Méthodes d'examen du patient

Avec le développement de nouvelles méthodes, principalement instrumentales, on pourrait s'attendre à une diminution de l'importance des principes de l'examen classique d'un patient, qui comprend nécessairement l'utilisation de méthodes de recherche physique et d'interrogatoire, mais même aujourd'hui, l'examen classique d'un patient est la base pour établir un diagnostic.

Bien que de plus en plus souvent, notamment chez les jeunes médecins, le désir de maîtriser rapidement une spécialité spécialisée (par exemple, l'électrocardiographie, l'échocardiographie) se manifeste, ce qui est bien sûr beaucoup plus facile que de maîtriser l'ensemble des méthodes d'examen clinique d'un patient, il est néanmoins nécessaire de mettre en garde le futur médecin contre le rejet des méthodes traditionnelles. Seule une formation médicale approfondie et approfondie, associée à une bonne connaissance du tableau clinique et des principaux schémas d'évolution des maladies internes, peut constituer le fondement de la formation de tel ou tel spécialiste spécialisé.

L'examen du patient, et donc le processus diagnostique, débute dès la première rencontre avec le médecin, à son arrivée dans le service ou au cabinet. Cette première rencontre fournit de nombreuses informations importantes: le médecin voit et entend le patient, étudie ses symptômes, peut immédiatement noter un ictère, une cyanose, un œdème, évaluer son niveau d'activité, sa posture forcée, son asymétrie faciale, ses troubles de l'élocution ou d'autres caractéristiques, ce qui oriente immédiatement l'examen. Certaines manifestations de la maladie (symptômes) peuvent être immédiatement signalées par le patient, mais nombre d'entre elles sont découvertes par le médecin lors de l'examen, à l'aide d'examens physiques, de laboratoire et instrumentaux. À mesure que des signes apparaissent, le médecin procède à l' interrogatoire et à l'examen d'un organe ou d'un système spécifique. La propreté ou le manque de soin dans les vêtements, l'anxiété dans le comportement fournissent des indications supplémentaires sur la personnalité du patient et, souvent, sur son évolution sous l'influence de la maladie. L'expression du visage reflète des sensations désagréables ou pénibles (douleur, anxiété), tandis qu'un visage indifférent correspond à une dépression profonde ou à un état comateux. Il est essentiel d'en tenir compte dès le départ, car, aussi frappant soit le tableau clinique, le patient dans son ensemble ne peut se perdre derrière ses symptômes. Un médecin perspicace considère toujours les différentes manifestations de la maladie comme des signes liés à la pathologie d'un patient particulier à un moment donné. Les mots du pathologiste russe I.V. Davydovsky sont devenus un aphorisme: « Ce n'est pas une maladie abstraite qui se trouve dans un lit d'hôpital, mais un patient spécifique, c'est-à-dire toujours une réfraction individuelle de la maladie. » Pour paraphraser, on peut dire que le modèle (canevas) de la maladie est défini par la maladie elle-même, son étiologie et ses schémas évolutifs (pathogénèse), mais que le patient, avec ses caractéristiques somatiques et mentales individuelles, crée l'image de la maladie selon ce modèle.

« Traitez le patient en particulier avec plus d'attention que les caractéristiques spécifiques de la maladie », écrivait W. Osler. Et EM Tareev de poursuivre: « Le diagnostic doit être la base du traitement et de la prévention de chaque patient. » C'est pourquoi il est erroné d'étudier les symptômes des maladies uniquement à partir d'un manuel, comme les étudiants ont souvent tendance à le faire. « Observez, puis raisonnez, comparez, tirez des conclusions. Mais d'abord, observez. » Ces mots de W. Osler concordent étonnamment avec les propos des éminents cliniciens russes M. Ya. Mudrov, GA Zakharyin et SP Botkin.

Lors de l'examen d'un patient, il est important de lui assurer un confort maximal tout au long de l'examen: éviter une nudité excessive et prolongée, une position non naturelle, une posture inconfortable et la précipitation qui en découle, et donc une incomplétude de l'examen. Le médecin doit également éviter toute posture inconfortable: il est toujours conseillé de s'asseoir au niveau du lit ou du divan du patient et de veiller à ce que les conditions pour parler et examiner le patient soient aussi favorables que possible.

Ainsi, la réussite du diagnostic dépend de la capacité du médecin à identifier les signes d'une ou plusieurs maladies et à comprendre leur présence chez un patient donné. Il serait erroné de penser qu'un diagnostic peut être formulé uniquement à partir de lectures dans un manuel, une monographie, un guide ou de ce qu'on a entendu lors d'une conférence; c'est au chevet du patient qu'il se construit. « Si un médecin ne possède pas une profonde humanité et un esprit analytique, il est préférable qu'il travaille avec des instruments plutôt qu'avec des personnes » (EM Tareyev).

Lorsqu'on aborde les problèmes liés à l'examen d'un patient, on ne peut s'empêcher d'évoquer certains aspects éthiques, soulignant d'emblée l'importance capitale de tout ce qu'un médecin entreprend auprès de son patient. L'étude de chaque patient est, bien entendu, une étude clinique, à laquelle le médecin et le patient participent activement. À toutes les étapes de ce travail, des lois s'appliquent, très proches de celles de l'art véritable, puisque l'objet d'étude est, dans les deux cas, une personne.

Dès l' étude de l'anamnèse et de l'examen physique, des problèmes éthiques apparaissent clairement. Bien sûr, la situation désespérée dans laquelle se trouve souvent une personne malade conduit le patient à approuver largement les actions du médecin, voire de l'étudiant, mais le résultat final dépend directement de l'interaction entre le médecin et le patient. De nombreux problèmes éthiques sont plus faciles à résoudre dès la première étape si le niveau de culture de la conversation, l'apparence du médecin et sa manière d'examiner le patient sont suffisamment adéquats.

De plus, les questions éthiques sont particulièrement aiguës lorsqu’il est nécessaire d’utiliser des méthodes de recherche instrumentales, de laboratoire et en particulier invasives, ainsi que lors du choix de l’une ou l’autre méthode de traitement.

Cela est dû au fait que l'utilisation de méthodes de recherche non invasives, telles que la radiologie aux rayons X (études au baryum ou études de contraste aux rayons X) peut s'accompagner de complications, dont la gravité est aggravée par l'utilisation de méthodes plus complexes - bronchographie, cathétérisme, mais surtout endoscopique, lorsque des ruptures et des perforations des parois des organes, des saignements, une embolie, un pneumothorax mortel, un arrêt cardiaque peuvent survenir, bien que la fréquence de ces complications ne dépasse pas 0,2-0,3%.

La situation est particulièrement complexe lorsqu'il s'agit de décider du recours à des procédures diagnostiques impliquant des traumatismes organiques, de la thoracentèse à la biopsie d'organes (reins, foie, poumons, cœur). Le risque de complications, par exemple lors d' une biopsie hépatique (hémorragie, y compris hématomes sous-capsulaires, pneumothorax, péritonite biliaire, péritonite purulente, choc pleural, ponction d'un gros canal cholédoque, syndrome douloureux) est bien réel. Les établissements médicaux qui utilisent ces méthodes de recherche se trouvent souvent dans une position moins avantageuse que ceux qui ne les pratiquent pas et, par conséquent, ne prennent pas de risques. Bien entendu, il convient de souligner que la tendance à « biopsier tout ce qui peut l'être » ne devrait pas être fondamentale. Cependant, de nombreuses années d'expérience dans l'utilisation de ces méthodes en médecine, des diagnostics correctement établis chez des milliers de patients grâce à elles et, enfin, la possibilité d'un traitement rationnel des patients après de telles études nous convainquent de l'opportunité et de la nécessité de leur mise en œuvre.

Un autre important cercle de problèmes éthiques dans les activités d'un interniste moderne est lié à ses activités thérapeutiques, principalement à l'administration de médicaments. Les complications des traitements médicamenteux sont bien connues, et certains médicaments peuvent même induire un tableau clinique grave reproduisant fidèlement des pathologies aussi graves que le lupus érythémateux disséminé (sous l'influence de la novocaïnamide), l'alvéolite fibrosante (nitrofuranes), la périartérite nodulaire (sulfamides), etc.

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