Diagnostic du diabète sucré

Conformément à la définition du diabète sucré comme syndrome d’hyperglycémie chronique proposée par l’OMS en 1981, le principal test diagnostique est la détermination de la glycémie.

Le niveau de glycémie chez les personnes en bonne santé reflète l'état de l'appareil insulaire du pancréas et dépend de la méthode de test de la glycémie, de la nature de l'échantillon de sang prélevé pour le test (capillaire, veineux), de l'âge, du régime alimentaire antérieur, du moment de la prise alimentaire avant le test et de l'influence de certains médicaments hormonaux et médicinaux.

Pour étudier la glycémie, les méthodes de Somogyi-Nelson, d'orthotoluidine et de glucose oxydase permettent de déterminer la véritable glycémie sans substances réductrices. Les valeurs normales de glycémie sont de 3,33 à 5,55 mmol/l (60 à 100 mg %). (Pour convertir la glycémie exprimée en mg % ou en mmol/l, utilisez les formules: mg % x 0,05551 = mmol/l; mmol/l x 18,02 = mg %).)

Le niveau de glycémie basale est affecté par la prise alimentaire nocturne ou immédiatement avant l'étude; une alimentation riche en graisses, la prise de glucocorticoïdes, de contraceptifs, d'œstrogènes, de diurétiques du groupe des dichlorothiazides, de salicylates, d'adrénaline, de morphine, d'acide nicotinique, de dilantine peuvent contribuer à une certaine augmentation du taux de sucre dans le sang.

L'hyperglycémie peut être détectée dans le contexte d'une hypokaliémie, d'une acromégalie, d'une maladie d'Itsenko-Cushing, d'un glucostérome, d'un aldostérome, d'un phéochromocytome, d'un glucagonome, d'un somatostatinome, d'un goitre toxique, de lésions cérébrales et de tumeurs, de maladies fébriles, d'une insuffisance hépatique et rénale chronique.

Pour la détection massive de l'hyperglycémie, on utilise du papier indicateur imprégné de glucose oxydase, de peroxydase et de composés colorés en présence de glucose. À l'aide d'un glucomètre portable fonctionnant sur le principe d'un photocalorimètre et du papier test décrit, il est possible de déterminer la glycémie dans une plage de 50 à 800 mg%.

Une diminution du taux de glucose sanguin par rapport à la norme est observée dans les maladies causées par l'hyperinsulinisme absolu ou relatif, le jeûne prolongé et l'effort physique intense, ainsi que l'alcoolisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tests oraux utilisés pour déterminer la tolérance au glucose

Les plus utilisés sont le test standard de tolérance au glucose par voie orale avec une charge de glucose de 75 g et sa modification, ainsi que le test avec un petit-déjeuner test (hyperglycémie postprandiale).

Le test standard de tolérance au glucose (TSG), conforme à la recommandation de l'OMS (1980), consiste à mesurer la glycémie à jeun, puis toutes les heures pendant deux heures après l'administration orale unique de 75 g de glucose. Pour les enfants examinés, une dose de glucose de 1,75 g par kg de poids corporel (sans dépasser 75 g) est recommandée.

Une condition nécessaire pour le test est que le patient consomme au moins 150 à 200 g de glucides par jour avec de la nourriture pendant plusieurs jours avant le test, car une réduction significative de la quantité de glucides (y compris ceux facilement digestibles) aide à normaliser la courbe de sucre, ce qui complique le diagnostic.

Les modifications des paramètres sanguins chez les individus en bonne santé, les patients présentant une intolérance au glucose, ainsi que les résultats douteux lors de l'utilisation d'un test de tolérance au glucose standard sont présentés dans le tableau.

Teneur en glucose dans le sang lors du test de tolérance au glucose par voie orale (75 g), mmol/l

Conditions de recherche	Sang total		Plasma sanguin veineux
	Veineux	Capillaire
En bonne santé
L'estomac vide	<5,55	<5,55	<6,38
2 heures après l'exercice	<6,70	<7,80	<7,80
Intolérance au glucose
L'estomac vide	<6,7	<6,7	<7,8
2 heures après l'exercice	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Diabète sucré
L'estomac vide	>6,7	>6,7	>7,8
2 heures après l'exercice	>10,0	>11.1	>11.1

Étant donné que la glycémie mesurée deux heures après la charge en glucose est primordiale pour évaluer les indices glycémiques lors du test oral de tolérance au glucose, le Comité d'experts de l'OMS sur le diabète sucré a proposé une version abrégée pour les études de masse. Elle est réalisée de manière similaire à la méthode habituelle, mais le test de glycémie n'est effectué qu'une seule fois deux heures après la charge en glucose.

Un test de charge glucidique peut être utilisé pour étudier la tolérance au glucose en milieu clinique ou ambulatoire. Le sujet doit prendre un petit-déjeuner test contenant au moins 120 g de glucides, dont 30 g doivent être facilement digestibles (sucre, confiture, conserves). La glycémie est mesurée deux heures après le petit-déjeuner. Le test indique une intolérance au glucose si la glycémie dépasse 8,33 mmol/l (glucose pur).

Selon les experts de l’OMS, les autres tests de charge en glucose n’offrent aucun avantage diagnostique.

Dans les maladies du tractus gastro-intestinal accompagnées d'une altération de l'absorption du glucose (syndrome gastrique post-résection, malabsorption), un test avec administration intraveineuse de glucose est utilisé.

Méthodes de diagnostic de la glycosurie

L'urine des personnes en bonne santé contient de très petites quantités de glucose - 0,001 à 0,015 %, soit 0,01 à 0,15 g/l.

La plupart des méthodes de laboratoire ne permettent pas de déterminer la quantité de glucose urinaire indiquée ci-dessus. Une augmentation de la glycosurie, atteignant 0,025 à 0,070 % (0,25 à 0,7 g/l), est observée chez les nouveau-nés au cours des deux premières semaines et chez les personnes âgées de plus de 60 ans. Chez les jeunes, l'excrétion urinaire de glucose dépend peu de la quantité de glucides dans l'alimentation, mais peut être multipliée par 2 à 3 par rapport à la normale dans le contexte d'un régime riche en glucides après un jeûne prolongé ou un test de tolérance au glucose.

Lors du dépistage de masse du diabète clinique, des méthodes sont utilisées pour détecter rapidement la glycosurie. Le papier indicateur « Glukotest » (fabriqué par l'usine Reagent de Riga) présente une spécificité et une sensibilité élevées. Des papiers indicateurs similaires sont produits par des sociétés étrangères sous les noms « Test-Type », « Clinistics », « Glukotest », « Biofan » et autres. Le papier indicateur est imprégné d'une composition composée de glucose oxydase, de peroxydase et d'ortholidine. Une bandelette de papier (jaune) est trempée dans l'urine; en présence de glucose, le papier vire du bleu clair au bleu après 10 s en raison de l'oxydation de l'ortholidine en présence de glucose. La sensibilité de ces types de papier indicateur varie de 0,015 à 0,1 % (0,15-1 g/l), tandis que seul le glucose, sans substances réductrices, est dosé dans l'urine. Pour détecter la glycosurie, il est nécessaire d'utiliser l'urine quotidienne ou l'urine recueillie dans les 2 à 3 heures suivant le petit-déjeuner.

Une glycosurie détectée par l'une des méthodes ci-dessus n'est pas toujours le signe d'une forme clinique de diabète sucré. Elle peut être la conséquence d'un diabète rénal, d'une grossesse, d'une maladie rénale (pyélonéphrite, néphrite aiguë et chronique, néphrose) ou du syndrome de Fanconi.

Hémoglobine glyquée

Les méthodes permettant de détecter l'hyperglycémie transitoire comprennent la détermination des protéines glycosylées, dont la durée de présence dans l'organisme varie de 2 à 12 semaines. En se liant au glucose, elles l'accumulent, constituant une sorte de mémoire qui stocke les informations sur la glycémie (mémoire glycémique). Chez les personnes en bonne santé, l'hémoglobine A contient une petite fraction d'hémoglobine A1c _, qui comprend du glucose. Le pourcentage d'hémoglobine glycosylée (HbA1c ₎ représente 4 à 6 % de l'hémoglobine totale. Chez les patients diabétiques présentant une hyperglycémie constante et une intolérance au glucose (avec hyperglycémie transitoire), le processus d'incorporation du glucose dans la molécule d'hémoglobine augmente, ce qui s'accompagne d'une augmentation de la fraction _HbA1c. Récemment, d'autres petites fractions d'hémoglobine ont été découvertes: A1a _et A1b _, qui ont également la capacité de se lier au glucose. Chez les patients diabétiques, la teneur totale en hémoglobine A1 _dans le sang dépasse 9 à 10 %, une valeur caractéristique des personnes en bonne santé. L'hyperglycémie transitoire s'accompagne d'une augmentation des taux d'hémoglobine A1 _et A1c _pendant 2 à 3 mois (pendant la vie des érythrocytes) et après normalisation de la glycémie. Pour doser l'hémoglobine glycosylée, les méthodes suivantes sont utilisées: chromatographie sur colonne ou calorimétrie.

Détermination des fructosamines dans le sérum sanguin

Les fructosamines appartiennent au groupe des protéines glycosylées du sang et des tissus. Elles apparaissent lors de la glycosylation non enzymatique des protéines lors de la formation d'aldimine, puis de cétoamine. Une augmentation de la teneur en fructosamine (cétoamine) dans le sérum sanguin traduit une augmentation constante ou transitoire de la glycémie pendant 1 à 3 semaines. Le produit final de la réaction est le formazan, dont le taux est déterminé par spectrographie. Le sérum sanguin des personnes en bonne santé contient 2 à 2,8 mmol/l de fructosamines, et davantage en cas d'intolérance au glucose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Détermination du peptide C

Son taux sérique permet d'évaluer l'état fonctionnel des cellules bêta du pancréas. Le peptide C est dosé à l'aide de kits de tests radio-immunologiques. Sa teneur normale chez les personnes en bonne santé est de 0,1 à 1,79 nmol/l, selon le kit de test de la société « Hoechst », ou de 0,17 à 0,99 nmol/l, selon la société « Byk-Mallin-crodt » (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). Chez les patients atteints de diabète de type I, le taux de peptide C est réduit; chez les patients atteints de diabète de type II, il est normal ou augmenté, et chez les patients atteints d'insulinome, il est augmenté. Le taux de peptide C permet d'évaluer la sécrétion endogène d'insuline, notamment dans le contexte d'une insulinothérapie.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Détermination de l'insuline immunoréactive

L'étude de l'insuline immunoréactive (IRI) permet d'évaluer la sécrétion d'insuline endogène uniquement chez les patients ne recevant pas ou n'ayant jamais reçu d'insuline, car des anticorps dirigés contre l'insuline exogène se forment, ce qui fausse le résultat de la détermination de l'insuline immunoréactive. La teneur sérique en insuline immunoréactive chez les personnes en bonne santé est de 0 à 0,29 μU/ml. Le diabète de type I se caractérise par une baisse du taux d'insuline basale, tandis que le diabète de type II se caractérise par une augmentation ou une diminution du taux d'insuline basale.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Test au tolbutamide (selon Unger et Madison)

Après un test de glycémie à jeun, le patient reçoit 20 ml de solution de tolbutamide à 5 % par voie intraveineuse et une nouvelle mesure de glycémie est effectuée 30 minutes plus tard. Chez les personnes en bonne santé, la glycémie diminue de plus de 30 % et chez les diabétiques, de moins de 30 % de sa valeur initiale. Chez les patients atteints d'insulinome, la glycémie chute de plus de 50 %.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glucagon

La concentration sanguine de cette hormone est déterminée par radio-immunologie. Les valeurs normales sont comprises entre 0 et 60 ng/l. Le taux sanguin de glucagon augmente en cas de diabète sucré décompensé, de glucagonome, de jeûne, d'effort physique et de maladies chroniques du foie et des reins.

Si la maladie s'est développée durant l'enfance ou l'adolescence et a été compensée par l'administration d'insuline pendant une longue période, la présence d'un diabète de type I ne fait aucun doute. Une situation similaire se présente pour le diagnostic du diabète de type II, si la compensation est obtenue par un régime alimentaire ou des hypoglycémiants oraux. Des difficultés surviennent généralement lorsqu'un patient précédemment classé comme souffrant de diabète de type II doit être transféré vers une insulinothérapie. Environ 10 % des patients atteints de diabète de type II présentent des lésions auto-immunes de l'appareil insulaire du pancréas, et la question du type de diabète ne peut être résolue que par un examen spécifique. La méthode permettant dans ce cas d'établir le type de diabète est l'étude du peptide C. Des valeurs sériques normales ou élevées confirment le diagnostic de diabète de type II, et des valeurs significativement réduites confirment le diagnostic de diabète de type I.

Méthodes de détection d'une éventuelle intolérance au glucose (IGT)

On sait que le groupe de personnes potentiellement atteintes de NTG comprend les enfants de deux parents diabétiques, un jumeau sain issu d'une paire de vrais jumeaux si le second est diabétique (en particulier de type II), les mères ayant donné naissance à des enfants pesant 4 kg ou plus, ainsi que les patients présentant un marqueur génétique du diabète de type I. La présence d'antigènes d'histocompatibilité HLA diabétogènes chez le sujet, sous diverses combinaisons, augmente le risque de développer un diabète de type I. La prédisposition au diabète de type II peut se manifester par des bouffées vasomotrices après la consommation de 40 à 50 ml de vin ou de vodka, si celle-ci est précédée (12 heures avant, le matin) par la prise de 0,25 g de chlorpropamide. On pense que chez les personnes prédisposées au diabète, sous l'influence du chlorpropamide et de l'alcool, une activation des enképhalines et une dilatation des vaisseaux cutanés se produisent.

L'altération potentielle de la tolérance au glucose devrait apparemment également inclure le « syndrome de sécrétion inappropriée d'insuline », qui s'exprime par des manifestations cliniques périodiques d'hypoglycémie spontanée, ainsi que par une augmentation du poids corporel des patients, qui peut précéder de plusieurs années le développement d'une IGT ou d'un diabète clinique. Les indicateurs GTT chez les sujets à ce stade sont caractérisés par une courbe de sucre de type hyperinsulinémique.

Pour détecter la microangiopathie diabétique, on utilise des biopsies vitales de la peau, des muscles, des gencives, de l'estomac, des intestins et des reins. La microscopie optique permet de détecter une prolifération de l'endothélium et du périthélium, ainsi que des modifications dystrophiques des parois élastiques et argyrophiles des artérioles, des veinules et des capillaires. La microscopie électronique permet de détecter et de mesurer l'épaississement de la membrane basale des capillaires.

Pour diagnostiquer une pathologie de l'organe visuel, conformément aux recommandations méthodologiques du ministère de la Santé de la RSFSR (1973), il est nécessaire de déterminer l'acuité visuelle et les champs visuels. La biomicroscopie de la partie antérieure de l'œil permet de détecter des modifications vasculaires de la conjonctive, du limbe et de l'iris. L'ophtalmoscopie directe et l'angiographie par fluorescence permettent d'évaluer l'état des vaisseaux rétiniens et d'identifier les signes et la gravité de la rétinopathie diabétique.

Le diagnostic précoce de la néphropathie diabétique repose sur la mise en évidence d'une microalbuminurie et la ponction-biopsie rénale. Les manifestations de la néphropathie diabétique doivent être différenciées de celles d'une pyélonéphrite chronique. Ses signes les plus caractéristiques sont: une leucocyturie associée à une bactériurie, une asymétrie et une modification du segment sécrétoire du rénogramme, et une augmentation de l'excrétion urinaire de bêta- ₂ -microglobuline. En cas de néphromicroangiopathie diabétique sans pyélonéphrite, on ne note pas d'augmentation de cette dernière.

Le diagnostic de neuropathie diabétique repose sur l'examen du patient par un neurologue, à l'aide de méthodes instrumentales, dont l'électromyographie si nécessaire. Le diagnostic de neuropathie autonome repose sur la mesure de la variation des intervalles cardiaques (qui sont réduits chez certains patients), la réalisation d'un test orthostatique, l'étude de l'indice végétatif, etc.