Hypertension pulmonaire

L'hypertension pulmonaire (hypertension artérielle pulmonaire) est une augmentation de la pression dans le système artériel pulmonaire, pouvant être due à une augmentation de la résistance du lit vasculaire pulmonaire ou à une augmentation significative du débit sanguin pulmonaire. Cette pathologie est secondaire dans la plupart des cas; lorsque la cause est inconnue, elle est dite primaire. Dans l'hypertension pulmonaire primitive, les vaisseaux pulmonaires se rétrécissent, s'hypertrophient et se fibrose.

L'hypertension pulmonaire entraîne une surcharge et une insuffisance ventriculaire droite. Les symptômes de l'hypertension pulmonaire comprennent fatigue, essoufflement à l'effort et, parfois, gêne thoracique et évanouissement. Le diagnostic repose sur la mesure de la pression artérielle pulmonaire. Le traitement de l'hypertension pulmonaire comprend des vasodilatateurs et, dans certains cas graves, une transplantation pulmonaire. Le pronostic est généralement sombre, sauf si une cause traitable est identifiée.

Normalement, la pression dans l'artère pulmonaire est:

• systolique - 23-26 mm Hg
• diastolique - 7-9 mm Hg
• moyenne -12-15 mm Hg

Selon les recommandations de l'OMS, la limite supérieure de la norme pour la pression systolique dans l'artère pulmonaire est de 30 mm Hg, diastolique - 15 mm Hg.

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Causes hypertension pulmonaire

L'hypertension pulmonaire survient lorsque la pression artérielle pulmonaire moyenne est supérieure à 25 mmHg au repos ou supérieure à 35 mmHg à l'effort. De nombreuses pathologies et médicaments peuvent provoquer une hypertension pulmonaire. L'hypertension pulmonaire primitive survient en l'absence de telles causes. Cependant, l'issue peut être similaire. L'hypertension pulmonaire primitive est rare, avec une incidence de 1 à 2 personnes par million.

L'hypertension artérielle pulmonaire primitive touche deux fois plus souvent les femmes que les hommes. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 35 ans. La maladie peut être familiale ou sporadique; les cas sporadiques sont environ dix fois plus fréquents. La plupart des cas familiaux présentent des mutations du gène du récepteur de la protéine morphogénétique osseuse de type 2 (BMPR2), un membre de la famille des récepteurs du facteur de croissance transformant (TGF-bêta). Environ 20 % des cas sporadiques présentent également des mutations du gène BMPR2. De nombreuses personnes atteintes d'hypertension artérielle pulmonaire primitive présentent des taux élevés d'angioprotéine 1; l'angioprotéine 1 semble réguler négativement BMPR1A, une protéine apparentée à BMPR2, et pourrait stimuler la production de sérotonine et la prolifération des cellules musculaires lisses endothéliales. D'autres facteurs associés possibles incluent des troubles du transport de la sérotonine et une infection par l'herpèsvirus humain de type 8.

L'hypertension artérielle pulmonaire primitive se caractérise par une vasoconstriction variable, une hypertrophie des muscles lisses et un remodelage de la paroi vasculaire. On pense que la vasoconstriction est due à une augmentation de l'activité du thromboxane et de l'endothéline 1 (vasoconstricteurs) d'une part, et à une diminution de l'activité de la prostacycline et du monoxyde d'azote (vasodilatateurs) d'autre part. L'augmentation de la pression vasculaire pulmonaire, due à une obstruction vasculaire, aggrave les lésions endothéliales. Ces lésions activent la coagulation à la surface intimale, ce qui peut aggraver l'hypertension. Ceci peut également être facilité par une coagulopathie thrombotique due à une augmentation des taux d'inhibiteur de l'activateur du plasminogène de type 1 et de fibrinopeptide A, et à une diminution de l'activité de l'activateur tissulaire du plasminogène. La coagulation focale à la surface endothéliale ne doit pas être confondue avec l'hypertension artérielle pulmonaire thromboembolique chronique, causée par des thromboembolies pulmonaires organisées.

En fin de compte, chez la plupart des patients, l’hypertension pulmonaire primaire conduit à une hypertrophie ventriculaire droite avec dilatation et insuffisance ventriculaire droite.

Les causes de l’hypertension pulmonaire sont présentées dans la classification.

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Classification étiologique de l'hypertension pulmonaire

Insuffisance ventriculaire gauche

1. Maladie cardiaque ischémique.
2. Hypertension artérielle.
3. Défauts de la valve aortique, coarctation de l'aorte.
4. Insuffisance mitrale.
5. Cardiomyopathie.
6. Myocardite.

Augmentation de la pression dans l'oreillette gauche

1. Sténose mitrale.
2. Tumeur ou thrombose de l'oreillette gauche.
3. Coeur triatrial, anneau mitral supravalvulaire.

Obstruction de la veine pulmonaire

1. Fibrose médiastinale.
2. Thrombose veineuse pulmonaire.

Maladies pulmonaires parenchymateuses

1. Maladies pulmonaires obstructives chroniques.
2. Maladies pulmonaires interstitielles (processus disséminés dans les poumons).
3. Lésion pulmonaire aiguë grave:
   • syndrome de détresse respiratoire de l'adulte;
   • pneumopathie diffuse sévère.

Maladies du système artériel pulmonaire

1. Hypertension pulmonaire primitive.
2. Embolie pulmonaire récurrente ou massive.
3. Thrombose in situ de l'artère pulmonaire.
4. Vascularite systémique.
5. Sténose de l'artère pulmonaire distale.
6. Augmentation du débit sanguin pulmonaire:
   • malformation cardiaque congénitale avec shunt gauche-droite (communication interventriculaire, communication interauriculaire);
   • persistance du canal artériel.
7. Hypertension pulmonaire d'origine médicamenteuse et alimentaire.

Hypertension pulmonaire chez les nouveau-nés

1. Circulation fœtale préservée.
2. Maladie des membranes hyalines.
3. Hernie diaphragmatique.
4. Aspiration de méconium.

Hypoxie et/ou hypercapnie

1. Vivre en haute montagne.
2. Obstruction des voies aériennes supérieures:
   • amygdales hypertrophiées;
   • syndrome d'apnée obstructive du sommeil.
3. Syndrome d'hypoventilation obèse (syndrome de Pickwick).
4. Hypoventilation alvéolaire primaire.

De nombreux auteurs considèrent qu'il convient de classer l'hypertension pulmonaire en fonction du moment de son développement et de distinguer les formes aiguës et chroniques.

Causes de l'hypertension pulmonaire aiguë

1. EP ou thrombose in situ dans le système artériel pulmonaire.
2. Insuffisance ventriculaire gauche aiguë de toute origine.
3. Statut asthmatique.
4. Syndrome de détresse respiratoire.

Causes de l'hypertension pulmonaire chronique

1. Augmentation du débit sanguin pulmonaire.
   1. Communication interventriculaire.
   2. Communication interauriculaire.
   3. Persistance du canal artériel.
2. Augmentation de la pression dans l'oreillette gauche.
   1. Défauts de la valve mitrale.
   2. Myxome ou thrombus de l'oreillette gauche.
   3. Insuffisance ventriculaire gauche chronique de toute origine.
3. Augmentation de la résistance dans le système artériel pulmonaire.
   1. Genèse hypoxique (bronchopneumopathies chroniques obstructives, hypoxie de haute altitude, syndrome d'hypoventilation).
   2. Genèse obstructive (embolie pulmonaire récurrente, influence des agents pharmacologiques, hypertension pulmonaire primitive, maladies diffuses du tissu conjonctif, vascularite systémique, maladie veino-occlusive).

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Symptômes hypertension pulmonaire

Les premiers symptômes cliniques de l’hypertension pulmonaire apparaissent lorsque la pression artérielle dans l’artère pulmonaire augmente de 2 fois ou plus par rapport à la norme.

Les principales manifestations subjectives de l'hypertension pulmonaire sont pratiquement identiques dans toutes les formes étiologiques de ce syndrome. Les patients s'inquiètent de:

• essoufflement (la plainte la plus précoce et la plus fréquente des patients) initialement pendant l'effort physique, puis au repos;
• faiblesse, fatigue accrue;
• évanouissement (causé par une hypoxie cérébrale, le plus typique de l’hypertension pulmonaire primitive);
• douleur dans la région cardiaque de nature constante (chez 10 à 50 % des patients, quelle que soit l'étiologie de l'hypertension pulmonaire); causée par une insuffisance coronaire relative due à une hypertrophie sévère du myocarde du ventricule droit;
• l'hémoptysie est un symptôme fréquent de l'hypertension pulmonaire, en particulier avec une augmentation significative de la pression dans l'artère pulmonaire;
• enrouement de la voix (observé chez 6 à 8 % des patients et causé par la compression du nerf récurrent gauche par une artère pulmonaire significativement dilatée);
• douleur dans la région du foie et gonflement des pieds et des tibias (ces symptômes apparaissent avec le développement d'une insuffisance cardiaque pulmonaire chez les patients souffrant d'hypertension pulmonaire).

Une dyspnée progressive à l'effort et une fatigabilité facile sont présentes dans la quasi-totalité des cas. La dyspnée peut s'accompagner d'une gêne thoracique atypique et de vertiges ou d'étourdissements à l'effort. Ces symptômes d'hypertension pulmonaire sont principalement dus à un débit cardiaque insuffisant. Le phénomène de Raynaud survient chez environ 10 % des patients atteints d'hypertension pulmonaire primitive, dont 99 % sont des femmes. L'hémoptysie est rare, mais peut être mortelle; la dysphonie due à la compression du nerf laryngé récurrent par une artère pulmonaire dilatée (syndrome d'Ortner) est également rare.

Dans les cas avancés, les symptômes de l'hypertension pulmonaire peuvent inclure un soulèvement ventriculaire droit, un deuxième bruit cardiaque diffus (B2) avec une composante pulmonaire accentuée du B (P), un clic d'éjection pulmonaire, un troisième bruit cardiaque ventriculaire droit (B3) et une distension veineuse jugulaire. Une congestion hépatique et un œdème périphérique sont fréquents aux stades avancés.

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Hypertension portopulmonaire

L'hypertension portopulmonaire est une hypertension artérielle pulmonaire sévère avec hypertension portale chez des patients sans causes secondaires.

L'hypertension pulmonaire survient chez des patients présentant diverses pathologies entraînant une hypertension portale, avec ou sans cirrhose. L'hypertension portopulmonaire est moins fréquente que le syndrome hépatopulmonaire chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique (3,5 à 12 %).

Les premiers symptômes sont un essoufflement et une fatigue, ainsi qu'une douleur thoracique et une hémoptysie. Les patients présentent des signes cliniques et des anomalies de l'ECG caractéristiques d'une hypertension pulmonaire; des signes de cœur pulmonaire (pulsations veineuses jugulaires, œdème) peuvent apparaître. Une régurgitation tricuspidienne est fréquente. Le diagnostic est suspecté sur la base d'une échocardiographie et confirmé par un cathétérisme cardiaque droit.

Traitement: traitement de l’hypertension pulmonaire primitive, excluant les médicaments hépatotoxiques. Chez certains patients, un traitement vasodilatateur est efficace. L’issue dépend de la pathologie hépatique sous-jacente. L’hypertension pulmonaire est une contre-indication relative à la transplantation hépatique en raison du risque accru de complications et de mortalité. Après la transplantation, certains patients atteints d’hypertension pulmonaire modérée voient leur pathologie régresser.

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Diagnostics hypertension pulmonaire

Un examen objectif révèle une cyanose et, en cas d’hypertension pulmonaire prolongée, les phalanges distales des doigts acquièrent la forme de « baguettes » et les ongles prennent l’apparence de « verres de montre ».

L'auscultation du cœur révèle des signes caractéristiques de l'hypertension pulmonaire - accentuation (souvent division) du deuxième ton sur a.pulmonalis; souffle systolique sur la région du processus xiphoïde, augmentant à l'inspiration (symptôme de Rivero-Corvallo) - un signe d'insuffisance relative de la valve tricuspide, formée en relation avec une hypertrophie prononcée du myocarde du ventricule droit; dans les stades ultérieurs de l'hypertension pulmonaire, un souffle diastolique peut être détecté dans le deuxième espace intercostal à gauche (sur a.pulmonalis), causé par une insuffisance relative de la valve de l'artère pulmonaire avec son expansion importante (souffle de Graham-Still).

La percussion cardiaque ne révèle généralement pas de symptômes pathognomoniques d'hypertension pulmonaire. Dans de rares cas, on peut observer une dilatation du bord de la matité vasculaire dans le deuxième espace intercostal gauche (due à la dilatation de l'artère pulmonaire) et un déplacement du bord droit du cœur vers l'extérieur de la ligne parasternale droite, dû à une hypertrophie du myocarde du ventricule droit.

Les signes pathognomoniques de l'hypertension pulmonaire sont: l'hypertrophie du ventricule droit et de l'oreillette droite, ainsi que des signes indiquant une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire.

Pour détecter ces symptômes, on utilise les techniques suivantes: radiographie thoracique, ECG, échocardiographie, cathétérisme cardiaque droit avec mesure de la pression dans l'oreillette droite, le ventricule droit et le tronc artériel pulmonaire. Lors d'un cathétérisme cardiaque droit, il est également conseillé de mesurer la pression capillaire pulmonaire ou pression artérielle pulmonaire bloquée, qui reflète le niveau de pression dans l'oreillette gauche. La pression artérielle pulmonaire bloquée augmente chez les patients souffrant de cardiopathie et d'insuffisance ventriculaire gauche.

Pour identifier les causes de l'hypertension pulmonaire, il est souvent nécessaire de recourir à d'autres méthodes d'examen, telles que la radiographie et la tomodensitométrie pulmonaires, la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion et l'angiopulmonographie. Ces méthodes permettent de déterminer la pathologie du parenchyme et du système vasculaire pulmonaire. Dans certains cas, il est nécessaire de recourir à une biopsie pulmonaire (pour diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffuse, une maladie veino-occlusive pulmonaire, une granulomatose capillaire pulmonaire, etc.).

Dans le tableau clinique d'une cardiopathie pulmonaire, des crises hypertensives peuvent être observées dans le système artériel pulmonaire. Les principales manifestations cliniques de ces crises sont:

• suffocation soudaine (survient le plus souvent le soir ou la nuit);
• toux sévère, parfois accompagnée d’expectorations mêlées de sang;
• orthopnée;
• cyanose générale sévère;
• l'excitation est possible;
• le pouls est fréquent et faible;
• pulsation prononcée de l'a.pulmonalis dans le 2e espace intercostal;
• bombement du cône a.pulmonal (à la percussion il se manifeste par l'expansion d'une matité vasculaire dans le 2e espace intercostal à gauche);
• pulsation du ventricule droit dans l'épigastre;
• accent du deuxième ton sur a.pulmonalis;
• gonflement et pulsation des veines jugulaires;
• l'apparition de réactions végétatives sous forme d'urina spastica (la libération d'une grande quantité d'urine légère à faible densité), défécation involontaire après la fin de la crise;
• l'apparition du réflexe de Plesh (réflexe hépatojugulaire).

Le diagnostic d'hypertension pulmonaire primitive est suspecté chez les patients présentant une dyspnée d'effort importante en l'absence d'antécédents d'autres maladies pouvant provoquer une hypertension pulmonaire.

Les patients subissent d'abord une radiographie thoracique, une spirométrie et un ECG pour identifier les causes les plus courantes de dyspnée, suivies d'une échocardiographie Doppler pour mesurer les pressions du ventricule droit et de l'artère pulmonaire et pour identifier d'éventuelles anomalies anatomiques provoquant une hypertension pulmonaire secondaire.

L'observation radiographique la plus fréquente dans l'hypertension pulmonaire primitive est un hile élargi avec un rétrécissement périphérique marqué (« clippé »). La spirométrie et les volumes pulmonaires peuvent être normaux ou présenter une légère restriction, mais la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DL) est généralement diminuée. Les modifications ECG courantes incluent une déviation axiale droite, un R > S en V, des ondes T SQ et des ondes P à pic.

Des examens complémentaires sont réalisés pour diagnostiquer des causes secondaires non cliniquement apparentes. Parmi ceux-ci figurent la scintigraphie de ventilation-perfusion pour détecter une maladie thromboembolique; les épreuves fonctionnelles respiratoires pour identifier les maladies pulmonaires obstructives ou restrictives; et les tests sérologiques pour confirmer ou exclure une maladie rhumatismale. L'hypertension artérielle pulmonaire thromboembolique chronique est suggérée par un scanner ou une scintigraphie pulmonaire et diagnostiquée par artériographie. D'autres examens, tels que le dépistage du VIH, les tests de la fonction hépatique et la polysomnographie, sont réalisés dans les situations cliniques appropriées.

Si l'évaluation initiale ne révèle aucune pathologie associée à une hypertension pulmonaire secondaire, un cathétérisme artériel pulmonaire doit être réalisé afin de mesurer les pressions cardiaque et pulmonaire droites, la pression capillaire pulmonaire et le débit cardiaque. Une communication interauriculaire droite doit être exclue par la mesure de la saturation en O₂ _. L'hypertension pulmonaire primitive est définie par une pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure à 25 mm Hg en l'absence de causes possibles. Cependant, la plupart des patients atteints d'hypertension pulmonaire primitive présentent des pressions significativement plus élevées (p. ex., 60 mm Hg). Des vasodilatateurs (p. ex., monoxyde d'azote inhalé, époprosténol intraveineux, adénosine) sont souvent utilisés pendant l'intervention; la diminution de la pression ventriculaire droite en réponse à ces médicaments permet d'orienter le choix du médicament. La biopsie, autrefois largement utilisée, n'est plus recommandée en raison de sa morbidité et de sa mortalité élevées.

Si un patient reçoit un diagnostic d'hypertension pulmonaire primitive, les antécédents familiaux sont examinés afin d'identifier une éventuelle transmission génétique, ce qui est indiqué par des cas de décès prématuré de membres de la famille relativement en bonne santé. Dans l'hypertension pulmonaire primitive familiale, un conseil génétique est nécessaire pour informer les membres de la famille du risque de maladie (environ 20 %) et leur recommander un dépistage (échocardiographie). À l'avenir, la recherche de mutations du gène BMPR2 dans l'hypertension pulmonaire primitive familiale pourrait s'avérer utile.

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Traitement hypertension pulmonaire

Le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire secondaire vise à traiter la pathologie sous-jacente. Les patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire sévère due à une thromboembolie chronique doivent subir une thromboendartériectomie pulmonaire. Il s'agit d'une intervention plus complexe qu'une embolectomie chirurgicale d'urgence. Dans la circulation extrapulmonaire, le thrombus vascularisé organisé est excisé le long du tronc pulmonaire. Cette intervention permet de guérir l'hypertension artérielle pulmonaire dans un pourcentage significatif de cas et de restaurer la fonction extrapulmonaire; dans les centres spécialisés, la mortalité opératoire est inférieure à 10 %.

Le traitement de l'hypertension pulmonaire primitive évolue rapidement. Il commence par des inhibiteurs calciques oraux, qui peuvent réduire la pression artérielle pulmonaire ou la résistance vasculaire pulmonaire chez environ 10 à 15 % des patients. Il n'existe aucune différence d'efficacité entre les différents types d'inhibiteurs calciques, bien que la plupart des experts évitent le vérapamil en raison de ses effets inotropes négatifs. La réponse à ce traitement est un signe pronostique favorable, et les patients doivent le poursuivre. En l'absence de réponse, d'autres médicaments sont instaurés.

L'époprosténol intraveineux (un analogue de la prostacycline) améliore la fonction et prolonge la survie, même chez les patients résistants aux vasodilatateurs au moment du cathétérisme. Les inconvénients du traitement incluent la nécessité d'un cathéter central à demeure et des effets indésirables importants, notamment des bouffées vasomotrices, des diarrhées et une bactériémie dues à la présence prolongée du cathéter central. D'autres agents – analogues de la prostacycline inhalés (iloprost), oraux (béraprost) et sous-cutanés (tréprostinil) – sont à l'étude.

Le bosentan, antagoniste des récepteurs de l'endothéline par voie orale, est également efficace chez certains patients, généralement ceux présentant une forme légère de la maladie et ne répondant pas aux vasodilatateurs. Le sildénafil et la L-arginine par voie orale sont également à l'étude.

Prévoir

La transplantation pulmonaire offre le seul espoir de guérison, mais elle comporte un risque élevé de complications liées aux rejets et aux infections. Le taux de survie à cinq ans est de 60 % en cas de bronchiolite oblitérante. La transplantation pulmonaire est réservée aux patients atteints d'insuffisance cardiaque de stade IV (définie par un essoufflement avec une activité minimale, nécessitant un alité ou un fauteuil) et n'ayant pas répondu aux analogues de la prostacycline.

De nombreux patients ont besoin de médicaments supplémentaires pour traiter l’insuffisance cardiaque, notamment des diurétiques, et doivent également recevoir de la warfarine pour prévenir la thromboembolie.

La survie médiane des patients sans traitement est de 2,5 ans. La cause est généralement une mort subite par insuffisance ventriculaire droite. La survie à cinq ans sous époprosténol est de 54 %, tandis que chez la minorité de patients répondant aux inhibiteurs calciques, elle dépasse 90 %.

L'hypertension pulmonaire a un mauvais pronostic si des symptômes tels qu'un faible débit cardiaque, des pressions artérielles pulmonaires et auriculaires droites plus élevées, une absence de réponse aux vasodilatateurs, une insuffisance cardiaque, une hypoxémie et une détérioration de l'état fonctionnel global sont présents.

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