État végétatif: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'état végétatif est un état prolongé, indépendant du sommeil, de désorientation et d'absence de réactivité, associé à un dysfonctionnement important des hémisphères cérébraux. Cependant, le diencéphale et le tronc cérébral assurent les réflexes végétatifs et moteurs, ainsi que l'alternance des phases veille-sommeil. Les réflexes complexes sont généralement préservés, notamment les mouvements oculaires, le bâillement et les mouvements involontaires en réponse à des stimuli douloureux, mais la conscience de soi et de son environnement est perdue. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la durée de l'affection. Le pronostic est défavorable, le traitement est symptomatique. L'arrêt du traitement doit être discuté avec les proches.

Contrairement au coma, en état végétatif, les yeux peuvent s'ouvrir et les phases de sommeil et d'éveil peuvent alterner, mais il n'y a pas non plus de conscience de l'environnement. En état végétatif, le VARS reste fonctionnellement actif, mais le cortex cérébral est significativement endommagé. Avec un traitement et des soins appropriés, l'activité de l'hypothalamus et du tronc cérébral est suffisante pour la survie des patients.

Symptômes d'un état végétatif

Les signes de conscience de soi et de l'environnement sont absents; le patient ne peut établir de contact. Il ne réagit pas de manière stable et ciblée aux stimuli externes, ni ne comprend ni ne parle.

On observe des signes d'un VARS intact (ouverture des yeux, périodes d'éveil avec cycles veille-sommeil irréguliers) et d'un tronc cérébral intact (par exemple, réponses pupillaires, réflexe oculocéphalique). Des réflexes complexes du tronc cérébral sont présents, notamment le bâillement, la mastication, la déglutition et, occasionnellement, des bruits glotiques. Les réflexes d'éveil et de sursaut peuvent être préservés, de sorte que des sons forts et des éclairs lumineux intenses peuvent provoquer l'ouverture des yeux. Les yeux sont humides et la production de larmes est préservée. Des mouvements oculaires spontanés et errants – généralement lents, à vitesse constante et sans saccades – sont souvent interprétés à tort comme une poursuite consciente, ce qui désoriente les membres de la famille.

Les membres peuvent bouger, mais uniquement dans le cadre de réactions motrices primitives intentionnelles (par exemple, saisir un objet ayant touché la main). La douleur peut provoquer l'adoption de postures de décortication et de décérébration, ou seulement des réactions d'évitement pseudo-intentionnelles ou non intentionnelles. L'incontinence urinaire et fécale est caractéristique. Les fonctions des nerfs crâniens et les réflexes spinaux sont généralement préservés.

Le diagnostic repose sur le tableau clinique typique des symptômes et des signes associés à une atteinte du SNC. La neuroimagerie, l'EEG et les potentiels évoqués somatosensoriels n'apportent généralement aucun élément diagnostique.

Pronostic et traitement de l'état végétatif

La récupération d'un état végétatif après 3 mois de lésion cérébrale non traumatique et 12 mois de traumatisme est rare. Au mieux, la récupération implique une déficience fonctionnelle modérée à sévère. Rarement, une amélioration survient à un stade ultérieur, de sorte qu'après 5 ans, la capacité à communiquer et à comprendre peut être restaurée dans environ 3 % des cas. Cependant, le retour à l'autonomie dans la vie quotidienne est encore plus rare et aucun patient ne retrouve un état normal.

La plupart des patients en état végétatif décèdent dans les six mois d'infections pulmonaires, d'infections urinaires, de défaillance multiviscérale ou de mort subite de cause inconnue. Pour les autres, l'espérance de vie est de 2 à 5 ans, et certains vivent des décennies.

Le traitement vise à prévenir les troubles systémiques (p. ex., pneumonie, infections urinaires), à assurer une bonne nutrition, à prévenir les escarres et à pratiquer une activité physique pour prévenir le développement de contractures des membres. Les patients peuvent ne pas percevoir la douleur, mais y répondre par des réflexes moteurs. La prise en charge doit impliquer les services sociaux, le comité d'éthique de l'hôpital et des rencontres fréquentes avec la famille. Maintenir un patient en vie dans un état végétatif persistant pendant plus de six mois, surtout sans pronostic quant à la décision d'arrêter le traitement, soulève des questions sociales et éthiques.

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