Médicaments utilisés pour traiter l'hypertension artérielle

Si la PA systolique reste supérieure à 140 mmHg ou la PA diastolique supérieure à 90 mmHg six mois après une modification du mode de vie, le traitement de l'hypertension repose sur l'utilisation d'antihypertenseurs. L'utilisation de ces médicaments en parallèle avec une modification du mode de vie est indiquée chez tous les patients pré-hypertendus ou présentant une hypertension artérielle associée à un diabète, une maladie rénale, une atteinte des organes cibles ou des facteurs de risque cardiovasculaire, ainsi que chez les patients dont la PA est supérieure à 160/100 mmHg. Les signes d'une crise hypertensive nécessitent une réduction immédiate de la PA par voie parentérale.

La plupart des patients souffrant d'hypertension artérielle se voient prescrire un médicament (généralement un diurétique thiazidique) en début de traitement. Selon les caractéristiques du patient et la présence d'une pathologie concomitante, des médicaments d'autres groupes peuvent être prescrits en début de traitement ou ajoutés au diurétique. Il a été démontré que de faibles doses d'acide acétylsalicylique (81 mg une fois par jour) réduisent le risque de développer une pathologie cardiaque chez les patients souffrant d'hypertension artérielle et sont recommandées si elles sont bien tolérées et en l'absence de contre- indications ^.

Certains médicaments contre l'hypertension sont contre-indiqués dans certaines pathologies (par exemple, les alpha-bloquants pour l'asthme) ou prescrits pour une affection spécifique (par exemple, les bêta-bloquants ou les inhibiteurs calciques pour l'angine de poitrine, les IEC pour le diabète ou la protéinurie). En cas d'utilisation d'un seul médicament, les hommes noirs répondent mieux aux inhibiteurs calciques (par exemple, le diltiazem). Les diurétiques thiazidiques sont plus efficaces chez les personnes de plus de 60 ans et chez les Afro-Américains.

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Sélection de groupes de médicaments antihypertenseurs

Médecine	Indications
Diurétiques*	Vieillesse. Race négroïde. Insuffisance cardiaque. Obésité
Inhibiteurs calciques à action prolongée	Vieillesse. Race négroïde. Angine de poitrine. Arythmies (par exemple, fibrillation auriculaire, tachycardie supraventriculaire paroxystique). Hypertension systolique isolée chez le sujet âgé (dihydropyridines)*. Risque élevé de PVA (non-dihydropyridines)*
Inhibiteurs de l'ECA	Jeune âge. Race caucasienne. Insuffisance ventriculaire gauche due à un dysfonctionnement systolique*. Diabète sucré de type 1 avec néphropathie*. Protéinurie sévère due à une maladie rénale chronique ou à une glomérulosclérose diabétique. Impuissance lors de la prise d'autres médicaments
Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II	Jeune âge. Race caucasienne. Affections dans lesquelles les inhibiteurs de l’ECA sont indiqués mais les patients ne les tolèrent pas en raison de la toux. Diabète sucré de type 2 avec néphropathie
B-bloquants*	Jeune âge. Race caucasienne. Angine de poitrine. Fibrillation auriculaire (pour contrôler la fréquence ventriculaire). Tremblement essentiel. Circulation sanguine de type hyperkinétique. Migraine. Tachycardie paroxystique supraventriculaire. Patients après un infarctus du myocarde (effet cardioprotecteur)*

¹ Cette vision du traitement de l'hypertension artérielle est en contradiction avec les concepts modernes. Par exemple, la prise de diurétiques thiazidiques augmente le risque de diabète sucré chez les patients hypertendus.

*Réduit la morbidité et la mortalité, selon des essais randomisés. Contre-indiqué pendant la grossesse. ⁺ Bloqueurs b-adrénergiques sans activité sympathomimétique intrinsèque.

Si le médicament initial est inefficace ou mal toléré en raison d'effets secondaires, un autre médicament peut être prescrit. Si le médicament initial est partiellement efficace et bien toléré, la dose peut être augmentée ou un second médicament ayant un mécanisme d'action différent peut être ajouté.

Si la PA initiale est > 160 mmHg, un deuxième médicament est généralement prescrit. Les associations les plus efficaces sont un diurétique associé à un bêtabloquant, un IEC ou un ARA II, et une association d'un inhibiteur calcique et d'un IEC. Les associations et les doses nécessaires ont été déterminées; nombre d'entre elles sont disponibles sous forme de comprimé unique, ce qui améliore la pharmacodynamie. En cas d'hypertension artérielle sévère réfractaire, trois ou quatre médicaments peuvent être nécessaires.

Agents antihypertenseurs pour les patients à haut risque

Maladie concomitante	Classe de médicaments
Insuffisance cardiaque	Inhibiteurs de l'ECA. Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Bêtabloquants. Diurétiques d'épargne potassique. Autres diurétiques.
Post-infarctus du myocarde	Bêtabloquants. Inhibiteurs de l'ECA. Diurétiques d'épargne potassique.
Facteurs de risque de maladies cardiovasculaires	Bêtabloquants. Inhibiteurs de l'ECA. Bloqueurs des canaux calciques
Diabète sucré	Bêtabloquants. Inhibiteurs de l'ECA. Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Inhibiteurs calciques.
Maladie rénale chronique	Inhibiteurs de l'ECA. Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II.
Risque d'accident vasculaire cérébral récurrent	Inhibiteurs de l'ECA. Diurétiques

Pour obtenir un contrôle adéquat, il faut souvent augmenter ou modifier le traitement médicamenteux. Les médicaments doivent être titrés ou ajoutés jusqu'à l'obtention de la tension artérielle souhaitée. L'observance du traitement, d'autant plus qu'un traitement à vie est nécessaire, a un impact direct sur le contrôle de la tension artérielle. L'éducation, l'empathie et le soutien sont essentiels à cette réussite.

Combinaisons de médicaments utilisées pour traiter l'hypertension artérielle

Classe	Médecine	Doses acceptables, mg
Diurétique/diurétique	Triamtérène/hydrochlorothiazide	37,5/25, 50/25, 75/50
	Spironolactone/hydrochlorothiazide	25/25, 50/50
	Amiloride/hydrochlorothiazide	5/50
Bêta-bloquant	Propranolol/hydrochlorothiazide	40/25, 80/25
	Métoprolol/hydrochlorothiazide	50/25, 100/25
	Aténolol/chlorthalidone	50/25, 100/25
	Nadolol/bendrofluméthiazide	40/5, 80/5
	Timolol/hydrochlorothiazide	10/25
	Propranolol/hydrochlorothiazide à libération prolongée	80/50, 120/50, 160/50
	Bisoprolol/hydrochlorothiazide	2,5/6,25,5/6,25,10/6,25
Bêta-bloquant	Guanéthidine/hydrochlorothiazide	10/25
	Méthyldopa/hydrochlorothiazide	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Méthyldopa/chlorothiazide	250/150, 250/250
	Réserpine/chlorothiazide	0,125/250,0,25/500
	Réserpine/chlorthalidone	0,125/25,0,25/50
	Réserpine/hydrochlorothiazide	0,125/25,0,125/50
	Clonidine/chlorthalidone	0,1/15, 0,2/15, 0,3/15
Inhibiteur de l'ECA	Captopril/hydrochlorothiazide	25/15, 25/25, 50/15, 50/25
	Énalapril/hydrochlorothiazide	5/12,5,10/25
	Lisinopril/hydrochlorothiazide	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Fosinopril/hydrochlorothiazide	10/12,5, 20/12,5
	Quinapril/hydrochlorothiazide	10/12,5, 20/12,5, 20/25
	Bénazépril/hydrochlorothiazide	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	Moexipril/hydrochlorothiazide	7,5/12,5,15/25
Bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II	Losartan/hydrochlorothiazide	50/12,5,100/25
	Valsartan/hydrochlorothiazide	80/12,5, 160/12,5
	Et bésartan/hydrochlorothiazide	75/12,5, 150/12,5, 300/12,5
	Candésartan/hydrochlorothiazide	16/12,5,32/12,5
	Telmisartan/hydrochlorothiazide	40/12,5, 80/12,5
Bloqueur des canaux calciques/inhibiteur de l'ECA	Amlodipine/bénazépril	2,5/10,5/10,5/20,10/20
	Vérapamil (action prolongée)/trandolapril	180/2 240/1 240/2 240/4
	Félodipine (action prolongée)/énalapril	5/5
Vasodilatateur	Hydralazine/hydrochlorothiazide	25/25, 50/25, 100/25
	Prazosine/polythiazide	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Combinaison triple	Réserpine/hydralazine/hydrochlorothiazide	0.10/25/15

Diurétiques

Diurétiques oraux utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle

Diurétiques thiazidiques	Dose moyenne*, mg	Effets secondaires
Bendrofluméthiazide	2,5 à 5,1 fois par jour (maximum 20 mg)	Hypokaliémie (augmentation de la toxicité des glycosides cardiaques), hyperuricémie, intolérance au glucose, hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, hypercalcémie, dysfonctionnement sexuel masculin, faiblesse, éruption cutanée; le lithium sérique peut augmenter
Chlorothiazide	62,5 à 500,2 fois par jour (maximum 1000)
Chlorthalidone	12,5 à 50,1 fois par jour
Hydrochlorothiazide	12,5 à 50,1 fois par jour
Hydrofluméthiazide	12,5 à 50,1 fois par jour
Indapamide	1,25 à 5,1 fois par jour
Méthylclothiazide	2,5 à 5,1 fois par jour
Métolazone (libération rapide)	0,5 à 1,1 fois par jour
Métolazone (libération lente)	2,5 à 5,1 fois par jour

Diurétiques d'épargne potassique

Amiloride	5 à 20,1 fois par jour	Hyperkaliémie (en particulier chez les patients souffrant d'insuffisance rénale et ceux traités par inhibiteurs de l'ECA, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou AINS), nausées, troubles gastro-intestinaux, gynécomastie, dysfonctionnement menstruel (spironolactone), augmentation possible des taux sériques de lithium
Éplérénone**	25 à 100,1 fois par jour
Spironolactone**	25 à 100,1 fois par jour
Triamtérène	25 à 100,1 fois par jour

« Des doses plus élevées peuvent être nécessaires chez les patients souffrant d’insuffisance rénale. » *Bloqueurs des récepteurs de l’aldostérone.

Les diurétiques thiazidiques sont les plus couramment utilisés. Outre leurs autres effets hypotenseurs, ils produisent une vasodilatation tant que la volémie est normale. À doses équivalentes, tous les diurétiques thiazidiques ont la même efficacité.

Tous les diurétiques, à l'exception des diurétiques de l'anse épargneurs de potassium, entraînent une perte potassique importante. Leur concentration sérique doit donc être surveillée mensuellement jusqu'à stabilisation. Tant que la concentration de potassium n'est pas normalisée, les canaux potassiques de la paroi artérielle se ferment, ce qui entraîne une vasoconstriction, ce qui complique l'efficacité du traitement de l'hypertension artérielle. Les patients présentant une kaliémie < 3,5 mmol/l nécessitent une supplémentation potassique. Celle-ci peut être prescrite à long terme à faibles doses; des diurétiques épargneurs de potassium peuvent également être ajoutés (par exemple, spironolactone à une dose quotidienne de 25 à 100 mg, triamtérène à 50 à 150 mg, amiloride à 5 à 10 mg). Une supplémentation potassique ou un traitement par diurétiques épargneurs de potassium est également recommandé chez les patients traités par glycosides cardiaques et présentant une cardiopathie avérée, des anomalies de l'électrocardiogramme, des troubles du rythme, ainsi que chez les patients ayant développé des extrasystoles ou des arythmies après la prise de diurétiques. Bien que les diurétiques d'épargne potassique ne provoquent pas d'hypokaliémie, d'hyperuricémie ni d'hyperglycémie, ils sont moins efficaces que les thiazidiques pour contrôler l'hypertension et ne sont pas utilisés en traitement initial. Les diurétiques d'épargne potassique et la supplémentation potassique ne sont pas nécessaires en cas de prescription d'inhibiteurs de l'ECA ou d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, car ces médicaments augmentent la kaliémie.

Chez la plupart des patients diabétiques, les diurétiques thiazidiques n'interfèrent pas avec le contrôle de la maladie sous-jacente. Dans de rares cas, les diurétiques provoquent une aggravation du diabète de type 2 chez les patients atteints du syndrome métabolique.

Les diurétiques thiazidiques peuvent augmenter légèrement les taux de cholestérol sérique (principalement les lipoprotéines de basse densité) et de triglycérides, mais cet effet ne dure pas plus d'un an. Par la suite, ces valeurs peuvent augmenter chez certains patients seulement. Une augmentation de ces indicateurs apparaît 4 semaines après le début du traitement et peut se normaliser avec un régime pauvre en graisses. La probabilité d'une légère augmentation des lipides n'est pas considérée comme une contre-indication à la prescription de diurétiques aux patients atteints de dyslipidémie.

Une prédisposition héréditaire explique probablement certains cas de goutte en cas d'hyperuricémie induite par les diurétiques. L'hyperuricémie induite par les diurétiques sans goutte n'est pas considérée comme une indication d'arrêt du traitement ou de l'administration de diurétiques.

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Bêta-bloquants

Ces médicaments ralentissent la fréquence cardiaque et réduisent la contractilité myocardique, abaissant ainsi la pression artérielle. Tous les bêtabloquants ont un effet hypotenseur similaire. Chez les patients diabétiques, atteints de maladie vasculaire périphérique chronique ou de BPCO, les bêtabloquants cardiosélectifs (acébutolol, aténolol, bétaxolol, bisoprolol, métoprolol) peuvent être privilégiés, bien que leur cardiosélectivité soit relative et diminue avec l'augmentation des doses. Même les bêtabloquants cardiosélectifs sont contre-indiqués en cas d'asthme bronchique ou de BPCO à composante bronchospastique prononcée.

B-bloquants prescrits pour l'hypertension artérielle

Préparation	Dose quotidienne, mg	Effets secondaires possibles	Commentaires
Acébutolol*	200-800, 1 fois par jour	Bronchospasme, faiblesse, insomnie, dysfonctionnement sexuel, augmentation de l'insuffisance cardiaque, masquage des manifestations d'hypoglycémie, triglycéridémie, augmentation du cholestérol total et diminution des lipoprotéines de haute densité (sauf pindolol, acébutolol, penbutolol, cartéolol et labétalol)	Contre-indiqué chez les patients souffrant d'asthme bronchique, de bloc auriculo-ventriculaire de grade I ou de maladie du sinus. Prescrit avec prudence chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ou de diabète insulino-dépendant. Ne pouvant être interrompu brutalement chez les patients atteints de coronaropathie, le carvédilol est indiqué dans l'insuffisance cardiaque.
Aténolol*	25-100, 1 fois par jour
Bétaxolol*	5 à 20, 1 fois par jour
Bisoprolol*	2,5 à 20, 1 fois par jour
Cartéolol	2,5 à 10, 1 fois par jour
Carvédilol**	6h25-25, 2 fois par jour
Labétalol**	100-900, 2 fois par jour
Métoprolol*	25-150, 2 fois par jour
Métoprolol à libération lente	50-400, 1 fois par jour
Nadolol	40-320, 1 fois par jour
Penbutolol	10-20, 1 fois par jour
Pindolol	5-30, 2 fois par jour
Propranolol	20-160, 2 fois par jour
Propranolol à action prolongée	60-320, 1 fois par jour
Timolol	10-30, 2 fois par jour

*Cardiosélectif. **Alpha-bêta-bloquant. Le labétalol peut être administré par voie intraveineuse en cas de crise hypertensive. L'administration intraveineuse débute à la dose de 20 mg et, si nécessaire, est augmentée jusqu'à une dose maximale de 300 mg. Avec une activité sympathomimétique interne.

Les bêtabloquants sont particulièrement indiqués chez les patients souffrant d'angine de poitrine, d'antécédents d'infarctus du myocarde ou d'insuffisance cardiaque. Leur utilisation est actuellement recommandée chez les personnes âgées.

Les bêtabloquants à activité sympathomimétique intrinsèque (comme le pindolol) n’ont pas d’effets secondaires sur les lipides sanguins et sont moins susceptibles de développer une bradycardie sévère.

Les bêtabloquants se caractérisent par l'apparition de troubles du système nerveux central (troubles du sommeil, faiblesse, léthargie) et le développement d'une dépression. Le nadolol a le moins d'effet sur le système nerveux central et constitue le médicament le plus efficace pour prévenir ces effets secondaires. Les bêtabloquants sont contre-indiqués en cas de bloc auriculo-ventriculaire de degrés II et III, d'asthme bronchique et de syndrome du sinus malade.

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Bloqueurs des canaux calciques

Les médicaments à base de dihydropyridine sont de puissants vasodilatateurs périphériques et réduisent la pression artérielle en diminuant la résistance vasculaire périphérique totale; ils provoquent parfois une tachycardie réflexe. Les médicaments non dihydropyridiniques (vérapamil et diltiazem) diminuent la fréquence cardiaque, inhibent la conduction auriculo-ventriculaire et réduisent la contractilité; ces médicaments ne doivent pas être administrés aux patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire de grades II et III ou une insuffisance ventriculaire gauche.

Inhibiteurs calciques utilisés pour traiter l'hypertension

Dérivés de benzothiazépine

Diltiazem à action brève	60 à 180,2 fois par jour	Maux de tête, transpiration, asthénie, rougeur du visage, œdème, effet inotrope négatif; dysfonctionnement hépatique possible	Contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique, à un syndrome du sinus malade, à un bloc auriculo-ventriculaire de 11 degrés ou plus
Diltiazem à libération lente	120 à 360,1 fois par jour

Dérivés de diphénylalkylamine

Vérapamil	40-120, 3 fois par jour	Identique aux dérivés de benzothiazépine, plus constipation	Identique aux dérivés de la benzothiazépine
Vérapamil à libération prolongée	120 à 480,1 fois par jour

Dihydropyridines

Amlodipine	2,5 à 10,1 fois par jour	Transpiration, rougeurs du visage, maux de tête, faiblesse, nausées, palpitations, gonflement des pieds, tachycardie	Contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque, à l'exception possible de l'amlodipine. L'utilisation de nifédipine à courte durée d'action peut être associée à une incidence plus élevée d'infarctus du myocarde
Félodipine	2,5 à 20,1 fois par jour
Isradipine	2,5 à 10,2 fois par jour
Nicardipine	20 à 40,3 fois par jour
Nicardipine à libération lente	30 à 60,2 fois par jour
Nifédipine à libération prolongée	30 à 90,1 fois par jour
Nisoldipine	10 à 60,1 fois par jour

La nifédipine, le vérapamil et le diltiazem à libération prolongée sont utilisés dans le traitement de l’hypertension, mais la nifédipine et le diltiazem à courte durée d’action sont associés à un risque accru d’infarctus du myocarde et ne sont pas recommandés.

Les inhibiteurs calciques sont préférables aux bêtabloquants chez les patients souffrant d'angine de poitrine et de syndrome broncho-obstructif, de spasme coronarien et de maladie de Raynaud.

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Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Les médicaments de ce groupe réduisent la pression artérielle en influençant la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II et en inhibant la libération de bradykinine, réduisant ainsi la résistance vasculaire périphérique sans développer de tachycardie réflexe. Ces médicaments réduisent la pression artérielle chez de nombreux patients souffrant d'hypertension artérielle en diminuant l'activité rénine plasmatique. Grâce à leur effet néphroprotecteur, ces médicaments deviennent les médicaments de choix pour le diabète sucré et sont préférables pour les personnes d'origine négroïde.

L'effet secondaire le plus fréquent est une toux sèche et irritante, mais le plus grave est l'angio-œdème. S'il se développe dans l'oropharynx, il peut engager le pronostic vital. L'angio-œdème est plus fréquent chez les fumeurs et les personnes d'origine négroïde. Les IEC peuvent augmenter les taux sériques de créatinine et de potassium, en particulier chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique et ceux recevant des diurétiques d'épargne potassique, des suppléments potassiques et des AINS. Les IEC provoquent moins souvent des troubles de l'érection que les autres antihypertenseurs. Les médicaments de ce groupe sont contre-indiqués pendant la grossesse. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale, les taux sériques de potassium et de créatinine doivent être surveillés au moins une fois tous les trois mois. Les patients atteints d'insuffisance rénale (créatinine sérique > 123,6 μmol/L) recevant des IEC tolèrent généralement une augmentation de 30 à 35 % de leur créatinine sérique par rapport aux valeurs initiales. Les inhibiteurs de l'ECA peuvent provoquer une insuffisance rénale aiguë chez les patients hypovolémiques ou souffrant d'insuffisance cardiaque sévère, de sténose bilatérale sévère de l'artère rénale ou de sténose sévère de l'artère rénale sur un rein solitaire.

Inhibiteurs de l'ECA

Bénazépril	5 à 40,1 fois par jour
Captopril	12,5 à 150,2 fois par jour
Énalapril	2,5 à 40,1 fois par jour
Fosinopril	10 à 80,1 fois par jour
Lisinopril	5 à 40,1 fois par jour
Moexipril	7,5 à 60,1 fois par jour
Hinapril	5 à 80,1 fois par jour
Ramipril	1,25 à 20,1 fois par jour
Trandolapril	1 à 4,1 fois par jour

Effets secondaires des inhibiteurs de l'ECA

Éruption cutanée, toux, œdème de Quincke, hyperkaliémie (en particulier chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou prenant des AINS, des diurétiques épargneurs de potassium ou des préparations potassiques), altération du goût, insuffisance rénale aiguë réversible si une sténose unilatérale ou bilatérale de l'artère rénale entraîne un dysfonctionnement rénal; protéinurie (parfois lorsque les médicaments sont prescrits aux doses recommandées), neutropénie (rarement), hypotension artérielle au début du traitement (principalement chez les patients présentant une activité rénine plasmatique élevée ou une hypovolémie due à l'utilisation de diurétiques ou à d'autres causes).

*Tous les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II sont contre-indiqués pendant la grossesse (niveau de preuve C au premier trimestre; niveau de preuve D aux deuxième et troisième trimestres).

Les diurétiques thiazidiques renforcent l’effet hypotenseur des inhibiteurs de l’ECA plus que les autres classes de médicaments antihypertenseurs.

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Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II

Les médicaments de ce groupe bloquent les récepteurs de l’angiotensine II et interagissent ainsi avec le système rénine-angiotensine.

Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II

Candésartan	8 à 32,1 fois par jour
Éprosartan	400-1200, 1 fois par jour
Ibésartan	75 à 300,1 fois par jour
Losartan	25 à 100,1 fois par jour
Olmésartan médoxomil	20 à 40,1 fois par jour
Telmisartan	20 à 80,1 fois par jour
Valsartan	80 à 320,1 fois par jour

Effets secondaires des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II

Une augmentation de la transpiration, un œdème de Quincke (très rare), une certaine influence des inhibiteurs de l'ECA sur la fonction rénale (à l'exception de la protéinurie et de la neutropénie), les taux sériques de potassium et la pression artérielle sont théoriquement possibles.

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et les inhibiteurs de l'ECA sont des antihypertenseurs d'efficacité équivalente. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent avoir des effets supplémentaires en bloquant l'ECA tissulaire. Les deux classes présentent des effets bénéfiques similaires chez les patients atteints d'insuffisance ventriculaire gauche ou de néphropathie due au diabète de type 1. L'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II avec les inhibiteurs de l'ECA ou les bêtabloquants réduit le nombre d'hospitalisations chez les patients atteints d'IC. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent être utilisés en toute sécurité chez les patients de moins de 60 ans dont la créatinine sérique est inférieure à 264,9 μmol/L.

Le risque d'effets secondaires est faible; la survenue d'un angio-œdème est beaucoup moins fréquente qu'avec les IEC. Les précautions à prendre lors de la prescription d'ARA II aux patients souffrant d'hypertension rénovasculaire, d'hypovolémie et d'insuffisance cardiaque sévère sont les mêmes que pour les IEC. Les ARA II sont contre-indiqués pendant la grossesse.

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Médicaments qui affectent les récepteurs adrénergiques

Cette classe de médicaments comprend les α-agonistes à action centrale, les α-bloquants postsynaptiques et les bloqueurs des récepteurs adrénergiques à action périphérique.

Les agonistes alpha (tels que la méthyldopa, la clonidine, le guanabenz et la guanfacine) stimulent les récepteurs alpha-adrénergiques du tronc cérébral et réduisent l'activité du système nerveux sympathique, abaissant ainsi la tension artérielle. En raison de leur action centrale, ils peuvent provoquer somnolence, léthargie et dépression dans une plus grande mesure que d'autres classes de médicaments; leur utilisation est aujourd'hui limitée. La clonidine peut être administrée sous forme de patch (voie transdermique) une fois par semaine. Cela peut être utile chez les patients difficiles à contacter (par exemple, les patients atteints de démence).

Les alpha-bloquants postsynaptiques (p. ex., prazosine, térazosine, doxazosine) ne sont plus utilisés dans le traitement de fond de l'hypertension, l'expérience ne montrant aucun effet bénéfique sur la mortalité. De plus, la doxazosine, administrée seule ou avec des antihypertenseurs autres que les diurétiques, augmente le risque d'insuffisance cardiaque.

Les antagonistes des récepteurs adrénergiques périphériques (par exemple, réserpine, guanéthidine, guanadrel) éliminent les récepteurs tissulaires de la noradrénaline. La réserpine élimine également la noradrénaline et la sérotonine du cerveau. La guanéthidine et le guanadrel bloquent la transmission sympathique au niveau de la synapse nerveuse. La guanéthidine est généralement efficace, mais ses doses sont très difficiles à ajuster, ce qui la rend rarement utilisée. Le guanadrel a une durée d'action plus courte et présente certains effets secondaires. Tous les médicaments de ce groupe ne sont généralement pas recommandés en traitement initial; ils sont utilisés en troisième ou quatrième traitement si nécessaire.

A-bloquants

Doxazosine	1 à 16,1 fois par jour	Syncope à la première dose, hypotension orthostatique, faiblesse, palpitations, maux de tête	À utiliser avec prudence chez les personnes âgées en raison d'une hypotension orthostatique. Réduit les symptômes de l'hyperplasie bénigne de la prostate.
Prazosine	1 à 10,2 fois par jour
Térazosine	1 à 20,1 fois par jour

Bloqueurs adrénergiques périphériques

Sulfate de guanadrell	5 à 50,2 fois par jour	Diarrhée, dysfonctionnement sexuel, hypotension orthostatique (pour le sulfate de guanadrell et la guanéthidine), léthargie, congestion nasale, dépression, exacerbation d'un ulcère gastroduodénal lors de la prise d'alcaloïdes de rauwolfia ou de réserpine	La réserpine est contre-indiquée chez les patients ayant des antécédents de dépression. Elle est prescrite avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'ulcères gastro-intestinaux. Le sulfate de guanadrell et la guanéthidine sont utilisés avec prudence en raison du risque d'hypotension orthostatique.
Guanéthidine	10 à 50,1 fois par jour
Alcaloïdes de Rauwolfia	50 à 100,1 fois par jour
Réserpine	0,05-0,25,1 fois

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Vasodilatateurs directs

Ces médicaments (dont le minoxidil et l'hydralazine) agissent directement sur les vaisseaux, indépendamment du système nerveux autonome. Le minoxidil est plus efficace que l'hydralazine, mais présente davantage d'effets secondaires, notamment une rétention hydrosodée et une hypertrichose, particulièrement gênante pour les femmes. Le minoxidil doit être un médicament de réserve en cas d'hypertension sévère et réfractaire au traitement. L'hydralazine est prescrite pendant la grossesse (y compris en cas de prééclampsie) et comme antihypertenseur complémentaire. L'utilisation prolongée de doses élevées d'hydralazine (> 300 mg/jour) est associée au développement d'un syndrome lupique d'origine médicamenteuse, qui disparaît à l'arrêt du médicament.

Vasodilatateurs directs prescrits pour l'hypertension artérielle

Préparation	Dose, mg	Effets secondaires possibles	Commentaires
Hydralazine	10 à 50,4 fois par jour	Test d'anticorps antinucléaires positif, lupus induit par les médicaments (rare aux doses recommandées) Rétention de sodium et d'eau, hypertrichose, apparition de nouveaux exsudats ou augmentation des exsudats existants dans la cavité pleurale et la cavité péricardique	Amélioration des effets vasodilatateurs d'autres vasodilatateurs Médicament de réserve pour l'hypertension artérielle réfractaire sévère
Minoxidil	1,25 à 40,2 fois par jour

« Les deux médicaments peuvent provoquer des maux de tête, une tachycardie, une rétention d'eau et provoquer une angine de poitrine chez les patients atteints d'une maladie coronarienne.

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