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Confusion
Dernière revue: 04.07.2025
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La confusion de conscience est une forme d'obscurcissement de la conscience qui combine des éléments individuels de divers syndromes, principalement l'amentia et le délire. Les causes neurologiques de confusion aiguë se manifestent le plus souvent par un trouble amentif. On observe une désorientation (partielle ou complète) spatio-temporelle, une perte de la personnalité, une distractibilité accrue, une confusion et un effet de désorientation. L'attention est difficilement fixée, la perception et les réactions sont lentes, l'émotivité est insuffisante, des illusions et des hallucinations instables et amorphes, ainsi que des expériences délirantes fragmentaires.
Chez les patients présentant un état confusionnel aigu, il est souvent impossible d'obtenir une anamnèse. Dans ce cas, un grand nombre de diagnostics possibles doivent être envisagés. Il convient également de rappeler qu'un traitement symptomatique peut modifier le tableau clinique et empêcher l'identification de la cause de l'état confusionnel aigu. De plus, les causes possibles doivent être rapidement regroupées afin de réduire le nombre d'examens diagnostiques. Les causes potentielles de confusion aiguë peuvent être classées comme suit: toxique, inflammatoire, vasculaire, exacerbation d'une maladie dégénérative, métabolique, traumatique, etc.
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Les principales causes de confusion sont:
- syndrome de sevrage alcoolique
- Intoxication médicamenteuse
- Encéphalite
- maladies cérébrovasculaires
- maladie d'Alzheimer
- Troubles métaboliques
- Saignement caché (y compris intestinal)
- États crépusculaires épileptiques
- psychose post-traumatique
- Artificiel (post-réanimation, après plusieurs séances d'ECT).
Syndrome de sevrage alcoolique
L'intoxication alcoolique est la plus fréquente. L'état de confusion aiguë dû à la consommation de grandes quantités d'alcool est facilement reconnaissable. Le tableau complet du syndrome de sevrage alcoolique (« état de tremblement ») ne devrait pas poser de problème majeur pour le diagnostic. Ces patients sont généralement anxieux et agités, désorientés dans le temps et l'espace, et ne comprennent pas la situation dans laquelle ils se trouvent si on les interroge à ce sujet. L'apparition du syndrome de sevrage nécessitant une consommation prolongée d'alcool, l'examen révélera un tremblement alcoolique des bras tendus. Le tableau est complété par un ictère de la sclérotique et une hypertrophie du foie à la palpation. Les analyses de laboratoire les plus significatives sont celles indiquant une altération des enzymes hépatiques.
Intoxication médicamenteuse
Les tranquillisants peuvent également provoquer une intoxication, et donc une confusion et une désorientation. Ces patients ne sont ni anxieux ni agités, mais présentent plutôt une baisse de vigilance. Les symptômes oculaires sont utiles dans ces cas: de nombreux médicaments provoquent un nystagmus et des anomalies pupillaires.
Symptômes oculaires en cas d'intoxication
| Symptômes oculaires | Cause |
| myosis | Dérivés de la morphine Réserpine Méprobamate Inhibiteurs de l'acétylcholinestérase |
| Mydriase | Alcaloïdes de belladone Chlorperphénazine Imipramine Botulisme Cocaïne |
| Nystagmus | Barbituriques Benzodiazépines Diphénine |
Un tremblement peut être présent, mais il n'y a pas d'ictère scléral, et les résultats de laboratoire sont sans particularité. L'intoxication médicamenteuse est généralement reconnaissable à l'EEG: ondes bêta frontales (barbituriques) ou généralisées (benzodiazépines), ou groupes d'ondes dysrythmiques principalement dans les régions temporales. L'analyse toxicologique urinaire est utile, mais le test est généralement suffisamment long pour être efficace sur place. Si les concentrations sériques d'antiépileptiques peuvent être déterminées par des méthodes enzymatiques, cela s'applique également aux barbituriques et aux benzodiazépines, les médicaments les plus couramment utilisés. D'autres psychotropes, comme le lithium, sont également disponibles.
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Encéphalite
L'encéphalite est une autre affection caractérisée par une confusion aiguë. La présence d'une maladie fébrile avant l'apparition de l'encéphalite n'est pas obligatoire. Malheureusement, les premiers symptômes de la maladie – confusion et modifications de l'EEG – sont assez peu spécifiques. Les signes neurologiques peuvent ne pas apparaître immédiatement. L'hyperthermie n'est pas toujours présente. La pléocytose dans le liquide céphalorachidien n'est pas encore détectable. Seule une augmentation du taux de protéines permet d'évoquer un diagnostic d'encéphalite. Les données sérologiques seront disponibles au plus tôt dans une semaine.
Souvent, le diagnostic d'encéphalite est établi en excluant d'autres causes possibles. Il est important de prêter attention à l'apparition brutale de fièvre, de céphalées et d'altérations de la conscience. En cas de détérioration rapide de l'état du patient, il est conseillé de débuter le traitement même en l'absence de confirmation sérologique.
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Maladies cérébrovasculaires
Le sous-groupe des maladies vasculaires comprend des affections d'étiologies diverses, généralement faciles à différencier. Dans l'AVC ischémique, les troubles mentaux prédominent rarement, tandis qu'une hémorragie intracérébrale peut entraîner une confusion avant le développement d'une hémiplégie ou d'un syndrome du tronc cérébral. Le diagnostic peut être suspecté si le patient souffre d'hypertension artérielle depuis longtemps. Cependant, cette circonstance ne doit pas être la seule justification à la réalisation d'une ponction lombaire. L'augmentation des modifications locales et généralisées de l'EEG peut confirmer le diagnostic, mais seule la neuroimagerie permet un diagnostic précis. L'apparition d'une hémorragie sous-arachnoïdienne est brutale et provoque généralement des céphalées chez les personnes n'ayant jamais présenté de confusion auparavant. À de rares exceptions près, une raideur de la nuque est présente. D'autres signes méningés apparaissent plus tard. Des symptômes oculomoteurs et pupillomoteurs, ainsi qu'une affection subfébrile sont souvent détectés. Lors d'une ponction lombaire, du sang est détecté dans le liquide céphalorachidien, qui devient xanthochrome après centrifugation.
Lors d'accidents vasculaires cérébraux bilatéraux dans le territoire de l'artère cérébrale postérieure, la perte visuelle et la confusion sont fréquentes. Une anosognosie peut être présente en cas de cécité corticale aiguë. Ces patients ne répondent pas aux stimuli visuels; les stimuli auditifs attirent le regard, mais cette fixation n'est pas très précise. De plus, les patients nient l'existence de la cécité et décrivent leur environnement si on le leur demande, recourant à des affabulations qui accentuent la confusion. Le nystagmus optocinétique est absent.
La démence multi-infarctus peut entraîner des états de confusion périodiques. Une série de petits (parfois importants) accidents vasculaires cérébraux entraîne une détérioration progressive de diverses fonctions cognitives, telles que la mémoire, la parole et l'attention, ce qui forme une démence multi-infarctus. Des épisodes de confusion nocturne sont souvent observés. L'émotivité est aplatie, un sentiment de complaisance apparaît, et parfois des rires et des pleurs pathologiques se développent.
Dans ce cas, l'AVC subséquent laisse le patient dans un état de confusion. Le diagnostic repose sur l'anamnèse caractéristique et les déficits neurologiques correspondant à la lésion dans l'un ou l'autre des bassins vasculaires. L'examen neuro-imagerie révèle des séquelles d'AVC antérieurs.
En pratique, il est essentiel de distinguer les patients « athéroscléreux » sans antécédents de démence par infarctus multiples, des personnes âgées équilibrées et raisonnables. Ce n'est qu'après, par exemple, une intervention chirurgicale sous anesthésie générale qu'ils peuvent se réveiller dans un état de confusion profonde, ainsi que lors de toute maladie aiguë. L'IRM révèle des signes d'infarctus « silencieux », généralement lacunaires, passés.
Maladie d'Alzheimer
En revanche, la maladie d'Alzheimer se caractérise par un déficit neuropsychologique progressif. Des symptômes neurologiques légers peuvent être présents (notamment dans les cas de démence mixte). Au début, les réactions émotionnelles sont préservées, tout comme les compétences sociales habituelles des patients. L'apparition d'une confusion aiguë est souvent associée à des changements dans la vie du patient, comme un déménagement, la perte d'un proche ou une hospitalisation. Les données de neuroimagerie indiquent une diminution globale du volume cérébral. Des tests neuropsychologiques confirment le diagnostic.
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Troubles métaboliques
La confusion aiguë due à des troubles métaboliques est quasiment impossible à diagnostiquer cliniquement. Bien sûr, il est bien connu que le tremblement flottant, ou astérixis, est observé en pathologie hépatique et rénale et dans d'autres troubles métaboliques. Cependant, le diagnostic repose généralement sur des données de laboratoire. En cas de confusion aiguë d'étiologie inconnue, un dépistage des troubles métaboliques est nécessaire.
La liste des principales causes, qui n'est certainement pas exhaustive, comprend: le diabète sucré, la maladie d'Addison, la déshydratation, l'hypercalcémie, l'hyperinsulinisme, l'hyper- et l'hypoparathyroïdie, la porphyrie, l'acidose respiratoire et la carence en thiamine, l'insuffisance rénale et hépatique, les maladies pulmonaires chroniques, etc. Les encéphalopathies métaboliques s'accompagnent généralement d'une tendance au ralentissement de l'activité bioélectrique sur l'EEG.
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Saignement caché
À cet égard, il convient de noter que les saignements latents, y compris intestinaux, peuvent entraîner une diminution du nombre de globules rouges circulants telle qu'elle entraînera une hypoxie cérébrale globale, débutant par un état de confusion sans troubles neuropsychologiques ni diminution de l'état de veille. Une pâleur et, surtout, une tachycardie en position assise sont caractéristiques; en cas de saignement intestinal, des selles noires apparaissent. Le plus souvent, les saignements internes latents entraînent un évanouissement.
États crépusculaires épileptiques
Les états crépusculaires de nature épileptique peuvent survenir non seulement chez les patients conscients de leur maladie, mais aussi après la première crise. Ils peuvent faire suite à une crise majeure ou à une série de crises. Dans ce cas, le patient est désorienté à court terme et ne peut évaluer correctement la situation. Il peut présenter des troubles délirants, une vague impression de danger, une interprétation erronée des mouvements, même neutres, des personnes qui l'entourent et se montrer agressif.
Dans les crises partielles complexes continues, l'agressivité n'est pas typique. Les patients se déplacent souvent lentement, effectuent des actions inappropriées et donnent l'impression d'être partiellement éveillés. Le diagnostic est grandement facilité par la présence d'automatismes oraux tels que la mastication, la déglutition et/ou des mouvements stéréotypés des mains, comme c'est souvent le cas dans les crises partielles complexes isolées. Le diagnostic définitif repose sur l'observation du patient et l'EEG.
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Psychose post-traumatique
La psychose post-traumatique est souvent non diagnostiquée lorsqu'elle survient lorsqu'un patient se réveille d'une perte de connaissance post-traumatique dans un service de chirurgie. Les symptômes caractéristiques sont l'anxiété, l'agitation et une interprétation illusoire et perturbée de l'environnement. Les patients ont tendance à quitter leur lit, voire le service, malgré les consignes strictes de rester au lit. Ceci est souvent considéré comme une violation du régime, et la nature pathologique de la maladie n'est pas reconnue.
État artificiel de confusion
Parfois, dans l'état post-réanimation ou après plusieurs séances d'électroconvulsivothérapie, un état transitoire de confusion avec désorientation et comportement inapproprié se développe.
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