Syndrome de Zollinger-Ellison.

Le syndrome de Zollinger-Ellison est causé par une tumeur productrice de gastrine, généralement située dans la paroi du pancréas ou du duodénum. Il en résulte une hypersécrétion gastrique et un ulcère gastroduodénal. Le diagnostic repose sur la mesure du taux de gastrine. Le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison comprend des inhibiteurs de la pompe à protons et l'ablation chirurgicale de la tumeur.

Cette maladie, caractérisée par une triade de symptômes – hypersécrétion gastrique, ulcère gastroduodénal récidivant résistant au traitement et tumeur pancréatique non productrice d'insuline – a été décrite pour la première fois en 1955 par R.M. Zollinger et E.H. Ellison. Depuis, elle est appelée syndrome de Zollinger-Ellison. Un tableau clinique similaire est observé avec une hyperplasie des cellules G de la muqueuse de l'antre de l'estomac et une tumeurdu pancréas productrice de gastrine (plus rarement une tumeur de l'estomac ou du duodénum). Une tumeur productrice de gastrine est également appelée gastrinome.

La classification du syndrome de Zollinger-Ellison n'a pas encore été établie. Pour déterminer les stratégies thérapeutiques, il est essentiel de distinguer les gastrinomes malins des gastrinomes bénins.

Épidémiologie

Aux États-Unis, l'incidence du syndrome de Zollinger-Ellison est estimée à 0,1-1 % parmi tous les patients atteints d'ulcère gastroduodénal. Cependant, ces données sont également considérées comme sous-estimées, car les symptômes cliniques caractéristiques de l'ulcère gastroduodénal ou les lésions gastro-intestinales induites par les AINS empêchent souvent le clinicien de réaliser un examen spécifique pour diagnostiquer le syndrome de Zollinger-Ellison. Les gastrinomes sont généralement détectés entre 20 et 50 ans, un peu plus souvent chez les hommes (1,5-2:1).

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Causes Syndrome de Zollinger-Ellison

Les gastrinomes se développent dans la paroi du pancréas ou du duodénum dans 80 à 90 % des cas. Dans d'autres cas, la tumeur peut être localisée dans le hile splénique, le mésentère intestinal, l'estomac, les ganglions lymphatiques ou l'ovaire. Environ 50 % des patients présentent des tumeurs multiples. Les gastrinomes sont généralement de petite taille (moins de 1 cm de diamètre) et se développent lentement. Environ 50 % d'entre eux deviennent malins. Environ 40 à 60 % des patients atteints de gastrinomes présentent une néoplasie endocrinienne multiple.

Il a été établi que les cellules du gastrinome ont une capacité très limitée à accumuler la gastrine. Par conséquent, la surproduction croissante de cette hormone entraîne son infiltration dans les vaisseaux sanguins adjacents. La tumeur contient différentes formes moléculaires de gastrine, la petite forme prédominante – G-17 (environ 70 %), tandis que dans le sang d'un patient atteint de gastrinome, la grande forme du peptide – G-34 prédomine. Parallèlement à la gastrine, les cellules tumorales produisent parfois du glucagon, de l'insuline et du PP.

La libération incontrôlée de gastrine par les cellules tumorales entraîne une hypersécrétion gastrique, provoquée par deux mécanismes interdépendants:

1. effet trophique de la gastrine sur la muqueuse gastrique, conduisant à son hyperplasie avec augmentation du nombre de cellules pariétales;
2. stimulation accrue de la gastrine par une muqueuse hyperplasique.

L'hypersécrétion d'acide chlorhydrique par l'estomac entraîne fréquemment (75 %) le développement d'ulcères gastroduodénaux, souvent multiples, avec une faible tendance à la cicatrisation, une forte tendance aux récidives et une fréquence élevée de complications. Les ulcères sont souvent localisés dans des zones atypiques (chez un quart des patients): dans la partie distale de l'œsophage, la partie postbulbaire du duodénum et la partie supérieure du jéjunum.

Outre les autres manifestations cliniques des ulcères gastroduodénaux, les vomissements sont caractéristiques, dus à une augmentation significative du volume du suc gastrique et à un reflux gastro-œsophagien accru. Les symptômes du syndrome de Zollinger-Ellison sont également la diarrhée et la stéatorrhée. La surcharge intestinale liée à l'augmentation du volume du contenu gastrique entrant et à son acidification non physiologique entraîne une irritation et des lésions de la muqueuse intestinale. La gastrine affecte directement le fonctionnement de l'intestin, inhibant l'absorption d'eau et d'électrolytes et stimulant sa motilité. Tout cela entraîne une diarrhée aqueuse. La stéatorrhée résulte de l'inactivation irréversible de la lipase pancréatique dans un environnement fortement acide de la lumière duodénale. Parallèlement, on observe une précipitation des acides biliaires par l'acide chlorhydrique et une perturbation de la formation des chylomicrons.

Les gastrinomes sont généralement localisés dans le pancréas (40 à 80 %), mais peuvent également être localisés à l'extérieur de la glande, le plus souvent (15 à 40 %) dans la sous-muqueuse du duodénum. Ils surviennent souvent (10 à 20 %) en association avec d'autres tumeurs hormono-actives. Contrairement à l'insulinome, une tumeur productrice de gastrine est maligne dans la plupart des cas (90 %) et, lorsqu'elle est diagnostiquée, elle a déjà largement métastasé.

La taille des gastrinomes situés dans le pancréas dépasse généralement 1 cm, tandis que les tumeurs qui se développent dans la paroi du duodénum mesurent moins de 1 cm. Très rarement, un gastrinome est détecté dans le hile de la rate, du mésentère, de l'estomac, du foie ou de l'ovaire.

Dans 60 % des cas, les tumeurs pancréatiques sont malignes.

Une croissance tumorale multifocale est observée chez 60 % des patients. Dans 30 à 50 % des cas, les gastrinomes présentent des métastases au moment du diagnostic. Les métastases surviennent principalement au niveau hépatique; des métastases osseuses sont également possibles (principalement au niveau de la colonne vertébrale et du sacrum), mais elles sont toujours associées à des métastases hépatiques. Lors du diagnostic, il convient de prendre en compte que le gastrinome peut survenir dans le cadre du syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type I, transmis selon le mode autosomique dominant, caractérisé par la présence de tumeurs dans deux ou plusieurs glandes endocrines. Pour les néoplasies endocriniennes multiples de type I, les tumeurs les plus fréquentes sont celles de l'hypophyse antérieure ( n'importe quelle cellule), des cellules des îlots pancréatiques et des glandes parathyroïdes. Des tumeurs carcinoïdes (tumeurs issues de cellules entérochromaffines), ainsi que des adénomes des glandes surrénales et de la thyroïde sont également possibles. La probabilité que le gastrinome soit causé par une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 est de 15 à 20 %. Par conséquent, la détection d'un gastrinome nécessite une étude approfondie des antécédents familiaux et une recherche ciblée de tumeurs d'autres glandes endocrines.

Symptômes Syndrome de Zollinger-Ellison

Le syndrome de Zollinger-Ellison se manifeste généralement par une évolution agressive de l'ulcère gastroduodénal, avec des ulcères se développant dans des localisations atypiques (jusqu'à 25 % en aval du bulbe duodénal). Cependant, dans 25 % des cas, le diagnostic d'ulcère n'est pas établi. Des symptômes ulcéreux caractéristiques et des complications (par exemple, perforation, saignement, sténose) peuvent apparaître. La diarrhée est l'un des premiers symptômes chez 25 à 40 % des patients.

Les principaux symptômes du syndrome de Zollinger-Ellison sont des douleurs abdominales similaires à celles d'un ulcère gastroduodénal, ainsi qu'une diarrhée et une perte de poids. Chez 25 % des patients, la maladie débute par une hémorragie gastro-intestinale.

Dans 75 % des cas, les ulcères sont situés dans la partie horizontale supérieure du duodénum, dans 14 % des cas - dans sa partie distale et dans 11 % - dans le jéjunum.

Une diarrhée se développe chez la moitié des patients en raison d'une hypersécrétion d'acide chlorhydrique et s'accompagne d'une perte de poids importante. L'augmentation de l'acidité entraîne des lésions de la muqueuse de l'intestin grêle, une inactivation de la lipase pancréatique et une précipitation des acides biliaires, provoquant une stéatorrhée. Des taux élevés de gastrine entraînent une absorption incomplète de Na ⁺ et d'eau, tandis que le péristaltisme intestinal augmente.

Diagnostics Syndrome de Zollinger-Ellison

Le syndrome de Zollinger-Ellison peut être suspecté en fonction de l'anamnèse, en particulier si les symptômes restent réfractaires au traitement antiulcéreux standard.

Le test le plus fiable est le dosage de la gastrine sérique. Tous les patients présentent un taux supérieur à 150 pg/mL; des taux nettement élevés, supérieurs à 1 000 pg/mL, chez les patients présentant des manifestations cliniques appropriées et une augmentation de la sécrétion gastrique supérieure à 15 mEq/heure sont diagnostiques. Cependant, une hypergastrinémie légère peut survenir en cas d'hypochlorhydrie (p. ex., anémie pernicieuse, gastrite chronique, prise d'inhibiteurs de la pompe à protons), d'insuffisance rénale avec diminution de la clairance de la gastrine, de résection intestinale étendue et de phéochromocytome.

Un test de provocation à la sécrétine peut être utilisé chez les patients présentant un taux de gastrine inférieur à 1 000 pg/mL. La solution de sécrétine est administrée par voie intraveineuse à la dose de 2 µg/kg, avec mesure régulière du taux de gastrine sérique (10 et 1 minute avant, puis 2,5, 10, 15, 20 et 30 minutes après l'administration). La réponse caractéristique du gastrinome est une augmentation du taux de gastrine, contrairement à l'hyperplasie antrale des cellules G ou à l'ulcère gastroduodénal classique. Les patients doivent également être testés pour une infection à Helicobacter pylori, qui entraîne fréquemment un ulcère gastroduodénal et une légère augmentation de la sécrétion de gastrine.

Lors du diagnostic, il est nécessaire de vérifier la localisation tumorale. L'examen initial est un scanner abdominal ou une scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine, qui permet d'identifier la tumeur primitive et les métastases. Une artériographie sélective avec rehaussement et soustraction d'image est également efficace. En l'absence de signes de métastases et si les examens préliminaires sont discutables, une échographie endoscopique est réalisée. Une alternative est l'administration sélective de sécrétine artérielle.

Plan d'examen en cas de suspicion de syndrome de Zollinger-Ellison

Étant donné que seule une faible proportion de patients souffrant d’ulcères gastro-intestinaux présentent un syndrome de Zollinger-Ellison, ce syndrome ne doit être suspecté que dans certaines conditions:

• Ulcères duodénaux associés à une diarrhée de cause inconnue.
• Ulcères postopératoires récurrents.
• Ulcérations multiples.
• Ulcères du duodénum distal ou du jéjunum.
• Antécédents familiaux de lésions ulcéreuses.

Un examen plus approfondi pour diagnostiquer le syndrome de Zollinger-Ellison n'est effectué que dans les situations cliniques mentionnées ci-dessus.

Le diagnostic du syndrome de Zollinger-Ellison repose sur l'étude du taux sérique de gastrine. Parallèlement, une recherche d'éventuelles tumeurs concomitantes est effectuée dans le cadre d'un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type I. L'étape suivante consiste à déterminer la localisation précise de la tumeur ( gastrinome ) afin d'évaluer les possibilités d'ablation chirurgicale.

La suspicion d’un syndrome de Zollinger-Ellison est confirmée par les facteurs suivants.

1. Preuve d'hypersécrétion gastrique (sécrétion basale d'acide chlorhydrique supérieure à 15 mmol/h dans un estomac intact et supérieure à 5 mmol/h dans un estomac réséqué; elle représente plus de 60 % de la sécrétion acide maximale, car les cellules pariétales sont déjà stimulées par une production excessive de gastrine à l'état basal).
2. Preuve de la présence d'une hypergastrinémie à jeun, malgré une hyperchlorhydrie (dépassant le taux normal de gastrine sérique, égal à 30-120 pg/ml, de plusieurs dizaines de fois ou plus; on utilise un antisérum qui comprend toutes les formes moléculaires du peptide).
3. L'établissement d'une hypergastrinémie à l'aide d'un test de sécrétine provocatrice (administration intraveineuse de sécrétine à une dose de 2 U/kg pendant 30 secondes, qui provoque généralement une inhibition de la libération de gastrine, dans le gastrinome conduit à une augmentation paradoxale de son taux dans le sang - plus de 100 % du niveau basal).

Antécédents et examen physique

Les principaux symptômes du syndrome de Zollinger-Ellison sont des douleurs abdominales, similaires à celles de l'ulcère gastroduodénal, ainsi qu'une diarrhée et une perte de poids. Chez 25 % des patients, la maladie débute par des saignements gastro-intestinaux.

Dans 75 % des cas, les ulcères sont situés dans la partie horizontale supérieure du duodénum, dans 14 % des cas - dans sa partie distale et dans 11 % - dans le jéjunum.

Une diarrhée se développe chez la moitié des patients en raison d'une hypersécrétion d'acide chlorhydrique et s'accompagne d'une perte de poids importante. L'augmentation de l'acidité entraîne des lésions de la muqueuse de l'intestin grêle, une inactivation de la lipase pancréatique et une précipitation des acides biliaires, provoquant une stéatorrhée. Des taux élevés de gastrine entraînent une absorption incomplète de Na ⁺ et d'eau, tandis que le péristaltisme intestinal augmente.

Recherche en laboratoire

Méthodes d'examen clinique général obligatoires

• numération globulaire complète;
• détermination du groupe sanguin;
• détermination du facteur Rh;
• test de recherche de sang occulte dans les selles;
• analyse générale d'urine.

Les changements dans les résultats des études cliniques générales ne sont pas typiques

Tests de laboratoire spécialisés obligatoires

La concentration de gastrine sérique est déterminée par radio-immunologie en cas de suspicion de syndrome de Zollinger-Ellison. Dans cette maladie, la concentration sérique de gastrine est élevée et se situe entre 200 et 10 000 ng/l (la norme étant inférieure à 150 ng/l).

En cas de gastrinémie basale de 200 à 250 ng/L, des tests de provocation doivent être réalisés avec du calcium intraveineux (5 mg/kg/h pendant 3 h) ou de la sécrétine (3 U/kg/h). Le test est positif si la concentration sérique de gastrine est 2 à 3 fois supérieure à la concentration basale (la sensibilité et la spécificité de ce test pour la détection du gastrinome sont d'environ 90 %).

L'association d'une élévation de la gastrine sanguine et d'une augmentation de la production basale d'acide chlorhydrique rend le diagnostic hautement probable. Cependant, la détection isolée d'une augmentation de la sécrétion d'acide chlorhydrique n'est actuellement qu'un élément auxiliaire pour le diagnostic du syndrome de Zollinger-Ellison. Le test de sécrétion gastrique fractionnée (détection d'une hypersécrétion d'acide chlorhydrique à jeun supérieure à 15 mmol/h ou 5 mmol/h après gastrectomie partielle) suggère la possibilité d'un gastrinome.

La chromogranine A est un marqueur non spécifique des tumeurs neuroendocrines. Un taux supérieur à 10 nmol/l (la norme étant inférieure à 4,5 nmol/l) indique la présence d'une néoplasie endocrinienne multiple. Un taux supérieur à 75 nmol/l est observé dans les métastases tumorales, ce qui rend le pronostic défavorable.

Un dosage radio-immunologique et un dosage immuno-enzymatique des concentrations hormonales dans le plasma sanguin (hormone parathyroïdienne, insuline, prolactine, somatotropine, hormones lutéinisantes et folliculo-stimulantes ) sont réalisés pour exclure le syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type I.

Méthodes d'examen supplémentaires

Détermination de la glycémie (détection d'une éventuelle tumeur combinée produisant du glucagon). Détermination de la teneur en calcium et en phosphore dans le sang et les urines (détection d'une éventuelle pathologie des glandes parathyroïdes ).

Recherche instrumentale

Méthodes d'examen obligatoires

Examen FEGDS ou radiographie du tractus gastro-intestinal supérieur. En cas d'ulcères, un examen FEGDS doit être réalisé de manière dynamique.

Échographie du pancréas (détection du gastrinome), du foie (localisation la plus fréquente des métastases), des reins, des glandes surrénales, de la glande thyroïde afin d'identifier la lésion primaire, les métastases, la pathologie combinée d'autres glandes endocrines. Radiographie ( fluorographie ) du thorax afin d'identifier les métastases.

Une méthode spécifique pour le diagnostic des tumeurs endocrines des organes digestifs et de leurs métastases est la scintigraphie à l'octréotide marqué à l'111In radioactif. Cette méthode présente la sensibilité et la spécificité les plus élevées par rapport aux autres méthodes de localisation du gastrinome. L'octréotide administré par voie intraveineuse est détecté sur les récepteurs de la somatostatine après 24 à 48 heures et permet la visualisation de la tumeur lors de la scintigraphie. L'octréotide radio-isotopique peut être utilisé à la fois pour la détection peropératoire de la tumeur et de ses métastases et pour évaluer la radicalité de l'intervention.

Méthodes d'examen supplémentaires

L'échographie endoscopique nous permet de détecter des tumeurs dans la tête du pancréas, la paroi du duodénum et les ganglions lymphatiques adjacents.

La tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM),l'angiographie abdominale sélective, la radiographie et la scintigraphie osseuse aux radio-isotopes sont utilisées pour localiser le gastrinome, exclure une néoplasie endocrinienne multiple de type I et des métastases tumorales.

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Diagnostic différentiel

En présence d'un tableau clinique caractéristique de lésions ulcéreuses du tractus gastro-intestinal, associé aux situations cliniques décrites ci-dessus, des examens diagnostiques différentiels sont réalisés pour confirmer le syndrome de Zollinger-Ellison, ainsi que pour identifier son caractère héréditaire (dans le cadre d'un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple) ou acquis. Une place particulière dans le diagnostic différentiel est accordée à la clarification de la nature bénigne ou maligne de la tumeur détectée.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

Dans tous les cas, si un syndrome de Zollinger-Ellison est détecté, des consultations auprès d'un endocrinologue et d'un chirurgien sont nécessaires.

Traitement Syndrome de Zollinger-Ellison

Objectifs du traitement du syndrome de Zollinger-Ellison:

• Réduction des manifestations cliniques et prévention des complications causées par une sécrétion autonome excessive de gastrine par les cellules tumorales.
• Prévention de la croissance tumorale et de ses métastases (si elle est maligne).

Indications d'hospitalisation

Les patients suspects d'un syndrome de Zollinger-Ellison doivent être examinés et traités dans des hôpitaux spécialisés en gastroentérologie ou en chirurgie. Si le gastrinome est localisé, une ablation chirurgicale de la tumeur est indiquée.

En cas de gastrinome bénin avec syndrome de Zollinger-Ellison, les ulcères gastroduodénaux non compliqués sont traités de manière conservatrice. En règle générale, des durées de traitement plus longues et des doses plus élevées d'antisécrétoires sont nécessaires par rapport à l'ulcère gastroduodénal. En l'absence d'effet du traitement à long terme, ainsi qu'en cas d'ulcère gastroduodénal compliqué d'hémorragie grave, si la tumorectomie est impossible (par exemple, si la localisation tumorale n'est pas établie), il est nécessaire de décider d'une gastrectomie.

Traitement non médicamenteux du syndrome de Zollinger-Ellison

Avec une tumeur isolée et un traitement chirurgical, la survie à 5-10 ans est supérieure à 90% contre 43 et 25% respectivement en cas d'ablation incomplète de la tumeur.

Suppression de la production d'acide

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont les médicaments de choix: oméprazole ou ésoméprazole par voie orale, à raison de 40 mg deux fois par jour. La dose peut être progressivement réduite à mesure que les symptômes disparaissent et que la production d'acide diminue. Une dose d'entretien est nécessaire; les patients doivent prendre ces médicaments à vie, sauf en cas de traitement chirurgical.

Des injections sous-cutanées d'octréotide de 100 à 500 mcg, 2 à 3 fois par jour, contribuent également à réduire la sécrétion gastrique et peuvent constituer une alternative thérapeutique en cas d'inefficacité des inhibiteurs de la pompe à protons. Une forme prolongée d'octréotide, à raison de 20 à 30 mg par voie intramusculaire une fois par mois, peut être utilisée.

Médicaments antisécrétoires

La suppression de la sécrétion d'acide chlorhydrique est considérée comme adéquate lorsque ses valeurs sont inférieures à 10 mmol/l avant la prochaine administration du médicament antisécrétoire, ce qui détermine le choix de la dose de médicament dans chaque cas spécifique.

Les inhibiteurs de la pompe à protons ( rabéprazole, oméprazole, ésoméprazole, lansoprazole) utilisés dans les ulcères associés au syndrome de Zollinger-Ellison permettent un contrôle efficace des manifestations cliniques. Comparé aux antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine, l'utilisation de ces médicaments entraîne _{souvent une amélioration symptomatique. Des antagonistes des récepteurs H2 sont utilisés (cimétidine 1 à 3 g/jour ou plus,}ranitidine 600 à 900 mg/jour, famotidine, etc.). La dose est déterminée individuellement par l'analyse des sécrétions gastriques. Chez certains patients, les symptômes disparaissent rapidement. Si l'effet est partiel, les antagonistes des récepteurs H2 sont prescrits en association avec des anticholinergiques, principalement la gastrozépine. Un agent efficace est l'oméprazole (90 mg/jour), un inhibiteur de la production d'acide chlorhydrique (inhibiteur de la « pompe à acide »). L'efficacité de la vagotomie proximale sélective ne dépasse pas celle des antagonistes des récepteurs H2.

Si l'administration orale de médicaments n'est pas possible, par exemple pendant une chimiothérapie ou en période préopératoire, l'administration parentérale d'inhibiteurs de la pompe à protons ( pantoprazole, oméprazole) est possible. Des doses élevées d'inhibiteurs des récepteurs H2 de l'histamine (ranitidine, famotidine) peuvent être utilisées _, mais leur efficacité est moindre que celle des inhibiteurs de la pompe à protons.

Le traitement purement conservateur a un pronostic relativement favorable: près de 90 % des patients continuent à vivre 5 ans ou plus.

• Octréotide

L'octréotide, analogue de la somatostatine, peut être utilisé non seulement pour le diagnostic du gastrinome, mais également pour le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison.

Il est recommandé d'administrer l'octréotide à une dose de 0,05 à 0,2 mg 2 à 3 fois par jour par voie intramusculaire. Une amélioration des manifestations cliniques et des paramètres biologiques est observée chez 50 % des patients.

Dans le cas d’une tumeur maligne avec métastases, l’octréotide stabilise les symptômes cliniques et ralentit la progression du processus.

Traitement chirurgical

L'ablation chirurgicale est indiquée chez les patients ne présentant pas de signes évidents de métastases. Pendant l'intervention, une duodénotomie et une transillumination endoscopique ou une échographie peropératoire permettent de localiser la tumeur. Le traitement chirurgical est possible chez 20 % des patients si le gastrinome ne fait pas partie d'un syndrome néoplasique endocrinien multiple.

Le traitement chirurgical est la méthode de choix. Trois méthodes sont utilisées: l'ablation du gastrinome, la résection du pancréas et la gastrectomie.

La résection radicale d'un gastrinome localisé non associé à une néoplasie endocrinienne multiple et au syndrome de Zollinger-Ellison, en l'absence de métastases, constitue le traitement le plus favorable d'un point de vue pronostique. La difficulté de localiser la tumeur complique ce traitement. Néanmoins, grâce à une combinaison optimale d'examens préopératoires (TDM, IRM, angiographie, échoendoscopie, scintigraphie à l'octréotide, etc.) et à l'utilisation de techniques spécifiques directement pendant l'intervention (dont la scintigraphie peropératoire), la probabilité de détecter un gastrinome est supérieure à 90 %. Il convient de souligner qu'en cas de suspicion de malignité d'un ou plusieurs gastrinomes, une intervention chirurgicale est indiquée, dont l'étendue est difficile à prédire avant l'intervention.

Si la localisation précise des lésions primaires est fiable, une tumorectomie ou une résection pancréatique est indiquée, selon le degré de malignité de la tumeur. Ce n'est qu'en cas d'impossibilité de localiser la tumeur, d'absence d'effet du traitement au long cours et d'ulcères gastroduodénaux compliqués d'hémorragies sévères que la gastrectomie est envisagée.

Le traitement chirurgical en présence de métastases hépatiques a un effet positif en termes de réduction des symptômes causés par l'hypersécrétion de gastrine et, chez certains patients, conduit à une augmentation de l'espérance de vie.

En tant que mesure palliative pour les métastases hépatiques, une embolisation sélective de l'artère hépatique ou une perfusion sélective d'agents chimiothérapeutiques dans l'artère hépatique peut être réalisée.

Chimiothérapie

Chez les patients atteints de métastases, la chimiothérapie privilégiée pour les tumeurs des cellules insulaires est la streptozotocine en association avec le 5-fluorouracile ou la doxorubicine. Ce traitement permet de réduire la taille des tumeurs (50 à 60 %), de diminuer les taux de gastrine et constitue un complément efficace à l'oméprazole. Malheureusement, la chimiothérapie ne guérit pas les patients atteints de métastases.

Les possibilités de la chimiothérapie dans le traitement des patients atteints de tumeurs neuroendocrines malignes sont très limitées.

La mono- et la polychimiothérapie ne peuvent être pratiquées qu'en cas de croissance tumorale rapide et de faible différenciation, de forme métastatique et chez les patients non candidats à la chirurgie. Les médicaments suivants sont recommandés pour la chimiothérapie.

• Streptozocine 0,5-1,0 g/m2 ^{par jour} pendant 5 jours avec un traitement répété après 6 semaines.
• Doxorubicine par voie intraveineuse à 250 mg/m2 ^par jour pendant 5 jours avec un intervalle de 1 mois.

L'efficacité de ces deux médicaments est faible. La chlorozotocine et le 5-fluorouracile sont également utilisés. L'effet positif d'une chimiothérapie pendant 5 mois n'est observé que chez 17 % des patients.

Mode

Cela dépend de la stratégie thérapeutique choisie. En cas de traitement conservateur des lésions ulcéreuses du tractus gastro-intestinal sur fond de gastrinome bénin, le schéma thérapeutique est similaire à celui de l'ulcère gastroduodénal.

Régime

Cela dépend également de la stratégie de prise en charge choisie. En cas de traitement conservateur des lésions ulcéreuses du tractus gastro-intestinal dans le contexte d'un gastrinome bénin, le régime alimentaire est similaire à celui de l'ulcère gastroduodénal.

Prise en charge ultérieure du patient

Les mesures dépendent des tactiques de traitement choisies.

Éducation des patients

Le patient doit être informé de la nécessité de suivre les recommandations du médecin, notamment celles relatives aux changements de mode de vie, au régime alimentaire et à la prise d'antisécrétoires. Si un traitement chirurgical est nécessaire, un entretien doit être organisé avec le patient pour lui expliquer la pertinence de l'intervention.

Dépistage

Le dépistage du syndrome de Zollinger-Ellison n'est pas réalisé. Si le patient présente des lésions ulcéreuses gastro-intestinales atypiques et que les doses standard d'antisécrétoires sont inefficaces, la nécessité d'un examen spécifique pour le diagnostic du syndrome de Zollinger-Ellison doit être évaluée.

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La prévention

Aucune mesure de prévention primaire n'a été mise en place. La prévention secondaire repose sur un diagnostic et un traitement rapides et adéquats.

Prévoir

Avant l'avènement des médicaments inhibant la sécrétion gastrique, le taux de mortalité dû aux complications des ulcères dus au syndrome de Zollinger-Ellison était très élevé, et la gastrectomie était la seule méthode permettant de prévenir le développement de complications mortelles. Aujourd'hui, des complications graves liées aux lésions ulcéreuses du tractus gastro-intestinal peuvent également entraîner des décès. Cependant, la taille de la tumeur primitive et des métastases est déterminante pour le pronostic. Ainsi, chez les patients atteints d'un gastrinome localisé ou présentant des métastases uniquement aux ganglions lymphatiques les plus proches, sans métastases hépatiques, le taux de survie à cinq ans avec un traitement adéquat peut atteindre 90 %. Chez les patients présentant des métastases hépatiques, le taux de survie à cinq ans est de 20 à 30 %.