Examen de l'œil

Lors d'un examen externe (général) du patient, des signes liés directement ou indirectement à des modifications de l'organe de la vision sont notés. Ainsi, la présence de cicatrices sur le visage, apparues après des blessures ou des opérations, notamment au niveau des paupières et des coins externes et internes de la fente oculaire, peut indiquer une lésion antérieure du globe oculaire.

La présence d'éruptions vésiculaires sur la peau du front et de la région temporale, associée à un blépharospasme, indique le plus souvent une lésion herpétique du globe oculaire. La même association peut être observée dans la kératite rosacée, caractérisée par une douleur intense, une irritation du globe oculaire et des lésions cornéennes, ainsi que par des lésions cutanées du visage ( rosacée ).

Afin d'établir un diagnostic correct, il est également important, lors de l'examen général, de déterminer les modifications externes caractéristiques d'autres zones associées à la pathologie de l'organe visuel, telles que l'asymétrie faciale (dans la névralgie du trijumeau associée à une kératite neuroparalytique), les proportions corporelles inhabituelles ( brachydactylie ), un crâne en forme de tour (oxycéphalie) ou de bateau (scaphocéphalie), et l'exophtalmie ( thyrotoxicose ). Après cette étape de l'examen, les symptômes du patient sont clarifiés et l'anamnèse est recueillie.

Analyse des plaintes et recueil de l'anamnèse

L'analyse des plaintes du patient permet d'établir la nature de la maladie: apparition aiguë ou évolution progressive. Parallèlement, parmi les plaintes caractéristiques de nombreuses maladies générales, il est important de distinguer celles qui ne concernent que les maladies oculaires.

Certaines plaintes sont si caractéristiques d'une maladie oculaire particulière qu'elles peuvent servir à établir un diagnostic provisoire. Par exemple, une sensation de tache, de sable ou de corps étranger dans l'œil et une lourdeur des paupières indiquent une pathologie cornéenne ou une conjonctivite chronique. Une sensation de brûlure des paupières le matin, associée à un écoulement conjonctival abondant et à une rougeur oculaire sans baisse notable de l'acuité visuelle, indique une conjonctivite aiguë, une rougeur et des démangeaisons au bord des paupières: la présence d' une blépharite. Par ailleurs, certaines plaintes permettent de localiser facilement le processus. Ainsi, la photophobie, le blépharospasme et un larmoiement abondant sont caractéristiques des lésions et maladies de la cornée, tandis qu'une cécité soudaine et indolore est caractéristique des lésions et maladies de l'appareil photosensible. Cependant, dans de tels cas, la plainte elle-même ne permet pas encore de déterminer la nature de la maladie; elle ne constitue qu'une première indication.

Certaines plaintes, telles qu'une vision floue, sont présentées par les patients atteints de cataracte, de glaucome, de maladies de la rétine et du nerf optique, d'hypertension, de diabète, de tumeurs cérébrales, etc. Cependant, seul un interrogatoire ciblé (clarification de l'anamnèse et des plaintes) permet au médecin d'établir un diagnostic correct. Ainsi, une diminution progressive ou une perte de la vision est caractéristique de processus pathologiques à évolution lente (cataracte, glaucome à angle ouvert, choriorétinite, atrophie du nerf optique, troubles de la réfraction ), et une perte soudaine des fonctions visuelles est associée à des troubles circulatoires rétiniens (spasme, embolie, thrombose, hémorragie), à des processus inflammatoires aigus (névrite optique, choroïdite centrale et choriorétinite), à des blessures graves, à un décollement de la rétine, etc. Une forte baisse de l'acuité visuelle accompagnée de fortes douleurs oculaires est caractéristique d'une crise aiguë de glaucome ou d'iridocyclite aiguë.

Il est conseillé de recueillir l'anamnèse par étapes. Dans un premier temps, il est nécessaire de prêter attention à l'apparition de la maladie, d'interroger le patient sur la cause présumée et sa dynamique, le traitement administré et son efficacité. Il est nécessaire de déterminer la nature de la maladie: apparition soudaine, aiguë ou à évolution lente, chronique, causée par des facteurs externes défavorables. Par exemple, une crise aiguë de glaucome peut survenir suite à une surcharge émotionnelle, un séjour prolongé dans une pièce sombre, la fatigue ou l'hypothermie. Les maladies chroniques des voies vasculaires (iritis, iridocyclite, choriorétinite) peuvent être associées à une hypothermie et à une immunité affaiblie. Des infiltrats inflammatoires et des ulcères purulents de la cornée surviennent suite à des traumatismes antérieurs, à une hypothermie ou à des maladies infectieuses générales.

Si une pathologie congénitale ou héréditaire est suspectée, les antécédents familiaux sont clarifiés, il s'agit de cataracte zonulaire, d'hydrophtalmie, de kératite syphilitique ou, par exemple, d'atrophie optique familiale, d'idiotie amaurotique familiale.

Il est nécessaire d'interroger le patient sur ses conditions de travail et de vie, car certaines maladies de l'organe visuel peuvent être associées à une exposition à des risques professionnels: brucellose chez les travailleurs agricoles, myopie progressive chez les patients présentant un stress visuel constant dans des conditions de travail défavorables, électrophtalmie chez les soudeurs électriques, etc.

Examen externe de l'œil

Tout d'abord, vérifiez si les yeux sont de la même taille. Vérifiez si les paupières sont symétriques et si leur rétraction est normale lorsque l'on regarde vers le haut. Le ptosis se caractérise par un affaissement de la paupière supérieure et l'absence de rétraction normale lorsque l'on regarde vers le haut. Vérifiez si la conjonctive est enflammée. Examinez la cornée à la loupe: y a-t-il des rayures? Si vous suspectez des rayures, injectez de la fluorescéine à 1 % dans l'œil pour détecter des lésions de l'épithélium cornéen.

Un examen externe est réalisé à la lumière du jour ou artificielle et commence par une évaluation de la forme de la tête, du visage et de l'état des organes auxiliaires de l'œil. Tout d'abord, l'état de la fente palpébrale est évalué: elle peut être rétrécie par une photophobie, obturée par des paupières gonflées, considérablement élargie, raccourcie horizontalement (blépharophimosis), incomplètement obturée ( lagophtalmie ), présenter une forme irrégulière (éversion ou inversion de la paupière, dacryoadénite ), obturée au niveau des points de fusion des bords palpébraux (ankyloblépharon). L'état des paupières est ensuite évalué, ce qui peut révéler un affaissement partiel ou complet de la paupière supérieure (ptosis), un défaut (colobome) du bord libre de la paupière, une croissance des cils vers le globe oculaire ( trichiasis ), la présence d'un pli cutané vertical au coin de la paupière ( épicanthus ), une inversion ou une éversion du bord ciliaire.

L'examen de la conjonctive permet de détecter une hyperémie sévère sans hémorragie ( conjonctivite bactérienne ), ainsi qu'une hyperémie avec hémorragie et écoulement abondant ( conjonctivite virale ). Chez les patients présentant une pathologie des organes lacrymaux, un larmoiement peut être observé.

En cas d'inflammation du sac lacrymal ou des canaux lacrymaux, on observe un écoulement muqueux, mucopurulent ou purulent, ainsi que l'apparition d'un écoulement purulent au niveau des points lacrymaux lors d'une pression sur la zone du sac lacrymal ( dacryocystite ). Un gonflement inflammatoire de la partie externe de la paupière supérieure et une courbure en S de la fente palpébrale indiquent une dacryoadénite.

Ensuite, l'état du globe oculaire dans son ensemble est évalué: son absence ( anophtalmie ), sa récession ( énophtalmie ), sa protrusion de l'orbite ( exophtalmie ), sa déviation latérale du point de fixation ( strabisme ), son élargissement (buphtalmie) ou sa réduction (microphtalmie), sa rougeur (maladies inflammatoires ou hypertension ophtalmique), sa coloration jaunâtre ( hépatite ) ou bleuâtre (syndrome de Van der Hoeve ou syndrome de la sclérotique bleue ), ainsi que l'état de l'orbite: déformation des parois osseuses (conséquences d'une blessure), présence de gonflement et de tissu supplémentaire (tumeur, kyste, hématome).

Il convient de noter que les maladies de l'organe visuel se caractérisent par une variété et une singularité des manifestations cliniques. Pour les reconnaître, un examen attentif de l'œil sain et de l'œil malade est nécessaire. L'examen se déroule selon une séquence précise: l'état des organes auxiliaires de l'œil est d'abord évalué, puis ses sections antérieure et postérieure sont examinées. Dans ce cas, l'examen et l'étude instrumentale de l'œil sain sont toujours débutés.

L'examen de l'orbite et des tissus environnants commence par un examen. Tout d'abord, les parties du visage entourant l'orbite sont examinées. Une attention particulière est portée à la position et à la mobilité du globe oculaire, dont une modification peut être un signe indirect d'un processus pathologique de l'orbite (tumeur, kyste, hématome, déformation traumatique).

Lors de la détermination de la position du globe oculaire dans l'orbite, les facteurs suivants sont évalués: le degré de sa protrusion ou de sa récession (exophtalmométrie), la déviation par rapport à la ligne médiane (strabométrie), l'ampleur et la facilité du déplacement dans la cavité orbitaire sous l'influence de la pression dosée (orbitotonométrie).

L'exophtalmométrie évalue le degré de protrusion (rétraction) du globe oculaire par rapport à l'anneau osseux de l'orbite. L'examen est réalisé à l'aide d'un exophtalmomètre à miroir de Hertel, une plaque horizontale graduée en millimètres, de chaque côté de laquelle se trouvent deux miroirs se croisant à un angle de 45°. L'appareil est placé contre les arcs externes des deux orbites. Dans ce cas, l'apex de la cornée est visible dans le miroir inférieur, et dans le miroir supérieur, un nombre indiquant la distance entre l'image de l'apex de la cornée et le point d'application. Il est impératif de prendre en compte la distance entre les bords externes de l'orbite, à laquelle la mesure a été effectuée, nécessaire à la réalisation d'une exophtalmométrie en dynamique. Normalement, la protrusion du globe oculaire par rapport à l'orbite est de 14 à 19 mm, et l'asymétrie de la position des yeux appariés ne doit pas dépasser 1 à 2 mm.

Les mesures nécessaires de la protrusion du globe oculaire peuvent également être prises à l'aide d'une règle millimétrique ordinaire, placée strictement perpendiculairement au bord externe de l'orbite, la tête du patient tournée de profil. La valeur de la protrusion est déterminée par la division située au niveau de l'apex de la cornée.

L'orbitotonométrie est une méthode permettant de déterminer le degré de déplacement du globe oculaire dans l'orbite ou la compressibilité des tissus rétrobulbaires. Cette méthode permet de différencier une exophtalmie tumorale d'une exophtalmie non tumorale. L'examen est réalisé à l'aide d'un dispositif spécial: un piézomètre, composé d'une barre transversale munie de deux butées (pour l'angle externe de l'orbite et l'arête du nez), et d'un dynamomètre muni d'un jeu de poids remplaçables, installé sur l'œil recouvert d'une lentille cornéenne de contact. L'orbitotonométrie est réalisée en décubitus dorsal après une anesthésie préalable du globe oculaire par gouttes de dicaïne. Après installation et fixation de l'appareil, les mesures commencent par une augmentation progressive de la pression exercée sur le globe oculaire (50, 100, 150, 200 et 250 g). L'amplitude du déplacement du globe oculaire (en millimètres) est déterminée par la formule: V = E0 - Em

Où V est le déplacement du globe oculaire pendant la force de repositionnement; E0 est la position initiale du globe oculaire; Em est la position du globe oculaire après l'application de la force de repositionnement.

Un globe oculaire normal se repositionne d'environ 1,2 mm pour chaque augmentation de pression de 50 g. Avec une pression de 250 g, il se déplace de 5 à 7 mm.

La strabométrie est la mesure de l'angle de déviation de l'œil qui louche. Cette étude est réalisée à l'aide de diverses méthodes, à la fois approximatives – selon Hirschberg et Lawrence – et relativement précises – selon Golovin.

Les paupières sont examinées par une inspection et une palpation régulières, en prêtant attention à leur forme, à leur position et à la direction de la pousse des cils, à l'état du bord ciliaire, de la peau et du cartilage, à la mobilité palpébrale et à la largeur de la fente palpébrale. La largeur de la fente palpébrale est en moyenne de 12 mm. Son altération peut être liée à la taille variable du globe oculaire et à son déplacement vers l'avant ou vers l'arrière, ainsi qu'à une chute de la paupière supérieure.

[ 1 ]

Examen de la conjonctive

La conjonctive qui tapisse la paupière inférieure s'éverse facilement lorsqu'elle est tirée vers le bas. Le patient doit regarder vers le haut. Les bords interne et externe sont tirés alternativement, et la conjonctive de la paupière et le pli de transition inférieur sont examinés.

L'éversion de la paupière supérieure requiert une certaine habileté. Elle est réalisée avec les doigts, puis une baguette de verre ou un lève-paupière est utilisé pour examiner le pli de transition supérieur. Le patient regardant vers le bas, la paupière supérieure est soulevée avec le pouce de la main gauche. Le pouce et l'index de la main droite saisissent le bord ciliaire de la paupière supérieure et la tirent vers le bas et vers l'avant. Simultanément, le bord supérieur de la plaque cartilagineuse est dessiné sous la peau de la paupière, qui est pressée avec le pouce de la main gauche ou une baguette de verre. À ce moment, les doigts de la main droite remontent le bord inférieur de la paupière et l'interceptent avec le pouce de la main gauche, le fixent par les cils et le pressent contre le bord de l'orbite. La main droite reste libre pour la manipulation.

Pour examiner le pli de transition supérieur, où se trouvent souvent divers corps étrangers provoquant une douleur aiguë et une irritation du globe oculaire, il est nécessaire d'exercer une légère pression vers le haut sur le globe oculaire à travers la paupière inférieure. Une méthode encore plus efficace consiste à utiliser un lève-paupière: son bord est placé sur la peau, au niveau du bord supérieur du cartilage de la paupière légèrement tirée vers le bas, puis retourné vers l'extérieur, pour le tirer sur l'extrémité du lève-paupière. Après avoir retourné la paupière, le bord ciliaire est maintenu par le pouce de la main gauche, au bord de l'orbite.

La conjonctive normale des paupières est rose pâle, lisse, transparente et humide. On y voit les glandes de Meibomius et leurs canaux, situés dans l'épaisseur de la plaque cartilagineuse, perpendiculairement au bord de la paupière. Normalement, aucune sécrétion n'y est détectée. On la voit en pinçant le bord de la paupière entre le doigt et une tige de verre.

Les vaisseaux sont clairement visibles dans la conjonctive transparente.

Examen des organes lacrymaux

Les organes lacrymaux sont examinés par inspection et palpation. En tirant la paupière supérieure vers l'arrière et en regardant rapidement vers l'intérieur, la partie palpébrale de la glande lacrymale est examinée. Cela permet de détecter une ptose de la glande lacrymale, une tumeur ou une infiltration inflammatoire. La palpation permet de détecter une douleur, un gonflement et une compaction de la partie orbitaire de la glande au niveau de l'angle supéro-externe de l'orbite.

L'état des voies lacrymales est déterminé par une inspection, réalisée simultanément à l'examen de la position des paupières. Le remplissage du ruisselet et du lac lacrymal, la position et la taille des points lacrymaux au coin interne de l'œil et l'état de la peau au niveau du sac lacrymal sont évalués. La présence de contenu purulent dans le sac lacrymal est déterminée en appuyant sous la commissure interne des paupières, de bas en haut, avec l'index de la main droite. Simultanément, la paupière inférieure est tirée vers le bas avec la main gauche pour observer le contenu du sac lacrymal. Normalement, le sac lacrymal est vide. Le contenu du sac lacrymal est expulsé par les canalicules lacrymaux et les points lacrymaux. En cas de troubles de la production et du drainage du liquide lacrymal, des examens fonctionnels spécifiques sont effectués.

élèves

Les pupilles doivent être de même taille. Elles doivent se contracter lorsqu'un faisceau lumineux est dirigé vers l'œil, ainsi que lorsqu'on regarde un objet proche ( accommodation ).

Mouvements extraoculaires

Il est particulièrement important de les examiner en cas de diplopie. Demandez au patient de suivre des yeux la pointe d'un crayon se déplaçant horizontalement et verticalement. Évitez les mouvements oculaires extrêmes et brusques, car ils empêchent la fixation du regard, ce qui simule un nystagmus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Acuité visuelle

Il reflète la vision centrale et ne révèle aucune perturbation des champs visuels.

Vérifiez toujours l'acuité visuelle, car une perte soudaine de la vision est un symptôme grave. Idéalement, l'échelle de Snellen devrait être utilisée, mais un test simple, comme la lecture d'un livre en petits caractères, peut également être utilisé. En cas de pathologie, la vision de près est plus souvent altérée que la vision de loin. Un patient incapable de lire la ligne 5, même avec des lunettes ou une sténose, doit consulter un spécialiste. L'échelle de Snellen se lit à 6 m de distance, chaque œil séparément. La dernière ligne de l'échelle, lue intégralement et correctement, indique l'acuité visuelle de loin pour cet œil. L'échelle de Snellen est positionnée de manière à ce que la première ligne puisse être lue par une personne normo-voyante à 60 m, la deuxième à 36 m, la troisième à 24 m, la quatrième à 12 m et la cinquième à 6 m. L'acuité visuelle est exprimée comme suit: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 ou 6/6 (ce dernier indiquant une vision normale) et dépend des lignes lues par le patient. Les personnes portant habituellement des lunettes doivent faire tester leur acuité visuelle avec leurs lunettes. Si le patient n'a pas emporté de lunettes, son acuité visuelle doit être testée à l'aide de l'ouverture sténopique afin de réduire l'erreur de réfraction. Si l'acuité visuelle est inférieure à 6/60, le patient peut être rapproché du tableau à une distance lui permettant de lire une rangée de lettres supérieures (par exemple, à 4 m), et son acuité visuelle sera alors exprimée comme étant de 4/60. Il existe d'autres méthodes pour déterminer l'acuité visuelle, par exemple compter les doigts à une distance de 6 m. Si la vision est encore plus faible, seule la perception de la lumière est notée. La vision de près est également déterminée à l'aide d'une empreinte standard, lue à une distance de 30 cm.

Champs de vision

Demandez au patient de fixer le nez du médecin, puis insérez un doigt ou la pointe d'une aiguille à chapeau à tête rouge dans son champ de vision, de différents côtés. Le patient indique au médecin quand il commence à voir cet objet (l'autre œil est recouvert d'une serviette). En comparant le champ de vision du patient au vôtre, vous pouvez, même approximativement, identifier les défauts. Dessinez soigneusement le champ de vision du patient sur la carte appropriée. Notez également la taille de la tache aveugle.

[ 6 ], [ 7 ]

Ophtalmoscopie

Cette méthode permet d'avoir une idée des parties de l'œil situées derrière l'iris. Placez-vous à côté du patient (sur le côté). Le patient fixe son regard sur un objet qui lui convient. Le médecin examine l'œil droit du patient avec l'œil droit et l'œil gauche avec l'œil gauche. Commencez l'examen de manière à détecter les opacités du cristallin. Un œil normal émet une lueur rouge (reflet rétinien) jusqu'à la mise au point sur la rétine. Ce reflet est absent en cas de cataracte dense et d'hémorragie intra-oculaire. Une fois la mise au point sur la rétine réussie, examinez attentivement la papille optique (elle doit avoir des bords nets avec une dépression centrale). Notez si la papille optique est pâle ou gonflée. Pour examiner les vaisseaux radiaires et la tache jaune (macula), dilatez la pupille tout en demandant au patient de regarder la lumière.

Examen à la lampe à fente

Elle est généralement réalisée en milieu hospitalier et révèle clairement la présence de dépôts (accumulations de diverses masses) dans les chambres antérieure et postérieure de l'œil. Des appareils tonométriques permettent de mesurer la pression intraoculaire.

Conditions de réussite d'une ophtalmoscopie

• Assurez-vous que les batteries sont chargées.
• Assombrissez la pièce autant que possible.
• Retirez vos lunettes et demandez au patient de retirer ses lunettes et de sélectionner des verres appropriés pour corriger les erreurs de réfraction (- les verres corrigent la myopie, + les verres corrigent l'hypermétropie).
• Si le patient présente une myopie sévère ou est dépourvu de cristallin, l'ophtalmoscopie est réalisée sans retirer ses lunettes. La papille optique apparaîtra alors très petite.
• Si vous avez des difficultés à réaliser une ophtalmoscopie avec votre œil non dominant, essayez d'examiner le fond d'œil des deux yeux du patient avec votre œil dominant; placez-vous derrière le patient assis, le cou complètement tendu. Vérifiez toujours la clarté des lentilles que vous utilisez avant d'examiner le fond d'œil.
• Restez toujours le plus près possible du patient, même si l’un de vous a mangé de l’ail pendant le déjeuner.
• Envisagez d’utiliser un mydriatique à courte durée d’action pour dilater la pupille.
• N'oubliez pas que les déchirures rétiniennes surviennent le plus souvent en périphérie et sont difficiles à voir sans équipement spécial, malgré une pupille dilatée.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Particularités de l'examen de l'organe visuel chez les enfants

Lors de l'examen de l'organe visuel chez les enfants, il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques du système nerveux de l'enfant, sa diminution de l'attention et son incapacité à fixer son regard sur un objet spécifique pendant une longue période.

Ainsi, un examen externe (extérieur), en particulier chez les enfants de moins de 3 ans, est mieux réalisé en collaboration avec une infirmière qui, si nécessaire, fixe et presse les bras et les jambes de l'enfant.

L'éversion des paupières s'obtient en les pressant, en les tirant et en les déplaçant l'une vers l'autre.

L'examen de la partie antérieure du globe oculaire est réalisé à l'aide de palpereaux, après anesthésie préalable par gouttes de dicaïne ou de novocaïne. La séquence d'examen est identique à celle des patients adultes.

L'examen du segment postérieur du globe oculaire chez les très jeunes patients est réalisé de manière pratique à l'aide d'un ophtalmoscope électrique.

Le processus d’étude de l’acuité visuelle et du champ de vision doit avoir le caractère d’un jeu, en particulier chez les enfants âgés de 3 à 4 ans.

À cet âge, il est conseillé de déterminer les limites du champ visuel à l'aide de la méthode d'orientation, mais au lieu des doigts, il est préférable de montrer à l'enfant des jouets de différentes couleurs.

La recherche utilisant des appareils devient assez fiable à partir de 5 ans environ, bien que dans chaque cas spécifique, il soit nécessaire de prendre en compte les caractéristiques caractérielles de l'enfant.

Lors de l’examen du champ visuel chez les enfants, il est important de se rappeler que ses limites internes sont plus larges que chez les adultes.

La tonométrie chez les petits enfants agités est réalisée sous anesthésie au masque, en fixant soigneusement l'œil dans la position souhaitée avec une pince microchirurgicale (par le tendon du muscle droit supérieur).

Dans ce cas, les extrémités de l'instrument ne doivent pas déformer le globe oculaire, sous peine de diminuer la précision de l'examen. L'ophtalmologiste est donc contraint de contrôler les données obtenues lors de la tonométrie en réalisant une étude palpatoire du tonus du globe oculaire dans la région équatoriale.

[ 11 ], [ 12 ]