Régurgitation mitrale

L'insuffisance mitrale est une fuite de la valve mitrale qui provoque un flux sanguin du ventricule gauche (VG) vers l'oreillette gauche pendant la systole. Les symptômes de l'insuffisance mitrale comprennent des palpitations, une dyspnée et un souffle holosystolique à l'apex. Le diagnostic d'insuffisance mitrale repose sur un examen physique et une échocardiographie. Les patients présentant une insuffisance mitrale légère et asymptomatique doivent être surveillés, mais une insuffisance mitrale progressive ou symptomatique constitue une indication de réparation ou de remplacement de la valve mitrale.

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Causes régurgitation mitrale

Les causes courantes comprennent le prolapsus de la valve mitrale, le dysfonctionnement ischémique du muscle papillaire, le rhumatisme articulaire aigu et la dilatation de l’anneau de la valve mitrale secondaire à un dysfonctionnement systolique et à une dilatation ventriculaire gauche.

L'insuffisance mitrale peut être aiguë ou chronique. Les causes d'insuffisance mitrale aiguë comprennent un dysfonctionnement ou une rupture ischémique du muscle papillaire; une endocardite infectieuse, un rhumatisme articulaire aigu; une rupture ou une avulsion spontanée, traumatique ou ischémique des feuillets de la valve mitrale ou de l'appareil sous-valvulaire; une dilatation aiguë du ventricule gauche due à une myocardite ou à une ischémie; et une défaillance mécanique d'une prothèse valvulaire mitrale.

Les causes fréquentes d'insuffisance mitrale chronique sont similaires à celles d'insuffisance mitrale aiguë et incluent également le prolapsus valvulaire mitral (PVM), la dilatation de l'anneau mitral et un dysfonctionnement non ischémique du muscle papillaire (par exemple, dû à une dilatation du ventricule gauche). Les causes rares d'insuffisance mitrale chronique incluent le myxome auriculaire, une anomalie endocardique congénitale avec fente du feuillet antérieur, le LES, l'acromégalie et la calcification de l'anneau mitral (principalement chez les femmes âgées).

Chez le nouveau-né, les causes les plus fréquentes d'insuffisance mitrale sont le dysfonctionnement du muscle papillaire, la fibroélastose endocardique, la myocardite aiguë, la fente mitrale avec ou sans défaut de la base endocardique et la dégénérescence myxomateuse de la valve mitrale. L'insuffisance mitrale peut être associée à une sténose mitrale si les feuillets valvulaires épaissis ne se ferment pas.

L'insuffisance mitrale aiguë peut provoquer un œdème pulmonaire aigu et une insuffisance biventriculaire avec choc cardiogénique, arrêt respiratoire ou mort subite d'origine cardiaque. Les complications de l'insuffisance mitrale chronique comprennent une dilatation progressive de l'oreillette gauche (OG); une dilatation et une hypertrophie ventriculaire gauche qui compensent initialement le flux régurgitant (préservant le volume d'éjection systolique) mais finissent par se décompenser (diminuant le volume d'éjection systolique); une fibrillation auriculaire (FA) avec thromboembolie; et une endocardite infectieuse.

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Symptômes régurgitation mitrale

L'insuffisance mitrale aiguë provoque des symptômes similaires à ceux de l'insuffisance cardiaque aiguë et du choc cardiogénique. La plupart des patients atteints d'insuffisance mitrale chronique sont initialement asymptomatiques, et les manifestations cliniques se développent progressivement avec l'élargissement de l'oreillette gauche, l'augmentation des pressions pulmonaires et le remodelage du ventricule gauche. Les symptômes comprennent un essoufflement, une fatigue (due à l'insuffisance cardiaque) et des palpitations (souvent dues à une fibrillation auriculaire). Parfois, les patients développent une endocardite (fièvre, perte de poids, embolie).

Les symptômes apparaissent lorsque l'insuffisance mitrale devient modérée ou sévère. L'inspection et la palpation peuvent révéler une pulsation intense au niveau de la projection de l'apex du cœur et des mouvements prononcés de la région parasternale gauche dus à une dilatation de l'oreillette gauche. Des contractions ventriculaires gauches accrues, élargies et décalées vers le bas et la gauche indiquent une hypertrophie et une dilatation ventriculaires gauches. Une élévation diffuse des tissus thoraciques se produit en cas d'insuffisance mitrale sévère due à une dilatation de l'oreillette gauche, provoquant un déplacement antérieur du cœur. Un souffle régurgitant (ou frémissement) peut être ressenti dans les cas graves.

À l'auscultation, le premier bruit cardiaque (B1) peut être affaibli ou absent si les feuillets valvulaires sont rigides (par exemple, en cas de sténose mitrale et d'insuffisance mitrale combinées dues à une cardiopathie rhumatismale), mais il est généralement présent si les feuillets sont mous. Le deuxième bruit cardiaque (B2) peut être fractionné, sauf en cas d'hypertension artérielle pulmonaire sévère. Le troisième bruit cardiaque (B3), dont l'intensité à l'apex est proportionnelle au degré d'insuffisance mitrale, reflète une dilatation prononcée du ventricule gauche. Le quatrième bruit cardiaque (B4) est caractéristique d'une rupture récente des cordages, lorsque le ventricule gauche n'a pas eu le temps de se dilater.

Le signe cardinal de l'insuffisance mitrale est un souffle holosystolique (pansystolique), mieux perçu à l'apex du cœur avec le stéthoscope et le diaphragme, le patient étant allongé sur le côté gauche. En cas d'insuffisance mitrale modérée, le souffle systolique est aigu ou de type souffle, mais devient grave ou moyen à mesure que le débit augmente. Le souffle débute à B1 dans des conditions entraînant une incompétence des feuillets tout au long de la systole (par exemple, une destruction), mais il débute souvent après B (par exemple, lorsque la dilatation des chambres pendant la systole déforme l'appareil valvulaire, ou lorsqu'une ischémie ou une fibrose myocardique altère la dynamique). Si le souffle débute après B2, il se poursuit toujours jusqu'à B3. Le souffle irradie antérieurement vers l'aisselle gauche; son intensité peut rester constante ou varier. Si son intensité varie, le souffle tend à augmenter de volume vers B2. Le souffle d'insuffisance mitrale s'amplifie avec les poignées de main ou en position accroupie, car la résistance vasculaire augmente, ce qui accentue la régurgitation dans l'oreillette gauche. L'intensité du souffle diminue lorsque le patient se lève ou effectue la manœuvre de Valsalva. Un souffle médio-diastolique court et vague, dû à un flux diastolique mitral abondant, peut suivre immédiatement le B2 ou sembler lui être continu.

Le souffle de l'insuffisance mitrale peut être confondu avec l'insuffisance tricuspide, mais dans ce dernier cas, le souffle augmente avec l'inspiration.

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Complications et conséquences

Les complications comprennent une insuffisance cardiaque progressive, des arythmies et une endocardite.

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Diagnostics régurgitation mitrale

Le diagnostic préliminaire est posé cliniquement et confirmé par échocardiographie. L'échocardiographie Doppler permet de détecter le flux régurgitant et d'évaluer sa gravité. L'échocardiographie bidimensionnelle permet d'identifier la cause de l'insuffisance mitrale et de détecter une hypertension artérielle pulmonaire.

En cas de suspicion d'endocardite ou de thrombus valvulaires, l'échocardiographie transœsophagienne (ETO) permet une visualisation plus détaillée de la valve mitrale et de l'oreillette gauche. L'ETO est également indiquée lorsqu'une réparation de la valve mitrale est envisagée plutôt qu'un remplacement, car elle permet de confirmer l'absence de fibrose et de calcification sévères.

Initialement, un ECG et une radiographie thoracique sont généralement réalisés. L'ECG peut montrer une dilatation auriculaire gauche et une hypertrophie ventriculaire gauche, avec ou sans ischémie. Un rythme sinusal est généralement présent en cas d'insuffisance mitrale aiguë, car l'étirement et le remodelage auriculaires n'ont pas eu le temps nécessaire.

La radiographie thoracique en cas d'insuffisance mitrale aiguë peut révéler un œdème pulmonaire. Les modifications de l'ombre cardiaque ne sont détectées qu'en cas de pathologie chronique concomitante. La radiographie thoracique en cas d'insuffisance mitrale chronique peut montrer une dilatation auriculaire et ventriculaire gauches. Une congestion vasculaire et un œdème pulmonaire sont également possibles en cas d'insuffisance cardiaque. La congestion vasculaire pulmonaire est limitée au lobe supérieur droit chez environ 10 % des patients. Cette variante est probablement associée à une dilatation du lobe supérieur droit et des veines pulmonaires centrales due à une régurgitation sélective dans ces veines.

Le cathétérisme cardiaque est réalisé avant une intervention chirurgicale, principalement pour détecter une coronaropathie. Une onde systolique auriculaire importante est détectée par la mesure de la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire (pression capillaire pulmonaire) pendant la systole ventriculaire. La ventriculographie peut être utilisée pour quantifier l'insuffisance mitrale.

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Traitement régurgitation mitrale

L'insuffisance mitrale aiguë constitue une indication de réparation ou de remplacement urgent de la valve mitrale. Les patients présentant une rupture ischémique du muscle papillaire peuvent également nécessiter une revascularisation coronaire. Du nitroprussiate de sodium ou de la nitroglycérine peuvent être administrés avant l'intervention afin de réduire la postcharge, améliorant ainsi le volume d'éjection systolique et réduisant le volume ventriculaire et l'insuffisance.

Le traitement radical de l'insuffisance mitrale chronique est la chirurgie plastique ou le remplacement de la valve mitrale, mais chez les patients présentant une insuffisance mitrale chronique asymptomatique ou modérée et l'absence d'hypertension artérielle pulmonaire ou de FA, une surveillance périodique peut être suffisante.

Le moment idéal pour une intervention chirurgicale n'a pas été défini, mais une intervention chirurgicale avant une décompensation ventriculaire (diamètre télédiastolique échocardiographique > 7 cm, diamètre télésystolique > 4,5 cm, fraction d'éjection < 60 %) améliore les résultats et réduit le risque de détérioration de la fonction ventriculaire gauche. Après décompensation, la fonction ventriculaire dépend de la réduction de la postcharge de l'insuffisance mitrale, et chez environ 50 % des patients présentant une décompensation, le remplacement valvulaire entraîne une diminution marquée de la fraction d'éjection. Chez les patients présentant une insuffisance mitrale modérée et une coronaropathie importante, la mortalité périopératoire est de 1,5 % avec un pontage aortocoronarien seul et de 25 % avec un remplacement valvulaire simultané. Si cela est techniquement possible, la réparation valvulaire est préférée au remplacement; La mortalité périopératoire est de 2 à 4 % (contre 5 à 10 % avec les prothèses) et le pronostic à long terme est assez bon (80 à 94 % de survie pendant 5 à 10 ans contre 40 à 60 % avec les prothèses).

Une antibioprophylaxie est indiquée avant toute intervention susceptible de provoquer une bactériémie. En cas d'insuffisance mitrale rhumatismale, modérément sévère, la pénicilline est recommandée en continu jusqu'à environ 30 ans afin de prévenir les récidives du rhumatisme articulaire aigu. Dans la plupart des pays occidentaux, le rhumatisme articulaire aigu est extrêmement rare après 30 ans, ce qui limite la durée de la prophylaxie nécessaire. L'antibiothérapie prolongée pouvant entraîner le développement de résistances chez les organismes responsables d'une endocardite, d'autres antibiotiques peuvent être administrés aux patients recevant de la pénicilline de manière chronique afin de prévenir l'endocardite.

Les anticoagulants sont utilisés pour prévenir la thromboembolie chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ou de FA. Bien qu'une régurgitation mitrale sévère tende à séparer les thrombus auriculaires et donc à prévenir dans une certaine mesure la thrombose, la plupart des cardiologues recommandent l'utilisation d'anticoagulants.

Prévoir

Le pronostic dépend de la fonction ventriculaire gauche, de la gravité et de la durée de l'insuffisance mitrale, ainsi que de sa gravité et de sa cause. Une fois l'insuffisance mitrale sévère, environ 10 % des patients développent des manifestations cliniques d'insuffisance mitrale chaque année. Environ 10 % des patients présentant une insuffisance mitrale chronique due à un prolapsus valvulaire mitral nécessitent une intervention chirurgicale.

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