Ataxie cérébelleuse

L'ataxie cérébelleuse est un terme général désignant un trouble du mouvement causé par des maladies et des lésions du cervelet et de ses connexions. Elle se manifeste par des troubles spécifiques de la marche (dysbasie cérébelleuse), de l'équilibre, une incoordination des mouvements des membres (ataxie proprement dite), des troubles de la parole (dysarthrie cérébelleuse), divers types de tremblements cérébelleux, une hypotonie musculaire, ainsi qu'un dysfonctionnement oculomoteur et des vertiges. Il existe de nombreux tests spécifiques permettant de détecter un dysfonctionnement cérébelleux et les nombreux symptômes qu'il peut provoquer.

Le grand nombre de maladies pouvant affecter le cervelet et ses nombreuses connexions rend difficile l'élaboration d'une classification pratique des ataxies cérébelleuses. Aucune classification unifiée n'a encore été établie, bien que de nombreuses tentatives de ce type soient recensées dans la littérature, et elles reposent toutes sur des principes différents.

Du point de vue du médecin praticien, il est plus pratique de s'appuyer sur une classification basée sur l'un ou l'autre signe clinique important. Nous nous sommes concentrés sur la classification basée sur les caractéristiques de l'évolution de l'ataxie cérébelleuse (ataxie aiguë, subaiguë, chronique et paroxystique). Cette classification est complétée par une classification étiologique des ataxies cérébelleuses.

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Classification de l'ataxie cérébelleuse

Ataxie d'apparition aiguë

1. Courses et processus volumétriques avec parcours pseudo-course.
2. Sclérose en plaques
3. syndrome de Guillain-Barré
4. Encéphalite et cérébellite post-infectieuse
5. Intoxication (y compris intoxication médicamenteuse: lithium, barbituriques, phénytoïne)
6. Troubles métaboliques
7. Hyperthermie
8. Hydrocéphalie obstructive

Ataxie à début subaigu (sur une semaine ou plusieurs semaines)

1. Tumeurs, abcès et autres processus occupant de l'espace dans le cervelet
2. Hydrocéphalie à pression normale
3. Troubles toxiques et métaboliques (y compris ceux associés à une absorption et une nutrition altérées).
4. Dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique
5. Sclérose en plaques

Ataxies chroniques progressives (sur plusieurs mois ou années)

1. Ataxies spinocérébelleuses (généralement d'apparition précoce)

• Ataxie de Friedreich
• Ataxie « non friedreichienne » à début précoce avec réflexes préservés, hypogonadisme, myoclonie et autres anomalies

2. Ataxies cérébelleuses corticales

• atrophie corticale cérébelleuse de Holmes
• Atrophie cérébelleuse tardive de Marie-Foix-Alajouanine

3. Ataxies cérébelleuses à début tardif, impliquant les structures du tronc cérébral et d'autres formations du système nerveux

• OPTSA
• Atrophie dentato-rubro-pallido-Lewis
• maladie de Machado-Joseph
• Autres dégénérescences impliquant le cervelet
• Dysgénésie cérébelleuse

Ataxie paroxystique épisodique

Dans l'enfance:

• Ataxie périodique héréditaire autosomique dominante (type 1 et type 2, différant par la durée des crises).
• Autres ataxies (maladie de Hartnup; déficit en pyruvate déshydrogénase; maladie des urines à odeur de sirop d'érable)

Ataxie épisodique chez l'adulte

• Médicinal
• Sclérose en plaques
• Accidents ischémiques transitoires
• Processus de compression dans la zone du foramen magnum
• Obstruction intermittente du système ventriculaire

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Ataxie cérébelleuse d'apparition aiguë

L'accident vasculaire cérébral (AVC) est probablement la cause la plus fréquente d'ataxie aiguë en pratique clinique. Les infarctus lacunaires des régions pontique et supratentorielle peuvent provoquer une ataxie, généralement associée à une hémiparésie ataxique. Une ischémie au niveau du thalamus, de la branche postérieure de la capsule interne et de la couronne radiata (zone d'irrigation sanguine de l'artère cérébrale postérieure) peut se manifester par une ataxie cérébelleuse. Parallèlement, des infarctus lacunaires « silencieux » sont souvent observés dans le cervelet. L'infarctus cérébelleux peut également se manifester par des vertiges isolés. L'embolie cardiaque et l'occlusion athéroscléreuse sont les deux causes les plus fréquentes d'AVC cérébelleux.

L'hémiataxie avec hémihypoesthésie est typique des accidents vasculaires cérébraux du thalamus (branche de l'artère cérébrale postérieure). Une démarche ataxique isolée est parfois observée en cas de lésion des branches pénétrantes de l'artère basilaire. L'hémiataxie avec atteinte de certains nerfs crâniens se développe en cas de lésion des parties supérieures du pont (artère cérébelleuse supérieure), des parties latérales inférieures du pont et des parties latérales du bulbe rachidien (artères cérébelleuses antéro-inférieures et postéro-inférieures), généralement dans le cadre de syndromes alternants du tronc cérébral.

Les infarctus cérébelleux étendus ou les hémorragies s'accompagnent du développement rapide d'une ataxie généralisée, de vertiges et d'autres manifestations du tronc cérébral et du cerveau général, souvent en rapport avec le développement d'une hydrocéphalie obstructive.

Les tumeurs cérébelleuses, les abcès, les processus granulomateux et autres processus volumétriques se manifestent parfois de manière aiguë et sans symptômes graves (maux de tête, vomissements, ataxie légère à la marche).

La sclérose en plaques se développe parfois de manière aiguë et se manifeste rarement sans symptômes cérébelleux. D'autres signes (cliniques et neuro-imagerie) de lésions multifocales du tronc cérébral et d'autres parties du système nerveux sont généralement observés.

Le syndrome de Guillain-Barré est une forme rare d'atteinte des nerfs crâniens et d'ataxie. Cependant, même dans ce cas, une hyporéflexie légère et une augmentation du taux de protéines dans le liquide céphalorachidien sont détectées. Le syndrome de Miller-Fisher est aigu, avec apparition d'ataxie, d'ophtalmoplégie et d'aréflexie (d'autres symptômes sont facultatifs), suivie d'une bonne restauration des fonctions altérées. Ces manifestations sont très spécifiques et suffisantes pour un diagnostic clinique.

L'encéphalite et la cérébellite post-infectieuse touchent souvent le cervelet. La cérébellite associée aux oreillons est particulièrement fréquente chez les enfants présentant des anomalies cérébelleuses prémorbides. La varicelle peut provoquer une cérébellite. Le virus d'Epstein-Barr provoque une mononucléose infectieuse avec ataxie cérébelleuse aiguë secondaire. L'ataxie post-infectieuse aiguë est particulièrement fréquente parmi les conséquences des infections infantiles.

L'intoxication est une autre cause fréquente d'ataxie aiguë. On observe généralement une démarche ataxique et un nystagmus. Si l'ataxie est détectée au niveau des membres, elle est généralement symétrique. Les causes les plus fréquentes sont: l'alcool (y compris l'encéphalopathie de Wernicke), les anticonvulsivants et les psychotropes.

Les troubles métaboliques tels que l’insulinome (l’hypoglycémie provoque une ataxie aiguë et un état confusionnel) sont des causes assez courantes d’ataxie aiguë.

L'hyperthermie sous forme de stress thermique prolongé et intense (forte fièvre, coup de chaleur, syndrome malin des neuroleptiques, hyperthermie maligne, hyperthermie due à une intoxication au lithium) peut affecter le cervelet, notamment dans la région rostrale autour du vermis.

L'hydrocéphalie obstructive, d'évolution aiguë, se manifeste par un ensemble de symptômes d'hypertension intracrânienne (céphalées, somnolence, confusion, vomissements), parmi lesquels une ataxie cérébelleuse aiguë est fréquente. En cas d'évolution lente de l'hydrocéphalie, l'ataxie peut se manifester par des troubles cérébraux généraux minimes.

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Ataxie à début subaigu

Les tumeurs (en particulier les médulloblastomes, les astrocytomes, les épendymomes, les hémangioblastomes, les méningiomes et les schwannomes (de l'angle ponto-cérébelleux), ainsi que les abcès et autres lésions occupant de l'espace dans le cervelet, peuvent se présenter cliniquement comme des ataxies subaiguës ou chroniquement progressives. En plus de l'ataxie cérébelleuse progressive, les symptômes d'atteinte des lésions adjacentes ne sont pas rares; les signes d'augmentation de la pression intracrânienne apparaissent relativement tôt. Les méthodes de neuroimagerie aident au diagnostic.

L'hydrocéphalie à pression normale (syndrome de Hakim-Adams: hypertrophie progressive des ventricules avec une pression normale du liquide céphalorachidien) se manifeste cliniquement par une triade caractéristique de symptômes sous forme de dysbasie (apraxie de la marche), d'incontinence urinaire et de démence sous-corticale, qui se développent sur plusieurs semaines ou mois.

Principales causes: séquelles d’une hémorragie sous-arachnoïdienne, antécédents de méningite, traumatisme cranio-cérébral avec hémorragie sous-arachnoïdienne, chirurgie cérébrale avec saignement. Une hydrocéphalie idiopathique à pression normale est également connue.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec la maladie d'Alzheimer, la maladie de Parkinson, la chorée de Huntington et la démence multi-infarctus.

Les troubles toxiques et métaboliques (carence en vitamine B12, vitamine B1, vitamine E; hypothyroïdie, hyperparathyroïdie; intoxication à l'alcool, au thallium, au mercure, au bismuth; surdosage de diphénine ou d'autres anticonvulsivants, ainsi que de lithium, de cyclosporine et de certaines autres substances) peuvent conduire à une ataxie cérébelleuse progressive.

Dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique. Une tumeur maligne peut s'accompagner d'un syndrome cérébelleux subaigu (parfois aigu), souvent accompagné de tremblements ou de myoclonies (et aussi d'opsoclonies). Il s'agit souvent d'une tumeur des poumons, du tissu lymphoïde ou des organes génitaux féminins. La dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique précède parfois cliniquement les manifestations immédiates de la tumeur elle-même. Une ataxie cérébelleuse subaiguë (ou chronique) inexpliquée nécessite parfois une recherche oncologique ciblée.

La sclérose en plaques doit être confirmée ou exclue en cas d'ataxie cérébelleuse subaiguë, en particulier chez les personnes de moins de 40 ans. Si le tableau clinique est atypique ou douteux, l'IRM et les potentiels évoqués de différentes modalités permettent généralement de trancher.

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Ataxies cérébelleuses chroniquement progressives (sur des mois ou des années)

En plus des tumeurs à croissance lente et d’autres processus volumétriques, ce groupe est caractérisé par:

Ataxies spinocérébelleuses (début précoce)

Les ataxies spinocérébelleuses sont un groupe de maladies dont la liste n'est pas strictement fixée et comprend, selon différents auteurs, diverses maladies héréditaires (notamment de l'enfance).

Ataxie de Friedreich (symptômes typiques: ataxie cérébelleuse, ataxie sensitive, hyporéflexie, signe de Babinski, scoliose, pied creux, cardiomyopathie, diabète sucré, polyneuropathie axonale).

Dégénérescences spinocérébelleuses de type « non-Friedreich ». Contrairement à l'ataxie de Friedreich, elle se caractérise par une apparition plus précoce de la maladie, des réflexes tendineux préservés et un hypogonadisme. Dans certaines familles, on observe une paraparésie spastique inférieure ou d'autres signes d'atteinte médullaire prédominante.

Ataxies cérébelleuses corticales

L'atrophie corticale cérébelleuse de Holmes est une maladie héréditaire de l'adulte, qui se manifeste par une ataxie cérébelleuse lentement progressive, une dysarthrie, des tremblements, un nystagmus et, rarement, d'autres signes neurologiques (atrophie cérébellofuge familiale isolée, hérédoataxie de type B). À l'IRM, on observe une atrophie du vermis cérébelleux.

L'atrophie cérébelleuse tardive de Marie-Foix-Alajouanine débute tardivement (âge moyen 57 ans) et progresse très lentement (sur 15 à 20 ans), ressemblant à bien des égards à la forme précédente (cliniquement et morphologiquement), mais sans antécédents familiaux (atrophie cérébellofuge isolée de type sporadique). Des manifestations pathomorphologiques et cliniques similaires ont été décrites dans la dégénérescence cérébelleuse alcoolique.

Ataxies cérébelleuses à début tardif, impliquant les structures du tronc cérébral et d'autres formations du système nerveux

Atrophie olivopontocérébelleuse (OPCA)

Il existe différentes classifications de l'OPCA. La forme sporadique (Dejerine-Thomas) se présente sous la forme cliniquement « pure » ou sous la forme de manifestations extrapyramidales et végétatives (défaillance végétative progressive). Cette dernière variante est classée comme atrophie multisystématisée. Les formes héréditaires (environ 51 %) de l'OPCA (hérédoataxie de type A) sont peu différentes des formes sporadiques de l'OPCA sur le plan pathomorphologique et parfois clinique (contrairement aux formes sporadiques, la PVN n'est pas caractéristique ici) et comptent aujourd'hui sept variantes génétiques.

La principale manifestation de toute forme d'OPCA est l'ataxie cérébelleuse (en moyenne, plus de 90 % des patients), particulièrement visible à la marche (plus de 70 %); la dysarthrie (troubles de la parole scannés, dysphagie, troubles bulbaires et pseudobulbaires); le syndrome parkinsonien survient dans environ 40 à 60 % des cas; les signes pyramidaux ne sont pas moins caractéristiques. Les variantes cliniques individuelles comprennent les myoclonies, la dystonie, l'hyperkinésie choréique, la démence, les troubles oculomoteurs et visuels; rarement, l'amyotrophie, les fasciculations et d'autres symptômes (crises d'épilepsie, apraxie palpébrale). Ces dernières années, l'apnée du sommeil a été de plus en plus décrite dans l'OPCA.

La TDM ou l'IRM révèlent une atrophie du cervelet et du tronc cérébral, une dilatation du quatrième ventricule et de la citerne de l'angle pontocérébelleux. Les paramètres des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral sont souvent altérés.

Le diagnostic différentiel est réalisé dans le cadre de diverses formes d'atrophie multisystématisée (variante sporadique de l'AMS, syndrome de Shy-Drager, dégénérescence striatonigrale). Parmi les maladies avec lesquelles l'AMS doit être différenciée figurent la maladie de Parkinson, la paralysie supranucléaire progressive, la chorée de Huntington, la maladie de Machado-Joseph, l'ataxie de Friedreich, l'ataxie-télangiectasie, le syndrome de Marinesco-Sjögren, l'abêtalipoprotéinémie, la gangliosidose à CM2, la maladie de Refsum, la leucodystrophie métachromatique, l'adrénoleucodystrophie, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, la dégénérescence cérébelleuse paranéplasique et, parfois, la maladie d'Alzheimer, la maladie diffuse à corps de Lewy, etc.

L'atrophie dento-rubro-pallido-Lewis est une maladie familiale rare, principalement décrite au Japon. L'ataxie cérébelleuse est associée à une choréoathétose et à une dystonie, et peut parfois inclure des myoclonies, un syndrome parkinsonien, une épilepsie ou une démence. Le diagnostic précis repose sur l'analyse génétique moléculaire de l'ADN.

La maladie de Machado-Joseph (maladie des Açores) est une maladie autosomique dominante caractérisée par une ataxie cérébelleuse lentement progressive à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, avec hyperréflexie, rigidité extrapyramidale, dystonie, signes bulbaires, faiblesse motrice distale et ophtalmoplégie. Une variabilité interfamiliale des manifestations neurologiques individuelles est possible. Un diagnostic précis est établi par analyse génétique de l'ADN.

Autres ataxies héréditaires impliquant le cervelet. Il existe de nombreuses descriptions d'ataxies cérébelleuses héréditaires présentant des caractéristiques cliniques inhabituelles (ataxie cérébelleuse avec atrophie optique; avec dégénérescence pigmentaire rétinienne et surdité congénitale; dégénérescence rétinienne et diabète sucré; ataxie de Friedreich avec parkinsonisme juvénile; etc.).

Ce groupe comprend également les syndromes dits « ataxie plus » (maladie de Von Hippel-Lindau; ataxie-télangiectasie; « ataxie cérébelleuse plus hypogonadisme »; syndrome de Marinescu-Sjögren; « ataxie cérébelleuse plus perte auditive ») et les maladies avec un défaut biochimique connu (maladie de Refsum; maladie de Bassen-Kornzweig), ainsi que certaines autres maladies rares (maladie de Leigh; maladie de Gerstmann-Straussler); maladie de Creutzfeldt-Jakob; adrénoleucodystrophie liée à l'X; syndrome de MERRF; maladie de Tay-Sachs; maladie de Gaucher; maladie de Niemann-Pick; maladie de Sandhof).

Dysgénésies cérébelleuses

La malformation d'Arnold-Chiari se caractérise par une protrusion des amygdales cérébelleuses dans le foramen magnum. Le type I représente la protrusion la plus légère et se caractérise par des céphalées, des douleurs cervicales, un nystagmus (surtout vers le bas), une dysbasie ataxique et une atteinte des nerfs crâniens inférieurs et des systèmes de conduction du tronc cérébral. Le type IV est le plus sévère et se caractérise par une hypoplasie cérébelleuse avec dilatation kystique du quatrième ventricule. Ce type se superpose au syndrome de Dandy-Walker, qui peut inclure de nombreuses autres anomalies cérébrales.

Des variantes de dysgénésie cérébelleuse telles que l'hypoplasie congénitale de la couche de cellules granulaires et l'agénésie du vermis cérébelleux ont également été décrites.

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Ataxie paroxystique (épisodique)

Dans l'enfance

L'ataxie épisodique familiale (paroxystique) existe sous deux formes.

Le type I débute entre 5 et 7 ans et se caractérise par de brèves crises d'ataxie ou de dysarthrie, d'une durée de quelques secondes à plusieurs minutes. Une myokymie est détectée en période intercritique, généralement observée au niveau des muscles orbiculaires de l'œil et des mains. Les crises sont généralement provoquées par un sursaut ou un effort physique. Dans certaines familles, les crises répondent aux anticonvulsivants. D'autres signes incluent des contractures articulaires et des dyskinésies paroxystiques. L'EMG montre une activité constante des unités motrices.

L'ataxie épisodique de type II se caractérise par des crises pouvant durer plusieurs jours. Ces crises sont provoquées par le stress émotionnel et l'effort physique. La maladie débute souvent à l'âge scolaire. Chez certains patients, les crises s'accompagnent de céphalées de type migraineux, de vertiges et de nausées, ce qui rend nécessaire l'exclusion d'une migraine basilaire. En période intercritique, un nystagmus, avec battements vers le bas, est typique. Dans certains cas, une ataxie cérébelleuse progressive peut survenir. L'IRM montre parfois une atrophie sélective du vermis cérébelleux.

La maladie de Hartnup est une maladie rare à transmission autosomique récessive, caractérisée par un trouble du métabolisme du tryptophane. Elle se caractérise par une ataxie cérébelleuse intermittente. Les symptômes s'aggravent sur plusieurs jours et durent d'une semaine à un mois. Les enfants atteints de cette maladie se caractérisent par une photosensibilité cutanée accrue (photodermatose). De nombreux patients présentent des épisodes d'ataxie cérébelleuse, parfois accompagnés de nystagmus. Les manifestations neurologiques sont provoquées par le stress ou des infections intercurrentes, ainsi que par un régime alimentaire contenant du tryptophane. L'évolution est favorable. Une aminoacidurie est caractéristique. Les crises sont prévenues par l'administration quotidienne de nicotinamide par voie orale (25 à 300 mg par jour).

Déficit en pyruvate déshydrogénase. La plupart des patients présentent un léger retard de développement dès la petite enfance. Les crises d'ataxie, de dysarthrie et parfois d'hypersomnie débutent généralement après l'âge de 3 ans. Dans les formes plus sévères, les épisodes d'ataxie débutent dès la petite enfance et s'accompagnent d'une faiblesse généralisée et d'une altération de la conscience. Certaines crises se développent spontanément; d'autres sont provoquées par le stress ou des infections. Les crises d'incoordination cérébelleuse récidivent à intervalles irréguliers et peuvent durer d'un jour à plusieurs semaines. Une acidose lactique et une polyneuropathie récurrente sont caractéristiques. Les concentrations de lactate et de pyruvate augmentent systématiquement lors des crises. En cas de charge en glucose per os, l'hyperglycémie se prolonge et la concentration de lactate dans le sang augmente. Ce test peut provoquer l'apparition de symptômes cliniques.

La maladie des urines à odeur de sirop d'érable est une maladie autosomique récessive caractérisée par un défaut du métabolisme des acides aminés. Les manifestations cliniques deviennent visibles entre 5 mois et 2 ans: épisodes d'ataxie, irritabilité et hypersomnie croissante. Les facteurs déclenchants incluent les infections, les interventions chirurgicales et un régime hyperprotéiné. La durée des crises est variable; la plupart des enfants guérissent spontanément, mais certains décèdent d'une acidose métabolique sévère. Chez les survivants, le développement psychomoteur reste normal. Le diagnostic repose sur les données cliniques générales et la détection d'une odeur sucrée spécifique dans les urines. Les acides aminés leucine, isoleucine et valine sont présents en grandes quantités dans le sérum sanguin et les urines (ce sont eux qui donnent cette odeur à l'urine). Le diagnostic différentiel inclut la phénylcétonurie et d'autres anomalies héréditaires du métabolisme des acides aminés.

Ataxie épisodique chez l'adulte

L'ataxie médicamenteuse (toxique) a déjà été évoquée plus haut. Son apparition est souvent due à l'accumulation ou au surdosage de médicaments tels que la diphénine et d'autres anticonvulsivants, certains psychotropes (lithium) et d'autres médicaments. La sclérose en plaques en rémission, lors d'exacerbations (ainsi que de pseudo-rechutes), peut se manifester par une ataxie périodique. Les accidents ischémiques transitoires, se manifestant par une ataxie cérébelleuse, sont caractéristiques d'une atteinte des artères vertébrales et basilaires (y compris dans le tableau de migraine basilaire).

Les processus de compression dans la zone du foramen magnum peuvent également se manifester par des épisodes d'ataxie cérébelleuse.

L'obstruction intermittente du système ventriculaire dans certaines maladies neurochirurgicales, entre autres manifestations neurologiques, contient également des épisodes d'ataxie cérébelleuse.

L'analyse syndromique et nosologique de l'ataxie cérébelleuse présentée concerne les principales formes de maladies neurologiques associées à l'ataxie, mais elle n'est pas et ne peut guère être totalement exhaustive. C'est pourquoi nous proposons également une autre classification de l'ataxie cérébelleuse, dont l'étiologie (et non les signes cliniques) constitue la base. Elle contient, tout d'abord, une liste détaillée des maladies et peut servir d'aide à la classification clinique précédente pour le diagnostic différentiel de l'ataxie cérébelleuse.

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