Insuffisance autonome périphérique - Traitement

Le traitement de l'insuffisance autonome périphérique est symptomatique et représente une tâche complexe pour un médecin. Le traitement de nombreuses manifestations de l'insuffisance autonome périphérique est encore insuffisamment développé. Nous aborderons les problèmes de traitement des troubles les plus graves chez les patients inadaptés.

Traitement de l'hypotension orthostatique. Le traitement de l'hypotension orthostatique repose sur deux principes: limiter le volume sanguin en position verticale et augmenter le volume sanguin circulant. En règle générale, un traitement complexe est utilisé. Tout d'abord, le patient doit être informé des règles de prévention des troubles orthostatiques. Pour prévenir l'hypertension artérielle en décubitus dorsal et une chute brutale de la tension artérielle au lever, il est recommandé de surélever la tête et le haut du corps pendant le sommeil. Les repas doivent être pris en petites portions, mais plus fréquemment (5 à 6 fois par jour). Pour augmenter le volume de liquide circulant, il est recommandé de consommer du sel de table jusqu'à 3-4 g/jour et des liquides jusqu'à 2,5-3,0 l/jour (400 ml pendant les repas et 200-300 ml entre les repas). L'apparition de petits œdèmes est généralement bien tolérée par les patients et contribue au maintien de la tension artérielle. Dès l'apparition des premiers signes d'évanouissement, il est conseillé de faire un ou plusieurs squats; si la station debout est prolongée, il est recommandé de croiser les jambes et de se déplacer d'un pied sur l'autre. Ces techniques simples favorisent la compression mécanique des vaisseaux périphériques et empêchent le sang de s'y déposer, réduisant ainsi la pression artérielle systémique. Dans le même but, un bandage serré des membres inférieurs, de la ceinture pelvienne et de l'abdomen, le port de bas élastiques (collants) et de combinaisons antigravité sont utilisés pour le traitement. Il est recommandé aux patients de nager, de faire du vélo et de se promener. En général, l'activité physique isotonique est préférable à l'activité isométrique. Les patients doivent être avertis des situations qui peuvent affecter négativement la pression artérielle et contribuer à sa baisse: consommation d'alcool, tabagisme, position allongée prolongée, ingestion excessive de nourriture, exposition à la chaleur, hyperventilation, sauna.

Le traitement médicamenteux implique l’utilisation de médicaments qui augmentent le volume de liquide circulant, augmentent l’activité endogène du système nerveux sympathique et favorisent la vasoconstriction, bloquant la vasodilatation.

Le médicament le plus efficace présentant les propriétés mentionnées ci-dessus est l'α-fludrocortisone (Florinef), un minéralocorticoïde. Il est prescrit à raison de 0,05 mg deux fois par jour, avec une augmentation progressive si nécessaire de 0,05 mg par semaine jusqu'à une dose quotidienne de 0,3 à 1,0 mg.

Compte tenu du risque d'hypertension artérielle en décubitus dorsal, des agonistes alpha-adrénergiques sont prescrits avec une grande prudence, leur principal effet étant la vasoconstriction des vaisseaux périphériques. Parmi ces médicaments figurent la midodrine (Gutron): 2,5 à 5,0 mg toutes les 2 à 4 heures, jusqu'à une dose maximale de 40 mg/jour, le méthylphénidate (Ritaline): 5 à 10 mg 3 fois par jour 15 à 30 minutes avant les repas, la dernière prise devant être prise au plus tard à 18 h, et la phénylpropanolamine (Propagest): 12,5 à 25,0 mg 3 fois par jour, pouvant être augmentée si nécessaire à 50 à 75 mg/jour. Il est nécessaire de veiller à ce que la pression artérielle en décubitus dorsal ne dépasse pas 200/100 mmHg. Art., un effet positif dans le traitement de l'hypotension orthostatique est une pression artérielle en décubitus dorsal comprise entre 180/100 et 140/90 mm Hg. Art. Des préparations contenant de l'éphédrine et de l'ergotamine sont également utilisées. Le médicament Regulton (méthylsulfate d'amésinia) peut augmenter la pression artérielle, prescrit dans ce cas à raison de 10 mg 13 fois par jour. De plus, pour augmenter la pression artérielle, il suffit parfois de boire deux tasses de café ou 250 mg de caféine le matin.

Afin de réduire et de prévenir la vasodilatation périphérique chez les patients souffrant d'hypotension orthostatique, les médicaments suivants ont été utilisés: bêta-bloquants (obzidan: 10-40 mg 3-4 fois par jour, pindolol (visken): 2,5-5,0 mg 2-3 fois par jour), anti-inflammatoires non stéroïdiens (aspirine: 500-1500 mg/jour, indométhadine 25-50 mg 3 fois par jour, ibuprofène 200-600 mg 3 fois par jour pendant les repas). Le Cerucal (métoclopramide (reglan): 5-10 mg 3 fois par jour) a la même propriété.

Récemment, des rapports ont fait état de l'efficacité de l'érythropoïétine (une hormone glucoprotéique apparentée aux facteurs de croissance qui stimulent l'érythropoïèse et ont un effet sympathomimétique) dans le traitement de l'hypotension orthostatique, utilisée dans de tels cas à une dose de 2000 UI par voie sous-cutanée 3 fois par semaine, pour un total de 10 injections.

La clonidine, les antagonistes des récepteurs de l'histamine, la yohimbine, la desmopressine et les inhibiteurs de la MAO ont également été proposés pour le traitement de l'hypotension orthostatique. Cependant, en raison de leurs effets secondaires graves, leur utilisation est actuellement extrêmement limitée.

Le traitement des troubles de la miction en cas d'insuffisance autonome périphérique est extrêmement complexe. Pour augmenter la contractilité du détrusor, on utilise l'acéclidine (bétanicol), un médicament cholinergique. En cas d'atonie vésicale, l'utilisation d'acéclidine à une dose de 50 à 100 mg/jour entraîne une augmentation de la pression intravésicale, une diminution de la capacité vésicale, une augmentation de la pression intravésicale maximale de début de miction et une diminution du volume d'urine résiduelle. Un certain effet peut être obtenu en prescrivant des agonistes alpha-adrénergiques tels que la phénylpropanolamine (50 à 75 mg 2 fois par jour) pour améliorer les fonctions du sphincter interne. Dans le même but, la mélipramine est parfois prescrite à la dose de 40 à 100 mg/jour. L'apparition d'une infection urinaire nécessite une antibiothérapie immédiate. Outre les médicaments, il est recommandé de recourir à la compression mécanique de la paroi abdominale antérieure et à la stimulation électrique des muscles du plancher pelvien. Bien entendu, si le traitement médicamenteux est inefficace, un sondage vésical est pratiqué. En cas de troubles urinaires sévères, rares en cas d'insuffisance autonome périphérique, une résection du col vésical est pratiquée. La rétention urinaire reste possible grâce à l'intégrité du sphincter externe, doté d'une innervation somatique.

Traitement des troubles gastro-intestinaux. En cas d'insuffisance motrice du tractus gastro-intestinal, il est recommandé de consommer des aliments faciles à digérer (faibles en matières grasses et en fibres), en petites portions. La prise régulière de laxatifs peut également être efficace. Les médicaments aux propriétés cholinomimétiques (comme l'acéclidine) sont également indiqués. Récemment, des tentatives ont été faites pour utiliser la méthode de rétroaction biologique et la stimulation électrique des racines spinales de la moelle épinière pour traiter l'insuffisance autonome périphérique du système gastro-intestinal.

Traitement de l'impuissance en cas d'insuffisance autonome périphérique. L'utilisation de la yohimbine, un alpha-1-bloquant, est recommandée. La papavérine et la nitroglycérine peuvent également être utilisées. Cependant, les effets secondaires de ces dernières limitent leur utilisation. Le traitement médicamenteux est généralement inefficace, ce qui oblige les patients à recourir à diverses prothèses mécaniques. Des interventions chirurgicales reconstructives des vaisseaux sont parfois pratiquées, assurant une vascularisation normale du pénis.

Habituellement, la faible efficacité du traitement des syndromes d'insuffisance autonome périphérique est aggravée par une sous-estimation de leurs manifestations cliniques ou une interprétation clinique inadéquate. La connaissance des manifestations cliniques de l'insuffisance autonome périphérique, ainsi que des méthodes de diagnostic (notamment pour le système cardiovasculaire), ouvre sans aucun doute des perspectives de correction plus efficaces de ces troubles, améliorant ainsi le pronostic de l'insuffisance autonome périphérique.

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Pronostic de l'insuffisance autonome périphérique

La détection précoce des symptômes d'insuffisance autonome périphérique est importante, principalement pour le pronostic de la maladie. De nombreuses études sur l'insuffisance autonome périphérique dans le diabète sucré, ainsi que dans le syndrome de Guillain-Barré, l'alcoolisme, le syndrome de Shy-Drager, etc., ont démontré que la présence d'un syndrome d'insuffisance autonome périphérique chez un patient est un signe de mauvais pronostic. Ainsi, lors d'études chez des patients diabétiques, il a été démontré que les patients souffrant d'insuffisance autonome périphérique décèdent dans les 5 à 7 ans, la moitié d'entre eux dans les 2,5 premières années. Les causes possibles de décès incluent l'infarctus du myocarde indolore, la tachyarythmie cardiaque, les arrêts cardiorespiratoires et l'apnée du sommeil. Par conséquent, la détection d'une insuffisance autonome périphérique chez un patient nécessite une attention accrue de la part des médecins et du personnel infirmier quant à la prise en charge du patient, au choix des médicaments adéquats et à la prise en compte de l'impact des médicaments utilisés sur les différentes fonctions autonomes.