Strabisme : chirurgie

Le but de l'opération avec strabisme sur les muscles extraoculaires est d'atteindre la position correcte des yeux et, si possible, restaurer la vision binoculaire. Cependant, la première étape dans le traitement du strabisme pédiatrique est la correction de toute anomalie significative de la réfraction et / ou de l'amblyopie.

Dès que le maximum de fonctions visuelles possibles est atteint sur deux yeux, toute déviation résiduelle doit être éliminée chirurgicalement. Il y a 3 opérations de base avec le strabisme: affaiblissement, réduction de la force de traction, renforcement, augmentation de la force de traction, modification de la direction du muscle.

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Strabisme: opérations qui affaiblissent l'action du muscle

Il existe 3 types d'opérations qui affaiblissent l'action du muscle: récession, myectomie, sutures de fixation postérieure.

Récession

Cet affaiblissement du muscle en déplaçant le lieu d'attachement à l'arrière vers le début du muscle. La récession peut être réalisée sur n'importe quel muscle, sauf l'oblique supérieur.

Récession musculaire directe

• après l'exposition du muscle, deux sutures résorbables sont placées sur le quart extérieur de la largeur du tendon;
• le tendon est coupé de la sclère, l'amplitude de la récession est mesurée et marquée sur la sclère avec une boussole;
• La souche est cousue à la sclère postérieure au site d'attache d'origine.

Récession du muscle oblique inférieur

• L'exposition de l'abdomen du muscle est réalisée par l'incision temporale inférieure incurvée;
• Une ou deux sutures résorbables sont appliquées sur le muscle près du lieu de fixation;
• le muscle est coupé et la souche est suturée à la sclère à 2 mm du bord temporal (points de fixation du muscle droit inférieur).

Strabisme: opération d'une myectomie

La procédure consiste à couper le muscle sur le site de fixation sans autre connexion. Cette technique est le plus souvent utilisée pour réduire l'hyperfonction du muscle oblique inférieur. Sur les muscles directs, cette intervention est très rare avec une grande contraction musculaire.

Strabisme: le fonctionnement des sutures de fixation au dos

Le principe de cette intervention (chirurgie de Faden) est de réduire la force des muscles dans le sens de leur action sans changer le site d'attachement. L'opération Faden peut être utilisée dans le DDA, mais aussi pour affaiblir les muscles droits horizontaux. Lors de la correction du DVD, c'est généralement la récession du muscle droit supérieur. L'abdomen du muscle est ensuite suturé à la sclère avec un filament non absorbable à 12 mm du point de fixation.

Strabisme: opérations de renforcement musculaire

• La résection du muscle améliore sa traction efficace. Cette procédure ne convient que pour les muscles droits et comprend les interventions suivantes:
  • a) après l'exposition du muscle, deux sutures résorbables sont passées à travers le muscle aux points marqués à l'arrière du site de fixation;
  • b) une partie du muscle est excisée en avant des sutures, et le moignon est cousu au site d'attache d'origine;
• La formation de plis musculaires ou tendineux est habituellement utilisée pour renforcer l'action du muscle oblique supérieur avec une parésie congénitale de la paire IV de nerfs crâniens.
• Se déplacer (attacher le muscle plus près du membre) peut fournir une augmentation de l'action après une récession antérieure du muscle droit.

Traitement du strabisme paralytique

Paralysie du muscle droit externe

L'intervention chirurgicale en cas de paralysie de la paire VI de nerfs crâniens ne doit être effectuée que s'il n'y a pas d'amélioration spontanée, qui peut être jugée au plus tôt 6 mois plus tard. Il y a 2 interventions principales qui améliorent l'abduction:

Opération Hummelsheim

• récession du muscle droit interne;
• les moitiés latérales des muscles droits supérieur et inférieur sont coupées et ourlées aux marges supérieure et inférieure des muscles droits latéraux parétiques.

Puisque les trois muscles sont coupés du globe oculaire avec cette intervention, il y a un risque d'ischémie postopératoire du segment antérieur. Afin d'éviter cette complication, la récession du muscle droit interne peut être remplacée par la chimiodénervation avec la toxine CI. Botulinum.

Opération Jensen améliore l'abduction, et il est combiné avec la récession ou avec l'injection de la toxine CI. Botulinum dans le muscle droit externe.

• les muscles supérieur, externe et droit inférieur sont séparés sur toute la longueur;
• à l'aide de fils non résorbables, la moitié extérieure du muscle droit supérieur est fixée à la moitié supérieure de la droite externe, et la moitié inférieure de la droite extérieure à la moitié extérieure de la droite inférieure.

Paralysie du muscle oblique supérieur

L'intervention chirurgicale est indiquée dans la position forcée de la tête et la diplopie, qui n'est pas éliminée par les prismes.

1. Hypertrophie congénitale avec un grand angle en position primaire. Dans ce cas, le pli du muscle oblique supérieur est effectué.
2. Acquis
   • la petite hypertrophie est corrigée par la diminution homolatérale du muscle oblique inférieur;
   • les hypertrophies acquises avec un angle moyen et grand sont éliminées par une diminution ipsilatérale du muscle oblique inférieur, combinée avec un relâchement ipsilatéral du droit supérieur et / ou un affaiblissement contralatéral du muscle droit supérieur. Il faut tenir compte du fait que l'affaiblissement des muscles obliques inférieurs et droits supérieurs d'un même œil peut conduire à une hyper-élution;
   • Les excrétions hypertrophiques sont éliminées par l'opération de Harada-Ito, impliquant le clivage et la transposition antérolatérale de la moitié externe du tendon avec l'oblique supérieure.

Strabisme: points réglables

Indications

Dans certains cas, les meilleurs résultats du traitement chirurgical sont fournis par la technique des sutures contrôlées. Les indications spéciales sont le besoin de positionner correctement les yeux et les cas où les résultats des interventions traditionnelles sont difficiles à prévoir. Par exemple, les déviations verticales acquises avec la myopathie endocrine ou les effets d'une fracture perforée du fond de l'orbite. D'autres indications relatives sont la paralysie de la sixième paire de nerfs crâniens, l'exotrophie des adultes et des opérations répétées de cicatrisation des tissus environnants, lorsque le résultat de l'opération peut être imprévisible. La principale contre-indication est le jeune âge du patient ou l'incapacité à réguler post-opératoires les sutures.

Les premières étapes

1. L'exposition du muscle, des sutures sont appliquées, le tendon est coupé de la sclère (comme dans la récession du muscle droit).
2. Les deux extrémités du fil sont maintenues rapprochées à travers le moignon au point de fixation.
3. La deuxième couture est attachée et étroitement serrée autour de la couture de muscle en avant pour le protéger du moignon.
4. Une des extrémités de la couture est coupée et les deux extrémités sont attachées ensemble, formant une boucle.
5. La conjonctive reste ouverte.

Régulation postopératoire

1. Évaluer la position des yeux.
2. Si la position des yeux est satisfaisante, la suture musculaire est liée et les longues extrémités du fil sont raccourcies.
3. Si une récession importante est nécessaire, le nœud est tiré vers l'avant le long de la couture du muscle, ce qui permet une relaxation supplémentaire du muscle récessif et le pousse vers l'arrière.
4. Si une récession plus petite est nécessaire, la suture musculaire s'étend en avant, et le nœud est tiré et la direction opposée à la souche musculaire.
5. La conjonctive est suturée.

Une technique similaire est utilisée lors de la résection du muscle droit.

Strabisme: chimiodénervation avec la toxine CI. Botulinum

Une paralysie temporaire du muscle extraoculaire peut être créée en plus de la transposition décrite précédemment, ou isolément. Les principales indications de la chimiodénervation:

• Déterminer la fonction du muscle droit externe en cas de paralysie de la paire VI de nerfs crâniens, dans laquelle la contraction du muscle droit interne interfère avec l'abduction. Une petite dose de toxine CI. Botulinum est injecté dans l'abdomen de l'antagoniste en hyperfonction (muscle droit interne) sous contrôle électromyographique. La paralysie temporaire du muscle le fait se détendre, et l'action des muscles horizontaux de l'œil est équilibrée, ce qui vous permet d'évaluer la fonction du muscle droit externe.
• Déterminer le risque de diplopie postopératoire et évaluer le potentiel de la vision binoculaire. Par exemple, chez un patient adulte présentant un strabisme divergent à gauche et une acuité visuelle élevée dans les deux yeux, injection d'une toxine CI. Botulinum dans le muscle droit externe de l'œil gauche conduira soit à redresser la position des yeux, soit à la convergence.

Cependant, placer un prisme correcteur devant l'œil dévié est souvent une méthode plus simple et plus précise pour évaluer le risque de diplopie postopératoire. Si l'un des moyens indique la possibilité d'une diplopie, le patient peut en être informé. Cependant, une telle diplopie, en règle générale, disparaît spontanément.