéliales résistantes à l'insuline change sous l'influence des catécholamines (sur fond de fluctuations glycémiques), ce qui favorise le contact de l'insuline avec les cellules musculaires lisses des parois artérielles, stimulant ainsi leur prolifération et la synthèse du tissu conjonctif dans la paroi vasculaire. Les lipoprotéines sont captées par les cellules musculaires lisses et pénètrent dans l'espace extracellulaire, où elles forment des plaques d'athérosclérose. Cette hypothèse explique la relation seuil entre la glycémie et l'athérosclérose, ainsi que le fait que les facteurs de risque influencent autant le développement de l'athérosclérose chez les patients diabétiques que chez les personnes en bonne santé. On sait que le type II de la maladie se caractérise par une augmentation du taux basal d'insuline et une augmentation de l'incidence de l'athérosclérose et des maladies coronariennes. En comparant les patients atteints de diabète sucré et de cardiopathie ischémique avec les patients diabétiques non diabétiques, une augmentation de la réponse insulinique à l'administration orale de glucose et une augmentation plus prononcée de la sécrétion d'insuline après un test oral au tolbutamide ont été observées. Dans le diabète de type II associé à l'athérosclérose, le rapport insuline/glucose est augmenté. L'étude de patients atteints d'athérosclérose des artères coronaires, cérébrales et périphériques non diabétiques a également mis en évidence une augmentation de la réponse insulinique à une charge orale de glucose. L'obésité s'accompagne d'hyperinsulinémie, qu'elle soit présente ou non chez un diabétique. Le risque de cardiopathie ischémique est significativement plus élevé en cas d'obésité androïde.

Infarctus du myocarde. Comparé à sa prévalence dans la population, il survient deux fois plus souvent chez les patients diabétiques du même âge. La coronaropathie est la principale cause de décès chez les patients atteints de diabète de type II. La mortalité due à l'infarctus du myocarde chez ces patients est extrêmement élevée, atteignant 38 % dans les premiers jours suivant sa survenue et 75 % au cours des cinq années suivantes. L'évolution clinique de l'infarctus chez les patients diabétiques présente les caractéristiques suivantes: survenue d'infarctus étendus, complications thromboemboliques fréquentes de l'insuffisance cardiaque, prévalence d'infarctus répétés et taux de mortalité accru en phase aiguë, et tableau clinique souvent atypique de l'infarctus avec syndrome douloureux léger voire absent. La fréquence de cette complication est directement liée à la durée du diabète (en particulier chez les patients atteints de diabète de type I), à l'âge des patients, à la présence d'obésité, d'hypertension, d'hyperlipidémie et, dans une moindre mesure, à la sévérité du diabète et à la nature de son traitement. Dans de nombreux cas, le diabète de type II débute par un infarctus du myocarde.

Les plus grandes difficultés diagnostiques résident dans les manifestations atypiques. Environ 42 % des patients victimes d'un infarctus du myocarde ne ressentent pas de syndrome douloureux (contre 6 % des patients non diabétiques) ou celui-ci est atypique et faiblement exprimé. Les signes d'infarctus chez les patients diabétiques peuvent être une insuffisance générale d'apparition brutale, un œdème pulmonaire, des nausées et vomissements non motivés, une décompensation du diabète sucré avec augmentation de la glycémie et acidocétose d'origine inconnue, et une arythmie cardiaque. Des études portant sur des patients diabétiques décédés d'un infarctus du myocarde ont montré que 30 % d'entre eux avaient déjà subi un infarctus non diagnostiqué et que 6,5 % présentaient des modifications indiquant au moins deux infarctus indolores antérieurs. Les données de l'étude de Framingham indiquent qu'un infarctus détecté par un examen ECG fortuit a été observé chez 39 % des patients diabétiques et 22 % des patients non diabétiques. La survenue d'infarctus du myocarde indolores chez les diabétiques est souvent associée à une neuropathie cardiaque autonome et à une atteinte des fibres sensitives des nerfs afférents. Cette hypothèse a été confirmée par l'étude des fibres nerveuses de patients décédés des suites d'un infarctus indolore. Dans le groupe témoin de patients décédés (patients avec ou sans infarctus douloureux, diabétiques ou non), aucune altération similaire n'a été constatée à l'autopsie.

En phase aiguë d'infarctus du myocarde, 65 à 100 % des patients présentent une hyperglycémie basale, pouvant résulter de la libération de catécholamines et de glucocorticoïdes en réponse à une situation stressante. L'augmentation significative de la sécrétion d'insuline endogène observée dans ce cas n'élimine pas l'hyperglycémie, car elle augmente la teneur en acides gras libres dans le sang, supprimant ainsi l'effet biologique de l'insuline. L'altération de la tolérance aux glucides en phase aiguë d'infarctus du myocarde est souvent transitoire, mais indique presque toujours un risque de diabète sucré. Un examen ultérieur (après 1 à 5 ans) des patients présentant une hyperglycémie transitoire en phase aiguë d'infarctus du myocarde indique que 32 à 80 % d'entre eux ont ensuite reçu un diagnostic de diabète non glycémique ou de diabète clinique.

Lésions rénales liées au diabète

La néphropathie diabétique (syndrome de Kimmelstiel-Wilson, glomérulosclérose intercapillaire) est une manifestation du syndrome diabétique tardif. Elle repose sur divers processus, notamment une glomérulosclérose nodulaire et diffuse, un épaississement de la membrane basale des capillaires glomérulaires, une artério- et artériolosclérose, et une fibrose tubulaire-interstitielle.

Cette complication est l'une des principales causes de mortalité chez les patients diabétiques, la multipliant par 17 par rapport à la population générale. Dans environ la moitié des cas, la néphropathie diabétique se développe chez des patients ayant développé un diabète avant l'âge de 20 ans. Ses manifestations cliniques sont détectées après 12 à 20 ans de maladie. Cependant, certaines modifications de la fonction rénale et des anomalies anatomiques apparaissent beaucoup plus tôt. Ainsi, dès l'apparition du diabète, on observe une augmentation de la taille des reins, de la lumière des tubules et du taux de filtration glomérulaire. Après compensation du diabète, la taille des reins se normalise, mais le taux de filtration glomérulaire reste élevé même après 2 à 5 ans, lorsqu'une ponction biopsie révèle un épaississement de la membrane basale des capillaires glomérulaires, signe du stade initial (histologique) de la néphropathie diabétique. Cliniquement, aucun autre changement n’est observé chez les patients au cours d’une période de 12 à 18 ans, malgré la progression des troubles anatomiques.

Le premier symptôme de la néphropathie diabétique est une protéinurie transitoire, qui survient généralement lors d'un effort physique ou d'une orthostatisme. Elle devient ensuite constante avec un débit de filtration glomérulaire normal ou légèrement réduit. Une augmentation significative de la protéinurie, dépassant 3 g/jour et atteignant parfois 3 g/l, s'accompagne d'une dysprotéinémie caractérisée par une hypoalbuminémie, une diminution des IgG, une hypergammaglobulinémie et une augmentation des alpha2-macroglobulines. Parallèlement, 40 à 50 % des patients atteints de néphropathie diabétique développent un syndrome néphrotique, et une hyperlipidémie apparaît selon le type IV de Friedrichsen. Après 2 à 3 ans de protéinurie constante, une azotémie apparaît, les taux sanguins d'urée et de créatinine augmentent et la filtration glomérulaire diminue.

La progression de la maladie conduit, après 2 à 3 ans supplémentaires, au développement d'un syndrome clinique d'insuffisance rénale chez la moitié des patients. Une augmentation particulièrement rapide de ce nombre est observée chez les patients présentant une protéinurie prononcée associée à un syndrome néphrotique. Avec le développement de l'insuffisance rénale, le taux de filtration glomérulaire diminue fortement, les taux d'azote résiduel (supérieur à 100 mg %) et de créatinine (supérieur à 10 mg %) augmentent, et une anémie hypochrome ou normochrome est détectée. Chez 80 à 90 % des patients à ce stade de la maladie, la pression artérielle augmente significativement. L'hypertension artérielle est principalement due à une rétention sodée et à une hypervolémie. Une hypertension artérielle sévère peut être associée à une insuffisance cardiaque de type ventriculaire droit ou se compliquer d'un œdème pulmonaire.

L'insuffisance rénale s'accompagne généralement d'une hyperkaliémie, pouvant atteindre 6 mmol/l ou plus, se manifestant par des anomalies caractéristiques de l'ECG. Sa pathogenèse peut être due à des mécanismes extrarénaux et rénaux. Les premiers incluent une diminution des concentrations d'insuline, d'aldostérone, de noradrénaline et une hyperosmolarité, une acidose métabolique et la prise de bêtabloquants. Les seconds incluent une diminution de la filtration glomérulaire, une néphrite interstitielle, un hypoaldostéronisme hyporéninémique, la prise d'inhibiteurs de prostaglandines (indométhacine) et d'aldactone.

L'évolution clinique de la néphropathie diabétique est compliquée par une infection urinaire et une pyélonéphrite chronique, qui contribuent au développement d'une néphrite interstitielle. La pyélonéphrite chronique est souvent asymptomatique et se manifeste par une aggravation de l'évolution clinique de la néphropathie diabétique ou une décompensation du diabète sucré. Ce dernier (selon les données d'autopsie – 110 %) est associé à une papillite nécrotique, qui peut se manifester sous une forme sévère (1 %) avec une augmentation de la température corporelle, une macrohématurie, des coliques néphrétiques, ainsi que sous une forme latente, souvent non diagnostiquée, sa seule manifestation étant une microhématurie. Chez certains patients souffrant d'insuffisance rénale, l'évolution du diabète sucré change, ce qui se traduit par une diminution des besoins quotidiens en insuline, en raison d'une diminution de l'appétit des patients due aux nausées et aux vomissements, ainsi qu'en relation avec une diminution de la dégradation de l'insuline dans les reins et une augmentation de sa demi-vie.

L'évolution clinique et les manifestations de la néphropathie diabétique diffèrent significativement chez les patients atteints de diabète de type I et de type II. Dans le diabète de type II, la néphropathie progresse beaucoup plus lentement et n'est pas la principale cause de décès.

Les particularités de la manifestation clinique de la néphropathie diabétique dans différents types de diabète sont apparemment dues au degré variable de participation à sa pathogenèse de modifications réversibles ou irréversibles du tissu rénal.

Pathogénèse de la néphropathie diabétique selon D'Elia.

Changements réversibles

1. Augmentation de la filtration glomérulaire sans augmentation du débit plasmatique rénal.
2. Protéinurie avec hyperglycémie, déficit en insuline, augmentant avec l'effort physique et l'orthostatisme.
3. Accumulation d'immunoglobulines, de produits de dégradation des protéines et hyperplasie mésangiale dans le mésangium.
4. Diminution de la capacité des tubules distaux à sécréter des ions hydrogène.

Des changements irréversibles

1. Augmentation de la synthèse de collagène dans la membrane basale.
2. Sclérose hyaline des artérioles avec atteinte de l'appareil juxtaglomérulaire.
3. Athérosclérose des artères avec atteinte rénale.
4. Nécrose papillaire.

Selon l'évolution clinique, la néphropathie diabétique se divise en formes latente, cliniquement manifestée et terminale. Cette dernière est caractérisée par une urémie. Pour diviser la néphropathie en stades, on utilise la classification de Mogensen (1983), basée sur des données biologiques et cliniques.

1. Le stade d’hyperfonctionnement survient au début du diabète sucré et se caractérise par une hyperfiltration, une hyperperfusion, une hypertrophie rénale et une normoalbuminurie (< 30 mg/jour).
2. Stade des modifications rénales initiales. Caractérisé par un épaississement de la membrane basale glomérulaire, une expansion du mésangium, une hyperfiltration et une normoalbuminurie (< 30 mg/jour). Ces modifications surviennent lorsque le diabète sucré dure plus de 5 ans.
3. Le stade de DN débutante se développe après 5 ans ou plus. Il se caractérise par l'apparition d'une microalbuminurie (de 30 à 300 mg/jour) et d'un liquide céphalorachidien normal ou augmenté.
4. Le stade de DN prononcé survient après 10 à 15 ans de diabète. Les caractéristiques sont une protéinurie (plus de 0,5 g de protéines par jour), une hypertension artérielle et une diminution du liquide extracellulaire. Ces signes sont dus à une sclérose de 50 à 70 % des glomérules.
5. Stade d'insuffisance rénale chronique (urémie). Dans ce cas, le débit sanguin cérébral diminue (< 10 ml/min). Les modifications rénales correspondent à une glomérulosclérose totale, qui se développe avec une durée de diabète de 15 à 20 ans.

Les stades I à III de la néphropathie diabétique représentent des formes précliniques de la maladie.

Le stade IV de la néphropathie diabétique se caractérise par l'apparition d'une protéinurie, une diminution de la capacité de concentration rénale, une hypoisosthénurie, un œdème, une hypoprotéinémie persistante, une hyperlipidémie et une hypertension artérielle. Parallèlement, la fonction d'excrétion d'azote est réduite.

Le stade V de la néphropathie diabétique est le stade néphroscléreux, qui se manifeste par une insuffisance rénale chronique de degré III (œdème, hypertension, hypoisosthénurie, cylindrurie, érythrocyturie, créatinémie, azotémie, hyperurée sanguine, urémie). Une amélioration de l'évolution du diabète sucré est caractéristique: glycosurie, hyperglycémie et diminution des besoins quotidiens en insuline, due à une diminution de l'activité de l'insuline dans les reins, enzyme normalement responsable de la dégradation de l'insuline. La néphropathie (stades IV à V) est généralement associée à une rétinopathie diabétique de stades II et III.