Lésion du nerf oculomoteur (III) (n. oculomotorius)

Le diagnostic topique des lésions du nerf oculomoteur est possible aux cinq niveaux suivants:

1. Complexe nucléaire du nerf oculomoteur et sa racine dans le tronc cérébral.
2. Tronc nerveux dans l'espace sous-arachnoïdien.
3. Sinus caverneux.
4. Fissure orbitaire supérieure.
5. Orbite oculaire.

Lésion unilatérale au niveau du complexe nucléaire ou de la racine du troisième nerf du tronc cérébral

Lésion de l'ensemble du noyau du troisième nerf	Ipsilatéral - paralysie complète du troisième nerf Controlatéralement - ptose et parésie du muscle droit supérieur
Dommages causés à un seul noyau du complexe nucléaire	Paralysie isolée d'un muscle (par exemple, muscle droit inférieur)
Lésion isolée du noyau du muscle releveur	Ptosis bilatéral isolé
Lésion mésencéphalique paramédiane	Syndrome plus-moins (ptosis ipsilatéral et rétraction controlatérale des paupières)
Lésion isolée de la racine du troisième nerf	Paralysie partielle ou complète isolée du troisième nerf avec (ou sans) atteinte de l'innervation pupillaire
Lésion de la racine du troisième nerf, du noyau rouge et du pédoncule cérébelleux supérieur	Paralysie ipsilatérale du troisième nerf avec ataxie controlatérale et tremblements (syndrome de Claude)
Lésion de la racine du troisième nerf et des conducteurs des pédoncules cérébraux	Paralysie ipsilatérale du troisième nerf et hémiparésie controlatérale (syndrome de Weber)
Lésion de la racine du troisième nerf du noyau rouge, de la substance noire et de la région sous-thalamique	Paralysie du nerf III ipsilatéral et mouvements choréiformes controlatéraux (syndrome de Benedict - strongenedikt)

Lésion du tronc du troisième nerf dans l'espace sous-arachnoïdien

Il existe une paralysie complète des muscles innervés par le troisième nerf avec (ou sans) atteinte d'autres nerfs crâniens; les mouvements vers le haut et vers le bas du globe oculaire sont impossibles.

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Lésion du troisième nerf du sinus caverneux

Il existe une paralysie des muscles innervés par le nerf III (avec ou sans douleur), avec (ou sans) atteinte combinée des nerfs IV, VI (ophtalmoplégie) et de la première branche du nerf V avec syndrome de Horner du même côté.

Lésion du troisième nerf dans la fissure orbitaire supérieure

On observe une paralysie des muscles innervés par le nerf III avec (ou sans) atteinte des nerfs IV, VI et de la première branche du nerf V, souvent une exophtalmie.

Lésion du troisième nerf de l'orbite

On observe une paralysie des muscles innervés par le troisième nerf optique. Si le nerf optique est atteint, une baisse de l'acuité visuelle se développe. Une exophtalmie et un chémosis sont possibles.

Causes possibles de lésions du troisième nerf

Polyneuropathies et mononeuropathies (diabète sucré, etc.), anévrismes, tumeurs, tuberculome, infarctus cérébraux, encéphalites, maladies démyélinisantes, méningites, traumatismes, compression du lobe temporal dans le foramen de la tente, syndrome de Tolosa-Hunt, thrombose sinusale, fistule carotido-caverneuse, malformation artérioveineuse, herpès ophtalmique, pseudotumeur orbitaire, apoplexie hypophysaire, « accident vasculaire cérébral », syphilis, hypoplasie congénitale du nerf, migraine ophtalmique, vascularites, sarcoïdose, mononucléose infectieuse et autres infections virales, neuropathie post-vaccinale et autres maladies. La cause de la paralysie isolée du troisième nerf est inconnue: environ 30 % des cas.

Maladies simulant une lésion du troisième nerf: thyrotoxicose, myasthénie, ophtalmoplégie internucléaire, strabisme concomitant, ophtalmoplégie externe progressive.

Symptômes d'une lésion du troisième nerf crânien gauche

• La faiblesse du releveur se manifeste par une ptose complète, à la suite de laquelle la diplopie est souvent absente.
• Le muscle droit latéral non opposé amène l'œil en abduction jusqu'à sa position primaire.
• Un muscle oblique supérieur intact provoque une intorsion oculaire au repos, qui augmente avec le regard vers le bas.
• Abduction normale car le muscle droit latéral est intact.
• La faiblesse du muscle droit interne limite l’adduction.
• La faiblesse des muscles droits supérieurs et obliques inférieurs limite l’élévation.
• La faiblesse du muscle droit inférieur limite la descente.
• Les lésions des fibres parasympathiques provoquent une dilatation de la pupille avec une altération de l’accommodation.

Une régénération aberrante peut être une complication d'un anévrisme et de lésions traumatiques aiguës, mais non vasculaires, du troisième nerf crânien. Ceci s'explique par le fait que la gaine endoneurale, susceptible d'être endommagée par des lésions traumatiques et compressives, reste intacte en pathologie vasculaire. Des troubles de la motilité oculaire, tels que le soulèvement de la paupière supérieure lors d'une tentative d'adduction ou d'abaissement de l'œil (phénomène de pseudo-Gracie), sont associés à une croissance anormale des axones qui réinnervent les muscles inappropriés. Des troubles pupillaires sont possibles.

Causes de lésions isolées de la troisième paire de nerfs crâniens

1. Lésion idiopathique: la cause est inconnue dans 25 % des cas.
2. Les maladies vasculaires telles que l'hypertension et le diabète sont les causes les plus fréquentes de lésions du troisième nerf crânien sans anomalies pupillaires. Il est donc recommandé de contrôler la tension artérielle, la glycémie et d'effectuer des analyses d'urine chez tous les patients. La plupart des cas disparaissent spontanément en six mois. Les lésions du troisième nerf crânien diabétique s'accompagnent souvent de douleurs périorbitaires et constituent parfois la première manifestation du diabète. La présence de douleur ne permet donc pas de différencier les lésions anévrismales du troisième nerf crânien diabétique.
3. Un traumatisme, direct ou secondaire à un hématome sous-dural avec coincement en crochet, est une cause fréquente. Cependant, une lésion de la troisième paire de nerfs crâniens après un traumatisme crânien mineur sans perte de connaissance doit alerter le médecin sur la possibilité d'une tumeur intracrânienne basale provoquant une tension sur le tronc nerveux.
4. L'anévrisme de l'artère communicante postérieure à sa jonction avec l'artère carotide interne est une cause très importante de lésion douloureuse isolée de la troisième paire de nerfs crâniens avec troubles pupillaires.
5. D’autres causes moins courantes incluent les tumeurs, la syphilis et la vascularite dans les collagénoses.

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Traitement des lésions de la troisième paire de nerfs crâniens

Le traitement non chirurgical comprend l'utilisation de prismes de Fresnel si l'angle de déviation est faible, l'occlusion unilatérale pour éliminer la diplopie (si la ptose est partielle ou décroissante) et l'injection de toxine CI botulique dans le muscle droit latéral intact pour empêcher sa contracture jusqu'à ce que la déviation diminue ou se stabilise.

Le traitement chirurgical, comme pour les autres lésions du nerf oculomoteur, ne doit être envisagé qu'après la fin de l'amélioration spontanée, généralement au plus tôt 6 mois après le début de la maladie.