Trouble délirant: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Le trouble délirant se caractérise par des idées délirantes (fausses croyances) proches de la vie quotidienne, qui persistent pendant au moins 1 mois, en l'absence d'autres symptômes de la schizophrénie.

Dans la littérature sur les relations entre troubles mentaux et criminalité, notamment violente, les troubles délirants sont souvent associés à la schizophrénie. Par conséquent, les résultats relatifs à la schizophrénie peuvent être appliqués aux troubles délirants. Les résultats ci-dessus relatifs aux troubles délirants sont particulièrement utiles.

Le trouble délirant diffère de la schizophrénie par la prédominance des délires en l'absence d'autres symptômes. Les idées délirantes paraissent réalistes et concernent des situations potentielles, telles que le harcèlement, l'empoisonnement, l'infection, l'amour à distance ou la tromperie d'un conjoint ou d'un proche.

Contrairement à la schizophrénie, le trouble délirant est relativement rare. Il apparaît généralement au milieu ou à la fin de l'âge adulte. Le fonctionnement psychosocial n'est généralement pas altéré, comme dans la schizophrénie, et les troubles sont généralement directement liés au délire.

Lorsqu'un trouble délirant survient chez des patients âgés, on parle parfois de paraphrénie. Il peut coexister avec une démence légère. Lors de l'examen de patients âgés atteints de démence légère, le médecin doit faire preuve de prudence afin de distinguer les idées délirantes des informations crédibles concernant des maltraitances envers la personne âgée.

Les recommandations diagnostiques pour les troubles délirants sont fournies dans la CIM-10. Dans cette norme, le terme « trouble délirant » a remplacé le terme « trouble paranoïaque » utilisé auparavant. Ces troubles incluent les sous-types persécutoires, la paranoïa litigieuse et ce que Mullen appelle les troubles passionnels (érotomanie et jalousie pathologique). Les personnes atteintes de ces troubles consultent rarement un psychiatre, mais elles sont portées à l'attention des services judiciaires lorsque la commission d'un crime entraîne une décision de justice exigeant un examen psychiatrique médico-légal en isolement. Les croyances qualifiées de « délirantes » existent sur un continuum avec les émotions et croyances normales. C'est particulièrement vrai pour la jalousie morbide, dans laquelle des idées surévaluées sont imperceptiblement et organiquement liées aux délires. Les troubles délirants peuvent agir comme troubles primaires, mais peuvent également constituer un complexe symptomatique au sein d'un autre trouble, comme la schizophrénie.

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Symptômes du trouble délirant

Le trouble délirant peut se développer dans le contexte d'un trouble de la personnalité paranoïaque préexistant. Chez ces personnes, la méfiance et la suspicion persistantes envers les autres et leurs motivations apparaissent dès le début de l'âge adulte et perdurent tout au long de la vie. Les premiers symptômes peuvent inclure un sentiment d'exploitation, des inquiétudes quant à la loyauté et à la solvabilité des amis, une tendance à interpréter des déclarations ou des événements sans importance comme menaçants, un ressentiment persistant et une propension à réagir aux affronts.

Il existe plusieurs types de troubles délirants. Dans la variante érotomaniaque, le patient croit qu'une autre personne est amoureuse de lui. Souvent, les tentatives de contact avec l'objet des idées délirantes sont observées par le biais d'appels téléphoniques, de lettres, de surveillance ou de harcèlement. Les personnes atteintes de cette variante du trouble peuvent avoir des démêlés avec la justice en raison de leur comportement. Dans la variante avec idées de grandeur, le patient se croit talentueux ou croit avoir fait une découverte importante. Dans la variante avec idées de jalousie, le patient croit que son conjoint ou un proche le trompe. Ces idées reposent sur des conclusions erronées fondées sur des preuves douteuses. Une menace d'agression physique peut représenter un danger important. Dans la variante avec idées de persécution, le patient se croit suivi, blessé et harcelé. Il peut tenter à plusieurs reprises d'obtenir justice en saisissant les tribunaux et d'autres organismes gouvernementaux, et recourir à la violence en représailles à la persécution présumée. Dans la variante somatique, les idées délirantes sont associées au fonctionnement corporel, c'est-à-dire que le patient croit qu'il a un défaut physique, des parasites ou une odeur.

Le diagnostic repose en grande partie sur l'évaluation clinique, l'obtention d'informations anamnestiques détaillées et l'élimination d'autres pathologies spécifiques associées aux délires. Une évaluation de la dangerosité, et notamment de la volonté du patient à agir en fonction de ses délires, est essentielle.

Trouble délirant associé à la passion: jalousie pathologique et érotomanie

Mullen étudie ce groupe de troubles de manière exhaustive. Dans le cas de la jalousie morbide, le fondement de la conviction est constitué par l'idée d'infidélité du sujet. Cette idée domine la pensée et les actions et atteint un niveau pathologique. La jalousie est un phénomène normal, et son acceptation sociale est en partie due aux caractéristiques ethnoculturelles de la population. Mullen suggère l'existence d'un continuum allant du degré de conviction profonde chez les personnes normales aux idées surévaluées, puis aux idées délirantes, caractéristiques à la fois de la jalousie morbide et de l'érotomanie. Des études sur les femmes victimes de violences conjugales ont montré qu'une cause importante de violence est la jalousie du partenaire. Ce sont généralement les partenaires qui subissent les attaques, tandis que les rivaux imaginaires sont rarement victimes. Selon les concepts modernes, outre les agressions physiques, les partenaires de personnes souffrant de jalousie pathologique peuvent ressentir une détresse psychologique grave, y compris un syndrome de stress post-traumatique.

L'érotomanie se caractérise par une conviction morbide d'être amoureux d'une autre personne. Mullen suggère trois critères principaux:

• La croyance que l’amour est réciproque, même si le prétendu « amant » ne le montre en aucune façon.
• La tendance à réinterpréter les paroles et les actions de l’objet d’attention afin de maintenir une croyance existante.
• Chargé d'un amour supposé, qui devient le centre de l'existence du sujet.

De plus, le sujet ne croit pas nécessairement que son amour soit réciproque (engouement morbide pouvant aller jusqu'à la folie). Comme la jalousie morbide, l'érotomanie peut s'inscrire dans le cadre d'un autre trouble, généralement la schizophrénie et les troubles de l'humeur. La différence entre les sujets souffrant de schizophrénie et les cas d'érotomanie « pure » réside dans le fait que l'objet de leur amour ou de leur passion peut changer au fil du temps, ainsi que dans la présence d'une dimension sexuelle plus prononcée. Les personnes érotomanes ciblent généralement leur entourage immédiat, bien que les médias se plaisent à parler de cas impliquant des célébrités, des stars de cinéma, etc. La probabilité d'être victime d'un érotomane est élevée parmi les médecins, y compris les psychiatres, qui accompagnent les personnes vulnérables.

Selon Mullen, les troubles érotomaniaques s'accompagnent presque inévitablement de harcèlement. Ce type de harcèlement implique une tentative déterminée d'établir un contact ou de communiquer avec l'objet de l'attention du harceleur. Si cette tentative échoue ou rencontre une résistance, des menaces, des insultes et de l'intimidation s'ensuivent, soit par contact direct, soit par communication (par courrier, téléphone, etc.). Menzies et al. rapportent des cas d'intimidation ou d'agression sexuelle manifestes au sein d'un groupe d'hommes érotomanes étudiés. Mullen et Pathe ainsi que Menzies et al. notent des niveaux élevés de menaces et d'agressions parmi les harceleurs étudiés, bien que les deux populations soient médico-légales, c'est-à-dire avec une prépondérance du risque réel d'agression. Les victimes de harcèlement peuvent souffrir grandement des interférences répétées et imprévisibles de leur harceleur dans leur vie. Nombre d'entre elles limitent leur vie sociale, changent d'emploi et, dans des cas extrêmes, déménagent même à l'étranger pour se débarrasser de cette attention importune.

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Pronostic et traitement du trouble délirant

Le trouble délirant n'entraîne généralement pas de déficience significative ni de changement de personnalité, mais les symptômes délirants peuvent progresser progressivement. La plupart des patients peuvent continuer à travailler.

Les objectifs du traitement des troubles délirants sont d'établir une relation médecin-patient efficace et d'éliminer les conséquences de la maladie. Si le patient est considéré comme dangereux, une hospitalisation peut être nécessaire. Les preuves sont insuffisantes pour justifier l'utilisation d'un médicament spécifique, mais les antipsychotiques ont démontré leur efficacité pour atténuer les symptômes. L'objectif thérapeutique à long terme, qui consiste à détourner l'attention du patient des idées délirantes vers des idées plus constructives, est difficile à atteindre, mais raisonnable.

Aspects médicaux et juridiques du trouble délirant

Les remarques concernant les aspects médicaux et juridiques de la schizophrénie s'appliquent également aux patients atteints de troubles délirants. Quant au groupe de patients atteints de troubles délirants, qui se manifestent par une jalousie morbide ou une érotomanie, certaines particularités sont à noter.

Lorsque la jalousie est causée par un trouble délirant, la maladie mentale sous-jacente peut servir de base à des recommandations de traitement psychiatrique ou à une défense en cas d'homicide pour cause de responsabilité atténuée. Lorsque la jalousie n'est pas délirante mais névrotique, les aspects médico-légaux sont beaucoup moins clairs. Ainsi, il peut s'agir d'un trouble de la personnalité relevant de la catégorie des « troubles psychopathiques ». D'autres troubles pouvant être classés comme maladies mentales peuvent être présents. Cependant, une jalousie excessive en l'absence de maladie sous-jacente ne peut être invoquée comme défense pour des raisons médicales.

En cas de jalousie délirante, le régime de sécurité du traitement psychiatrique doit être abordé avec la plus grande prudence. La persistance de ce trouble et son danger potentiel sont bien connus. Le patient doit être soigneusement évalué quant à sa volonté de coopérer avec le thérapeute, et les risques de fuite et de crime violent doivent être évalués. Si le sujet est connu pour son manque de coopération, a des antécédents de violence envers son épouse et a fugué, il doit d'abord être pris en charge dans un établissement de haute sécurité. Le traitement peut être complexe. Les médicaments (antipsychotiques ou antidépresseurs) et la thérapie cognitive offrent les meilleures chances d'amélioration.

Les aspects médico-légaux du harcèlement font actuellement l'objet d'une attention croissante. Dans ces cas, les psychiatres peuvent être appelés à témoigner devant les tribunaux concernant le préjudice causé à la victime, de la même manière qu'un médecin généraliste est appelé à décrire le préjudice causé à une personne victime d'une agression physique. Cela donne lieu à des accusations de « coups et blessures graves » (CBG) de nature psychologique. Un psychiatre peut également être appelé à intervenir auprès de l'agresseur. Comme pour la jalousie morbide, le traitement de l'amour ou de la passion morbide est difficile et les résultats sont imprévisibles. Compte tenu de la persistance de ces troubles et de la ténacité avec laquelle les sujets s'accrochent à leurs croyances, la seule défense possible contre les harceleurs pourrait être leur traitement et leur soutien par le système de santé mentale. Il est probable qu'à l'avenir, la demande de services psychiatriques, et notamment de psychiatrie légale, pour participer à l'élaboration de recommandations destinées aux tribunaux et au traitement éventuel des harceleurs sera croissante.