Insulinome - Traitement

Le traitement radical de l'insulinome est chirurgical. L'intervention chirurgicale est généralement évitée en cas de refus du patient ou de manifestations somatiques concomitantes sévères. La meilleure méthode d'anesthésie, garantissant la sécurité du patient et un confort maximal pour le chirurgien, est l'anesthésie endotrachéale avec myorelaxants. Le choix de l'accès au foyer tumoral est déterminé par les données du diagnostic local. Lorsque l'insulinome est localisé dans la tête ou le corps du pancréas, il est conseillé de recourir à une laparotomie médiane. Si la tumeur est détectée dans la queue, en particulier dans sa partie distale, il est conseillé d'utiliser une lombotomie extrapéritonéale gauche. En cas de données diagnostiques locales négatives ou douteuses, une vue d'ensemble du pancréas est nécessaire. La laparotomie sous-costale transversale répond parfaitement à cet objectif. L'insulinome est détecté de la même manière dans n'importe quelle partie du pancréas. La tumeur peut être retirée par énucléation, excision ou résection du pancréas. Une résection pancréatoduodénale ou une pancréatectomie sont rarement nécessaires. En période postopératoire, les principales mesures doivent viser la prévention et le traitement de la pancréatite. À cet effet, des inhibiteurs de protéase tels que le trasylol, le gordox et le contrical sont utilisés. Le 5-fluorouracile et la somatostatine sont utilisés avec succès pour inhiber l'activité excrétoire du pancréas. À cette fin, un jeûne de 5 à 7 jours avec une nutrition parentérale adéquate est souhaitable. Une hyperglycémie transitoire peut être observée pendant 4 à 6 jours après l'intervention, nécessitant dans de rares cas une correction par insulinothérapie.Le diabète sucré se développe rarement aux stades tardifs après l'ablation de la tumeur. Parmi les complications des opérations pour insulinome, la pancréatite, la nécrose pancréatique et les fistules pancréatiques sont classiques. Des saignements tardifs des fistules sont parfois observés.

La récidive de la maladie est d'environ 3 %, la mortalité postopératoire est de 5 à 12 %. Les rayons X et la radiothérapie pour les néoplasmes à cellules bêta sont inefficaces.

Le traitement conservateur de l'insulinome comprend, d'une part, le soulagement et la prévention de l'hypoglycémie et, d'autre part, la ciblage du processus tumoral lui-même. Ce traitement repose sur l'utilisation de divers agents hyperglycémiants et une alimentation plus fréquente du patient. Les agents hyperglycémiants classiques comprennent l'adrénaline, la noradrénaline, le glucagon et les glucocorticoïdes. Cependant, leur effet à court terme et leur administration parentérale sont généralement peu pratiques en cas d'utilisation continue. Quant aux glucocorticoïdes, leur effet positif est généralement obtenu à des doses provoquant des manifestations cushingoïdes. Chez certains patients, la stabilisation de la glycémie est possible avec des médicaments tels que la diphénylhydantoïne (diphénine) à la dose de 400 mg/jour, mais le diazoxide (proglycem, hyperstat) est actuellement le médicament le plus reconnu. L'effet hyperglycémiant de ce benzothiazide non diurétique repose sur l'inhibition de la sécrétion d'insuline par les cellules tumorales. La dose recommandée varie de 100 à 600 mg/jour en 3 à 4 prises (gélules de 50 et 100 mg). Le diazoxide est indiqué chez tous les patients inopérables et incurables, en cas de refus de traitement chirurgical, ainsi qu'en cas d'échec de la détection d'une tumeur lors d'une intervention chirurgicale. Grâce à son effet hypoglycémiant prononcé, ce médicament permet de maintenir une glycémie normale pendant des années. Cependant, en raison d'une diminution de l'excrétion de sodium et d'eau, son utilisation entraîne chez presque tous les patients un syndrome œdémateux. Son utilisation n'est donc possible qu'en association avec des diurétiques.

Parmi les médicaments chimiothérapeutiques utilisés avec succès chez les patients atteints d'insulinomes métastatiques malins, la streptozotocine est celle qui jouit de la plus grande reconnaissance. Son action repose sur la destruction sélective des cellules des îlots pancréatiques. Une dose unique de streptozotocine administrée à des rats, des chiens ou des singes suffit à induire un diabète sucré persistant. Environ 60 % des patients sont sensibles à ce médicament, à des degrés divers. Une diminution objective de la taille de la tumeur et de ses métastases a été observée chez la moitié des patients. Le médicament est administré par perfusion intraveineuse. Les doses recommandées varient: quotidiennes jusqu'à 2 g, en cure jusqu'à 30 g, et la fréquence d'utilisation varie d'une fois par jour à une fois par semaine. Des effets secondaires divers liés à l'utilisation de la streptozotocine sont observés chez presque tous les patients: nausées, vomissements, néphrotoxicité et hépatotoxicité, anémie hypochrome et diarrhée.

La fréquence des complications dépend largement de la dose quotidienne et de la posologie. En cas d'insensibilité tumorale à la streptozotocine, l'adriamycine peut être utilisée.

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