Histoire de la vie et maladie actuelle

L'histoire de vie (anamnèse) comprend des informations de nature biographique générale: lieu de naissance, éducation, lieu et conditions de vie dans le passé et le présent, sécurité financière, état civil, loisirs, habitudes, activités de loisirs, niveau d'activité physique.

L'activité professionnelle est caractérisée en tenant compte des risques professionnels possibles et de la présence de manifestations cliniques similaires chez d'autres travailleurs de cette production.

Parmi les facteurs professionnels, il convient de prendre en compte l'inhalation de poussières, notamment celles contenant du dioxyde de silicium, de l'amiante, etc., les vibrations, l'exposition aux radiations, l'exposition au plomb, au mercure, aux vapeurs de solvants, au monoxyde de carbone et au béryllium. Dans ce cas, il est nécessaire de clarifier la disponibilité des mesures de protection, la mise en œuvre de mesures préventives et la réalisation d'examens médicaux périodiques, ainsi que leur exhaustivité.

Une attention particulière est portée aux antécédents médicaux et à leur évolution. Il est possible d'identifier des processus pathologiques chroniques, dont les informations doivent être intégrées à l'anamnèse de la maladie actuelle. Il est particulièrement important de s'enquérir des antécédents chirurgicaux, des complications pré- et postopératoires, des saignements, des transfusions sanguines et des dons de sang, qui augmentent considérablement le risque d'infection par les virus de l'hépatite B et C (à l'origine de nombreuses lésions viscérales).

Les mauvaises habitudes (tabagisme, consommation d'alcool) constituent un problème important. Il est toujours nécessaire de s'efforcer d'en déterminer les caractéristiques quantitatives, car le tabagisme et la consommation d'alcool constituent des facteurs de risque importants pour de nombreuses pathologies. Les patients fournissent des caractéristiques assez objectives du tabagisme (âge d'initiation, nombre de cigarettes fumées, etc.). Cependant, ils sous-estiment très souvent leur consommation d'alcool. À cet égard, il est nécessaire d'interroger l'entourage du patient et de prêter attention à certains marqueurs de l'alcoolisme (notamment lors de l'évaluation de l'apparence du patient). Il est également nécessaire de prendre en compte les périodes de séjour du patient dans des pays au climat et aux conditions de vie inhabituels (tropicaux) et la possibilité d'infestations parasitaires.

L'anamnèse générale doit inclure des informations sur la fonction sexuelle. Les femmes sont interrogées sur le déroulement des règles (régularité, abondance, douleurs), le déroulement des grossesses et des accouchements, la date de l'arrêt des règles (ménopause) et ses manifestations (bouffées de chaleur, névroses). Ces données sont importantes pour expliquer certains symptômes, notamment les douleurs cardiaques. Il est également important de s'informer sur les mesures contraceptives, notamment sur la prise de médicaments hormonaux, dont l'utilisation prolongée peut entraîner de graves complications.

L'hérédité peut jouer un rôle de facteur prédisposant à une maladie, qui se développe généralement sous l'influence de facteurs externes. Les informations sur les maladies et les causes de décès des parents et des proches peuvent être précieuses pour le diagnostic et, surtout, le pronostic. Par exemple, la maladie, et surtout le décès d'un des parents relativement jeune suite à une cardiopathie ischémique ou à un accident vasculaire cérébral, sont d'une grande importance, tout comme la présence de maladies chez les proches telles que le diabète sucré, une cardiopathie ischémique, l'hypertension, la goutte ou la tuberculose. L'état matrimonial du patient, les relations familiales, la personne responsable du ménage et celle qui l'assiste au quotidien si nécessaire sont également pris en compte.

La maladie peut se manifester chez des membres de la famille du même sexe. Ainsi, seuls les hommes souffrent d'hémophilie, mais la maladie ne se transmet du grand-père au petit-fils que par l'intermédiaire d'une fille apparemment en bonne santé.

Lors de l'évaluation de l'état psychologique du patient, la manière de raconter l'histoire (inhibition ou, au contraire, excitation, verbosité), la réaction du patient à divers types de stress psychologique, y compris une maladie réelle - si elle provoque une peur excessive et une appréhension d'un pronostic défavorable ou s'il y a une sous-estimation de la gravité de la situation, ce qui entraîne une violation du régime, une administration négligente ou même un arrêt secret du médicament, etc. Il est conseillé de s'efforcer d'avoir la conversation la plus franche avec le patient, tout en créant simultanément une atmosphère psychologique de confiance, de confiance dans le patient dans la nécessité et l'importance des mesures diagnostiques et thérapeutiques effectuées, de confiance dans le médecin.

La relation du patient avec l'étudiant en médecine qui lui est assigné peut être privilégiée. Dans tous les cas, même brève, une rencontre doit commencer par une présentation, la recherche du nom et du patronyme du patient, des informations de base sur lui, ses symptômes et, idéalement (au moins brièvement), l'anamnèse de la maladie. Un examen est ensuite effectué, parfois de manière sélective, sur un organe ou un autre. Dans tous les cas, le patient doit considérer l'étudiant comme l'un des médecins qui s'efforcent de l'aider.

Histoire de la maladie actuelle

L'étude des plaintes du patient est étroitement liée à l'histoire du développement de la maladie actuelle (anamnèse morbi).

Les objectifs de l’étude des antécédents médicaux du patient:

1. Établir le contact avec le patient.
2. Obtenir les informations nécessaires au diagnostic.
3. Évaluer la gravité probable de la maladie.
4. Identifier d’autres sources d’information possibles (parents, autres médecins, etc.).
5. Évaluer la personnalité du patient et sa réaction (attitude) face à la maladie en développement (c'est-à-dire l'image interne de la maladie).

« Depuis quand vous considérez-vous malade? » – c’est souvent la première question. Le médecin et le patient tentent de retracer l’évolution de la maladie, depuis l’apparition des premiers signes jusqu’à nos jours. Les périodes d’exacerbation sont décrites, et les résultats des examens et du traitement, y compris des extraits de dossiers médicaux, sont inclus. Tout cela mérite bien sûr une attention particulière, mais aussi un regard critique et une vérification.

Il est particulièrement important d'évaluer les résultats de la thérapie; il est souhaitable de connaître les doses efficaces de certains médicaments, par exemple un diurétique comme le furosémide.

Il est important de clarifier avec le patient les causes possibles de la maladie ou de son aggravation (infection antérieure, erreurs alimentaires, exposition au soleil, refroidissement). Il est également important de s'interroger sur la tolérance aux médicaments et les réactions allergiques probables.

Il est conseillé de résumer les données de l'anamnèse et de les présenter avec les plaintes sous forme de graphique.

Tout comme l'étude des plaintes du patient, la clarification de l'anamnèse nécessite une connaissance suffisante de la pathologie concernée et de ses schémas évolutifs. Souvent, notamment en cas de diagnostic difficile et incertain, il est nécessaire de revenir sur l'histoire de la maladie actuelle afin d'y trouver de nouvelles informations potentiellement décisives. Lors de la prise en compte de l'anamnèse, le médecin doit donner au patient la possibilité de s'exprimer, mais son récit doit toujours être accompagné de questions dont les réponses sont importantes pour le médecin. Une attention particulière est portée à la période précédant l'hospitalisation, à ses raisons et à son objectif. L'étude de l'anamnèse, comme l'interrogatoire en général, ne se résume pas à une simple liste de questions et de réponses. La compatibilité psychologique, qui détermine en grande partie l'objectif final – le soulagement de l'état du patient – dépend du style d' échange entre le médecin et le patient.

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