Dislocation de la paupière: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'éversion de la paupière (syn. ectropion) est une affection caractérisée par un éloignement de la paupière de l'œil, exposant les conjonctives palpébrale et bulbaire. La paupière inférieure est presque toujours éversée. Même avec une légère éversion, le point lacrymal inférieur se déplace, ce qui entraîne un larmoiement. L'épithélium de la partie palpébrale de la conjonctive inférieure commence à se kératiniser. La paupière s'affaisse, l'éversion du point lacrymal inférieur entraîne un larmoiement constant et douloureux, ainsi que le développement d'une blépharite chronique et d'une conjonctivite. Un lagophtalmie sévère peut contribuer à la formation d'un ulcère cornéen.

On distingue les formes suivantes d'éversion du bord de la paupière: congénitale, liée à l'âge, paralytique, cicatricielle.

Éversion congénitale de la paupière

L'éversion congénitale de la paupière, surtout isolée, est la forme la plus rare; elle est causée par un raccourcissement de la plaque externe (dermo-musculaire) de la paupière. En cas de faible inadaptation palpébrale, une correction chirurgicale n'est généralement pas nécessaire.

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Éversion de la paupière liée à l'âge

L'éversion de la paupière liée à l'âge est la forme la plus fréquente; elle est causée par un étirement excessif des ligaments palpébraux, entraînant un affaissement de la paupière. Le traitement est chirurgical: raccourcissement horizontal de la paupière inférieure. En cas d'éversion isolée du point lacrymal inférieur, un raccourcissement vertical de la conjonctive et la pose de sutures repositionnant le point lacrymal inférieur sont réalisés en ambulatoire.

Cette éversion de la paupière inférieure est observée chez les patients âgés. Elle se manifeste par un larmoiement et, si elle persiste longtemps, entraîne une inflammation, un épaississement et une kératinisation de la conjonctive tarsienne.

Pathogénèse de l'éversion de la paupière liée à l'âge

1. La laxité horizontale de la paupière est identifiée lorsque la partie centrale de la paupière est tirée de 8 mm ou plus loin du globe oculaire et ne revient pas à sa position normale sans clignement.
2. La faiblesse tendineuse du canthus médial est détectée en tirant la paupière inférieure vers l'extérieur et en notant la position du point le plus bas. Si la paupière est saine, le point le plus bas ne se déplace pas de plus de 1 à 2 mm. Si la faiblesse est modérée, le point le plus bas atteint le limbe et, dans les cas graves, la pupille.
3. La faiblesse tendineuse du canthus latéral se caractérise par son aspect arrondi et la capacité de tirer la paupière inférieure médialement de plus de 2 mm.

Traitement de l'éversion de la paupière liée à l'âge

Lors du choix de la technique chirurgicale, les éléments suivants sont pris en compte: le degré d'éversion (prédominance de l'ectropion médial ou général), le degré de faiblesse horizontale de la paupière, la gravité de l'insuffisance horizontale des tendons de l'angle de la fente oculaire, le volume de peau « en excès ».

1. En cas d'ectropion médial, la technique Lazy-T est utilisée: découpe d'un lambeau tarsoconjonctival rectangulaire de 4 mm de haut et 8 mm de long parallèlement et en dessous du canal et de son orifice en combinaison avec l'excision traversante d'un lambeau pentagonal latéral à l'orifice.
2. En cas d'ectropion généralisé, un raccourcissement horizontal de la paupière est réalisé par excision d'un lambeau pentagonal traversant dans la zone de plus grande éversion. L'insuffisance tendineuse prononcée de l'angle médial de la fente palpébrale est corrigée.
3. 3. L'ectropion généralisé avec excès cutané est éliminé par la technique de Kuhnl-Szymanowski, qui consiste essentiellement en l'excision d'un lambeau pentagonal pénétrant latéralement de la paupière, associée à la découpe d'un lambeau triangulaire au niveau de l'excès cutané. L'insuffisance tendineuse sévère de l'angle médial de la fente oculaire est corrigée.

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Éversion paralytique de la paupière

Une éversion paralytique de la paupière est observée en cas de paralysie faciale et peut survenir après dénervation des fibres du muscle orbiculaire de l'œil (toxine botulique). Le traitement consiste en une humidification constante de l'œil; les paupières sont bandées pendant le traitement. En cas de pathologie de longue durée (plus de 6 mois), un raccourcissement horizontal du ligament externe de la paupière est réalisé et une blépharorrhée est pratiquée si nécessaire.

L'ectropion paralytique est causé par une paralysie du nerf facial homolatéral et s'accompagne d'une rétraction des paupières supérieures et inférieures et d'un affaissement du sourcil. Ce dernier peut entraîner un rétrécissement de la fente palpébrale.

Complications possibles

• La kératopathie d'exposition est causée par une combinaison de lagophtalmie et d'une répartition insuffisante des larmes sur la cornée par les paupières.
• Le larmoiement est induit par une mauvaise apposition du point lacrymal inférieur, un dysfonctionnement de la pompe lacrymale et une augmentation de la production de larmes, ce qui provoque une sécheresse cornéenne.

Traitement temporaire

Vise à protéger la cornée jusqu'à ce que la fonction du nerf facial soit restaurée.

1. Utilisation de larmes artificielles ou de pommade pendant la journée. Dans les cas légers, un bandage sur la paupière est généralement appliqué pendant le sommeil.
2. L'utilisation de la tarsorraphie temporaire (verrouillage latéral des paupières inférieures et supérieures), notamment chez les patients présentant un déficit du phénomène de Bell, lorsque la cornée n'est pas recouverte par les paupières lors du clignement, ce qui conduit à son dessèchement.

Traitement en cours

Il est utilisé en cas de déficit en phénomène de Hell pendant 3 mois ou en cas de lésion durable du nerf facial, par exemple après l'ablation d'un névrome du nerf auditif. L'objectif du traitement est de réduire les dimensions horizontales et verticales de la fente palpébrale grâce aux procédures suivantes.

1. Réalisation d'une canthoplastie médiale si le tendon du canthus médial n'est pas lésé. Les paupières sont suturées médialement au point lacrymal, ce qui permet d'inverser ce dernier et de réduire l'espace entre le canthus interne et le point lacrymal.
2. La résection cunéiforme médiale avec suture du tendon tarsien à la crête lacrymale postérieure est utilisée pour corriger l'ectropion médial en association avec une insuffisance canthale médiale.
3. La suspension canthale latérale est utilisée pour corriger l'ectropion résiduel et pour élever le canthus latéral.

Éversion cicatricielle de la paupière

L'éversion cicatricielle de la paupière se développe à la suite d'une brûlure, d'une blessure, d'une opération ou d'une infection cutanée. En cas de brûlure thermique, une pression ferme permet d'éviter d'endommager le bord des paupières.

L'ectropion cicatriciel est causé par une cicatrisation ou une contracture de la peau et des tissus sous-jacents, provoquant un éloignement de la paupière du globe oculaire. Si l'on tire la peau vers le bord orbitaire avec le doigt, l'éversion diminue et les paupières se ferment. À l'ouverture de la bouche, l'éversion s'accentue. Selon l'étiologie, les deux paupières peuvent être touchées: lésion locale (traumatisme) ou généralisée (brûlures, dermatite, ichtyose).

Le traitement de l’ectropion cicatriciel est complexe et généralement long.

1. Dans les cas de lésions limitées, une combinaison d'excision de cicatrice et de plastie en Z (allongement de la peau dans le sens vertical) est utilisée.
2. Dans les cas graves et fréquents, on a recours à des techniques de déplacement ou de transplantation de lambeaux cutanés. Les autogreffes sont prélevées sur la paupière supérieure, les surfaces parotidiennes postérieures et antérieures et la région sus-claviculaire.

Dès l'apparition de l'éversion, il est conseillé de pratiquer une blépharorrhée. Dans les cas plus tardifs, une greffe de peau libre peut être nécessaire. L'application locale d'enzymes protéolytiques et la kinésithérapie sont souvent nécessaires. Le pronostic d'une intervention appropriée est bon, l'effet est généralement stable, mais des rechutes sont possibles dans les cas graves.

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Éversion mécanique de la paupière (ectropion)

L'ectropion mécanique est causé par des tumeurs situées au bord ou à proximité du bord de la paupière, qui l'éversent mécaniquement. Le traitement consiste à éliminer la cause si possible et à corriger une insuffisance horizontale importante de la paupière.