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Strabisme
Dernière revue: 04.07.2025
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Le strabisme (hétérotropie) est une déviation d'un œil par rapport à un point de fixation commun, accompagnée d'une altération de la vision binoculaire. Cette maladie se manifeste non seulement par un défaut esthétique, mais aussi par une altération des fonctions visuelles monoculaires et binoculaires.
Le strabisme est l'une des pathologies les plus fréquentes des organes de la vue. Il est diagnostiqué chez 1,5 à 2,5 % des enfants. Outre un défaut esthétique, très pénible psychologiquement, le strabisme s'accompagne d'un trouble grave des fonctions binoculaires. Cela complique l'activité visuelle et limite le choix d'une profession.
[ Causes du strabisme
Le strabisme est polyétiologique. Son développement peut être dû à une amétropie (hypermétropie, myopie, astigmatisme), une anisométropie (réfraction différente des deux yeux), un tonus irrégulier des muscles oculomoteurs, un dysfonctionnement de leur fonction, des maladies entraînant la cécité ou une diminution significative de la vision d'un œil, ou des anomalies congénitales du mécanisme de la vision binoculaire. Tous ces facteurs affectent le mécanisme de fixation binoculaire, encore insuffisamment développé et stable, chez l'enfant et, en cas d'exposition à des facteurs défavorables (maladies infectieuses, stress, fatigue visuelle), peuvent conduire au développement d'un strabisme.
Types et symptômes du strabisme
Il existe deux types de strabisme: concomitant et paralytique, qui diffèrent à la fois par leur pathogenèse et leur tableau clinique.
Dans le strabisme imaginaire, l'angle formé par la ligne visuelle et l'axe optique de l'œil est supérieur de 2 à 3° à sa valeur normale (normalement, l'angle est compris entre 7,6 et 10,2 cm). L'impression de strabisme peut être créée par un épicanthus, des caractéristiques de la largeur de la fente palpébrale, ou une distance pupillaire anormalement petite ou grande. L'absence de mouvements d'ajustement et la présence d'une vision binoculaire confirment le diagnostic de strabisme imaginaire, auquel cas aucun traitement n'est nécessaire.
Le strabisme latent (hétérophorie) se caractérise par une position incorrecte des deux yeux ouverts, et par l'absence de vision binoculaire. Dans ce cas, l'œil peut dévier vers l'intérieur, l'extérieur, le haut ou le bas.
L'équilibre musculaire idéal des deux yeux est appelé orthophorie. L'hétérophorie est beaucoup plus fréquente que l'orthophorie. L'hétérophorie peut être détectée en observant le mouvement d'ajustement et en excluant les conditions de vision binoculaire. Si un œil dévie d'un côté ou de l'autre selon le type d'hétérophorie, et qu'après avoir retiré la main, il effectue un mouvement d'ajustement vers le côté opposé à celui de la déviation, cela indique la présence d'un strabisme, corrigé par une impulsion en vision binoculaire. En cas d'orthophorie, l'œil reste au repos. Le strabisme imaginaire, la plupart des hétérophories, ne sont pas considérées comme une pathologie de l'appareil oculomoteur. Seul le strabisme vrai est une pathologie, qui se divise en strabisme concomitant et paralytique.
Strabisme latent ou hétérophorie
L'équilibre musculaire idéal des deux yeux est appelé orthophorie (du grec ortos, droit, correct). Dans ce cas, même lorsque les yeux sont séparés (par exemple, en les couvrant), leur position symétrique et leur vision binoculaire sont préservées.
La majorité (70 à 80 %) des personnes en bonne santé présentent une hétérophorie (du grec heteros, autre), ou strabisme caché. Dans l'hétérophorie, l'équilibre fonctionnel des muscles oculomoteurs est perturbé, mais la symétrie des yeux est maintenue grâce à la fusion binoculaire des images visuelles des deux yeux.
L'hétérophorie peut être causée par des facteurs anatomiques ou neurologiques (caractéristiques de la structure de l'orbite, tonus des muscles oculomoteurs, etc.). Le diagnostic d'hétérophorie repose sur l'exclusion des troubles de la vision binoculaire.
Un moyen simple de déterminer l'hétérophorie est le test de recouvrement. Le patient fixe un objet (le bout d'un crayon, le doigt de l'examinateur) avec les deux yeux, puis le médecin recouvre un œil avec sa main. En cas d'hétérophorie, l'œil recouvert déviera en direction du muscle prédominant: vers l'intérieur (ésophorie) ou vers l'extérieur (exophorie). Si la main est retirée, cet œil, en raison du désir de fusion binoculaire (exclu en cas de recouvrement avec la main), effectuera un mouvement d'ajustement vers sa position initiale. En cas d'orthophorie, la position symétrique des yeux sera préservée.
En cas d'hétérophorie, aucun traitement n'est nécessaire. Seule une atteinte importante peut entraîner une décompensation binoculaire et une asthénopie (douleur au niveau des yeux, au-dessus des sourcils). Dans ce cas, des lunettes (sphériques ou prismatiques) sont prescrites pour faciliter la vision.
Faux strabisme
La plupart des patients présentent un angle faible (3-4°) entre l'axe optique passant par le centre de la cornée et le point nodal de l'œil, et l'axe visuel reliant le creux central de la macula à l'objet de fixation – appelé angle gamma (y). Dans certains cas, cet angle atteint 7-8°, voire plus. Lors de l'examen de ces patients, le reflet lumineux de l'ophtalmoscope sur la cornée est décalé de son centre vers le nez ou la tempe, ce qui donne une impression de strabisme. Le diagnostic correct peut être établi après avoir déterminé la vision binoculaire: en cas de strabisme imaginaire, la vision binoculaire est présente et ne nécessite aucun traitement.
Strabisme concomitant
Le strabisme concomitant est une pathologie observée principalement durant l'enfance. Il s'agit de la forme la plus fréquente de troubles oculomoteurs. Outre la déviation de l'œil par rapport à son point de fixation commun, il se caractérise par une altération de la vision binoculaire. Il est détecté chez 1,5 à 2,5 % des enfants. En cas de strabisme concomitant, les fonctions des muscles oculomoteurs sont préservées: un œil fixe, l'autre louche.
Selon la direction de la déviation de l'œil loucheur, on distingue le strabisme convergent (ésotropie), le strabisme divergent (exotropie) et le strabisme vertical avec un œil dévié vers le haut ou vers le bas (hyper- et hypotropie). En cas de déplacements torsionnels de l'œil (inclinaison de son méridien vertical vers le nez ou la tempe), on parle de cyclotropie (ex- et incyclotropie). Un strabisme combiné est également possible.
Parmi tous les types de strabisme concomitant, les plus fréquemment observés sont convergents (70 à 80 % des cas) et divergents (15 à 20 %). Des déviations verticales et torsionnelles sont généralement observées dans le strabisme parétique et paralytique.
Selon la nature de la déviation de l'œil, on distingue le strabisme unilatéral, c'est-à-dire monolatéral, dans lequel un œil louche constamment, et le strabisme alterné, dans lequel un œil puis l'autre louchent alternativement.
Selon le degré de participation de l'accommodation à l'apparition du strabisme, on distingue le strabisme accommodatif, partiellement accommodatif et non accommodatif. L'impulsion d'accommodation est augmentée en cas d'hypermétropie et diminuée en cas de myopie. Normalement, il existe un lien entre l'accommodation et la convergence, et ces fonctions sont réalisées simultanément. Dans le strabisme, ces relations sont perturbées. Une impulsion d'accommodation accrue en cas d'hypermétropie, le plus souvent observée dans l'enfance, renforce le stimulus de convergence et entraîne une fréquence élevée de strabisme convergent.
Strabisme accommodatif
Le strabisme accommodatif (plus de 15 % des patients) se caractérise par la correction de la déviation (déviation de l'œil) par la correction optique de l'amétropie, c'est-à-dire le port constant de lunettes. Dans ce cas, la vision binoculaire est souvent restaurée et le traitement chirurgical n'est pas nécessaire. En cas de strabisme non accommodatif, le port de lunettes ne supprime pas la déviation et le traitement doit nécessairement inclure une intervention chirurgicale. En cas de strabisme partiellement accommodatif, le port de lunettes réduit la déviation, mais ne la supprime pas complètement.
Le strabisme peut également être permanent ou périodique, lorsque la présence d'une déviation alterne avec une position symétrique des yeux.
Le strabisme concomitant s'accompagne des troubles sensoriels suivants: diminution de l'acuité visuelle, fixation excentrique, scotome fonctionnel, diplopie, vision binoculaire asymétrique (correspondance rétinienne anormale) et altération de la vision en profondeur.
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Comment examiner?
Traitement du strabisme
Le traitement du strabisme comprend la prescription de lunettes, de pléoptiques, d'orthoptie et une intervention chirurgicale sur les muscles oculomoteurs.
Les lunettes pour le strabisme sont prescrites pour corriger l'erreur de réfraction. Elles améliorent la vision, ont un effet significatif sur la position des yeux, normalisent la relation entre l'accommodation et la convergence et créent les conditions nécessaires au développement de la vision binoculaire. La prescription de lunettes repose sur des données objectives de réfraction, sous assouplissement médicamenteux de l'accommodation (instillation d'atropine). Par la suite, à mesure que l'œil grandit et que la réfraction évolue vers l'emmétropie, la puissance des verres correcteurs devrait diminuer, et le port de lunettes pourrait finalement être arrêté.
Près de 70 % des enfants atteints de strabisme convergent présentent une hypermétropie. Cette hypermétropie est entièrement corrigée avec une réduction de 0,5 à 1 D pour le tonus du muscle ciliaire. Chez 60 % des enfants atteints de strabisme divergent, une myopie se développe. Dans ces cas, une correction complète de la myopie est prescrite.
Traitement du strabisme par chirurgie
Pour éliminer le strabisme, deux types d'opérations sont pratiqués: le renforcement et l'affaiblissement musculaires. Parmi les opérations de renforcement musculaire, on trouve la résection, qui consiste à raccourcir le muscle en excisant une partie de son point d'attache à la sclère et en le suturant à cet endroit. Parmi les opérations d'affaiblissement musculaire, la plus courante est la récession, qui consiste à déplacer le muscle, sectionné au point d'attache, vers l'arrière (interventions sur les muscles droits) ou vers l'avant (interventions sur les muscles obliques), avec suture à la sclère.
L'âge optimal pour effectuer une intervention chirurgicale pour le strabisme concomitant doit être considéré comme étant de 3 à 5 ans, lorsque l'inefficacité de la correction optique de l'amétropie est déjà devenue assez claire et que des exercices orthoptiques actifs peuvent être effectués dans les périodes pré- et postopératoires.
Le type d'intervention chirurgicale, l'ampleur de la résection ou de la récession sont choisis en fonction du type et de l'angle du strabisme. Dans de nombreux cas, il est nécessaire de recourir à des interventions combinées (par exemple, récession et résection simultanées), d'intervenir sur les deux yeux (en cas de strabisme alterné) et de procéder à une correction chirurgicale du strabisme en plusieurs étapes. Si, après la première étape, un angle résiduel de strabisme persiste, la deuxième étape est réalisée après 6 à 8 mois.
Dans la période postopératoire, le traitement pléopto-orthoptique est poursuivi, visant à restaurer et à renforcer la vision binoculaire en utilisant les méthodes énumérées ci-dessus.