Hypotension orthostatique

L'hypotension orthostatique est un syndrome clinique important qui survient dans de nombreuses maladies neurologiques et somatiques. Avec l'hypotension orthostatique, le neurologue fait principalement face à des problèmes de chute et d'évanouissement.

La base des manifestations cliniques de ce syndrome sont des troubles hémodynamiques orthostatique tels que l'hypotension orthostatique et des syncopes dans la position debout. Le principal symptôme de l'hypotension orthostatique est une forte diminution, et tombe parfois à zéro la pression artérielle chez les patients dans la transition d'une position horizontale à une position assise ou debout. Il peut y avoir une sévérité différente des manifestations cliniques. Dans les cas bénins, peu de temps après l'adoption de la position verticale (debout), le patient commence à se sentir à tête symptômes. Cette condition, appelée évanoui, manifeste un sentiment de nausée, des étourdissements, perte de conscience pressentiments. Le patient se plaint généralement de faiblesse générale, assombrissement des yeux, des sueurs, des bourdonnements dans les oreilles et dans la tête, l'inconfort dans épigastrique, parfois le sentiment de « tomber », « Fly Out sol sous les pieds », « étourdissement » et similaire. Peau pâle, parfois avec une nuance cireuse, instabilité posturale à court terme sont notés. La durée de la lipotymie est de 3-4 secondes.

Dans les cas plus graves, ces symptômes deviennent plus prononcés, peut-être l'émergence d'un trouble psychosensoriel rugueux. Les désordres orthostatiques de l'hémodynamique dans les cas bénins sont limités aux manifestations de l'état lipotymique, dans les cas plus prononcés, l'évanouissement se développe après le stade de la lipotymie. La durée de l'état inconscient dépend de la cause qui l'a causé. Avec les syncopes neurogènes, réflexes, il s'agit d'environ 10 secondes. Dans les cas graves (par exemple, avec le syndrome de Shay-Drageer), il peut durer des dizaines de secondes. Les troubles circulatoires orthostatiques grossiers peuvent entraîner la mort. Pendant l'état inconscient, l'hypotension musculaire diffuse, les pupilles dilatées et les globes oculaires sont dirigés vers le haut; à la suite d'une torsion de la langue, une asphyxie mécanique est possible; le pouls est filiforme, la pression artérielle baisse.

Avec une plus longue durée de l'état inconscient (plus de 10 s), des crises peuvent survenir (syncope dite convulsive). Les saisies sont principalement tonique, l'intensité peut atteindre opisthotonus, accompagnée d'une compression des poings. Les pupilles sont dilatées, les réflexes tendineux sont réduits, une hypersalivation peut se produire, des évanouissements graves et profonds - des fuites d'urine, rarement des excréments, dans de très rares cas, une morsure de la langue peut survenir. Les convulsions cloniques sont rares, généralement sous la forme de contractions isolées individuelles qui ne prennent jamais un caractère généralisé. Après le retour de la conscience, les patients se plaignent de faiblesse générale, de transpiration, de mal de tête ou de lourdeur dans la tête, parfois il y a somnolence. La gravité de ces phénomènes dépend de la profondeur et de la durée de l'attaque posturale.

Pour évaluer la gravité des perturbations de la circulation orthostatique, en plus de prendre en compte les manifestations cliniques, il est commode d'utiliser deux paramètres: la pression artérielle systolique et de la vitesse d'apparition de syncopes (ou) évanoui après avoir pris une posture verticale. En pratique, une méthode plus simple et plus fiable est la seconde (en relation avec les différences individuelles dans la valeur critique de la pression artérielle, dans laquelle des évanouissements peuvent se développer). Ainsi, avec le syndrome de Shay-Drageer, l'intervalle de temps entre le moment de la transition du patient de la position horizontale à la position verticale au développement de la syncope peut être réduit à plusieurs minutes ou même jusqu'à 1 minute ou moins. Cet indicateur est toujours bien compris par le patient et caractérise assez précisément la gravité des troubles circulatoires orthostatiques. En dynamique, il reflète également le taux de progression de la maladie. Dans les cas graves, l'évanouissement peut se développer même en position assise. Dans les cas moins prononcés de troubles circulatoires orthostatiques, un test permanent de 30 minutes peut être utilisé (par exemple, avec une syncope neurogène).

L'hypotension orthostatique idiopathique est une maladie du système nerveux d'étiologie inconnue, dont la principale manifestation est la chute orthostatique de la pression artérielle. Le cours de l'hypotension orthostatique idiopathique (ou syndrome de Shay-Drageer) progresse régulièrement, la prévision est défavorable.

Les troubles circulatoires orthostatiques dans le syndrome de Shay-Drageer créent les conditions préalables à une lésion ischémique des organes internes et du cerveau. Ceci explique les spasmes anoxiques pendant l'évanouissement orthostatique. Il est également connu que les troubles aigus de la circulation cérébrale de nature ischémique sont une cause fréquente de décès dans le syndrome de Shay-Drageer.

Les changements hémodynamiques orthostatique obligent les patients à adapter la posture ou de la démarche à ces abus: en l'absence de cérébelleuse et les patients de l'ataxie sensorielle se déplacent souvent large, dirigé légèrement sur le côté à vive allure dans les genoux légèrement les jambes pliées, bas du torse vers l'avant et en baissant la tête (la posture du patineur). Pour prolonger la durée de séjour dans la position verticale, les patients souvent à rude épreuve les muscles des jambes, les croisés, etc. Pour augmenter le retour veineux vers le cœur.

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Les causes et la pathogenèse de l'hypotension orthostatique

Normalement, en passant d'une position horizontale à une position verticale, les mouvements gravitationnels du sang se développent avec l'inclusion automatique simultanée de réactions compensatoires du système cardiovasculaire visant à maintenir une circulation sanguine adéquate du cerveau. En cas de réactions compensatoires insuffisantes en réponse à l'orthostase, des troubles circulatoires orthostatiques se développent.

Le développement de troubles orthostatiques de la circulation sanguine peut être causé à la fois par la pathologie des mécanismes centraux de régulation des réactions orthostatiques, et par des violations des liens exécutifs du système cardio-vasculaire (vices et autres maladies cardiaques).

Dans tous les cas, la cause immédiate de la perte de conscience est l'anoxie ischémique. Il peut être basé sur les mécanismes suivants:

1. incohérence de l'approvisionnement en myocarde avec un débit cardiaque suffisant;
2. violation de la fréquence cardiaque, qui ne permet pas une perfusion cérébrale adéquate (fibrillation, bradycardie sévère ou arythmie);
3. diminution de la pression artérielle due à une vasodilatation périphérique active, entraînant une circulation sanguine insuffisante vers le cerveau.

En cas de troubles circulatoires orthostatiques associés à la pathologie du nerf autonome, l'un des mécanismes pathologiques suivants est le plus souvent observé:

1. diminution du retour veineux du sang vers le coeur, entraînant une diminution du volume de la circulation sanguine;
2. violation de la réaction tonique compensatoire des vaisseaux, assurant la stabilité de la pression artérielle dans l'aorte;
3. violation des mécanismes régionaux de redistribution du volume circulatoire réduit.

Rôle pathogénique connu peut également jouer accélération insuffisante du rythme cardiaque en réponse à ortostatiku (par exemple, à un syndrome de fréquence cardiaque déterminée Shai - Dreydzhera ou bradycardie lorsque syndrome Adams - Stokes - Morgagni).

L'hypertension artérielle augmente le risque d'ischémie cérébrale avec une diminution rapide de la pression artérielle (le seuil de l'ischémie diminue, ce dernier pouvant se développer même avec une diminution de la pression artérielle à court terme.

La base idiopathique hypotension orthostatique, d'abord décrite par S. Strongradbury, S. Egglestone en 1925, à la rupture autonome est progressive, associée dans ce cas à une lésion des neurones préganglionnaires des cornes latérales de la moelle épinière. L'hypotension orthostatique idiopathique et le syndrome de Shay-Drageer sont considérés par certains auteurs comme des variantes d'une seule pathologie; les deux termes sont souvent utilisés comme synonymes.

Le développement de troubles circulatoires orthostatiques est associé à un déficit d'effets adrénergiques sur le système cardiovasculaire. La diminution du tonus de l'innervation sympathique se manifeste également par l'hypofonction des glandes sudoripares (jusqu'au développement de l'anhidrose). On sait que la perte de conscience chez ces patients diffère des autres évanouissements par la présence d'hypo- et d'anhidrose et l'absence de réaction vagale au ralentissement du rythme cardiaque. La dénervation sympathique s'accompagne du développement de l'hypersensibilité des alpha-adrénobloquants des vaisseaux sanguins à la noradrénaline. A cet égard, même une lente injection intraveineuse de norépinéphrine par un tel patient est lourde de développement de réactions hypertensives sévères.

L'étiologie de l'hypotension orthostatique idiopathique et du syndrome de Shay-Drageer est inconnue. Substrat morphologiques sont des modifications dégénératives dans les structures du cerveau, et se rapportant à la tige végétative segmentaire (adrénergique) et le système de propulsion (substantia nigra, globus pallidus, la corne latérale de la moelle épinière, les ganglions autonomes et al.). Selon l'ampleur du processus pathologique dans le cerveau peut développer des syndromes neurologiques associés (parkinsonisme, syndrome cérébelleux rarement, amyotrophie, myoclonies et d' autres symptômes en option). Actuellement le syndrome Shai - Dreydzhera avec la dégénérescence Olivo-ponto-cérébelleux et offre strionigrique comprennent le groupe présénile progressive dégénérescence multi-système (atrophie) du cerveau (atrophie multisystémique). Ce dernier terme gagne progressivement en popularité dans la littérature étrangère.

Diagnostic de l'hypotension orthostatique

Si les troubles circulatoires orthostatique se produisent avec des épisodes d'inconscience, neurologue avant qu'il y ait un problème de diagnostic différentiel avec un large syndromes escarpés et les maladies associées aux troubles paroxystiques de la conscience. Le plus urgent est le problème de la différenciation des troubles paroxystiques de la conscience (et les états paroxystiques en général) de nature épileptique et non épileptique. La présence de crises dans le paroxisme de l'image ne facilite pas le diagnostic différentiel, parce que les crises peuvent se produire en 15-20 secondes après la réduction efficace du flux sanguin cérébral, quel que soit son mécanisme pathogénique. Décisif dans le diagnostic des troubles circulatoires orthostatiques est l'établissement du facteur orthostatique dans leur genèse. Tous ces facteurs sont typiques des syncopes et facilement détectés dans l'anamnèse - l'intolérance, la forte se lever, le développement progressif d'attaque avec des signes pâmer, paleur hypotension marquée avec un pouls affaibli la position debout prolongée (file d'attente, l'attente est le transport, etc ...).

Evanouissement est très rare dans la position horizontale du corps et ne vient jamais dans un rêve (en même temps, ils sont possibles en sortant du lit la nuit). L'hypotension orthostatique peut être facilement détectée sur la table pontique (changement passif de la position du corps). Après que le patient a été dans une position horizontale pendant plusieurs minutes, il est tourné dans une position verticale. En peu de temps, la pression artérielle diminue et la fréquence cardiaque augmente insuffisamment (ou n'augmente pas du tout), et le patient peut s'évanouir. Les résultats des échantillons diagnostiques orthostatiques sont toujours recommandés pour être comparés avec d'autres données cliniques.

L'hypotension orthostatique est considérée comme établie avec une chute de pression artérielle systolique d'au moins 30 mm Hg. Art. Lors du passage de la position horizontale à la position verticale.

Pour clarifier la nature de la syncope, un examen cardiaque est nécessaire pour exclure la nature cardiogénique de la syncope; Une valeur diagnostique certaine est fournie par le test d'Atttner, ainsi que des techniques telles que la compression du sinus carotidien, le test de Valsalva, 30 minutes debout avec mesure périodique de la pression artérielle et la fréquence cardiaque.

Pour exclure la nature épileptique du paroxysme, une étude EEG approfondie est nécessaire. Dans ce cas, la détection de modifications non spécifiques de l'EEG dans la période interictale ou la réduction du seuil de convulsion ne sont pas des motifs suffisants pour le diagnostic de l'épilepsie. Seule la présence de phénomènes épileptiques classiques sur l'EEG au moment de l'attaque (par exemple, le complexe d'ondes de crête) permet de diagnostiquer l'épilepsie. La détection de ce dernier peut être facilitée par une privation préalable d'un sommeil de nuit ou d'une étude polygraphique du sommeil. Il faut aussi se souvenir que l'épilepsie peut survenir avec des paroxysmes épileptiques non convulsifs. Un test avec hyperventilation peut déclencher une syncope simple (neurogène) et une crise d'épilepsie. Manœuvre de Valsalva est la plupart des patients d'information avec syncopes survenant pendant la miction, la défécation, bettolepsii (antitussif syncopes, qui coule parfois des convulsions) et d'autres conditions impliquant une augmentation à court terme de la pression intra-thoracique.

Ralentir le pouls de plus de 10-12 par minute avec le test de Dagnini-Ashner indique une réactivité accrue du nerf vague (le plus souvent chez les patients atteints de syncope neurogène).

Le massage du sinus carotidien aide à identifier l'hypersensibilité du sinus carotidien (syndrome de GKS). Chez ces patients, une histoire de mauvaise tolérance à l'égard des colliers serrés et des liens est révélée. Compression de la région du sinus carotidien par la main d'un médecin chez ces personnes peut provoquer une lipotomie ou évanouissement avec une diminution de la pression artérielle et d'autres manifestations végétatives.

L'hypotension orthostatique idiopathique, comme mentionné ci-dessus, peut ou non être accompagnée d'une symptomatologie neurologique spécifique (parkinsonisme, syndrome de Shay-Drageer). En tout cas, c'est une lésion généralisée du système nerveux sympathique. Dans le même temps, les troubles circulatoires orthostatiques occupent une place centrale dans les manifestations cliniques. Les symptômes sont plus prononcés dans les heures du matin, aussi bien qu'après avoir mangé. La détérioration se produit par temps chaud et après un effort physique, ainsi que dans toutes les situations qui provoquent une redistribution indésirable du volume sanguin.

L'hypotension orthostatique est le principal signe de l'insuffisance autonome périphérique primaire. Secondairement, il peut être observé dans l'amyloïdose, l'alcoolisme, le diabète, le syndrome de Guillain-Barre, l'insuffisance rénale chronique, la porphyrie, le carcinome bronchique, la lèpre et d'autres maladies.

Carence effets adrénergiques et, par conséquent, les signes cliniques de l'hypotension orthostatique sont possibles dans l'image de la maladie d'Addison, dans certaines applications, des agents pharmacologiques (de ganglioplégique, médicaments anti-hypertenseurs, le type Dofaminomimetiki NACOMA, madopara, Parlodel et m. P.).

Les troubles orthostatiques de la circulation sanguine se produisent également avec la pathologie organique du coeur et des vaisseaux sanguins. Ainsi, syncopes peut être la manifestation fréquente entravée courant aortique lorsque la sténose aortique, arythmie ventriculaire, tachycardie, fibrillation et t. D. Presque tous les patients présentant une sténose aortique importante a souffle systolique et « ronronnement félin » (plus léger exploité dans une position debout ou en position "A la vôtre").

La sympathectomie peut entraîner un retour veineux inadéquat et, par conséquent, des troubles circulatoires orthostatiques. Le même mécanisme de développement de l'hypotension orthostatique se produit avec l'utilisation de bloqueurs de ganglions, de certains tranquillisants, d'antidépresseurs et d'agents anti-adrénergiques. Prédisposer à l'évanouissement de certaines conditions associées à une diminution du volume sanguin (anémie, perte de sang aiguë, hypoprotéinémie et faible volume plasmatique, déshydratation). Chez les patients présentant une déficience présumée ou présente du volume sanguin, une valeur diagnostique importante est une tachycardie inhabituelle lorsqu'ils sont assis au lit. La probabilité d'hypotension orthostatique et de syncope dans la perte de sang dépend de la quantité de sang perdue et de la vitesse de cette perte, de la peur du patient et de l'état du système cardiovasculaire. Chez les donneurs professionnels qui ne craignent pas la ponction veineuse et la perte de sang, la syncope ne se développe que si 15 à 20% du volume est retrouvé en 6 à 13 minutes. Beaucoup plus souvent, la syncope est le résultat de la douleur ou de la peur de perdre le sang. Une cause plus rare de syncope est une obstruction mécanique du retour veineux chez les femmes enceintes, lorsque l'utérus étiré peut serrer la veine cave inférieure avec le patient couché. La correction de la posture vous permet généralement d'éliminer le symptôme. La syncope est décrite avec une bradycardie due à l'amélioration du réflexe vagal. Dans ce cas, il y a un arrêt cardiaque et une perte de conscience en l'absence de toute maladie cardiaque. Il est suggéré que les stimuli capables d'induire une telle réponse végétative peuvent provenir de différents organes, dont l'innervation afférente est vagale, trijumeau, glossopharyngée ou spinale. Syncopes en raison du réflexe vagal amélioré peut développer une pression dans les globes oculaires, la dilatation de l'oesophage (par exemple, avalant boisson soda) tendue du rectum ou du vagin étiré. Le facteur commun ici est probablement la douleur viscérale. L'atropine est un moyen efficace de prévenir les effets des réflexes vagaux améliorés.

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Traitement de l'hypotension orthostatique

Si syncopes neurogène peut être traité avec succès Wegetotropona psychotrope et des moyens de contreventement (tranquillisants, antidépresseurs, médicaments anticholinergiques, l'ergot de seigle, les stimulants, les antihistaminiques, etc.). Alors le traitement de l'hypotension orthostatique idiopathique est toujours assez difficile pour la tâche de docteur.

Dans le traitement de l'hypotension orthostatique, il existe deux principes. L'une est de limiter le volume pouvant être occupé par le sang en prenant la position verticale, l'autre est d'augmenter la masse sanguine qui remplit ce volume. En règle générale, un traitement complexe est utilisé. Il existe des médicaments qui peuvent augmenter l'activité endogène du système nerveux sympathique et provoquer une vasoconstriction (alpha-adrénomimétique). Leur utilisation, cependant, est associée à un risque d'hypertension artérielle et d'autres complications. De telles préparations administré avec précaution (par exemple éphédrine), alors que certains patients reçoivent le soulagement de combinaisons de ces médicaments avec inhibiteurs de la MAO (par exemple, dans nialamide posologie habituelle) ou dihydroergotamine. Le bêta-bloquant pindolol (vigne) est montré, ce qui affecte favorablement le muscle cardiaque. Utilisation et obzidan (pour prévenir la vasodilatation périphérique). La même propriété est possédée par Nerukal et Indomethacin. Un régime riche est montré. Introduire des médicaments qui inhibent le sel (corticostéroïdes synthétiques contenant du fluor), la caféine, la yohimbine, les dérivés de la tyramine. Un résultat positif d'une implantation d'un stimulateur cardiaque donnant une fréquence cardiaque de 100 en 1 min est décrit. Ils utilisent également un bandage serré des membres inférieurs, la ceinture pelvienne et l'abdomen, des combinaisons gonflables spéciales. Un bon effet est la natation. Il est nécessaire de recommander un plein 4 repas par jour. Certains types d'hypotension orthostatique (par exemple, causés par dopaminomimétiques) à l'étranger sont prévenus avec succès à l'aide d'un bloqueur des récepteurs de la dopamine périphériques - dompéridone. Il y a également des rapports d'un effet bénéfique d'une combinaison de minéralocorticoïdes (DOXA), de sympathomimétiques, de L-dofa, et d'inhibiteurs de monoamine oxydase. Freestyle avec hypotension orthostatique est recommandé de dormir avec une tête légèrement élevée (5-20 degrés), ce qui contribue à réduire l'hypertension dans la position couchée, ainsi que la diurèse de nuit. Puisque l'augmentation fiable des symptômes neurologiques chez les patients atteints du syndrome de Shay-Drageer pendant le tabagisme a été décrite à plusieurs reprises au cours du tabagisme, il est fortement recommandé à ces patients d'arrêter de fumer.