Régurgitation mitrale

Régurgitation mitrale - défaillance de la valve mitrale, entraînant l’émergence d’un écoulement du ventricule gauche (VG) dans l’oreillette gauche pendant la systole. Les symptômes de la régurgitation mitrale sont des palpitations, un essoufflement et un bruit holosistolique au sommet du cœur. Le diagnostic de régurgitation mitrale est établi par un examen physique et une échocardiographie. Les patients présentant une régurgitation mitrale modérée et asymptomatique doivent être surveillés, mais une régurgitation mitrale progressive ou symptomatique est une indication pour le rétablissement ou le remplacement de la valvule mitrale.

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Causes régurgitation mitrale

Les causes courantes incluent le prolapsus de la valve mitrale, le dysfonctionnement ischémique des muscles papillaires, le rhumatisme articulaire aigu et l'expansion de l'anneau de la valve mitrale, secondaire à un dysfonctionnement systolique et à l'expansion du ventricule gauche.

La régurgitation mitrale peut être aiguë ou chronique. Les causes de régurgitation mitrale aiguë incluent un dysfonctionnement ischémique des muscles papillaires ou leur rupture; endocardite infectieuse, rhumatisme articulaire aigu; ruptures ou déchirures spontanées, traumatiques ou ischémiques des cuspides de la valve mitrale ou de l'appareil sous-valvulaire; expansion aiguë du ventricule gauche due à une myocardite ou une ischémie et à une défaillance mécanique de la valvule mitrale prothétique.

Les causes courantes de régurgitation mitrale chronique sont identiques à celles de la régurgitation mitrale aiguë et comprennent également le prolapsus de la valve mitrale (MVP), l'expansion de l'anneau de la valve mitrale et le dysfonctionnement non ischémique des muscles papillaires (par exemple, en raison de la dilatation du ventricule gauche). Les causes rares de la régurgitation mitrale chronique incluent le myxome auriculaire, une anomalie endocardiaque congénitale avec division du feuillet de la valvule antérieure, SLE, acromégalie et calcification de l'anneau mitral (principalement chez la femme âgée).

Chez les nouveau-nés, les causes les plus probables de régurgitation mitrale sont un dysfonctionnement du muscle papillaire, une fibroélastose endocardiaque, une myocardite aiguë, une valve mitrale fendue avec un défaut de la base endocardiale (ou sans elle) et une dégénérescence myxomateuse de la valve mitrale. La régurgitation mitrale peut être associée à une sténose mitrale si les folioles épaisses de la valve ne se ferment pas.

La régurgitation mitrale aiguë peut provoquer un œdème pulmonaire aigu et une insuffisance des deux ventricules avec choc cardiogénique, arrêt respiratoire ou mort cardiaque subite. Les complications de la régurgitation mitrale chronique comprennent l'expansion progressive de l'oreillette gauche (LP); dilatation et hypertrophie ventriculaire gauche, qui compensent initialement le flux de régurgitation (maintien du volume systolique), mais aboutissent en définitive à une décompensation (diminution du volume systolique); fibrillation auriculaire (IA) avec thromboembolie et endocardite infectieuse.

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Symptômes régurgitation mitrale

La régurgitation mitrale aiguë provoque les mêmes symptômes que l'insuffisance cardiaque aiguë et le choc cardiogénique. La plupart des patients atteints de régurgitation mitrale chronique ne présentent pas de symptômes au début, et les manifestations cliniques apparaissent progressivement, à mesure que l'oreillette gauche augmente, que la pression pulmonaire augmente et que le remodelage ventriculaire gauche se produit. Les symptômes comprennent l'essoufflement, la fatigue (due à une insuffisance cardiaque) et les palpitations (souvent dues à une fibrillation auriculaire). Parfois, les patients développent une endocardite (fièvre, perte de poids, embolie).

Les symptômes apparaissent lorsque la régurgitation mitrale devient modérée ou grave. Lors de l'examen et de la palpation, une pulsation intense dans la zone de projection de l'apex du cœur et des mouvements prononcés de la zone parasternale gauche peuvent être détectés grâce à un atrium gauche élargi. Les contractions du ventricule gauche, qui sont renforcées, élargies et décalées vers le bas et vers la gauche, indiquent une hypertrophie et une dilatation du ventricule gauche. Une élévation prématurée diffuse dans les tissus thoraciques se produit lors de régurgitations mitrales sévères dues à une augmentation de l'oreillette gauche, ce qui provoque un déplacement du cœur en avant. Le bruit de la régurgitation (ou des tremblements) peut être ressenti dans les cas graves.

Au cours de l'auscultation, le ton du cœur (S1) peut être affaibli ou absent si les valves de la valvule sont rigides (par exemple, avec une sténose mitrale combinée et une régurgitation mitrale sur le fond d'une maladie cardiaque rhumatismale), mais il l'est généralement si les valvules sont souples. La tonalité cardiaque II (S2) peut être fractionnée si aucune hypertension artérielle pulmonaire sévère n'est apparue. Le III cœur (S3), dont le volume au sommet est proportionnel au degré de régurgitation mitrale, reflète une dilatation prononcée du ventricule gauche. Une tonalité cardiaque intraveineuse (S4) est caractéristique d’une rupture d’accord récente, lorsque le ventricule gauche n’avait pas le temps de se dilater.

Le signe principal de la régurgitation mitrale est le bruit holosystolique (pansystolique), que l’on entend le mieux à l’apex du cœur au moyen d’un stéthoscope à diaphragme, lorsque le patient est allongé du côté gauche. Avec une régurgitation mitrale modérée, le souffle systolique a une fréquence élevée ou un caractère soufflant, mais à mesure que le débit augmente, il devient une fréquence basse ou moyenne. Le bruit commence avec S1 dans des conditions qui entraînent des défauts pendant toute la systole (par exemple, destruction), mais commence souvent après S (par exemple, lorsque l'expansion de la chambre sur la systole déforme l'appareil de la valve et également lorsque l'ischémie ou la fibrose du myocarde modifie la dynamique). Si le bruit commence après S2, il continue toujours jusqu'à S3. Le bruit est reporté à l'aisselle gauche; l'intensité peut rester la même ou changer. Si l'intensité change, le volume du bruit tend à augmenter vers S2. Le bruit de la régurgitation mitrale augmente avec une poignée de main ou un squat, car la résistance vasculaire périphérique augmente, augmentant la régurgitation dans l'oreillette gauche. L'intensité du bruit diminue lorsque le patient est debout ou pendant la manœuvre de Valsalva. Un bref souffle diastolique moyen indéfini provenant d'un flux mitral diastolique abondant peut suivre immédiatement S2 ou sembler être son prolongement.

Le bruit de la régurgitation mitrale peut être confondu avec la régurgitation tricuspide, mais à la dernière le bruit augmente pendant l'inhalation.

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Complications et conséquences

Les complications comprennent l'insuffisance cardiaque progressive, les arythmies et l'endocardite.

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Diagnostics régurgitation mitrale

Un diagnostic préliminaire est établi cliniquement et confirmé par échocardiographie. L'échocardiographie Doppler est utilisée pour détecter le flux de régurgitation et évaluer sa gravité. L'échocardiographie bidimensionnelle est utilisée pour identifier les causes de la régurgitation mitrale et la détection de l'hypertension artérielle pulmonaire.

En cas de suspicion d'endocardite ou de thrombus valvulaire, une échocardiographie transoesophagienne (TEE) peut fournir une visualisation plus détaillée de la valvule mitrale et de l'oreillette gauche. En outre, la TEE est prescrite dans les cas où la plastie de la valve mitrale est planifiée au lieu de la remplacer, l'étude confirmant l'absence de fibrose et de calcification graves.

Initialement, la radiographie ECG et thoracique est généralement réalisée. Un ECG peut révéler une dilatation de l'oreillette gauche et une hypertrophie ventriculaire gauche avec ou sans ischémie. Un rythme sinusal est généralement présent si la régurgitation mitrale est aiguë, car il n’était pas temps de s’étirer ni de se remodeler.

La radiographie thoracique en cas de régurgitation mitrale aiguë peut révéler un œdème pulmonaire. Les changements dans l'ombre du cœur ne sont pas détectés s'il n'y a pas de pathologie chronique concomitante. Une radiographie thoracique lors d'une régurgitation mitrale chronique peut montrer un élargissement de l'oreillette gauche et du ventricule gauche. La congestion vasculaire et l'oedème pulmonaire sont également possibles avec l'insuffisance cardiaque. La congestion vasculaire dans les poumons est limitée au lobe supérieur droit d'environ 10% des patients. Cette option est probablement associée à l’expansion des veines du lobe supérieur droit et du poumon central pulmonaire due à une régurgitation sélective dans ces veines.

Avant la chirurgie, un cathétérisme cardiaque est effectué, principalement pour détecter une maladie coronarienne. Une onde systolique auriculaire prononcée est détectée lors de la détermination de la pression de l'occlusion de l'artère pulmonaire (pression de coin dans les capillaires pulmonaires) au cours de la systole ventriculaire. La ventriculographie peut être utilisée pour quantifier la régurgitation mitrale.

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Traitement régurgitation mitrale

La régurgitation mitrale aiguë est une indication de la réparation ou du remplacement d'urgence de la valvule mitrale. Les patients présentant une déchirure du muscle papillaire ischémique peuvent également nécessiter une revascularisation coronaire. Avant d'effectuer une intervention chirurgicale, du nitroprussiate de sodium ou de la nitroglycérine peuvent être administrés pour réduire la postcharge, améliorant ainsi le volume systolique et réduisant le volume ventriculaire et la sévérité de la régurgitation.

Le traitement radical de la régurgitation mitrale chronique est une valve mitrale plastique ou prothétique, mais chez les patients présentant une régurgitation mitrale chronique asymptomatique ou modérée et l'absence d'hypertension artérielle pulmonaire ou d'AM peuvent être limitées à une surveillance périodique.

À l'heure actuelle, le moment idéal pour l'opération n'est pas déterminé, mais le fait d'effectuer une opération avant l'apparition d'une décompensation ventriculaire (diamètre diastolique final déterminé lors d'une échocardiographie> 7 cm, diamètre systolique final> 4,5 cm, fraction d'éjection <60%) améliore les résultats et réduit la probabilité détérioration des fonctions du ventricule gauche. Après le développement de la décompensation, le fonctionnement du ventricule dépend de la diminution de la postcharge lors de la régurgitation mitrale et, chez environ 50% des patients présentant une décompensation, le remplacement valvulaire entraîne une diminution notable de la fraction d'éjection. Chez les patients présentant une régurgitation mitrale modérée et une coronaropathie sévèrement grave, la mortalité périopératoire est de 1,5% avec pontage aorto-coronarien isolé et de 25% avec remplacement de la valvule simultanée. S'il existe une possibilité technique, la valve valvulaire est préférable à la prothèse; la mortalité périopératoire est de 2 à 4% (contre 5 à 10% pour les prothèses) et le pronostic à long terme est plutôt bon (taux de survie de 80 à 94% pendant 5 à 10 ans, contre 40 à 60% pour les prothèses).

La prophylaxie antibiotique est indiquée avant les procédures pouvant causer une bactériémie. En cas de régurgitation mitrale rhumatismale modérément sévère, des préparations à base de pénicilline sont recommandées sans interruption jusqu'à l'âge de 30 ans environ pour prévenir les rhumatismes articulaires aigus récurrents. Dans la plupart des pays occidentaux, les rhumatismes sont extrêmement rares après 30 ans, ce qui limite la durée de la prévention nécessaire. Comme une antibiothérapie à long terme peut entraîner la résistance de micro-organismes pouvant causer une endocardite, les patients recevant constamment des médicaments à base de pénicilline peuvent également recevoir d'autres antibiotiques pour prévenir l'endocardite.

Pour prévenir la thromboembolie, les anticoagulants sont utilisés chez les patients insuffisants cardiaques ou insuffisance cardiaque. Bien qu'une régurgitation mitrale sévère ait tendance à séparer les thrombus auriculaires et ainsi à prévenir dans une certaine mesure la thrombose, la plupart des cardiologues recommandent l'utilisation d'anticoagulants.

Prévoir

Le pronostic dépend des fonctions du ventricule gauche, de la gravité et de la durée de la régurgitation mitrale ainsi que de la gravité et de la cause de la régurgitation mitrale. Dès que la régurgitation mitrale est prononcée, environ 10% des patients développent ensuite des manifestations cliniques de la régurgitation mitrale. Environ 10% des patients atteints de régurgitation mitrale chronique causée par un prolapsus de la valve mitrale nécessitent une intervention chirurgicale.

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