Mort cérébrale - critères cliniques

Critères cliniques de la mort cérébrale

À première vue, le diagnostic de mort cérébrale ne présente pas de grandes difficultés: il est nécessaire de démontrer que le cerveau a cessé de fonctionner et que sa restauration est impossible. Cependant, l'importance capitale d'un tel diagnostic impose une précision absolue dans la détermination finale de cette condition. C'est pourquoi la plupart des études sur la mort cérébrale sont consacrées aux questions diagnostiques. On distingue traditionnellement deux types de critères diagnostiques: les signes cliniques et l'interprétation des données paracliniques. Ils sont étroitement liés et ne peuvent être considérés que conjointement. Les critères cliniques sont généralement reconnus et pratiquement identiques dans le monde entier. Leur étude s'appuyait sur les travaux des auteurs qui ont décrit la mort cérébrale pour la première fois. À l'époque, ces signes étaient appelés critères neurologiques de la mort humaine:

• mydriase bilatérale persistante;
• absence totale de réponse à tout stimulus (aréactivité);
• absence de respiration spontanée lors de la déconnexion du respirateur pendant 5 minutes;
• utilisation obligatoire de vasopresseurs pour maintenir la pression artérielle;
• absence d'activité bioélectrique dans le cerveau pendant plusieurs heures.

Les recherches ultérieures visant à améliorer la précision du diagnostic reposaient principalement sur l'observation de cas de pathologies simulant la mort cérébrale et visaient à les éliminer. En 1995, les dernières normes de diagnostic de la mort cérébrale ont été publiées aux États-Unis. Elles n'ont qu'un caractère consultatif, et les interventions des médecins dépendent des lois des États.

Ainsi, pour établir un diagnostic de mort cérébrale, les signes cliniques suivants sont actuellement requis.

• La raison du développement de cette condition doit être connue avec précision.
• L'intoxication, y compris l'intoxication médicamenteuse, l'hypothermie primaire, le choc hypovolémique, le coma métabolique endocrinien, ainsi que l'utilisation de stupéfiants et de relaxants musculaires, doivent être exclus.
• Lors de l'examen clinique du patient, la température rectale doit être constamment supérieure à 32 °C et la pression artérielle systolique ne doit pas être inférieure à 90 mm Hg (si elle est inférieure, elle doit être augmentée par administration intraveineuse de vasopresseurs). En cas d'intoxication constatée à la suite d'un examen toxicologique, le diagnostic de mort cérébrale n'est envisagé qu'après la disparition des signes.
• L'ensemble de signes cliniques suivant doit être présent:
  • absence complète et persistante de conscience (coma);
  • atonie de tous les muscles;
  • absence de réponse aux stimuli douloureux forts dans la zone des points trijumeaux et à tout autre réflexe qui se ferme au-dessus de la moelle épinière cervicale;
  • absence de réaction pupillaire à la lumière directe. Il est à noter qu'aucun médicament dilatant les pupilles n'a été utilisé. Les globes oculaires sont immobiles;
  • absence de réflexes cornéens;
  • absence de réflexes oculocéphaliques. Ces réflexes ne sont pas examinés en cas de lésion traumatique du rachis cervical ou de suspicion de lésion;
  • absence de réflexes oculo-vestibulaires. Pour étudier ces réflexes, un test calorique bilatéral est réalisé. Avant de le réaliser, il est nécessaire de s'assurer de l'absence de perforation tympanique;
  • absence de réflexes pharyngés et trachéaux, déterminée par le mouvement du tube endotrachéal dans la trachée et les voies respiratoires supérieures, ainsi que lors de l'avancement d'un cathéter dans les bronches pour aspirer les sécrétions;
  • absence de respiration spontanée.

Ce dernier point mérite d'être approfondi. Il est inacceptable d'enregistrer l'absence de respiration en débranchant simplement le respirateur, car l'hypoxie qui se développe alors a des effets néfastes sur l'organisme, principalement sur le cerveau et le cœur. C'est pourquoi on a recours au test d'oxygénation apnéique. Il est réalisé après l'obtention des résultats de l'examen clinique.

• Pour surveiller la composition des gaz du sang (pA _O2 et pA _CO2 ) _{, une des artèresdu} membre doit être canulée.
• _{Avant de déconnecter le respirateur,} il est nécessaire d'effectuer une ventilation mécanique pendant 10 à 15 minutes dans un mode qui assure la normocapnie (p _a CO2 = 35-45 mm Hg) et l'hyperoxie (p _a O2 > 200 mm Hg); FiO2 1,0 (soit 100 % d'oxygène), ventilation minute des poumons correctement sélectionnée, pression positive optimale en fin d'expiration.
• Ensuite, le respirateur est éteint et de l'oxygène humidifié à 100 % est injecté dans la sonde endotrachéale ou de trachéotomie à un débit de 6 l/min. Les étapes de la surveillance des gaz du sang sont les suivantes:
  • avant le début de l'essai dans des conditions de ventilation mécanique;
  • 10 à 15 minutes après le début de la ventilation mécanique avec 100 % d’oxygène;
  • immédiatement après la déconnexion du respirateur, puis toutes les 10 minutes jusqu'à ce que le taux de CO2 _atteigne 60 _mm Hg.
• Si, à ces valeurs de pCO2 ou à des valeurs supérieures, les mouvements respiratoires _spontanés ne sont pas rétablis, le test d'oxygénation apnéique indique que le centre respiratoire du tronc cérébral ne fonctionne pas. Dès l'apparition de mouvements respiratoires minimes, la ventilation mécanique est immédiatement reprise _.

L'attitude envers le test d'apnée reste ambiguë. Comme on le sait, le test d'oxygénation apnéique est réalisé après constatation de la perte des fonctions cérébrales. Aucun cas de survie ou de transition vers un état végétatif n'a été enregistré chez un patient présentant une perte complète des fonctions cérébrales, mais des mouvements respiratoires sont apparus pendant le test d'oxygénation apnéique. Ainsi, l'issue de la maladie est prédéterminée et il n'est pas nécessaire de soumettre un patient en phase terminale à une procédure complexe. De plus, il est connu que le test d'oxygénation apnéique peut provoquer une hypotension artérielle et une hypoxémie. De ce fait, des lésions d'organes aptes à la transplantation sont possibles. Enfin, il existe une opinion selon laquelle le test d'oxygénation apnéique peut entraîner la mort de neurones potentiellement viables. Selon plusieurs auteurs, des complications du test surviennent dans plus de 60 % des cas (hypotension artérielle aiguë – 12 %, acidose – 68 %, hypoxémie – 23 %, etc.). D'autre part, le test d'apnée est le seul moyen clinique de vérifier le fonctionnement de la moelle allongée, et avec le respect correct de toutes les mesures de réanimation précédant le test, il est tout à fait sûr.

Ainsi, la communauté médicale n'a pas encore d'avis tranché sur la nécessité et la sécurité du test d'oxygénation apnéique. La plupart des chercheurs ont tendance à le réaliser après un examen neurologique, à la fin de la période d'observation et après un ensemble de tests paracliniques confirmant le diagnostic de mort cérébrale. Aux États-Unis et dans de nombreux pays d'Europe occidentale, il est légalement établi qu'en cas de complications lors du test d'oxygénation apnéique, celui-ci peut être remplacé par l'un des tests diagnostiques confirmant le diagnostic de mort cérébrale.

Les difficultés à établir le diagnostic de mort cérébrale peuvent parfois être liées à une interprétation erronée de la présence et de la forme des automatismes spinaux. Ces troubles sont particulièrement ressentis par le personnel médical intermédiaire et subalterne travaillant en unité de soins intensifs. Il a été démontré que la présence non seulement de réflexes tendineux, mais aussi d'automatismes moteurs complexes n'exclut pas le diagnostic de mort cérébrale. La prévalence de ce phénomène est de 25 à 39 %, le plus spectaculaire étant le signe de Lazare: une flexion du corps de 40 à 60°, imitant la position debout.

Automatismes et réflexes spinaux chez les patients en état de mort cérébrale

Partie du corps	Signes communs
Colonne cervicale	Réflexes toniques du cou: contracture spastique des muscles du cou, flexion de l'articulation de la hanche en réponse à la rotation de la tête, flexion de l'articulation du coude en réponse à la rotation de la tête, abaissement de l'épaule en réponse à la rotation de la tête, rotation spontanée de la tête sur le côté
Membres supérieurs	Extension-pronation unilatérale. Contractions isolées des doigts. Flexion et élévation de l'épaule. Description d'un cas avec jointure des mains.
Torse	Position opisthotonique asymétrique du corps. Flexion du tronc à la taille, imitant la position assise. Réflexes abdominaux.
Membres inférieurs	Flexion des doigts en réponse à un tapotement. Phénomène de triple flexion. Signe de Babinski.

Certains auteurs estiment que le phénomène de triple flexion peut être considéré comme une réponse complexe et indifférenciée à une stimulation. Une telle réaction pourrait être le symptôme d'une hernie terminale évolutive du tronc cérébral, excluant ainsi le diagnostic de « mort cérébrale ».

Conditions cliniques imitant la mort cérébrale

Actuellement, des pathologies dont le tableau clinique peut simuler la mort cérébrale ont été décrites. Il s'agit notamment d'hypothermie sévère (température cardiaque inférieure à 28 °C), d'intoxications aiguës, notamment médicamenteuses, ainsi que d'encéphalopathies métaboliques aiguës associées à un dysfonctionnement d'un organe. Les intoxications médicamenteuses présentent un intérêt majeur. Un diagnostic différentiel est régulièrement réalisé dans le cadre du diagnostic clinique de « mort cérébrale ».

Médicaments pouvant rendre difficile le diagnostic de la mort cérébrale

Préparation	Demi-vie, h	Étendue de l'action thérapeutique
Amitriptyline	10-24	75-200 ng/ml
Acide valproïque	15-20	40-100 mmol/ml
Diazépam	40	0,2-0,8 mmol/ml
Carbamazépine	10-60	2 à 10 mmol/ml
Kétamine	2-4	Aucune donnée
Clonazépam	20-30	10-50 ng/ml
Codéine	3	200-350 ng/ml
Cocaïne	1	150-300 ng/ml
Lorazépam	10-20	0,1-0,3 mmol/ml
Midazolam	2-5	50-150 ng/ml
Morphine	2-3	70-450 mmol/ml
Alcool	10*	800-1500 mg/l
Thiopental sodique	10	6-35 mmol/ml
Phénobarbital	100	10-20 mmol/ml
Fentanyl	18-60	Aucune donnée

* Le taux d’excrétion est donné en millilitres par heure.

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