Hypoglycémie

L'hypoglycémie non liée à l'administration d'insuline exogène est un syndrome clinique rare caractérisé par une hypoglycémie, une stimulation sympathique symptomatique et un dysfonctionnement du système nerveux central. L'hypoglycémie est causée par de nombreux médicaments et maladies. Le diagnostic nécessite des analyses sanguines en présence de symptômes ou lors d'un jeûne de 72 heures. Le traitement de l'hypoglycémie consiste à administrer du glucose en association avec le traitement de la cause sous-jacente.

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Causes hypoglycémies

L'hypoglycémie symptomatique non liée au traitement du diabète est relativement rare, en partie grâce à des mécanismes de contre-régulation compensant l'hypoglycémie. Les taux de glucagon et d'épinéphrine augmentent en réponse à une hypoglycémie aiguë et constituent la première ligne de défense. Les taux de cortisol et d'hormone de croissance augmentent également de manière aiguë et jouent un rôle important dans la récupération après une hypoglycémie prolongée. Le seuil de libération de ces hormones est généralement plus élevé que celui de l'hypoglycémie symptomatique.

Les causes d'hypoglycémie physiologique peuvent être réactives (postprandiales) ou à jeun, insulino-dépendantes ou non, médicamenteuses ou non. Les causes insulino-dépendantes comprennent l'administration exogène d'insuline ou de sécrétagogues, ou les tumeurs productrices d'insuline (insulinomes).

Une classification pratique utile repose sur l'état clinique: la survenue d'une hypoglycémie chez des patients apparemment sains ou malades. Au sein de ces catégories, les causes d'hypoglycémie peuvent être classées en causes médicamenteuses et autres. Une pseudo-hypoglycémie survient lorsque les échantillons sanguins sont traités lentement dans des tubes non préparés et que le glucose est absorbé par des cellules telles que les globules rouges et les globules blancs (surtout lorsque leur nombre est augmenté, comme dans la leucémie ou la polyglobulie). Une hypoglycémie factice est une hypoglycémie réelle causée par l'administration non thérapeutique d'insuline ou de sulfamides hypoglycémiants.

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Symptômes hypoglycémies

La stimulation de l'activité autonome en réponse à une hypoglycémie provoque une augmentation de la transpiration, des nausées, de la peur, de l'anxiété, une accélération du rythme cardiaque, voire une sensation de faim et des paresthésies. Un apport insuffisant de glucose au cerveau provoque des maux de tête, une vision floue ou double, des troubles de la conscience, des difficultés d'élocution, des convulsions et un coma.

Dans des conditions contrôlées, elles débutent à une glycémie plasmatique de 60 mg/dL (3,33 mmol/L) ou moins, et les symptômes du SNC apparaissent à des taux de 50 mg/dL (2,78 mmol/L) ou moins. Cependant, l'hypoglycémie, dont les symptômes sont évidents, est beaucoup plus fréquente que la maladie elle-même. De nombreuses personnes présentant ces taux de glycémie ne présentent aucun symptôme, tandis que de nombreuses personnes ayant une glycémie normale présentent des symptômes caractéristiques de l'hypoglycémie.

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Diagnostics hypoglycémies

En principe, le diagnostic d'hypoglycémie repose sur la détermination d'une glycémie basse [< 50 mg/dL (< 2,78 mmol/L)] lors de l'apparition des symptômes hypoglycémiques et sur la réponse de ces symptômes à l'administration de glucose. Si le médecin est présent lors de l'apparition des symptômes, une glycémie doit être réalisée. Si la glycémie est dans les limites de la normale, une hypoglycémie est exclue et aucun autre examen n'est nécessaire. Si la glycémie est très basse, la mesure de l'insuline sérique, du peptide C et de la proinsuline dans le même tube peut aider à différencier l'hypoglycémie insulino-dépendante de l'hypoglycémie non insulino-dépendante, factice de l'hypoglycémie physiologique, et peut éviter la nécessité d'examens complémentaires. Le dosage du facteur de croissance insulino-analogue 2 (IGF-2) peut aider à identifier les tumeurs non insulaires (tumeurs sécrétant de l'IGF-2), une cause rare d'hypoglycémie.

Cependant, les médecins sont rarement présents lorsque les patients développent des symptômes évocateurs d'hypoglycémie. Les glucomètres à domicile ne détectent pas l'hypoglycémie de manière fiable, et il n'existe pas de seuil précis d'HbA1c permettant de différencier une hypoglycémie prolongée d'une normoglycémie. Par conséquent, la nécessité de tests diagnostiques plus coûteux repose sur la probabilité de troubles sous-jacents à l'origine de l'hypoglycémie, compte tenu des manifestations cliniques et des comorbidités du patient.

Le diagnostic standard est un jeûne de 72 heures sous contrôle médical. Les patients ne consomment que des boissons non alcoolisées et sans caféine, et la glycémie est mesurée au début de l'étude dès l'apparition des symptômes, puis toutes les 4 à 6 heures ou toutes les 1 à 2 heures si la glycémie descend en dessous de 60 mg/dL (3,3 mmol/L). Les taux sériques d'insuline, de peptide C et de proinsuline doivent être mesurés pendant les périodes d'hypoglycémie afin de différencier une hypoglycémie endogène d'une hypoglycémie exogène (factice). Le jeûne est interrompu après 72 heures si le patient est resté asymptomatique et que la glycémie est restée dans les limites de la normale, ou plus tôt si la glycémie est restée inférieure à 45 mg/dL (2,5 mmol/L) et que des symptômes d'hypoglycémie sont apparus.

À la fin du jeûne, le β-hydroxybutyrate est dosé (son taux doit être bas en cas d'insulinome), les sulfonylurées sériques sont dosées pour détecter une hypoglycémie d'origine médicamenteuse, et la glycémie plasmatique est mesurée après administration intraveineuse de glucagon pour détecter une augmentation, caractéristique d'un insulinome. Il n'existe aucune donnée sur la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive de la détermination de l'hypoglycémie selon ce schéma. Aucune valeur spécifique d'hypoglycémie ne permet d'établir sans ambiguïté une hypoglycémie pathologique pendant un jeûne de 72 heures; les femmes ont une glycémie à jeun plus faible que les hommes, et des glycémies allant jusqu'à 30 mg/dL peuvent être observées sans apparition de symptômes caractéristiques. En l'absence de glycémie symptomatique pendant 72 heures, le patient doit pratiquer une activité physique pendant 30 minutes. En l'absence d'hypoglycémie après cette période, la probabilité d'insulinome est totalement exclue et des examens complémentaires ne sont pas indiqués.

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Traitement hypoglycémies

Le traitement immédiat de l'hypoglycémie comprend l'administration de glucose. Les patients en mesure de manger peuvent boire des jus de fruits, de l'eau sucrée ou des solutions glucosées; manger des bonbons ou d'autres sucreries; ou mâcher des comprimés de glucose si des symptômes apparaissent. Les nourrissons et les jeunes enfants peuvent recevoir une solution de glucose à 10 % par perfusion intraveineuse à raison de 2 à 5 mg/kg en bolus. Les adultes et les enfants plus âgés incapables de boire ou de manger peuvent recevoir du glucagon 0,5 mg (< 20 kg) ou 1 mg par voie sous-cutanée ou intramusculaire, ou une solution de glucose à 50 % (50 à 100 ml) par voie intraveineuse en bolus, avec ou sans perfusion continue de solution de glucose à 5 à 10 % en quantité suffisante pour soulager les symptômes. L'efficacité de l'administration de glucagon dépend des réserves hépatiques de glycogène; le glucagon a peu d'effet sur la glycémie plasmatique chez les patients à jeun ou en cas d'hypoglycémie prolongée.

Les causes sous-jacentes de l'hypoglycémie doivent également être traitées. Les tumeurs insulaires et non insulaires doivent d'abord être localisées, puis retirées par énucléation ou pancréatectomie partielle; le taux de récidive à 10 ans est d'environ 6 %. Le diazoxide et l'octréotide peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes pendant la préparation du patient à l'intervention chirurgicale, ou lorsque celle-ci est refusée ou impossible. Le diagnostic d'hypertrophie des cellules insulaires est le plus souvent posé par exclusion, lorsqu'une tumeur insulaire a été recherchée mais n'est pas trouvée. Les médicaments hypoglycémiants et l'alcool doivent être arrêtés. Les maladies héréditaires et endocriniennes, l'insuffisance hépatique, rénale et cardiaque, le sepsis et le choc doivent également être traités.