Insulinome : diagnostic

Le diagnostic de l'insulinome est basé sur l'examen d'un patient et l'anamnèse. De l'anamnèse il est possible de révéler l'heure de l'apparition de l'atteinte, sa ou sa communication ou la liaison avec la réception de la nutrition. Le développement de l'hypoglycémie dans les heures du matin, ainsi que manqué le prochain repas, avec le stress physique et mental, chez les femmes à la veille de la menstruation parle d'insulinome. L'un de ses symptômes constants est considéré comme un sentiment de faim, bien que ce dernier ne soit nullement un signe obligatoire de la maladie. En outre, la perception répandue de l'augmentation de l'appétit chez ces patients ne correspond pas à la réalité. Il est créé en raison du fait que généralement les patients eux-mêmes découvrent un effet rapide et prononcé sur la prise de nourriture, ce qui empêche ou guérit l'attaque à peine commencée. Cela les fait porter avec eux de la farine et du sucré comme «médicament», bien qu'ils ne sentent pas un besoin spécial de nourriture en tant que tel. Les méthodes physiques d'investigation dans le diagnostic de l'insulinome ne jouent pas un rôle particulier compte tenu de la petite taille des tumeurs.

Une place importante parmi les méthodes diagnostiques fonctionnelles dans cette forme de tumeurs est due à divers tests. La triade classique Wipple n'a pas perdu sa valeur, ce qui dans les conditions cliniques peut être vérifiée lors d'un test avec famine. En 1938 Wipple postule que si le patient développe des crises d'hypoglycémie et en même temps les niveaux de sucre dans le sang à jeun est inférieure à 50 mg% (2,7 mmol / l), et l'attaque arrêtée par l'administration intraveineuse de glucose, un tel patient doit attendre tumeur insulino-sécrétante. En effet, chez une personne en bonne santé la nuit et réduit plus modérément taux à jeun de la glycémie et, la plus caractéristique, dans une large mesure réduit les taux sanguins d'insuline. Ce dernier ne peut pratiquement pas être déterminé. Lorsqu'une tumeur est produit en permanence une quantité excessive de la sécrétion d'insuline qui ne sont pas soumis aux mécanismes physiologiques de régulation, alors dans des conditions de jeûne sont des conditions préalables pour le développement de l'hypoglycémie, parce que le produit du glucose intestin est pas et glycogénolyse hépatique bloqué l'insuline de la tumeur. L'attaque hypoglycémique avec une baisse des niveaux de glucose au-dessous de 2,7 mmol / L chez la plupart des patients survient 12-16 heures après le début du jeûne. Parallèlement à cela, chez certains patients, sa période avant l'apparition des manifestations hypoglycémiques dure de plusieurs heures à plusieurs jours. Dans de très rares cas, le test de famine ne confirme pas la présence de la triade de Wipple, malgré la tumeur pancréatique morphologiquement vérifiée. Un test avec inanition peut être effectué en utilisant un biostateur. Ainsi, pour maintenir le niveau de glucose dans le sang au moins jusqu'à 4,4 mmol / l de la consommation de glucose chez des individus normaux est non supérieure à 0,59 mg / (kg-m), alors que chez les patients atteints d'insulinome - pas moins de 1,58 mg / (kg -min). Cependant, cliniquement, un tel test est impossible à évaluer.

En rapport avec l'influence directe de l'hypoglycémie sur l'activité du système nerveux central, l'étude EEG présente un intérêt considérable. Dans la période interictale, il n'a aucune valeur diagnostique. Cette méthode est particulièrement importante dans la période d'hypoglycémie aiguë. Dans ses phases initiales du rythme alpha EEG accélère et augmente l'amplitude ainsi que le développement d'une attaque pendant le rythme onde paralysant alpha ralentit et les opprimés, il y a plus lente A-ondes, ce qui indique une diminution du niveau de conscience (Fig. 49, a) . Après qu'une solution de glucose est administrée à un patient dans une veine, une restauration rapide du rythme alpha peut être observée. Un électroencéphalogramme devrait être utilisé dans un test de jeûne, puisque les ondes A peuvent être enregistrées même en l'absence de manifestations cliniques évidentes de l'hypoglycémie, ce qui évite ses manifestations sévères. Depuis 1961, un essai avec le tolbutamide (rastonone) a été introduit dans la pratique clinique pour le diagnostic différentiel de l'insulinome. L'administration intraveineuse dernière chez les patients ayant des tumeurs fonctionnant cellules bêta réduit le taux de glucose sanguin après 20-30 min de plus de 50%, alors que les patients atteints d'hypoglycémie autre genèse - moins de 50%. Pendant tout l'échantillon (1,5 h) toutes les 15 minutes, vous devez enregistrer le niveau de glucose. L'échantillon est commodément effectué sous le contrôle de l'EEG pour la détection précoce des manifestations hypoglycémiques dans le système nerveux central. En présence de ce dernier, l'échantillon est arrêté par une perfusion intraveineuse d'une solution de glucose. Un autre test stimulant dans le diagnostic de l'insulinome est un échantillon de L-leucine administré par voie orale à raison de 0,2 g par kg de poids corporel du patient. L'effet maximum se produit dans 30-45 minutes. L'échantillon est évalué et techniquement exécuté de la même manière que la charge du planton. Les deux tests sont contre-indiqués chez les patients dont le taux de glycémie initial est inférieur à 2,3 mmol / l.

Le diagnostic de l'insulinome est basé sur l'utilisation de certains autres échantillons, par exemple, le glucose, le glucagon, l'arginine, le cortisol, l'adrénaline, le gluconate de calcium, mais ils sont moins spécifiques.

Parmi les indicateurs de laboratoire pour l'insuline suspectée, une place particulière est occupée par l'étude de l'insuline immunoréactive (PRI). Comme la pratique l'a montré, loin de tous les cas d'insulinome prouvé, il y a des valeurs accrues. De plus, en plus de ses niveaux normaux, il y en a d'abaissés. Une étude plus approfondie de ce problème a démontré que les valeurs de la sécrétion de proinsuline et de C-peptide sont plus précieuses, et les valeurs de l'insuline immunoréactive (IRI) sont estimées être simultanément avec le niveau de glycémie. En utilisant le rapport de l'insuline au glucose, on a tenté de combiner ces deux paramètres. Chez les personnes en bonne santé, il est toujours inférieur à 0,4, tandis que chez la majorité des patients atteints d'insulinome il est plus élevé et atteint souvent 1. Actuellement, une grande importance est attachée au test avec suppression du peptide-C. Au bout d'une heure, le patient reçoit une injection intraveineuse d'insuline à raison de 0,1 U / kg. Lorsque le taux de C-peptide est réduit de moins de 50%, on peut supposer la présence d'une tumeur sécrétrice d'insuline. Il n'y a pas si longtemps, son existence n'a pu être prouvée que par une intervention chirurgicale par un examen attentif et une palpation du pancréas. Cependant, l'écrasante majorité de ces néoplasmes ne dépassent pas 0,5-2 cm de diamètre, par conséquent, dans 20% des patients à la première et parfois deuxième et troisième opérations la tumeur ne peut pas être détectée - formes occultes. Les insulinomes malins sont 10-15%, dont un tiers métastase. Dans 4-14% des patients, les insulinomes sont multiples, environ 2% des néoplasmes sont situés à l'extérieur du pancréas - dystopie. L'impossibilité d'un jugement préalable sur la portée de l'intervention opératoire dans chaque cas spécifique oblige le chirurgien à être prêt à tout faire, depuis une énucléation relativement simple d'un adénome facilement détecté jusqu'à une pancréatectomie totale. Aux fins du diagnostic topique de l'insuline, trois méthodes sont actuellement utilisées: l'angiographie, la cathétérisation du système porte et la méthode de tomodensitométrie du pancréas.

Le diagnostic angiographique de l'insuline repose sur l'hypervascularisation de ces néoplasmes et de leurs métastases. La phase artérielle de la tumeur est représentée par la présence d'une artère hypertrophique alimentant les tumeurs et d'un mince réseau de vaisseaux dans la région de la lésion. La phase capillaire est caractérisée par une accumulation locale d'un agent de contraste (symptôme d'une tache tumorale) dans la zone du néoplasme. La phase veineuse se manifeste par la présence d'une tumeur gonflant veineuse. Plus souvent qu'autrement, les signes d'une phase capillaire sont trouvés. Le résultat positif de la méthode angiographique est de 60-90%. Les plus grandes difficultés surviennent lors de la détection de tumeurs jusqu'à 1 cm de diamètre et de la localisation des néoplasmes dans la tête du pancréas.

Les difficultés de localisation de l'insuline à l'aide de la tomodensitométrie sont dues à leur petite taille. Des tumeurs similaires, situées dans l'épaisseur du pancréas, ne changent pas de configuration, et le coefficient d'absorption des rayons X ne diffère pas du tissu normal de la glande, ce qui les rend négatives. La fiabilité de la méthode est de 50-60%. Récemment, une méthode de cathétérisation du système porte a été proposée dans le but de déterminer le niveau d'IRI dans les veines de diverses parties du pancréas. Par sa valeur maximale, on peut juger de la localisation d'un néoplasme fonctionnel. Cette méthode en raison de difficultés techniques est généralement utilisée pour les résultats négatifs de la recherche, obtenus au cours des deux précédents.

L'échographie dans le diagnostic de la propagation de l'insuline large n'a pas été reçue en raison du poids corporel excessif des patients, puisque le tissu graisseux est un obstacle significatif à l'onde ultrasonique. Néanmoins, cette méthode peut être utile pour la localisation peropératoire des néoplasmes.

En fin de compte, le diagnostic topique utilisant des méthodes de recherche modernes chez 80-95% des patients atteints d'insulinomes permet avant l'opération d'établir la localisation, la taille, la prévalence et la malignité (métastase) du processus tumoral.

Le diagnostic différentiel de l'insulinome est réalisé avec des tumeurs non pancréatiques, la nesidioblastose et l'hypoglycémie artificielle.

Les tumeurs non pancréatiques avec hypoglycémie diffèrent en taille. La plupart d'entre eux ont une masse de plus de 2000 g et un nombre relativement plus petit - pas plus de 1000 G. Le tableau clinique et la nature de la glycémie dans ces cas sont presque identiques à la clinique chez les patients atteints d'insulinome. Le plus souvent développer des tumeurs du foie - syndrome de Nadler-Wolf-Eliott, tumeurs du cortex surrénalien - syndrome d'Anderson et divers mésenchymomes - syndrome de Doege-Petter. Les néoplasmes de taille similaire sont facilement identifiés avec les méthodes physiques d'examen ou les radiographies conventionnelles.

Une place particulière dans le diagnostic différentiel de insulinome prendre l'hypoglycémie chez les enfants, en raison de la transformation totale du pancréas de l'épithélium canalaire (3-cellules. Ce phénomène est appelé nesidioblastoza. Ce dernier peut être réglé que morphologiquement. Cliniquement, elle se manifeste par lourd, il est difficile de correction de l'hypoglycémie, ce qui oblige à prendre des mesures urgentes mesures visant à réduire la masse du tissu pancréatique le volume de fonctionnement classique. - 80 à 95% des glandes réséquées.

De grandes difficultés dans le diagnostic de l'insulinome peuvent survenir avec l'utilisation exogène secrète de médicaments à base d'insuline. Tout d'abord, il faut s'en souvenir en examinant les agents de santé. Les motivations de l'hypoglycémie artificielle ne sont pas claires dans la plupart des cas, même après consultation d'un psychiatre. La principale preuve de l'utilisation exogène de l'insuline est la présence dans le sang du patient d'anticorps contre l'insuline, ainsi qu'une faible teneur en C-peptide à un niveau élevé d'IRI total. La sécrétion endogène de l'insuline et du C-peptide est toujours dans des rapports équimolaires.

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