Traitement de l'insuffisance cardiaque

Le traitement de l'insuffisance cardiaque vise à augmenter la contractilité du myocarde, à éliminer la congestion (rétention d'eau), à normaliser le fonctionnement des organes internes et à maintenir l'homéostasie. Bien entendu, le traitement de la maladie sous-jacente à l'origine de l'insuffisance cardiaque est indispensable.

Tactiques générales et principes de traitement de l'insuffisance cardiaque chronique

Les objectifs du traitement de l'insuffisance cardiaque chronique sont:

• élimination des symptômes de la maladie - essoufflement, palpitations, fatigue accrue, rétention d'eau dans le corps;
• protection des organes cibles (cœur, reins, cerveau, vaisseaux sanguins, muscles) contre les dommages:
• améliorer la qualité de vie;
• réduction du nombre d'hospitalisations:
• améliorer le pronostic (prolonger la vie).

En pratique, seul le premier de ces principes est le plus souvent suivi, ce qui entraîne un retour rapide de la décompensation et une réhospitalisation. Le concept de « qualité de vie » doit être défini séparément. Il s'agit de la capacité du patient à vivre pleinement sa vie comme ses pairs en bonne santé, vivant dans des conditions sociales, économiques et climatiques similaires. L'amélioration de la qualité de vie ne s'accompagne pas toujours d'une amélioration clinique. Ainsi, la prescription de diurétiques s'accompagne d'une amélioration clinique, mais la nécessité d'être « attaché » aux toilettes et les effets secondaires des médicaments dégradent la qualité de vie.

La rééducation physique joue un rôle important dans la prise en charge complexe des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique. Une restriction drastique de l'activité physique n'est justifiée qu'en cas d'insuffisance ventriculaire gauche. En dehors d'une situation aiguë, le manque d'activité entraîne des modifications structurelles des muscles squelettiques, qui se traduisent elles-mêmes par une insuffisance cardiaque chronique, un syndrome de désentraînement et, par conséquent, une incapacité à pratiquer une activité physique. Un entraînement physique modéré (marche, tapis roulant, vélo – pour les enfants plus âgés), bien sûr, en complément d'une thérapie, permet de réduire le taux de neurohormones, d'augmenter la sensibilité aux traitements médicamenteux et la tolérance à l'effort, et, par conséquent, d'améliorer le tonus émotionnel et la qualité de vie.

En cas d'insuffisance cardiaque de stade II B-III, un repos strict au lit est indiqué: l'enfant effectue tous ses mouvements au lit avec l'aide du personnel médical ou des parents. Ce régime est nécessaire à titre préventif contre les complications thromboemboliques, notamment en cas de lésion myocardique due à un processus inflammatoire.

Un régime plus long est le repos au lit, qui suppose que l'enfant puisse se déplacer seul au lit. L'enfant peut lire, dessiner et faire ses devoirs pendant 45 minutes. Il s'agit d'une version transitoire du régime, prescrite en cas d'insuffisance cardiaque de stade II B, lorsqu'une dynamique positive apparaît.

Un repos léger au lit, permettant à l'enfant d'aller aux toilettes, à la salle de jeux et à la salle à manger, est prescrit en cas d'insuffisance cardiaque de stade II A. En cas de tendance à une dynamique positive et d'absence quasi totale de signes d'insuffisance cardiaque au repos, un repos à la chambre est prescrit.

Outre le repos physique, l'enfant a besoin d'un environnement aussi doux que possible pour son psychisme et de soins personnalisés. La meilleure solution est de le placer dans une chambre séparée et de faire appel à ses parents pour s'occuper de lui.

L'oxygénothérapie est d'une grande importance: les enfants plus âgés peuvent recevoir de l'oxygène humidifié à partir d'un système d'oxygène, les plus jeunes sont placés dans une tente à oxygène.

Régime alimentaire pour l'insuffisance cardiaque

En cas d'insuffisance cardiaque, outre les caractéristiques alimentaires liées à l'âge, il est conseillé de privilégier les plats cuits à la vapeur, en excluant les substances extractives: épices, fritures, thé fort, café, viandes fumées, viandes grasses, poisson, caviar, etc. Limitez ou excluez les produits favorisant les flatulences: haricots, pois, chou, parfois pain noir, etc. Il est recommandé de privilégier les produits contenant des sels de potassium, tels que les abricots, les abricots secs et les pruneaux. La prudence est de mise concernant les pommes de terre, riches en sels de potassium, car leur forte teneur en amidon, ainsi que la teneur élevée en glucides des sucreries et des produits de boulangerie, contribuent à une diminution de la motilité intestinale et entraînent une constipation, ce qui peut aggraver considérablement l'état du patient, le contraignant également à un état d'hypodynamie. Par conséquent, il est conseillé de prescrire des produits laitiers fermentés (kéfir, yaourt) ainsi que des jus de légumes. Dans les cas graves, le nombre de repas peut être multiplié par 4 ou 5, voire plus. Le dernier repas doit être pris 2 à 3 heures avant le coucher.

La quantité de sel de table est limitée à 2-4 g/jour à partir du stade II A de l'insuffisance cardiaque. Aux stades II B et III, en cas de syndrome œdémateux prononcé, un régime sans chlorure peut être prescrit pendant une courte période. De plus, en cas de syndrome œdémateux prononcé, des jours de jeûne sont pratiqués 1 à 2 fois en 7 à 10 jours, incluant du fromage blanc, du lait, des compotes de fruits secs, des pommes, des raisins secs (ou des abricots secs) et des jus de fruits. Le but de ces jours de jeûne est de faciliter le travail du cœur et des autres organes, tout en réduisant les apports alimentaires et hydriques.

Parallèlement, tout en limitant certains types d’aliments, il faut, si possible, adhérer à un régime « cardiotrophique » avec une teneur accrue en protéines complètes et facilement digestibles.

Le régime hydrique nécessite certaines restrictions, dès le stade II A de l'insuffisance cardiaque, en tenant compte de la diurèse (quantité de liquide bu et excrété). Il est important de rappeler que limiter l'apport hydrique à plus de 50 % des besoins quotidiens de l'organisme ne garantit pas la production d'urine métabolique; il en résulte une rétention de toxines dans l'organisme, ce qui contribue à la détérioration de l'état et du bien-être du patient insuffisant cardiaque.

Traitement médicamenteux de l'insuffisance cardiaque

Ces dernières années, l'attitude envers le traitement de l'insuffisance cardiaque a quelque peu évolué. Des médicaments ciblant différents maillons de la pathogénèse du syndrome d'insuffisance cardiaque sont désormais prescrits.

Glycosides cardiaques

L'un des principaux groupes de médicaments est celui des glycosides cardiaques - agents cardiotoniques d'origine végétale (digitale, muguet, oignon de mer, adonis printanier, etc.), qui ont les mécanismes d'action suivants:

• effet inotrope positif (augmentation de la contractilité myocardique);
• effet chronotrope négatif (ralentissement du rythme cardiaque);
• effet dromotrope négatif (ralentissement de la conduction);
• effet bathmotrope positif (activité accrue des foyers hétérotopiques d'automatisme).

Les glycosides cardiaques augmentent également la filtration glomérulaire et améliorent le péristaltisme intestinal.

Les glycosides cardiaques agissent sur le muscle cardiaque par un effet spécifique sur l'appareil récepteur, puisque seulement environ 1 % du médicament administré est concentré dans le myocarde. Dans les années 1990, des études ont recommandé une utilisation limitée de la digoxine et son remplacement par des stimulants inotropes non glycosidiques. Cette pratique n'a pas été généralisée en raison de l'impossibilité de mener des traitements à long terme avec ces médicaments. Les seuls médicaments augmentant la contractilité myocardique encore en pratique clinique sont les glycosides cardiaques. Les facteurs prédictifs d'une bonne action de la digoxine sont une fraction d'éjection inférieure à 25 %, un index cardiothoracique supérieur à 55 % et une cause non ischémique d'insuffisance cardiaque chronique.

Les glycosides cardiaques peuvent se lier à l'albumine sanguine. Ils sont ensuite absorbés principalement dans l'intestin, agissent plus lentement (digoxine, digitoxine, isolanide) et sont principalement indiqués dans l'insuffisance cardiaque chronique. Il s'avère que la digitoxine est partiellement convertie en digoxine. De plus, la digitoxine étant plus toxique, la digoxine est utilisée en pratique clinique. La digoxine est calculée selon plusieurs méthodes. Nous indiquons la méthode que nous utilisons en pratique clinique: la dose de saturation de digoxine est de 0,05 à 0,075 mg/kg de poids corporel jusqu'à 16 kg et de 0,03 mg/kg de poids corporel au-delà de 16 kg. La dose de saturation est administrée pendant 1 à 3 jours, 3 fois par jour. La dose d'entretien quotidienne est de 1/6 à 1/5 de la dose de saturation, administrée en 2 prises. L'ordonnance doit indiquer la fréquence cardiaque à laquelle la digoxine ne doit pas être administrée. Ainsi, le patient traité par digoxine est sous surveillance médicale constante. Ce besoin de surveillance découle du fait que les propriétés pharmacologiques de la digoxine varient facilement sous l'influence de divers facteurs et qu'un surdosage individuel est possible. Selon B.E. Votchal, « les glycosides cardiaques sont un véritable couteau entre les mains du thérapeute », et leur prescription peut constituer une expérience clinique, au cours de laquelle « il est nécessaire de sélectionner avec persévérance et minutie la dose requise du glycoside cardiaque le plus adapté à chaque cas spécifique ». En cas d'insuffisance cardiaque chronique, les glycosides cardiaques sont prescrits dès le stade II A.

Les glycosides cardiaques, non liés aux protéines sanguines, agissent rapidement et sont administrés par voie intraveineuse. Ces médicaments [strophanthine-K, glycoside de muguet (korglikon)] sont principalement indiqués en cas d'insuffisance cardiaque aiguë ou symptomatique (infections graves, pathologie somatique sévère). Il convient de noter que la strophanthine-K agit directement sur la jonction auriculo-ventriculaire, inhibant la conduction induite par l'influx nerveux, et qu'un mauvais dosage peut provoquer un arrêt cardiaque. Le glycoside de muguet (korglikon) n'a pas cet effet; c'est donc le médicament actuellement privilégié.

Au milieu des années 1970, les IEC sont apparus en pratique clinique. Leur principale utilité physiologique est la suivante: en bloquant l’activité de l’ECA, ils perturbent la formation d’angiotensine II, un puissant vasoconstricteur et stimulateur de la prolifération cellulaire, qui favorise également l’activation d’autres systèmes neurohormonaux, tels que l’aldostérone et les catécholamines. Par conséquent, les IEC ont des effets vasodilatateurs, diurétiques et antitachycardiques, et permettent de réduire la prolifération cellulaire dans les organes cibles. Leurs effets vasodilatateurs et diurétiques sont encore accrus par le blocage de la destruction de la bradykinine, ce qui stimule la synthèse de prostanoïdes vasodilatateurs et rénaux. L’augmentation de la bradykinine bloque les processus de modifications irréversibles qui surviennent dans l’ICC au niveau du myocarde, des reins et des muscles lisses vasculaires. L'efficacité particulière des IEC réside dans leur capacité à bloquer progressivement les neurohormones circulantes, ce qui permet non seulement d'influencer l'état clinique des patients, mais aussi de protéger les organes cibles des modifications irréversibles survenant au cours de la progression de l'insuffisance cardiaque chronique. L'utilisation d'IEC est indiquée dès les premiers stades de l'insuffisance cardiaque chronique. Actuellement, l'efficacité (effet positif sur les symptômes, la qualité de vie et le pronostic des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique) et la sécurité d'emploi de quatre IEC utilisés en Russie (captopril, énalapril, ramipril, trandolapril) sont pleinement prouvées. En pédiatrie, le captopril est le plus utilisé. Des doses non hypotensives sont prescrites, soit 0,05 mg/kg par jour en 3 prises. La durée d'utilisation du médicament dépend des indications hémodynamiques. Les effets secondaires – toux, azotémie, hyperkaliémie, hypotension artérielle – sont relativement rares.

Diurétiques

Du point de vue de la médecine factuelle, les diurétiques sont les médicaments les moins étudiés pour le traitement des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique. Cela s'explique en grande partie par l'impossibilité, selon les règles de déontologie, de mener des études contrôlées contre placebo, car les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique inclus dans le groupe témoin seraient évidemment privés de la possibilité de recevoir des diurétiques. Lors de la décision de prescrire des diurétiques, il est important que le médecin dépasse le stéréotype qui impose leur prescription à tout patient atteint d'insuffisance cardiaque chronique. Il est essentiel de bien comprendre que les diurétiques ne sont indiqués que chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique présentant des signes cliniques et des symptômes de rétention hydrique excessive.

Les diurétiques favorisent la décharge volumétrique du cœur. Cependant, la prudence est de mise lors de la prescription de médicaments de ce groupe, compte tenu des dispositions suivantes:

• Les diurétiques activent les neurohormones qui contribuent à la progression de l'insuffisance cardiaque chronique, notamment en activant le système rénine-angiotensine-aldostérone:
• Les diurétiques provoquent des troubles électrolytiques.

Compte tenu de ces dispositions, les diurétiques ne peuvent être considérés comme un traitement justifié d'un point de vue pathogénique de l'insuffisance cardiaque chronique, mais ils demeurent un élément essentiel du traitement. Actuellement, les points fondamentaux de la prescription de diurétiques ont été déterminés: l'utilisation de diurétiques en association avec des IEC, et la prescription du diurétique le plus faible parmi les plus efficaces pour un patient donné. Les diurétiques doivent être prescrits quotidiennement à des doses minimales permettant d'obtenir la diurèse positive nécessaire.

La pratique consistant à prescrire des doses « choc » de diurétiques une fois tous les quelques jours est erronée et difficile à tolérer pour les patients.

La tactique du traitement par diurétiques comprend deux phases.

• Phase active: élimination de l'excès de liquide, qui se manifeste par un œdème. Durant cette phase, il est nécessaire de créer une diurèse forcée avec l'excès d'urine excrétée par rapport au liquide consommé.
• Une fois la déshydratation optimale atteinte, le traitement d'entretien est mis en place. Durant cette période, la quantité de liquide bue ne doit pas dépasser le volume d'urine excrété.

Dans le mécanisme d'action des diurétiques, l'importance principale est accordée aux processus néphroniques. Les diurétiques sont généralement prescrits à partir des stades II B à III de l'insuffisance cardiaque. En règle générale, on prescrit en association des diurétiques puissants provoquant une natriurèse maximale et des diurétiques épargneurs de potassium (spironolactone). En réalité, la spironolactone (véroshpiron) n'est pas un diurétique très puissant; son effet est renforcé en association avec les diurétiques de l'anse et les diurétiques thiazidiques. La spironolactone a une importance pathogénique plus importante en tant qu'antagoniste de l'aldactone, c'est-à-dire en tant que modulateur neurohormonal bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone. La spironolactone est prescrite en début de journée, généralement en deux prises. Les principaux effets secondaires peuvent être une hyperkaliémie, qui doit être contrôlée, et les propriétés androgéniques du médicament, qui provoquent une gynécomastie dans 7 à 8 % des cas.

Les diurétiques puissants comprennent le furosémide (Lasix) et l'acide éthacrynique. Le traitement débute par le furosémide à une dose de 1 à 3 mg/kg de poids corporel par jour, en 3 à 4 prises. L'administration orale et intramusculaire est possible. L'acide éthacrynique (Uregit) est utilisé dans les mêmes cas que le furosémide, notamment chez les enfants présentant une maladie réfractaire au furosémide et traités depuis longtemps.

L'hydrochlorothiazide (hypothiazide) est classé comme un diurétique à action modérée; il est prescrit pour l'insuffisance cardiaque de stade II A, seul ou en association avec la spironolactone; la dose maximale d'hydrochlorothiazide est de 1 à 2 mg/kg de poids corporel.

Pour reconstituer le potassium, éliminé de l'organisme par la prescription de la plupart des diurétiques, outre les produits contenant une quantité relativement élevée de sels de potassium, des médicaments tels que l'aspartate de potassium et de magnésium (panangin, asparkam) et l'acétate de potassium (10 %) sont prescrits par voie orale. Il convient de noter que l'administration orale de chlorure de potassium est déconseillée, car ce médicament a un effet ulcérogène sur la muqueuse gastro-intestinale.

Le traitement diurétique peut être débuté par des doses plus faibles, puis augmenté progressivement, ce qui permet une adaptation individuelle de la dose et évite les pertes hydriques rapides ni les troubles électrolytiques. De plus, l'augmentation de la viscosité sanguine favorise la formation de thrombus. Une fois l'état stabilisé, un traitement diurétique intermittent peut être envisagé.

Il convient de noter que tout ce qui a été dit ci-dessus concernant la nomination de diurétiques est de nature recommandatoire; chaque cas clinique individuel est considéré individuellement.

Autres drogues

L'utilisation des bêtabloquants dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique repose sur leur capacité à améliorer la fonction hémodynamique du cœur en augmentant la densité des récepteurs bêta-adrénergiques, laquelle diminue généralement fortement chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive chronique. Il convient de noter que l'utilisation des bêtabloquants chez l'enfant est limitée par le manque de données probantes issues d'études multicentriques, ainsi que par le risque de diminution de la contractilité myocardique et du débit cardiaque en cas de dysfonctionnement cardiaque.

L’utilisation de vasodilatateurs d’autres groupes, en particulier les nitrates, n’est actuellement pas largement utilisée en pratique pédiatrique.

Pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, des glucocorticoïdes, des médicaments cardiotropes, des complexes vitaminiques et des médicaments stabilisateurs de membrane peuvent être utilisés selon les indications.

Dans le syndrome d'insuffisance cardiaque chronique, les médicaments améliorant le métabolisme du myocarde présentent un grand intérêt. Dans ce contexte, l'intérêt pour les préparations à base de magnésium connaît un regain d'intérêt. Le magnésium est un régulateur universel du métabolisme énergétique, plastique et électrolytique, et un antagoniste naturel du calcium. Il favorise la fixation du potassium dans la cellule et assure la polarisation des membranes cellulaires, contrôlant ainsi le fonctionnement normal du myocarde à tous les niveaux, y compris la régulation de la contractilité du myocarde. Les sources alimentaires naturelles étant généralement pauvres en magnésium, il est proposé d'utiliser une préparation à base de magnésium, le Magnerot, en pratique thérapeutique. Des données expérimentales ont montré que sa prescription améliore la contractilité du ventricule gauche.

Une particularité du médicament Magnerota réside dans la présence d'acide orotique dans sa structure moléculaire, qui favorise, comparativement à d'autres médicaments, la pénétration des ions magnésium dans la cellule et la fixation de l'ATP sur la membrane. De plus, le médicament ne provoque ni n'aggrave l'acidose intracellulaire, fréquente en cas d'insuffisance cardiaque. Le médicament est prescrit pendant 4 à 6 semaines. Comme le médicament ne présente pas de contre-indications prononcées et qu'il est prescrit même pendant la grossesse et l'allaitement, il est particulièrement indiqué pour les enfants souffrant d'insuffisance cardiaque. La posologie moyenne est de 1 comprimé 2 à 3 fois par jour.