Canal artériel ouvert: symptômes, diagnostic, traitement

Le canal artériel (de Botallo) est une structure anatomique essentielle qui, avec la fenêtre ovale et le canal artériel, assure la circulation sanguine fœtale de type embryonnaire. La persistance du canal artériel est un vaisseau reliant l'aorte thoracique à l'artère pulmonaire. Normalement, la fonction du canal artériel cesse plusieurs heures (pas plus de 15 à 20) après la naissance, et la fermeture anatomique se poursuit pendant 2 à 8 semaines. Le canal se transforme en ligament artériel. Si le canal ne se ferme pas, le sang de l'aorte est déversé dans l'artère pulmonaire, ce qui augmente la pression dans la circulation pulmonaire. Le sang est déversé pendant les deux phases du cycle cardiaque, car en systole comme en diastole, la pression dans l'aorte est nettement plus élevée que dans l'artère pulmonaire (gradient de pression d'au moins 80 mm Hg).

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Symptômes de la persistance du canal artériel

À la palpation, un tremblement systolique est détecté à la base du cœur gauche. La percussion révèle une expansion des limites de la matité cardiaque relative vers la gauche. Les caractéristiques hémodynamiques sous-tendent le principal symptôme clinique de ce défaut: un souffle systolique-diastolique continu et sonore dans le deuxième espace intercostal gauche (souffle « de roue de moulin », « souffle de machine »). Cependant, en cas de non-fermeture pathologique du canal, seul un souffle systolique apparaît initialement (au cours de la première semaine), car la différence de pression entre les circulations pulmonaire et systémique pendant cette période est faible et la décharge croisée ne se produit que pendant la systole. Avec le développement de l'hypertension pulmonaire, le souffle devient intermittent (systolique et diastolique), puis la composante diastolique disparaît. Par conséquent, avec l'augmentation de la pression dans la circulation pulmonaire, l'accent du deuxième son sur l'artère pulmonaire s'accentue. En l'absence d'intervention chirurgicale rapide, un souffle systolique peut apparaître à l'apex, indiquant une « mitralisation » du défaut, c'est-à-dire la formation d'une insuffisance mitrale relative. Une tachypnée, manifestation d'une insuffisance cardiaque avec un important écoulement gauche-droite, peut apparaître. Une respiration sifflante congestive et une hypertrophie du foie et de la rate sont possibles.

L'incidence de la persistance du canal artériel est de 6 à 7 %. Cette anomalie est observée deux à trois fois plus souvent chez les filles.

Comment reconnaître une persistance du canal artériel?

L'ECG permet de détecter une déviation de l'axe électrique du cœur vers la gauche, signe d'une surcharge ventriculaire gauche. Des modifications sont possibles, caractérisant une perturbation des processus métaboliques du myocarde du ventricule gauche hypertrophié (onde T négative dans les dérivations thoraciques gauches).

Radiologiquement, on observe une augmentation du profil pulmonaire correspondant à la taille du shunt artérioveineux, une dilatation ou un bombement du tronc artériel pulmonaire. La taille du cœur est lissée, ses sections gauche et droite sont élargies.

Le diagnostic échocardiographique du défaut est réalisé à l'aide des signes échographiques indirects et absolus. Un examen par voie parasternale haute ou suprasternale permet de visualiser directement le canal ou d'établir une décharge dans l'artère pulmonaire. La mesure des cavités de l'oreillette et du ventricule gauches permet d'évaluer indirectement la taille du shunt (plus leur taille est importante, plus le shunt est important). Il est également possible de comparer la taille transversale de l'oreillette gauche au diamètre de l'aorte (normalement, ce rapport ne dépasse pas 1,17-1,20).

Le cathétérisme cardiaque et l'angiocardiographie ne sont indiqués que dans les cas accompagnés d'un degré critique d'hypertension pulmonaire, pour clarifier sa nature et les possibilités de traitement chirurgical.

Le diagnostic différentiel de la persistance du canal artériel repose sur le souffle fonctionnel de la toupie sur les vaisseaux du cou. L'intensité de ce souffle varie selon la position du corps. De plus, le souffle fonctionnel est audible des deux côtés. La composante diastolique du souffle associé à la persistance du canal artériel nécessite souvent un diagnostic différentiel avec l'insuffisance aortique.

Traitement de la persistance du canal artériel

Quel que soit le diamètre du canal artériel, le traitement chirurgical le plus rapide possible est requis: ligature ou occlusion endovasculaire (diamètre de 5 à 7 mm). Chez le nouveau-né, la fermeture du canal peut être obtenue par l’indométacine, un inhibiteur de la prostaglandine E qui favorise le spasme canalaire suivi d’une oblitération. La dose d’indométacine par voie intraveineuse est de 0,1 mg/kg, 3 à 4 fois par jour. L’effet est d’autant plus important que l’enfant est jeune (de préférence dans les 14 premiers jours de vie).