Mort cérébrale : critères cliniques

Critères cliniques de la mort cérébrale

Le diagnostic de la mort cérébrale à première vue n'est pas très difficile: il est nécessaire de montrer que le cerveau a cessé de fonctionner et que sa récupération est impossible. Cependant, l'importance extraordinaire d'un tel diagnostic nécessite une précision absolue dans la détermination finale de cette affection, par conséquent la plupart des études diagnostiques sont consacrées au diagnostic de la mort cérébrale. Classiquement, il existe 2 types de critères diagnostiques - les signes cliniques et l'interprétation de ces méthodes paracliniques. Ils sont étroitement liés, ils ne peuvent être considérés ensemble. Les critères cliniques sont généralement reconnus et pratiquement identiques dans le monde entier. La base de leur étude a été posée par les auteurs qui ont d'abord décrit la mort du cerveau. À cette époque, les signes étaient appelés critères neurologiques pour la mort d'une personne:

• mydriase bilatérale résistante;
• absence complète de réaction à tout stimulus (areactivity);
• absence de respiration spontanée lorsqu'il est déconnecté du ventilateur pendant 5 minutes;
• l'utilisation obligatoire de vasopresseurs pour maintenir la tension artérielle;
• absence d'activité bioélectrique du cerveau pendant plusieurs heures.

D'autres investigations qui amélioreraient l'exactitude du diagnostic étaient principalement liées à des observations de cas de conditions pathologiques simulant la mort cérébrale et visant leur exclusion. En 1995, les États-Unis ont publié les dernières normes pour le diagnostic de la mort cérébrale. Ils ne sont que de nature consultative, et les actions des médecins dépendent des lois de l'État.

Ainsi, pour établir un diagnostic de mort cérébrale, la présence des signes cliniques suivants est actuellement requise.

• La raison du développement de cet état doit être connue.
• Les intoxications, y compris les médicaments, l'hypothermie primaire, le choc hypovolémique, le coma métabolique endocrinien et l'utilisation de narcotiques et de myorelaxants doivent être évités.
• Au cours de l'examen clinique du patient, la température rectale doit être stable au-dessus de 32 ° C, la pression artérielle systolique ne doit pas être inférieure à 90 mm Hg. (à une pression plus basse, elle devrait être augmentée par l'injection intraveineuse de médicaments vasopresseurs). Avec l'intoxication, établie à la suite de la recherche toxicologique, le diagnostic de la mort cérébrale avant la disparition de ses symptômes n'est pas pris en compte.
• Le complexe suivant de signes cliniques devrait être présent:
  • absence complète et persistante de la conscience (coma);
  • atonie de tous les muscles;
  • absence de réaction à une stimulation douloureuse sévère dans la région des points trigéminaux et tout autre réflexe se fermant au-dessus de la moelle épinière cervicale;
  • pas de réaction pupillaire à la lumière vive directe. Dans ce cas, il faut savoir qu'aucun médicament qui dilate les pupilles n'a été utilisé. Les globes oculaires sont fixés;
  • absence de réflexes cornéens;
  • absence de réflexes oculocephaliques. Ces réflexes ne sont pas examinés en présence d'une lésion traumatique du rachis cervical ou suspectée;
  • absence de réflexes oculo-vestibulaires. Pour étudier ces réflexes, un test calorique bilatéral est réalisé. Avant de l'effectuer, il faut s'assurer qu'il n'y a pas de perforation des tympans;
  • réflexes trachéaux absence du pharynx et défini par le mouvement du tube endotracheal dans la trachée et les voies respiratoires supérieures, ainsi que la promotion de cathéter bronchique pour aspirer les sécrétions;
  • manque de respiration indépendante.

Le dernier point devrait être examiné plus en détail. Il est inacceptable d'enregistrer l'absence de souffle par simple déconnexion du respirateur, puisque l'hypoxie en développement a un effet néfaste sur le corps, en particulier sur le cerveau et le cœur, par conséquent, un test d'osigination apnéique est utilisé. Il est effectué après l'obtention des résultats de l'examen clinique.

• Pour la surveillance de gaz du sang (P _a O ₂ et P _a CO ₂ ) devrait être l' un de la branche de l' artère canulée.
• Avant de déconnecter le ventilateur besoin pendant 10-15 min pour réaliser la ventilation en mode fournissant normocapnie (p _a CO ₂ = 35 à 45 mm de Hg) et l' hyperoxie (p _a O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (c.-à-d. 100% d'oxygène), ventilation des poumons minutieusement choisie, pression expiratoire positive optimale.
• Après cela, le ventilateur est éteint, et 100% d'oxygène hydraté est fourni à la sonde endotrachéale ou de trachéotomie à un débit de 6 l / min. Les étapes du contrôle de la composition gazeuse du sang sont les suivantes:
  • avant l'essai dans des conditions de ventilation mécanique;
  • 10-15 minutes après le début de la ventilation mécanique, 100% d'oxygène;
  • immédiatement après avoir été déconnecté du ventilateur, puis toutes les 10 minutes jusqu'à ce que p _et CO ₂ atteint 60 mmHg
• Si ceux - ci ou des valeurs plus élevées de p _et CO ₂, les mouvements respiratoires spontanés ne sont pas restaurés, apnoeticheskoy test d'oxygénation indique que le centre respiratoire du tronc cérébral ne fonctionne pas. Avec l'apparition de mouvements respiratoires minimes, la ventilation est immédiatement rétablie.

L'attitude vis-à-vis du test d'apnée reste ambiguë. Comme on le sait, le test d'oxygénation apnéique est effectué après que le fait de la perte des fonctions cérébrales est établi. Il n'y a pas eu de cas de survie ou de transition vers l'état végétatif du patient avec une perte complète des fonctions cérébrales, mais l'apparition de mouvements respiratoires au cours du test d'oxygénation apnéique. Ainsi, le résultat de la maladie est déjà prédéterminé et il n'est pas nécessaire d'exposer le patient qui est dans un état terminal à une procédure sévère. De plus, il est connu que le test d'oxygénation apnéique peut provoquer le développement d'hypotension artérielle et d'hypoxémie. À cet égard, les dommages aux organes appropriés pour la transplantation est possible. Enfin, on pense qu'un test d'oxygénation apnéique peut entraîner la mort de neurones potentiellement viables. Selon plusieurs auteurs, les complications du test se développent dans plus de 60% des cas (hypotension artérielle aiguë - 12%, acidose - 68%, hypoxémie - 23%, etc.). D'autre part, le test d'apnée est le seul moyen clinique de vérifier le fonctionnement de la moelle allongée et, avec le respect de toutes les mesures de réanimation précédant le test, il est totalement sûr.

Ainsi, l'opinion non ambiguë sur la nécessité et la sécurité du test d'oxygénation apnéique n'a pas été développée par la communauté médicale à ce jour. La plupart des chercheurs sont enclins à effectuer un test d'oxygénation apnéique après un examen neurologique, à la fin de la période d'observation et une série de techniques paracliniques confirmant le diagnostic de «mort cérébrale». Aux États-Unis et dans de nombreux pays d'Europe occidentale, il a été établi par la loi qu'avec le développement de complications lors du test d'oxygénation apnéique, il peut être remplacé par l'un des tests diagnostiques confirmant le diagnostic de «mort cérébrale».

Les difficultés à établir le diagnostic de «mort cérébrale» peuvent parfois être associées à une interprétation incorrecte de la présence et de la forme des automatismes spinaux. Particulièrement dramatiquement, ils sont perçus par le personnel médical moyen et junior travaillant dans les unités de soins intensifs. Il est montré que la présence non seulement de réflexes tendineux, mais aussi d'automatismes moteurs complexes n'exclut pas le diagnostic de «mort cérébrale». La prévalence de ce phénomène est de 25-39%, et le plus dramatique est le signe dit du signe de Lazare (flexion du corps à 40-60 °, simulant l'ascension).

Automatismes rachidiens et réflexes chez les patients atteints de mort cérébrale

Une partie du corps	Symptômes
Colonne cervicale	Cou tonique contracture réflexe spastique des muscles du cou, la flexion de l'articulation de la hanche en réponse à la rotation de la tête, la flexion du coude en réponse à la rotation de la tête, l'épaule chute en réponse à la rotation de la tête, la tête spontanée se détournant
Membres supérieurs	L'extension unilatérale est la pronation. Contraction isolée des doigts. La flexion et le soulèvement de l'épaule, le cas avec la connexion des mains est décrit
Torse	Position opisthotonique asymétrique du corps. Flexion du tronc dans le bas du dos, simulant la position assise. Réflexes abdominaux
Membres inférieurs	Pliez les doigts en réponse à un tapotement. Le phénomène de la triple flexion. Symptôme Babinsky

Certains auteurs pensent que le phénomène de la triple flexion peut être considéré comme une réponse complexe et indifférenciée à la stimulation. Une telle réaction peut être le symptôme d'un coincement terminal continu du tronc cérébral, excluant le diagnostic de «mort cérébrale».

Conditions cliniques imitant la mort cérébrale

À l'heure actuelle, les conditions sont décrites, dont l'image clinique peut imiter la mort cérébrale. Ceux-ci comprennent une hypothermie sévère (température cardiaque inférieure à 28 ° C), un empoisonnement aigu, y compris un empoisonnement par des médicaments, ainsi que des encéphalopathies métaboliques aiguës associées à une altération du fonctionnement d'un organe. Les plus intéressants sont l'intoxication médicamenteuse. Le diagnostic différentiel avec eux est constamment effectué dans un cadre clinique du diagnostic de «mort cérébrale».

Drogues, dont l'utilisation peut rendre difficile le diagnostic de la mort cérébrale

Le médicament	Demi-vie, h	Latitude de l'action thérapeutique
Amitriptyline	10-24	75-200 ng / ml
Acide valproïque	15-20	40-100 mmol / ml
Diazépam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Carbamazépine	10-60	2-10 mmol / ml
Kétamine	2-4	Aucune information
Clonazépam	20-30	10-50 ng / ml
Codéine	3	200-350 ng / ml
Cocaïne	1	150-300 ng / ml
Lorazépam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morphine	2-3	70-450 mmol / ml
Alcool	10 *	800-1500 mg / l
Thiopental sodique	10	6-35 mmol / ml
Phénobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Aucune information

* Vitesse d'extraction spécifiée en millilitres par heure.

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