Strabisme - Traitement

L'objectif ultime du traitement du strabisme concomitant est de restaurer la vision binoculaire, car c'est seulement dans ces conditions que les fonctions visuelles peuvent être restaurées et l'asymétrie dans la position des yeux éliminée.

Ils utilisent un système de traitement complexe du strabisme concomitant, qui comprend:

• correction optique de l'amétropie (lunettes, lentilles de contact);
• traitement pléoptique (pléoptique - traitement de l'amblyopie);
• traitement chirurgical;
• Traitement orthoptodiploptique visant à restaurer les fonctions binoculaires (pré- et postopératoires) et la vision en profondeur.

[ 1 ], [ 2 ]

Correction optique du strabisme

La correction optique de l'amétropie permet de restaurer l'acuité visuelle et de normaliser le rapport accommodation-convergence. Cela entraîne une diminution, voire une suppression, de l'angle de strabisme et, à terme, de restaurer la vision binoculaire (en cas de strabisme accommodatif) ou de créer les conditions propices à cette restauration. La correction de l'amétropie est indiquée pour toute forme de strabisme. Le port de lunettes doit être prescrit en permanence, sous surveillance systématique de l'acuité visuelle (tous les 2 à 3 mois).

Pléoptique

La pléoptométrie est un système de méthodes permettant de traiter l’amblyopie.

L'une des principales méthodes traditionnelles de traitement pléoptique est l'occlusion directe, qui consiste à désactiver l'œil sain (fixateur). Elle crée les conditions nécessaires à la fixation des objets par l'œil loucheur, l'incluant dans une activité visuelle active et, dans un nombre important de cas, notamment avec une prise en charge rapide, permet de restaurer l'acuité visuelle de l'œil loucheur. À cet effet, on utilise des occluseurs spéciaux en plastique, fixés à la monture des lunettes, des rideaux souples faits maison, ainsi que des occluseurs translucides (de densité variable), car pour traiter l'amblyopie, il suffit d'exclure uniquement la vision déformée.

À mesure que l'acuité visuelle de l'œil amblyope augmente, la transparence de l'occlusion devant l'œil dominant peut être augmentée. L'occlusion translucide favorise également le développement de la coordination binoculaire des deux yeux. Le protocole d'occlusion est déterminé par le médecin. L'occlusion est prescrite pour toute la journée (l'occlusion est retirée la nuit), plusieurs heures par jour ou un jour sur deux, selon le degré de baisse d'acuité visuelle.

Il convient de rappeler que l'occlusion directe peut entraîner un dysfonctionnement et une réduction des neurones corticaux binoculaires, entraînant une détérioration de la vision binoculaire. Par conséquent, une transition progressive vers d'autres méthodes de traitement ou le recours à la pénalisation sont utilisés. Le principe de la pénalisation (du français « pénalité » – amende, pénalité) consiste à créer une anisométropie artificielle chez le patient à l'aide de lunettes temporaires spéciales. Le développement de cette méthode s'est appuyé sur l'observation de chercheurs français (Pfandi, Pouliquen et Quera), qui ont constaté l'absence d'amblyopie en cas d'anisométropie, sur fond de faible myopie d'un œil et d'emmétropie ou d'hypermétropie faible de l'autre œil.

Les lunettes de pénalisation « pénalisent » l'œil qui voit le mieux. Elles sont sélectionnées individuellement, créant artificiellement une anisométropie, par exemple par hypercorrection (de 3,0 D) du meilleur œil avec des verres plus, parfois associée à son atropinisation. En conséquence, l'œil principal devient myope et sa vision de loin se détériore, tandis que l'œil amblyope est relié au travail actif par une correction optique complète. Parallèlement, contrairement à l'occlusion directe, la capacité de voir des deux yeux est préservée; la pénalisation est donc plus physiologique, mais elle est plus efficace à un âge précoce, entre 3 et 5 ans.

En association avec l'occlusion ou séparément, des méthodes de stimulation lumineuse de l'œil amblyope sont utilisées: la méthode de stimulation locale « aveuglante » de la fosse centrale de la rétine par la lumière, développée par E.S. Avetisov, la méthode des images visuelles successives selon Küppers, et l'illumination de la zone paracentrale de la rétine (zone de fixation excentrique) selon la méthode de Bangerter. Ces méthodes produisent un effet désinhibiteur et suppriment le phénomène de suppression de la zone centrale de la rétine.

La méthode est choisie en fonction de l'âge de l'enfant, des caractéristiques de son comportement et de son intelligence, ainsi que de l'état de fixation visuelle.

Pour le traitement par la méthode d'Avetisov, qui peut être combinée à l'occlusion directe, différentes sources de luminosité sont utilisées: un guide de lumière et un éclairage laser. La procédure dure quelques minutes, ce qui la rend utilisable chez les jeunes enfants.

La méthode des images successives de Küppers repose sur l'excitation par l'illumination du fond d'œil et l'obscurcissement simultané de la fovéa centrale à l'aide d'un objet-test rond. Après l'illumination, les images visuelles successives sont observées sur un écran blanc, et leur formation est stimulée par l'éclairage intermittent de l'écran. Cette méthode sollicite davantage l'intellect du patient que la méthode d'Avetisov.

Le traitement par les méthodes ci-dessus, ainsi que par l'utilisation d'un éclairage général, d'un éclairage à filtre rouge et d'autres techniques similaires, est réalisé sur un monobinoscope. Cet appareil permet, tout en fixant la tête de l'enfant, de réaliser un examen du fond d'œil, une fixation visuelle et un traitement pléoptique et diploptique sous contrôle ophtalmoscopie.

Toutes les méthodes ci-dessus doivent être utilisées en combinaison avec un entraînement visuel quotidien actif (dessin, jeu avec de petites pièces telles que « Mosaïque », « Lego », etc.).

Le rayonnement laser est utilisé en traitement pléoptique sous forme de lumière laser réfléchie, appelée speckles, en observant la « granularité » du laser, qui a un effet stimulant sur la rétine. Les appareils domestiques « LAR » et « MAKDEL » sont utilisés: le premier est à distance, le second est appliqué sur les yeux. Les speckles laser peuvent également être utilisés sur un monobinoscope.

Les méthodes mentionnées permettent d'influencer principalement la sensibilité de l'œil à la lumière et à la luminosité. Un effet complexe sur différents types de sensibilité chez les personnes amblyopes est obtenu avec succès grâce à des stimuli dynamiques de couleur et de contraste de fréquence, de luminosité, de forme et de contenu sémantique variables. Ce résultat est mis en œuvre dans des programmes informatiques domestiques spéciaux « EUE » (exercices « Tir au stand », « Chasse », « Croix », « Araignée » et autres). Ces exercices sont intéressants pour les enfants et nécessitent leur participation active. Les tests de stimulation sont dynamiques et faciles à modifier. Le principe de changement dynamique des stimuli de couleur et de contraste de fréquence est également utilisé dans la méthode basée sur le phénomène d'interférence de la lumière polarisée d'AE Vakurina. Un effet complexe sur différents types de sensibilité visuelle augmente considérablement l'efficacité du traitement pléoptique.

Traitement chirurgical du strabisme

En cas de strabisme, l'objectif de l'opération est de rétablir une position symétrique ou proche de celle des yeux en modifiant l'équilibre musculaire. Les muscles faibles sont renforcés ou les muscles forts sont affaiblis.

Les opérations qui affaiblissent l'action musculaire comprennent la récession (déplacement du site d'insertion musculaire en arrière de son site anatomique), la myotomie partielle (incisions marginales transversales de chaque côté du muscle), l'allongement du muscle par diverses manipulations plastiques et la ténotomie (section du tendon musculaire). La ténotomie est actuellement peu pratiquée, car elle peut entraîner une limitation importante de la mobilité du globe oculaire et exclure la possibilité de restaurer la fonction visuelle.

Afin d'améliorer l'action du muscle, une section musculaire est réséquée (4 à 8 mm de long, selon le degré d'intervention et l'amplitude de l'angle de strabisme), ou un pli musculaire ou tendineux est formé (ténorraphie), et le site d'insertion du muscle est avancé (antéposition). En cas de strabisme convergent, le muscle droit interne est affaibli et le muscle droit externe renforcé; en cas de strabisme divergent, les actions inverses sont réalisées.

Les principes de base de la réalisation d’une intervention chirurgicale pour le strabisme sont les suivants.

• Il est nécessaire de renoncer aux interventions forcées et de respecter le principe de dosage préliminaire de l'opération, conformément aux schémas de calcul existants. L'opération est réalisée par étapes: d'abord sur un œil, puis (après 3 à 6 mois) sur l'autre.
• L'intervention dosée est répartie uniformément sur plusieurs muscles oculaires (affaiblissement des muscles forts, renforcement des muscles faibles).
• Il est essentiel de maintenir la connexion entre le muscle et le globe oculaire pendant une intervention chirurgicale sur celui-ci.

Le rétablissement de la position correcte des yeux crée les conditions nécessaires à la restauration de la vision binoculaire, ce qui permet une autocorrection de l'angle résiduel du strabisme en période postopératoire. Pour les angles de strabisme importants (30° ou plus), l'intervention est réalisée en deux (ou trois) temps, selon la valeur initiale de l'angle de strabisme.

Un effet esthétique et thérapeutique important est observé lors de l'utilisation du schéma posologique de l'opération, développé par E.S. Avetisov et Kh. M. Makhkamova (1966). Ce schéma prévoit une récession du muscle droit interne de 4 mm avec une déviation de Hirschberg inférieure à 10°. Une récession plus importante entraîne souvent une limitation de la mobilité du globe oculaire. Avec des angles de strabisme de 10°, 15°, 20°, 25°, cette opération est réalisée en association avec une résection (renforcement) de l'antagoniste – le muscle droit externe du même œil – à des doses de 4-5; 6; 7-8 et 9 mm respectivement. Si la déviation résiduelle persiste, la deuxième étape de l'opération est réalisée sur l'autre œil selon un schéma posologique similaire au plus tôt 4 à 6 mois plus tard. Une position symétrique des yeux est obtenue chez 85 % des patients et plus.

Un schéma posologique similaire est utilisé dans les opérations pour strabisme divergent, mais dans ce cas, le muscle externe est affaibli (sa récession est effectuée) et le droit interne est renforcé.

L'indication pour effectuer l'opération est l'absence d'effet thérapeutique avec le port constant (pendant 1,5 à 2 ans) de lunettes (si elles sont indiquées).

L'opération est généralement pratiquée entre 4 et 6 ans, selon le moment d'apparition de la maladie. En cas de formes congénitales de la maladie et de grands angles de déviation oculaire, l'opération est réalisée plus tôt, vers 2 ou 3 ans. Il est conseillé d'éliminer le strabisme dès l'âge préscolaire, ce qui contribue à accroître l'efficacité du traitement fonctionnel ultérieur et a un effet bénéfique sur la restauration des fonctions visuelles.

Traitement orthoptique et diploptique du strabisme

L'orthoptie et la diploptie constituent un ensemble de méthodes visant à restaurer la vision binoculaire, ou plus précisément les fonctions binoculaires. Les éléments qui la composent sont: la fusion bifovéale, les réserves de fusion, l'accommodation relative, l'effet stéréoscopique, la perception de la profondeur de l'espace et d'autres fonctions. L'orthoptie est un traitement utilisant des dispositifs assurant une séparation artificielle complète des champs visuels des deux yeux: chaque œil est présenté à un objet distinct et placé à l'angle du strabisme; la diploptie est un traitement en conditions naturelles ou quasi naturelles.

Les exercices binoculaires sont effectués après avoir atteint l'acuité visuelle maximale possible de l'œil qui louche, cependant, une acuité visuelle de 0,3 à 0,4 est acceptable.

Les exercices orthoptiques sont généralement réalisés sur des appareils à séparation mécanique des champs visuels (haploscopie mécanique), dont le plus important est le synoptophore (analogues: amblyophore, orthoambliophore, synoptiscope, etc.). Les objets d'essai appariés pour les deux yeux sont mobiles et peuvent être positionnés à n'importe quel angle de strabisme. C'est un avantage majeur du synoptophore par rapport aux appareils à motifs fixes. Le synoptophore a des objectifs diagnostiques et thérapeutiques. À des fins diagnostiques (détermination d'un scotome fonctionnel, influence bifovéale), on utilise des objets d'essai pour la combinaison (« œuf et poule ») ou des objets d'essai de petite taille (2,5° ou 5°) pour la fusion (« chat avec queue » et « chat avec oreilles »). Pour déterminer les réserves fonctionnelles et à des fins thérapeutiques, on utilise des objets d'essai de grande taille pour la fusion (7,5°, 10 pouces, etc.).

Le but des exercices est d'éliminer le scotome fonctionnel et de développer la fusion bifovéale (fusion sensitive). Deux types d'exercices sont utilisés pour cela: la stimulation lumineuse alternée ou simultanée (« clignement »). Les objets tests doivent être placés à l'angle objectif du strabisme, puis projetés sur les fossettes centrales de la rétine. L'appareil permet de modifier la fréquence de clignement de 2 à 8 par seconde, puis d'augmenter progressivement au cours des exercices.

Le troisième type d'exercices est le développement des réserves de fusion: horizontales (positives et négatives, c'est-à-dire convergence et divergence), verticales, cycloréserves (circulaires). Des tests de fusion de grande envergure, puis de plus petite envergure, sont d'abord pratiqués. Les exercices sont prescrits en pré- et postopératoire et sont réalisés en cycles de 15 à 20 séances espacées de 2 à 3 mois.

Les dispositifs orthoptiques, malgré leur attrait et leur nécessité (aux premiers stades du traitement), limitent la possibilité de restaurer les fonctions binoculaires en conditions naturelles et ne guérissent que chez 25 à 30 % des patients, en raison des conditions de vision artificielles sur ces dispositifs. À cet égard, après avoir obtenu une position symétrique des yeux, un traitement doit être mis en place pour restaurer les fonctions binoculaires en « espace libre », sans séparation mécanique des champs visuels.

L'une de ces méthodes est la méthode des images séquentielles binoculaires. Elle permet de restaurer la fusion bifovéale, d'éliminer un scotome fonctionnel et de restaurer la vision binoculaire. Cette méthode peut être utilisée en combinaison avec des exercices sur synoptophore avec une position des yeux symétrique ou proche de celle-ci en période postopératoire. Les images séquentielles (sous forme de cercle avec un repère horizontal à droite pour l'œil droit et un repère à gauche pour le gauche) sont évoquées, comme dans le cas de la méthode de Küppers (pour le traitement de l'amblyopie), sur un monobinoscope, mais les deux yeux sont éclairés séquentiellement: l'un puis l'autre. Le patient observe ensuite les images évoquées dans chaque œil sur un écran blanc à éclairage intermittent et les combine en une seule image. Après 1 à 2 minutes, la procédure d'éclairage est répétée deux fois. L'utilisation de la méthode des images séquentielles binoculaires augmente l'efficacité du traitement et contribue à restaurer la vision binoculaire.

Les lacunes des méthodes orthoptiques ont conduit au développement d'un autre système thérapeutique: la diploptie. Son principe principal est d'éliminer le phénomène de suppression de la sortie visuelle de l'œil louche en conditions naturelles, en stimulant la diplopie et en développant un réflexe de fusion de bifixation.

Toutes les méthodes diploptiques sont utilisées avec les deux yeux ouverts, une fusion bifovéale, une position symétrique ou proche de celle des yeux, obtenue par chirurgie ou correction optique. Il existe plusieurs méthodes diploptiques, dont l'application fait appel à diverses techniques de dissociation (« provocation ») pour stimuler la diplopie.

La restauration du mécanisme de bifixation, selon la méthode développée par E.S. Avetisov et T.P. Kashchenko (1976), est réalisée à l'aide d'un prisme présenté rythmiquement devant un œil pendant 2 à 3 secondes, à intervalles de 1 à 2 secondes. Le prisme dévie l'image de l'objet de fixation vers les zones paracentrales de la rétine, ce qui provoque une vision double, stimulant la fusion binoculaire – le réflexe de fusion (bifixation). La puissance du prisme est progressivement augmentée de 2 à 4 à 10 à 12 dioptries. Une série de dispositifs « Diploptik » a été développée, comprenant un ensemble de prismes. Certains dispositifs permettent de modifier automatiquement la puissance du prisme et l'orientation de sa base vers le nez ou la tempe.

La méthode de séparation de l'accommodation et de la convergence (méthode de « dissociation ») permet d'« apprendre » la fusion binoculaire sous charge croissante avec des lentilles négatives, puis sous relaxation successive avec des lentilles sphériques positives. Le patient surmonte ainsi la vision double qui en résulte. Cette méthode favorise le développement non seulement de la bifixation et de la fusion, mais aussi de l'accommodation binoculaire (relative), sans laquelle la vision binoculaire est impossible. L'appareil domestique « Forbis » permet d'entraîner la vision binoculaire et l'accommodation relative dans des conditions de séparation des champs visuels en couleur, en trame et en polaroïd.

Tout exercice diploptique dure 15 à 25 minutes, soit 15 à 20 séances par séance. Lors de ces exercices, la vision binoculaire est surveillée à différentes distances de travail: 33 cm, 1 m, 5 m, avec et sans lunettes. Les réserves d’accommodation relative sont également surveillées: la valeur des lentilles sphériques négatives transférées caractérise les réserves positives, et les lentilles positives transférées caractérisent les réserves négatives. Lors de l’utilisation de la méthode de « dissociation » sur un colorimètre pour la vision de près à partir de 33 cm (sur l’appareil « Forbis »), les réserves négatives sont généralement en moyenne de +5,0 D, les positives jusqu’à 7,0 D; chez les patients en début de traitement, elles sont nettement inférieures et peuvent atteindre environ +1,0 et -1,0 D.

La méthode diploptique, qui consiste à utiliser des filtres colorés (rouge, vert, etc.) de densité croissante, est réalisée à l'aide de filtres spéciaux. La densité (ou débit) des filtres varie en moyenne de 5 %. Le filtre le plus faible est le n° 1 (densité de 5 %, ou débit élevé – jusqu'à 95 %), le plus dense est le n° 15 (densité de 75 %).

Une règle munie de filtres lumineux est placée devant un œil du patient (les deux yeux étant ouverts, comme pour tout exercice diploptique). On lui demande de fixer un objet lumineux rond de 1 à 2 cm de diamètre, situé à une distance de 1 à 2 m. Après l'apparition d'une vision double, provoquée par le filtre coloré, le patient doit fusionner des images de couleurs légèrement différentes de l'objet de fixation (par exemple, blanc et rose). La densité du filtre coloré est progressivement augmentée et la fusion binoculaire est pratiquée sur chacune d'elles.

Le scientifique italien V. Bagolini (1966) a utilisé pour la première fois une règle à filtres rouges à des fins diagnostiques. En strabologie domestique, les filtres rouges sont utilisés non seulement à des fins thérapeutiques, mais aussi pour déterminer la stabilité de la vision binoculaire obtenue. Le critère d'évaluation de la stabilité est la densité (mesurée en pourcentage) du filtre à partir de laquelle la vision binoculaire est altérée et une vision double apparaît.

À des fins thérapeutiques, un ensemble de filtres neutres (gris clair), verts (bleus), rouges et jaunes est utilisé. Si la fusion est difficile lors de la présentation de filtres rouges (également utilisés comme filtres diagnostiques), le traitement débute par des filtres neutres moins dissociatifs (séparateurs). Après avoir obtenu la fusion binoculaire sur des filtres neutres (de toutes densités), on présente successivement des filtres verts ou bleus, puis des filtres rouges et jaunes. Cette méthode est entrée en pratique clinique sous le nom de diplopie chromatique.

Pour l'entraînement binoculaire au système de traitement diploptique, des programmes informatiques (« EYE » et « Contour ») basés sur la division chromatique des champs visuels sont utilisés. Les exercices sont stimulants, ludiques et garantissent la participation active du patient.

En diploptique, on utilise également la méthode de binarimétrie, qui consiste à présenter deux objets tests appariés sur un binarimètre en espace libre. Au cours de l'exercice, la fusion des objets tests est obtenue en diminuant la distance qui les sépare, en les rapprochant ou en les éloignant le long de l'axe de l'appareil (recherche d'une zone de confort).

Dans ce cas, une troisième image binoculaire médiane apparaît – imaginaire – située en profondeur plus ou moins près de l'anneau de l'appareil et pouvant coïncider avec son plan lorsque le cadre est déplacé avec les objets de test. Ces exercices développent la perception binoculaire de la profondeur et entraînent l'accommodation relative.

Il existe d'autres méthodes pour réaliser des exercices psi-diploptiques. La diplopie est provoquée par la création d'une aniséikorie artificielle en augmentant la taille d'une image monoculaire à l'aide d'une lentille à grossissement variable. En conditions naturelles, une différence de taille d'image entre l'œil droit et l'œil gauche pouvant atteindre 5 % est tolérée. Chez les personnes en bonne santé, l'aniséikonie induite artificiellement peut être tolérée avec une différence de taille d'image allant jusqu'à 50-70 %, et chez les patients atteints de strabisme, jusqu'à 15-20 % seulement.

La méthode diploptique originale est basée sur la présentation en phase (dans le temps) de tests stimulants, d'abord pour l'œil droit, puis pour l'œil gauche.

Il existe une opinion selon laquelle l'information visuelle est transmise alternativement, tantôt par le canal visuel droit, tantôt par le canal visuel gauche. On observe également une certaine fréquence (« phase ») de cette transmission, perturbée dans diverses pathologies, par exemple le strabisme. C'est la base de la méthode d'haploscopie de phase utilisant des verres à cristaux liquides (LCG). Lorsqu'une impulsion électrique traverse les lames de ces verres selon un certain mode fréquence-phase, leur transparence change: un verre est transparent, l'autre, à ce moment-là, opaque. Le sujet ne ressent pas la fréquence élevée de changement de ces phases temporaires dans les LCG (plus de 80 Hz). C'est l'avantage des LCG par rapport aux autres méthodes de représentation de phase des objets testés.

Ces lunettes sont utilisées selon deux variantes. Dans la première, le patient doit effectuer des exercices profonds fascinants, en « visant la cible », sur un écran d'ordinateur. Les dessins sont présentés à la même fréquence, à des emplacements différents pour les deux yeux, créant ainsi un effet de profondeur. Au cours de ces exercices, la complexité augmente (convergence des dessins appariés, réduction des seuils de profondeur), ce qui contribue à améliorer l'acuité visuelle en profondeur.

La deuxième variante utilise un écran LCD, doté d'un système d'alimentation autonome. Ces lunettes, en plus des phases présentées alternativement à chaque œil, incluent une phase binoculaire, où les deux yeux regardent à travers les lames transparentes des lunettes, permettant ainsi au stagiaire de se rapprocher progressivement des conditions naturelles de perception visuelle.

Les exercices diploptiques, comparés aux exercices orthoptiques, augmentent l'efficacité du traitement et contribuent à une restauration plus significative de la vision binoculaire - de 25-30% (après orthoptique) à 60-65%, et plus avec une utilisation précoce.

La vision en profondeur et la vision stéréoscopique sont entraînées à l'aide de divers appareils de mesure de la profondeur et de stéréoscopes. Les exercices utilisant des appareils de profondeur (lanceur de balles, Howard-Dolman à trois tiges, appareil de Litinsky, etc.) reposent sur la présentation d'une différence de profondeur réelle. Lors de l'examen, le patient ne doit pas voir les extrémités des tiges de l'appareil à trois tiges (la tige centrale mobile et les deux tiges latérales situées sur la même ligne transversale). Après avoir déplacé la tige centrale (par le chercheur), le patient doit la placer sur la même rangée que les tiges latérales à l'aide d'une aiguille mobile. L'acuité de la vision en profondeur (en degrés ou unités linéaires) est déterminée par le degré de divergence des tiges. Normalement, l'acuité de la vision en profondeur lors d'un examen à 1-2 m peut atteindre 1-2 cm. La vision en profondeur est bien entraînée en environnement réel, par exemple lors de jeux de ballon (volley-ball, tennis, basket-ball, etc.).

L'étude utilisant des stéréoscopes repose sur la présentation de paires d'objets stéréoscopiques présentant différents degrés de disparité (décalage). Ils permettent de mesurer l'acuité visuelle stéréoscopique, qui dépend de la taille des objets, de l'âge et du niveau d'entraînement du sujet. Chez les individus sains, elle est de 10 à 30 secondes angulaires.

Dans le traitement diplooptique, les lunettes prismatiques jouent un rôle important. Les lentilles prismatiques, comme on le sait, réfractent le faisceau lumineux, décalant l'image de l'objet fixé sur la rétine vers la base du prisme. En cas de strabisme faible ou résiduel en période postopératoire, le port de lunettes prismatiques est prescrit en complément du traitement diplooptique. À mesure que l'angle de strabisme diminue, la puissance des lentilles prismatiques diminue, et le port des lunettes est alors supprimé.

Les prismes sont également utilisés pour développer des réserves de fusion en « espace libre ». Il est pratique d'utiliser un biprisme de type Landolt-Herschel, dont la conception permet une augmentation (ou une diminution) progressive de son action prismatique par la rotation du disque.

Un biprisme de fabrication nationale (OKP – prisme ophtalmocompensateur) peut être fixé à un dispositif spécial ou à une monture de lunettes. L'orientation de la base du prisme vers la tempe favorise le développement de réserves de fusion positives, et négatives vers le nez.