Insulinome

L'insulinome est la tumeur endocrine la plus commune du pancréas. Il représente 70-75% des tumeurs hormonales de cet organe. L'insulinome est solitaire et multiple, dans 1 à 5% des cas, la tumeur est un composant de l'adénomatose endocrinienne multiple. Il peut survenir à tout âge, mais plus souvent - chez les personnes âgées de 40 à 60 ans, avec la même fréquence chez les hommes et les femmes. Tumeurs bénignes prédominantes (environ 90% des cas). L'insulinome peut être localisé dans n'importe quelle partie du pancréas. Environ 1% des patients se trouvent extrapancréatiques - dans l'épiploon, la paroi de l'estomac, le duodénum, les portes de la rate et d'autres domaines. La taille de la tumeur varie de quelques millimètres à 15 cm de diamètre, formant le plus souvent 1-2 cm.

La majorité des cellules de la tumeur sont des cellules B, mais il y a aussi des cellules A, des cellules sans granules sécrétoires, semblables aux cellules des canaux excréteurs. L'insulinome malin peut donner des métastases à divers organes, mais plus souvent au foie.

Les principaux facteurs pathogéniques dans insulinome sont la production incontrôlée et la sécrétion de l'insuline, quelle que soit la teneur en glucose du sang (à une production accrue d'insuline par les cellules tumorales et la possibilité de déposer peptide réduit de propeptide). L'hyperinsulinisme résultant de l'hypoglycémie représente la majorité des symptômes cliniques.

Avec l'insuline, les cellules d'insulinome peuvent être produites en grandes quantités et d'autres peptides - glucagon, PP.

Insulinome - une tumeur des cellules bêta des îlots de Langerhans, sécrétant une quantité excessive d'insuline, qui se manifeste comme un complexe symptôme hypoglycémique. Dans la littérature, vous pouvez trouver les noms suivants de la maladie: insulome, maladie hypoglycémique, hypoglycémie organique, syndrome de Harris, hyperinsulinisme organique, aphom de sécrétion d'insuline. Le terme actuel est le terme insulinome. La sécrétion d'insuline est décrite dans tous les groupes d'âge - des nouveau-nés aux personnes âgées, mais plus souvent chez les personnes les plus valides - de 30 à 55 ans. Parmi le nombre total d'enfants malades représentent environ 5%.

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Causes insulinome

Quelles sont les causes de l'insulinome?

Peu de temps après la découverte de l'insuline par Bunting et Westing en 1921, les symptômes de son surdosage sont devenus connus avec l'utilisation clinique de médicaments commerciaux chez les patients diabétiques. Cela a permis à Harris de formuler le concept d'hypoglycémie spontanée, causée par une augmentation de la sécrétion de cette hormone. De nombreuses tentatives de détection et de traitement de l'insuline ont été effectuées en 1929, lorsque Graham a été le premier à éliminer avec succès la tumeur insulino-sécrétoire. Depuis lors, environ 2000 patients atteints de tumeurs à cellules bêta fonctionnelles ont été rapportés dans la littérature mondiale.

Il ne fait aucun doute que les symptômes de l'insulinome sont associés à son activité hormonale. L'hyperinsulinisme est le principal mécanisme pathogénique dont dépend l'ensemble du complexe symptomatique de la maladie. Constant sécrétion d'insuline, sans être soumis aux mécanismes physiologiques de régulation de l'homéostasie par rapport au glucose, l'hypoglycémie, la glycémie est nécessaire pour le fonctionnement normal de tous les organes et les tissus, en particulier le cerveau, le cortex utilise plus intensément que les autres organes. La fonction du cerveau consomme environ 20% de tout le glucose entrant dans le corps. La sensibilité spécifique du cerveau à l'hypoglycémie en raison du fait que, contrairement à presque tous les tissus du corps n'a pas de réserve cérébrale glucides et ne peut pas utiliser comme source d'énergie de circulation d'acides gras libres. À la fin de la réception dans le cortex cérébral du glucose dans le cerveau pendant 5-7 min dans les cellules, il subit un changement irréversible, tandis que les éléments de matrice sont cortex plus différenciée.

Avec une diminution des taux de glucose avant l'hypoglycémie, des mécanismes visant la glycogénolyse, la gluconéogenèse, la mobilisation des acides gras libres, la cétogenèse sont inclus. Dans ces mécanismes, principalement 4 hormones participent - la norépinéphrine, le glucagon, le cortisol et l'hormone de croissance. Apparemment, seul le premier d'entre eux provoque des manifestations cliniques. Si la réaction à l'hypoglycémie avec libération de norépinéphrine se produit rapidement, le patient développe une faiblesse, des tremblements, de la tachycardie, de la transpiration, de l'anxiété et de la faim; Les symptômes du système nerveux central comprennent des étourdissements, des maux de tête, une double vision, un comportement altéré, une perte de conscience. Lorsque l'hypoglycémie se développe progressivement, alors les changements associés au système nerveux central prévalent, et la phase réactive (pour la noradrénaline) peut être absente.

Symptômes insulinome

Les symptômes de l'insulinome

Les symptômes de l'insulinome implique généralement des degrés divers, les deux groupes de symptômes, mais la présence de troubles neuropsychiatriques et la faible sensibilisation des médecins sur la maladie conduit souvent au fait que, en raison d'erreurs de diagnostic des patients atteints de insulinome longue et sans succès traité pour une grande variété de diagnostics. Les diagnostics erronés sont donnés en% des patients avec insulinome.

Les symptômes de l'insulinome, en règle générale, sont considérés en mettant l'accent sur les manifestations d'attaques hypoglycémiques, bien que dans la période interictale il y a des symptômes reflétant l'effet néfaste de l'hypoglycémie chronique sur le système nerveux central. Ces lésions consistent en la déficience des paires VII et XII des nerfs crâniens selon le type central "; asymétrie des réflexes du tendon et du périoste. Parfois il est possible de révéler les réflexes pathologiques de Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. Une partie des patients présentent des symptômes d'insuffisance pyramidale sans réflexes pathologiques. La violation de l'activité nerveuse supérieure dans la période interictale s'exprime par une diminution de la mémoire et de la capacité mentale au travail, une perte de compétences professionnelles, qui oblige souvent les patients à s'engager dans un travail moins qualifié.

Diagnostics erronés chez les patients atteints d'insulinome

Diagnostic	%
L'épilepsie	34
Tumeur du cerveau	15ème
Violation de la circulation cérébrale	15ème
Dystonie végéto-vasculaire	11ème
Syndrome diencéphalique	9ème
Psychose	5
Phénomènes résiduels des neuroinfections	3
Neurasthénie	3
Intoxication	2
Empoisonnement et autres	3

La période d'hypoglycémie aiguë est le résultat d'une perturbation des facteurs contrinulaires et des propriétés adaptatives du système nerveux central. Le plus souvent, l'attaque se développe tôt le matin, ce qui est associé à une longue pause (de nuit) à manger. Habituellement, les patients ne peuvent pas «se réveiller». Ce n'est plus un rêve, mais un désordre de conscience de différentes profondeurs, le remplaçant. Longtemps ils restent désorientés, produisent des mouvements répétitifs inutiles, les monosyllabes répondent aux questions les plus simples. Observés chez ces patients, les crises épileptiformes diffèrent de la vraie durée plus longue, des contractions convulsives choréoformes, de l'hyperkinésie, des symptômes neurovégétatifs abondants. Malgré le long cours de la maladie, les patients ne subissent aucun changement caractérologique de la personnalité décrite chez les épileptiques.

Souvent, les états hypoglycémiques chez les patients atteints d'insulinome se manifestent par des crises d'agitation psychomotrice: certains se précipitent, crient quelque chose, menacent quelqu'un; d'autres - chanter, danser, ne pas répondre essentiellement à des questions, donner l'impression d'être en état d'ébriété. Parfois, l'hypoglycémie avec insulinome peut se manifester dans un état onirique: les patients partent ou partent dans une direction indéfinie et ne peuvent donc pas expliquer comment ils se sont retrouvés là-bas. Certains commettent des actes antisociaux - récupèrent à la première nécessité, entrent dans divers conflits non motivés, peuvent payer pour de l'argent plutôt que de l'argent avec des objets. La progression d'une crise entraîne souvent un trouble de la conscience profonde, à partir duquel les patients sont retirés par perfusion intraveineuse d'une solution de glucose. Si aucune aide n'est fournie, l'attaque hypoglycémique peut durer de quelques heures à plusieurs jours. À propos de la nature de l'attaque, les patients ne peuvent pas dire, parce qu'ils ne se souviennent pas de ce qui s'est passé - amnésie rétrograde.

L'hypoglycémie provoquée par l'insulinome se développe à jeun. Les symptômes sont insidieux et peuvent ressembler à divers troubles psychiatriques et neurologiques. Les troubles du SNC comprennent les maux de tête, la confusion, les hallucinations, la faiblesse musculaire, la paralysie, l'ataxie, les changements de personnalité et, possiblement, la progression, la perte de conscience, l'ajustement épileptique et à qui. Les symptômes de la partie végétative du système nerveux (vertiges, faiblesse, tremblements, palpitations, transpiration, faim, augmentation de l'appétit, nervosité) sont souvent absents.

Les symptômes de l'insulinome

Diagnostics insulinome

Diagnostic de l'insulinome

Les tests fonctionnels sont utilisés pour diagnostiquer l'insulinome. Largement utilisé test avec le jeûne pendant la journée et la nomination d'un régime à faible teneur en calories (avec restriction des glucides et des graisses) pendant 72 heures. Chez les patients insulinome développent des symptômes de l'hypoglycémie, mais même en leur absence est enregistrée dans la concentration de glucose dans le sang pendant la journée ci-dessous 2,77 mmol / l. Des cellules d'insulinome produisent de l'insuline de façon autonome, indépendamment de la glycémie et le taux d'insuline / glucose est élevée (en raison de glucose inférieure et améliorer l'insuline) qui est pathognomonique. La précision diagnostique du test avec privation est presque de 100%.

Un test de suppression de l'insuline est également utilisé. L'introduction de l'insuline exogène induit un état hypoglycémique. Normalement, une diminution de la concentration de glucose sanguin provoquée par l'insuline exogène entraîne une suppression de la libération d'insuline endogène et du peptide C. Les cellules de l'insulinome continuent à produire une hormone. Des taux élevés de C-peptide, disproportionnés à une faible concentration de glucose, indiquent la présence d'insulinome. La valeur diagnostique du test est aussi élevée que celle d'un test de jeûne. L'absence de ces échantillons - chez les patients atteints d'insulinome, il est impossible d'éviter le développement de l'hypoglycémie et la neuroglucopénie, qui nécessite des conditions stationnaires pour leur conduite.

Insulinprovokatsionny essai concerne la libération d'insuline endogène par l'administration intraveineuse de glucose (0,5 g / kg) ou de glucagon (1 mg) ou saharoponizhayuschih sulfonylurées (par exemple, le tolbutamide à une dose de 1 g). Mais l'augmentation de l'insuline sérique chez les patients atteints d'insulinome est significativement plus élevée que chez les individus en bonne santé, seulement dans 60-80% des cas. La fréquence d'un test de stimulation à libération d'insuline positive est significativement augmentée avec l'administration simultanée de glucose et de calcium (5 mg / kg). Les cellules de l'insulinome sont plus sensibles à l'irritation du calcium que les cellules B normales. De plus, ce test compense le développement de l'hypoglycémie par perfusion de glucose.

Parallèlement à la définition dans le sérum natoschakovoy glucose, insuline et peptide C dans le diagnostic de l' insulinome peut aider à étudier radioimmunologique proinsuline. Cependant giperproinsulinemiya est possible non seulement chez les patients ayant hyperinsulinisme organique, mais aussi chez les patients atteints d' urémie, la cirrhose du foie, hyperthyroïdie, chez les patients qui ont pris des médicaments insuline ou hypoglycémiques, par exemple, avec l' intention suicidaire.

état différencié hypoglycémie spontanée de maladies vnepankreaticheskim sans la présence hyperinsulinisme par l'hypophyse et / ou l'insuffisance surrénale, le foie grave (insuffisance de la production de glucose), les tumeurs malignes extrapancréatiques, par exemple à partir d'un grand fibrosarcome (augmentation de l'absorption du glucose), la galactosémie, les maladies de stockage du glycogène (insuffisance d'enzyme ), des maladies du système nerveux central (apport insuffisant en glucides). Les données cliniques et de laboratoire, dues à chacun des groupes de maladies susmentionnés, aident au diagnostic. La délimitation des travailleurs avec détermination d'insulinome de l'insuline immunoréactive et C-peptide dans le sang de jeûne avec la détermination des tests de glucose et de conduite avec injection intraveineuse de glucose et de calcium. L'hyperinsulinémie et la nature positive du test provoquant l'insuline témoigneront en faveur de l'insulinome. Les essais avec la famine et l'alimentation hypocalorique contre-indiqué dans certains cas (par exemple, hypocorticoidism primaire ou secondaire).

Un diagnostic différentiel doit être fait entre l'hypoglycémie organique et toxique (alcoolique, ainsi que médicamenteuse, induite par l'introduction de l'insuline ou des dérivés sucrés des sulfonylurées). L'hypoglycémie alcoolique se produit sans hyperinsulinémie. L'insuline exogène ou des médicaments de réduction de sucre conduit à une teneur accrue en insuline immunoréactive dans le sang à des niveaux normaux ou réduits de C-peptide, étant donné que les deux peptides sont produits dans des quantités équimolaires de la proinsuline et entrent dans la circulation sanguine.

Avec des formes réactives (postprandiales) d'hyperinsulinisme - augmentation du tonus vagal, diabète sucré, syndrome du dumping tardif - la glycémie à jeun est normale.

Chez les nourrissons et les jeunes enfants rarement trouvé hyperplasie des cellules des îlots - nésidioblastose, qui peut être la cause de l'hypoglycémie organique (nezidioblasty - cellules épithéliales de petits coups du pancréas, qui se différencient en cellules insulinkompetentnye). Chez les jeunes enfants, la nezidioblastose, sur la base des données cliniques et de laboratoire, est indiscernable de l'insulinome.

Diagnostic de l'insulinome

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Traitement insulinome

Traitement de l'insulinome

En général, l'efficacité du traitement chirurgical de l'insulinome atteint 90%. Le taux de mortalité opérationnel est de 5-10%. Un petit insulinome du pancréas à surface unique est généralement énucléé chirurgicalement. Si un adénome, mais la grande taille et localisées en profondeur dans le corps ou le tissu de la glande queue, si elle est identifiée à plusieurs corps d'enseignement ou de la queue (ou les deux), sinon détecté insulinome (circonstance inhabituelle), réalisée distapnaya, pancréatectomie subtotale. Moins de 1% des cas la localisation ectopique insulinome, une zone péripancréatique paroi duodénale ou zone periduodenalnoy; dans ce cas, la détection de la tumeur n'est possible qu'avec une recherche minutieuse lors d'une intervention chirurgicale. Avec la localisation proximale de l'insuline maligne opératoire, la résection pancréatoduodénale (opération de Whipple) est indiquée. La pancréatectomie totale est réalisée en cas d'inefficacité de la pancréatectomie subtotale.

Si l'hypoglycémie persiste, le diazoxide peut être utilisé à partir de la dose initiale de 1,5 mg / kg par voie orale 2 fois par jour avec des narines de sodium. La dose peut être augmentée à 4 mg / kg. L'analogue de la somatostatine octréotide (100-500 μg par voie sous-cutanée 2-3 fois par jour) n'est pas toujours efficace et son utilisation doit être envisagée chez les patients présentant une hypoglycémie persistante, résistante au diazoxide. Les patients chez lesquels le traitement par l'octréotide s'est avéré efficace, vous pouvez prescrire le médicament par voie intramusculaire 20-30 mg une fois par jour. Lorsque l'octréotide est utilisé, les patients doivent en outre recevoir des enzymes pancréatiques, car il inhibe la sécrétion des enzymes pancréatiques. D'autres médicaments qui ont un effet faible et variable sur la sécrétion d'insuline comprennent le vérapamil, le diltiazem et la phénytoïne.

Si les symptômes de l'insulinome persistent, vous pouvez utiliser la chimiothérapie, mais son efficacité est limitée. La streptozotocine est efficace dans 30% des cas, et en association avec le 5-fluorouracile, l'efficacité atteint 60% avec une durée allant jusqu'à 2 ans. D'autres médicaments comprennent la doxorubicine, la chlorozotocine et l'interféron.

Traitement de l'insulinome