Sopor et le coma

Sopor et coma - troubles de la conscience dus à un dysfonctionnement des deux hémisphères du cerveau ou du système réticulaire activant ascendant. Sopor est un état de domaine d'activité dans lequel le patient ne peut être retiré que peu de temps par une restimulation intense. Le coma est un état de zone d’activité dans lequel le patient ne peut pas être retiré par stimulation. Les causes peuvent être locales organiques et cérébrales fonctionnelles (souvent métaboliques). Le diagnostic repose sur des données cliniques. Des tests de laboratoire et de neuroimagerie sont nécessaires pour déterminer la cause. Le traitement est une stabilisation d'urgence de la maladie et un effet ciblé sur la cause. En cas de stupeur ou de coma prolongé, la thérapie de soutien comprend des mouvements passifs dans l’amplitude des mouvements de toutes les articulations, la nutrition entérale et la prévention des escarres. La prévision dépend de la cause.

L'état de veille nécessite un travail à part entière des hémisphères cérébraux et des mécanismes du système réticulaire activant ascendant (VARS) - un vaste réseau de connexions nucléaires dans la partie supérieure du pont, du tronc cérébral et des divisions postérieures du cerveau interstitiel.

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Quelles sont les causes et à qui?

Diverses perturbations organiques et fonctionnelles du travail du système nerveux central entraînent un sopor ou un coma. La dépression de la conscience est due à un dysfonctionnement de VARS ou des deux hémisphères du cerveau; la défaite d'un hémisphère cérébral conduit au développement d'un déficit neurologique sévère, mais pas du coma. Avec la détérioration de la lésion, le coma se transforme en coma et le coma conduit à la mort cérébrale. Parmi les autres formes de trouble de la conscience, on compte le délire (souvent caractérisé par une agitation plutôt que par une inhibition), des crises de syncope et convulsives; dans les deux derniers cas, la perte de conscience est de courte durée.

Les lésions organiques conduisent au développement de podor ou de coma par destruction mécanique directe de VARS ou indirectement par effet de masse (compression, déplacement) et / ou d'œdème. Une lésion focale massive unilatérale de l'hémisphère (par exemple, un infarctus cérébral dans le bassin de l'artère cérébrale moyenne gauche) ne perturbe pas la conscience si l'hémisphère opposé n'est pas compromis ou ne gonfle pas. Les crises cardiaques de la partie supérieure du tronc en fonction du volume de la lésion donnent des degrés variables de stupeur ou de coma.

Causes communes de Sopor et Coma

Raisons	Des exemples
Violations structurelles	Rupture d'anévrisme et hémorragie sous-arachnoïdienne Abcès cérébral Traumatisme cérébral (ecchymoses, déchirures, écrasement d'une substance cérébrale, hématome épidural ou sous-dural) Hydrocéphalie (aiguë) Infarctus ou hémorragie dans les parties supérieures du tronc cérébral
Perturbations diffuses	Vascularite avec atteinte du SNC Préparations et toxines (par exemple, barbituriques, monoxyde de carbone, alcool éthylique, alcool méthylique, opioïdes) L'hypothermie Infections (méningite, encéphalite, septicémie) Troubles métaboliques (par exemple, acidocétose diabétique, coma hépatique, hypoglycémie, hyponatrémie, hypoxie, urémie)

L'hypoxie et l'ischémie cérébrale sont souvent incluses dans la pathogenèse du sopor et du coma. Les troubles mentaux (mutisme, par exemple) peuvent imiter les troubles de la conscience, mais ils se distinguent généralement de la stupeur ou du coma lors d’un examen physique ou neurologique.

Séquences Syndromes. Après la petite enfance, le crâne est dur, de sorte que les formations de masse intracrâniennes ou l'œdème cérébral entraînent une augmentation de la pression intracrânienne, qui se caractérise par une saillie du tissu cérébral par les ouvertures naturelles des os du crâne ou de la dure-mère.

Avec une insertion transtentorielle (impliquant le crochet du gyrus para-hippocampique), le lobe temporal se gonfle au-delà du bord de la tente du cervelet (structure semblable à une tente sur laquelle repose normalement le lobe temporal). Le crochet - le bord médial du lobe saillant - appuie sur le diencéphalon et la partie supérieure du tronc, provoquant une ischémie et un infarctus des tissus faisant partie du VARS. L'insertion des deux lobes temporaux (insertion centrale) est généralement associée à des masses volumétriques bilatérales ou à un œdème diffus et provoque une compression symétrique du tronc cérébral et du tronc cérébral.

L'implication des amygdales cérébelleuses est associée à des formations volumétriques infra ou supratentorielles (moins courantes). Les amygdales du cervelet, une fois insérées dans le grand foramen occipital, pincent le tronc cérébral et bloquent le courant du liquide céphalo-rachidien, provoquant une hydrocéphalie aiguë. Vklineniya et sous le défilé, et dans la grande ouverture occipitale menacent la vie du patient.

En cas de luxation latérale, le gyrus cingulaire pénètre sous la grosse faucille du cerveau.

Symptômes de coma et de stupeur

Les stimuli douloureux répétés ne peuvent pas réveiller les patients comateux et les patients en état de stupeur ne restent que peu de temps. Dans le fond du coma, seuls les mouvements réflexes primitifs (décerebration et décortication, par exemple) provoquent une stimulation.

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Diagnostic du coma et de la stupeur

Le diagnostic et la stabilisation doivent être effectués simultanément. Tout d'abord, il est nécessaire d'assurer la perméabilité des voies respiratoires, de normaliser la fonction de la respiration et de la circulation sanguine. En cas de mouvements respiratoires rares ou de faible saturation en O ₂ (selon les critères de l'oxymétrie de pouls ou de la composition en gaz du sang artériel), l'intubation est indiquée. La correction de l'hypotension est nécessaire. Déterminez la teneur en glucose dans le sang périphérique. Lorsque la glycémie est faible, on injecte 100 mg de thiamine par voie intramusculaire (pour prévenir le développement de l'encéphalopathie de Wernicke) et 50 ml de glucose à 50%. En cas de suspicion de surdosage aux opiacés, 2 mg de naloxone sont administrés par voie intraveineuse. Avec des signes de blessure à l'exclusion radiographique d'une fracture, le cou est stabilisé avec un col orthopédique rigide.

La partie médiane du lobe temporal est insérée à travers la lèvre cérébelleuse. La raison habituelle est l'éducation surround ipsilatérale. Le nerf ipsilatéral de la troisième paire (expansion et fixation unilatérales de la pupille, parésie des muscles de l'œil), l'artère cérébrale postérieure (hémianopsie homonyme) et le pédicule controlatéral du cerveau (hémiparésie homolatérale) sont essentiellement comprimés. Ensuite se dessine une image de compression du mésencéphale et du tronc, se traduisant par une altération de la conscience, une respiration pathologique, une fixation de la pupille en position centrale, une perte des réflexes oculocéphaliques et oculo-vestibulaires (le développement des parés symétriques avec une décerebration rigoureuse ou une altération). Le réflexe de Cushing apparaît (hypertension artérielle, en particulier systolique et bradycardie). Le déplacement des deux lobes temporaux (incision centrale) est généralement associé à une formation volumétrique bilatérale et conduit à une compression symétrique du tronc cérébral et du tronc avec les symptômes déjà décrits.

L'implication des amygdales cérébelleuses est une conséquence de structures volumineuses infra ou supratentorielles (moins courantes). En pénétrant dans le grand foramen occipital, les amygdales du cervelet pincent le tronc cérébral et bloquent le courant de LCR lors du développement d'une hydrocéphalie aiguë. Les symptômes comprennent: léthargie, somnolence, maux de tête, vomissements, méningisme, mouvements oculaires inconfortables, arrêt respiratoire soudain et fonction cardiaque.

Anamnèse Les bracelets d'identification médicale, le contenu d'un sac à main ou d'un portefeuille peuvent contenir des informations utiles (par exemple, des documents, des médicaments). Les membres de la famille, le personnel du SMP et la police doivent être interrogés sur les circonstances de l’incident (convulsions, maux de tête, vomissements, blessures à la tête, médicaments ou drogues) afin de déterminer la situation dans laquelle le patient a été retrouvé; L'emballage des aliments, l'alcool, les drogues, les stupéfiants et les substances toxiques devraient être inspectés et stockés aux fins d'analyse chimique et de preuves matérielles possibles. Les proches doivent être interrogés sur les infections récentes des patients, les problèmes mentaux et les antécédents médicaux. Il est conseillé de consulter les dossiers médicaux.

Examen objectif. L'examen médical doit être ciblé et efficace. Parmi les signes de lésion cérébrale traumatique figurent les hématomes para-orbitaux ("yeux de raton laveur", synonymes de "symptôme de lunettes"), les hématomes derrière les oreilles (signe Battlel), l'hématotympan, la mobilité de la mâchoire supérieure, les voies nasale et / ou otolikvoreya. Les ecchymoses des tissus mous de la tête et les petits trous de balle à l'entrée sont souvent subtiles. Il est nécessaire d'examiner le fond d'œil oculaire pour rechercher un œdème des disques des nerfs optiques, des hémorragies et de l'exsudat. Avec la flexion passive du cou (s'il est prouvé qu'il n'y a pas de blessure!), La raideur peut être déterminée, indiquant une hémorragie sous-arachnoïdienne ou une méningite. Jusqu'à ce qu'une fracture soit exclue (selon l'anamnèse, l'examen physique et les rayons X), le rachis cervical doit être immobilisé.

Une augmentation de la température corporelle ou une éruption pétéchiale suggèrent la présence d'une infection du système nerveux central. Des traces d'injections soulèvent la question de la surdose de drogues (par exemple, des opioïdes ou de l'insuline). La langue de morsure indique un ajustement convulsif. Une odeur particulière peut indiquer une intoxication alcoolique.

Examen neurologique. Un examen neurologique détermine si le tronc cérébral est endommagé ou non et où se situe la lésion dans le système nerveux central. L'état de conscience, les pupilles, les mouvements des yeux, la respiration et l'activité motrice aident à déterminer le niveau de dysfonctionnement du SNC.

On essaie de réveiller le patient d'abord avec des ordres verbaux, puis avec une légère irritation et enfin avec des stimuli douloureux (par exemple, en appuyant sur le sourcil, le lit de l'ongle ou le sternum). Sur l'échelle de Glasgow, les réponses aux stimuli sont évaluées par le nombre de points. L'ouverture des yeux, les grimaces et le retrait volontaire des membres en réponse à un stimulus douloureux indiquent un degré relativement faible de perte de conscience. Une activité locomotrice asymétrique en réponse à une irritation douloureuse indique des lésions focales des hémisphères cérébraux.

Lorsqu'un sopor tombe dans le coma, les stimuli de la douleur ne provoquent que la formation de postures réflexes stéréotypées. La posture de décortication (flexion et adduction des bras, étirement des jambes) indique une atteinte des hémisphères cérébraux, y compris du tractus cortico-spinal, tout en maintenant le tronc cérébral. La rigidité décérébrale (cou, dos, membres non repliés, mâchoires serrées) implique la défaite des parties supérieures du tronc cérébral. Une paralysie lente sans aucun mouvement est la manifestation d'une lésion grave le long de tout l'axe nerveux: c'est la pire variante de la motilité avec facultés affaiblies. Astérixis (tremblements flottants) et myoclonies multifocales accompagnent des troubles métaboliques tels que l'urémie, l'insuffisance hépatique, l'hypoxie et l'intoxication médicamenteuse. En cas de mutisme, la réponse motrice est absente, mais le tonus musculaire et les réflexes sont préservés.

Lors de l'insertion tentoriale du déplacement du lobe temporal en premier lieu, serre le nerf ipsilatéral de la troisième paire (expansion unilatérale et fixation de la pupille, parésie des muscles de l'œil); artère cérébrale postérieure (hémianopsie du même nom) et jambe opposée du cerveau (hémiparésie ipsilatérale). Puis se développe une image de compression du tronc cérébral et du tronc, se manifestant par une altération de la conscience, une respiration anormale, une fixation de la pupille en position centrale, une perte des réflexes oculo-céphaliques et oculovestibulaires (les yeux ne bougent pas lorsque la tête est en rotation et un test calorique), le développement de la parésie bilatérale avec une décerebration rigoureuse ou décimale. Réflexe de Cushing (hypertension artérielle, en particulier systolique et bradycardie). Les symptômes de compression du cerveau moyen se manifestent également lors de l'implantation centrale.

Lorsque les amygdales cérébelleuses sont insérées, les symptômes incluent léthargie, maux de tête, vomissements, méningisme, mouvements oculaires non conjugués, arrêt respiratoire soudain et activité cardiaque.

L'examen ophtalmologique fournit des informations sur le travail du tronc cérébral. L'étude comprend les réflexes pupillaires, l'analyse des mouvements oculaires, l'ophtalmoscopie (pour l'oedème des disques des nerfs optiques et les hémorragies), l'évaluation d'autres signes neuro-ophtalmologiques. L'immobilité des pupilles est une manifestation précoce d'une lésion organique et, dans le coma métabolique, les réflexes pupillaires restent intacts pendant une longue période.

En l'absence de mouvements oculaires, vérifiez le réflexe oculocéphale à l'aide de la technique de «l'œil de la poupée»: observez les mouvements oculaires lors des tours passifs de la tête du patient d'un côté à l'autre. Normalement, une personne consciente du mouvement des yeux suit les mouvements de la tête. En cas de blessure, cette technique ne peut pas être réalisée jusqu'à ce qu'une fracture de la colonne cervicale soit exclue. Si la conscience est déprimée et que le tronc cérébral n'est pas endommagé, alors en tournant la tête, le regard semble fixé au plafond. Avec la défaite du tronc cérébral, les yeux se déplacent avec la tête, comme s'ils étaient fixés dans les orbites.

En l'absence de réflexe oculo-céphalique, un réflexe oculo-vestibulaire est étudié (étude du calorique froid). Après confirmation de l'intégrité de la membrane tympanique, celle-ci est irriguée pendant 30 s par le conduit auditif externe avec de l'eau glacée dans une quantité de 10 à 40 ml à l'aide d'une seringue et d'un cathéter souple. En réponse à un patient conscient (par exemple, dans un coma psychogène), les globes oculaires sont déviés vers le côté où l'eau est injectée et le nystagmus bat dans le sens opposé. Dans le coma, tout en préservant les fonctions du tronc, les deux yeux s’inclinent également vers l’irritation, mais sans nystagmus. Avec une lésion organique du tronc ou un coma métabolique profond, il n’ya pas de réaction ou il est hostile.

La nature de la respiration. Le dysfonctionnement des deux hémisphères ou du diencephale se manifeste par une respiration périodique cyclique (Cheyne-Stokes ou Bio); le dysfonctionnement du cerveau moyen ou des parties supérieures du pont est accompagné d'une hyperventilation neurogène centrale avec une fréquence respiratoire de plus de 40 en 1 min. Les dommages causés au pons ou à la médullaire oblongée entraînent généralement de longues et profondes respirations (respiration apnéale), qui se transforment souvent en apnée.

Recherche. Commencez par l’oxymétrie de pouls, l’analyse du glucose dans le sang périphérique et le suivi de l’activité cardiaque. Ils effectuent un test sanguin clinique avec la définition de la formule leucocytaire et des plaquettes, des échantillons pour la biochimie, des électrolytes, la coagulation et de l'azote uréique. Déterminez la composition gazeuse du sang artériel et, si le diagnostic n’est pas clair, vérifiez le niveau de carboxyhémoglobine, de sulfhémoglobine et de méthémoglobine.

Les frottis de sang et d'urine doivent être colorés Gram, prendre des récoltes, procéder à un dépistage toxicologique standard, déterminer le niveau d'alcool. Souvent, plusieurs médicaments sont pris en même temps. Ainsi, en cas d'intoxication médicamenteuse, plusieurs médicaments sont déterminés en même temps (par exemple, les salicylates, le paracétamol, les antidépresseurs tricycliques). Il est nécessaire de retirer l'ECG en 12 dérivations.

Lorsque la cause n'est pas claire, une tomodensitométrie d'urgence du cerveau sans contraste est indiquée pour exclure la formation de volume, les hémorragies, l'œdème et l'hydrocéphalie. Si des questions demeurent, ajoutez des contrastes, après quoi un scanner ou une IRM peuvent révéler un hématome sous-dural dans la phase isosensible, des métastases multiples, une thrombose du sinus sagittal, une encéphalite herpétique et d'autres causes possibles qui ne sont pas détectées par le scanner conventionnel. La radiographie de la poitrine est également montrée.

Si une maladie infectieuse est suspectée, une ponction lombaire est réalisée pour évaluer la pression du LCR. Dans le LCR, les types de cellules et leur quantité, protéine, glucose, sont ensemencées, marquées au Gram, des indications spéciales sont effectuées (par exemple, antigène cryptococcique, VDRL pour la syphilis, PCR pour détecter le virus de l'herpès simplex). Chez les patients inconscients avant de pratiquer une ponction lombaire, la tomodensitométrie doit exclure la formation intracrânienne extensive ou une hydrocéphalie occlusive, car dans ce cas, une forte diminution de la pression du liquide céphalorachidien au cours de la ponction lombaire est source de danger d'accident mortel.

Si le diagnostic n'est pas clair, l'EEG peut aider: dans de rares cas, des ondes pointues ou des complexes de pics - une onde lente indique que le patient est dans l'épistate, bien qu'il n'y ait pas de crampes externes. Mais dans la plupart des cas, des ondes lentes de faible amplitude non spécifiques, communes pour l'encéphalopathie métabolique, sont observées dans le coma sur EEG.

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Pronostic et traitement du coma et de la stupeur

Le pronostic du sopor ou du coma dépend de la cause, de la durée et du degré de dépression de la conscience. Un score de 3-5 sur l'échelle du coma de Glasgow après une blessure indique une lésion cérébrale fatale, en particulier si les pupilles sont fixes ou non avec des réflexes vestibulaires oculaires. Si, 3 jours après l'arrêt cardiaque, la réaction des pupilles n'apparaissait pas, les réponses motrices à des stimuli douloureux, le patient n'avait pratiquement aucune chance d'un pronostic favorable sur le plan neurologique. Lorsque le coma est associé à une surdose de barbituriques ou à un trouble métabolique réversible, même dans les cas où tous les réflexes de la tige ont disparu et en l'absence de réactions motrices, la possibilité de récupération complète est préservée.

Parallèlement au processus de diagnostic, il est nécessaire, en mode d'urgence, de stabiliser l'état et de maintenir les fonctions vitales. Dans la plupart des cas de stupeur et de coma, une hospitalisation dans l'unité de soins intensifs est nécessaire pour assurer la ventilation mécanique et surveiller l'état neurologique. Le traitement spécifique dépend de la cause de la maladie.

L'administration intraveineuse de 25 à 100 grammes de mannitol, l'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique, produisant de la PC0 ₂ dans du sang artériel de 25 à 30 mm Hg, sont illustrés à l' insertion. Lorsqu'une tumeur est associée à une tumeur cérébrale, une injection de glucocorticoïdes est nécessaire (par exemple, 16 mg de dexaméthasone par voie intraveineuse, puis 4 mg par voie orale ou intraveineuse toutes les 6 heures). La décompression chirurgicale en masse doit être effectuée le plus tôt possible.

Les patients en sopor et dans le coma ont besoin de soins attentifs et à long terme. L'utilisation de stimulants et d'opiacés doit être évitée. L'alimentation commence par une action contre une aspiration éventuelle (par exemple, en soulevant la tête de lit); si nécessaire, imposer un eynostome. Pour prévenir les escarres, il faut porter une attention particulière à l’intégrité de la peau dans les endroits où la pression est forte dès le début de la maladie. Pour la prévention du séchage de la conjonctive utilisé préparations topiques. Pour éviter les contractures des membres, effectuez des mouvements passifs dans les limites des capacités des articulations.