Mort cérébrale.

La mort cérébrale implique une perte persistante de conscience, une respiration spontanée soutenue et des réflexes du tronc cérébral; les réflexes spinaux, y compris les réflexes tendineux profonds, la flexion plantaire et les réflexes de retrait des membres (réflexes fléchisseurs), peuvent persister.

Le concept de mort cérébrale est né avec la possibilité de maintenir la respiration et la circulation sanguine malgré la perte totale de l'activité cérébrale. Par conséquent, la définition de la mort humaine comme l'arrêt irréversible de l'activité cérébrale, en particulier des structures du tronc cérébral, est largement acceptée en droit et dans la société.

De tout temps, l'humanité n'a jamais eu de problème plus passionnant et mystérieux que la vie, la mort et les étapes de transition entre ces concepts interconnectés et mutuellement exclusifs. Les états proches de l'existence et de la non-existence ont toujours suscité et continuent de susciter un vif intérêt: la léthargie, certains états d'autohypnose « coma » étonnants des yogis indiens, etc. Cependant, ces phénomènes ont d'abord davantage attiré l'attention des philosophes et des écrivains que celle des médecins. Il leur semblait évident que quelques minutes après l'arrêt du cœur et de la respiration, la vie s'arrête et la mort survient. Dès le VIIe siècle, Démocrite écrivait qu'en réalité, il n'existe aucun signe de mort totalement convaincant pour les médecins. En 1896, V. Montgomery affirmait que les cas d'enterrement erroné représentent au moins 2 % des cas lors d'épidémies et de conflits armés. Et la célèbre nouvelle d’Edgar Poe « Enterré vivant » a tellement impressionné ses contemporains qu’en 1897, un certain Karnice a breveté à Berlin un dispositif ingénieux permettant de signaler aux autres la possible « réanimation d’un cadavre ».

Depuis 1927, après la création du « poumon d'acier » par Paul Drinker, qui a jeté les bases des aides à la réanimation, l'ère du soutien actif des fonctions vitales défaillantes a commencé. Les progrès sans précédent de cette branche de la médecine sont liés aux immenses succès de la technologie médicale. L'utilisation de la respiration forcée synchronisée, de la défibrillation, des stimulateurs cardiaques artificiels, de la cardiopulsation, de la circulation sanguine artificielle, de l'hypothermie contrôlée, de l'hémodialyse, de l'hémosorption et d'autres méthodes a offert des possibilités apparemment illimitées pour la restauration et le soutien artificiel à long terme des principales fonctions du corps humain.

En 1959, le chercheur français Mollaret fut le premier au monde à décrire huit patients placés en réanimation sous ventilation artificielle, chez qui tous les réflexes du tronc cérébral, les réponses aux stimuli douloureux et les réactions pupillaires à la lumière étaient totalement absents. Chez tous les patients, un arrêt cardiaque est survenu dans les sept heures suivant l'enregistrement de l'état décrit, et l'autopsie a révélé des modifications nécrotiques prononcées de la matière cérébrale, notamment la formation de détritus. L'auteur a qualifié cet état de coma extrême.

En 1968, les critères de Harvard pour la mort cérébrale ont été publiés. Ils ont postulé la possibilité de diagnostiquer la mort en se basant sur l'arrêt des fonctions cérébrales et ont été les premiers à utiliser le terme « mort cérébrale ».

Ces dernières décennies, un spécialiste de la restauration des fonctions altérées chez les patients présentant des lésions intracrâniennes urgentes (traumatisme crânien grave, rupture d'un anévrisme intracérébral important, etc.) est de plus en plus confronté à une responsabilité morale et juridique très lourde: participer à l'autorisation de l'arrêt des mesures de réanimation et du prélèvement d'organes sur les personnes décédées en vue d'une transplantation. Les progrès significatifs de la transplantation dans la greffe artificielle non seulement du rein, mais aussi du cœur, du foie et d'autres organes rendent la création d'une « banque de donneurs » extrêmement urgente. Les patients neurologiques et neurochirurgicaux les plus gravement atteints – des personnes relativement jeunes et somatiquement saines, selon la plupart des chercheurs – constituent des « candidats donneurs » optimaux.

Les résultats de la recherche moderne indiquent que la pathogenèse de la mort cérébrale est extrêmement complexe et comprend des phases réversibles et irréversibles. Jusqu'à récemment, les signes cliniques de la mort cérébrale étaient considérés comme l'absence de réponse à toute stimulation sensorielle, l'absence de respiration spontanée et de tout phénomène moteur spontané, la survenue d'une mydriase bilatérale avec absence de réponse pupillaire à la lumière, et une chute rapide de la pression artérielle à l'arrêt de la circulation artificielle. Cependant, certains chercheurs estiment qu'aucun de ces critères cliniques ne peut être considéré comme un signe pathognomonique de la mort cérébrale. D'une part, les réflexes spinaux peuvent être présents pendant un certain temps après la mort cérébrale documentée; d'autre part, tous les signes considérés comme des symptômes indiscutables de la mort cérébrale ne peuvent en réalité pas être considérés comme tels: ils ne reflètent pas toujours la mort biologique d'une personne.

Ainsi, du point de vue du médecin, la mort humaine n'est pas un arrêt cardiaque (il peut être réactivé et maintenu à plusieurs reprises, sauvant ainsi la vie du patient), ni un arrêt respiratoire (le transfert rapide du patient vers une ventilation forcée rétablit les échanges gazeux), mais un arrêt de la circulation cérébrale. L'écrasante majorité des chercheurs du monde entier estiment que si la mort d'une personne en tant qu'individu, et non en tant qu'organisme, est inextricablement liée à la mort du cerveau, alors la mort cérébrale équivaut pratiquement à l'arrêt et à la non-reprise de la perfusion cérébrale.

Mécanismes physiopathologiques de la mort cérébrale

Les lésions mécaniques graves du cerveau surviennent le plus souvent à la suite d'un traumatisme causé par une accélération soudaine avec un vecteur de direction opposée. Ces lésions surviennent le plus souvent lors d'accidents de la route, de chutes de grande hauteur, etc. Dans ces cas, le traumatisme crânien est causé par un mouvement brusque et antiphasique du cerveau dans la boîte crânienne, qui détruit directement certaines parties du cerveau. Les lésions cérébrales critiques non traumatiques surviennent le plus souvent à la suite d'une hémorragie cérébrale ou sous-méningée. Les formes graves d'hémorragie, telles que parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne, accompagnées d'un écoulement sanguin important dans la boîte crânienne, déclenchent des mécanismes de lésions cérébrales similaires à ceux d'un traumatisme crânien. L'anoxie, qui survient suite à un arrêt temporaire de l'activité cardiaque, peut également entraîner des lésions cérébrales mortelles.

Il a été démontré qu'un arrêt complet de l'afflux sanguin dans la boîte crânienne pendant 30 minutes provoque des lésions neuronales irréversibles, dont la restauration devient impossible. Cette situation se produit dans deux cas: en cas d'augmentation brutale de la pression intracrânienne jusqu'au niveau de la pression artérielle systolique, ou en cas d'arrêt cardiaque et de massage cardiaque indirect inadéquat pendant la durée indiquée.

Mécanismes physiopathologiques de la mort cérébrale

Critères cliniques de la mort cérébrale

Pour conclure médicalement à une mort cérébrale, il est nécessaire d'établir la cause des lésions cérébrales organiques ou métaboliques, et d'exclure le recours, notamment indépendant, à des anesthésiques et des médicaments paralysants. Une hypothermie inférieure à 32 °C doit être corrigée et un état épileptique doit être exclu. Des examens dynamiques sur une période de 6 à 24 heures sont nécessaires. L'examen doit comprendre la détermination de la réponse pupillaire, des réflexes oculo-vestibulaires et oculo-céphaliques, des réflexes cornéens et un test d'oxygénation apnéique. Pour confirmer l'absence d'activité cérébrale et comme preuve supplémentaire pour les membres de la famille, il est possible, mais non obligatoire, de recourir à l'EEG.

Aucun cas de rétablissement après un diagnostic de mort cérébrale n'a été rapporté. Même sous ventilation artificielle, l'asystolie survient généralement après quelques jours. L'arrêt de la ventilation artificielle s'accompagne de l'apparition d'une arythmie terminale. Lors d'une apnée terminale, des réflexes moteurs spinaux peuvent survenir: cambrure du dos, rotation du cou, tension des muscles des jambes et flexion des membres supérieurs (signe de Lazare). Les proches souhaitant assister à l'arrêt de la ventilation artificielle doivent en être informés.

Lignes directrices pour déterminer la mort cérébrale chez les personnes de plus d'un an

Pour établir la mort cérébrale, les 9 conditions doivent être remplies.

1. Des tentatives ont été faites pour prévenir les proches ou d'autres personnes proches.
2. La cause du coma est connue et est tout à fait capable d’entraîner un arrêt irréversible des fonctions cérébrales.
3. Exclus: la possibilité de l'action des relaxants musculaires et des substances qui dépriment le système nerveux central, l'hypothermie (< 32 °C) et l'hypotension artérielle (PAS < 55 mm Hg)
4. Tous les mouvements observés peuvent être réalisés grâce à l’activité de la moelle épinière.
5. Les réflexes de toux et/ou pharyngés sont absents
6. Le réflexe cornéen et la réponse pupillaire à la lumière sont absents
7. Il n'y a pas de réaction au test calorique avec irrigation du tympan avec de l'eau glacée par le conduit auditif externe
8. Un test d'oxygénation apnéique d'au moins 8 minutes ne révèle pas de mouvements respiratoires dans le contexte d'une augmentation avérée de la PaCO2 > 20 mm Hg au-dessus du niveau initial pré-test

Méthodologie: Le test est réalisé en déconnectant le respirateur de la sonde endotrachéale, où l'oxygène est délivré par une canule à un débit de 6 l/min. L'augmentation passive de la PaCO2 stimule la respiration, mais aucun mouvement respiratoire spontané n'apparaît dans les 8 à 12 minutes suivant l'observation.

Remarque: Le risque d’hypoxie et d’hypotension doit être minimisé pendant le test. Si la PA chute significativement pendant le test, le patient est remis sous respirateur artificiel et un prélèvement sanguin artériel est effectué afin de déterminer si la PaCO2 a dépassé 55 mmHg et si elle a augmenté de plus de 20 mmHg par rapport à la valeur pré-test. Ces valeurs confirment le diagnostic clinique de mort cérébrale.

9. Au moins un des quatre critères suivants est rempli.

A. Les positions 2 à 8 ont été confirmées deux fois dans des études espacées d'au moins 6 heures

B. Les positions 2 à 8 sont confirmées et l'EEG ne montre aucune activité électrique dans le cortex cérébral. La deuxième étude a été réalisée au moins deux heures après la première, ce qui a confirmé les positions 2 à 8.

B. Les items 2 à 8 sont confirmés ET le flux sanguin intracrânien n'est pas détecté à l'artériographie. Le deuxième examen est réalisé au moins 2 heures après le premier examen ayant confirmé les items 2 à 8.

D. Si la confirmation de l'un des éléments 2 à 8 est empêchée par une blessure ou une affection (par exemple, une blessure traumatique étendue au visage empêche le test calorique), les critères suivants sont utilisés. Confirmation des éléments disponibles pour l'évaluation Aucune preuve de flux sanguin intracrânien

La deuxième étude est réalisée 6 heures après la première, qui a confirmé toutes les positions disponibles pour l'évaluation.

PAS – pression artérielle moyenne; PaCO2 – pression partielle de CO2 dans le sang artériel. D'après les lignes directrices de l'Académie américaine de neurologie (1995), avec modifications.

Mort cérébrale - critères cliniques

Méthodes instrumentales confirmant la mort cérébrale

Le diagnostic des critères cliniques de mort cérébrale pose de nombreux problèmes. Souvent, leur interprétation est insuffisante pour établir un diagnostic précis à 100 %. À cet égard, dès les premières descriptions, la mort cérébrale était confirmée par l'arrêt de l'activité bioélectrique du cerveau par EEG. Diverses méthodes permettant de confirmer le diagnostic de mort cérébrale sont reconnues dans le monde entier. La plupart des chercheurs et cliniciens reconnaissent la nécessité de leur utilisation. Les seules objections concernent le diagnostic de mort cérébrale basé uniquement sur les résultats d'études paracliniques, sans tenir compte des données d'un examen clinique. Dans la plupart des pays, elles sont utilisées lorsqu'il est difficile d'établir un diagnostic clinique et lorsqu'il est nécessaire de réduire la durée d'observation des patients présentant un tableau clinique de mort cérébrale.

Mort cérébrale - Diagnostic

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]