Strabisme - Chirurgie

L'objectif de la chirurgie du strabisme des muscles extraoculaires est d'obtenir un positionnement correct de l'œil et, si possible, de restaurer la vision binoculaire. Cependant, la première étape du traitement du strabisme chez l'enfant consiste à corriger toute erreur de réfraction importante et/ou amblyopie.

Une fois les fonctions visuelles optimales obtenues pour les deux yeux, toute déviation résiduelle doit être corrigée chirurgicalement. Il existe trois principales interventions pour le strabisme: affaiblissement, réduction de la force de traction, renforcement, augmentation de la force de traction et modification de la direction de l'action musculaire.

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Strabisme: opérations qui affaiblissent l'action du muscle

Il existe 3 types de chirurgies qui affaiblissent l'action du muscle: la récession, la myectomie, les sutures de fixation postérieures.

Récession

Il s'agit d'un affaiblissement musculaire par déplacement de son insertion postérieure vers son origine. La récession peut être pratiquée sur n'importe quel muscle, à l'exception de l'oblique supérieur.

Récession du grand droit

• Après exposition du muscle, deux sutures résorbables sont placées sur le quart externe de la largeur du tendon;
• le tendon est coupé de la sclérotique, la taille de la récession est mesurée et marquée sur la sclérotique avec un pied à coulisse;
• Le moignon est suturé à la sclérotique postérieure au site d'attache d'origine.

Récession du muscle oblique inférieur

• l'exposition du ventre musculaire est obtenue par une incision arquée inférotemporale;
• une ou deux sutures résorbables sont placées sur le muscle à proximité de son site d'attache;
• Le muscle est coupé et le moignon est suturé à la sclère à 2 mm du bord temporal (le site d'attache du muscle droit inférieur).

Strabisme: chirurgie de myectomie

L'intervention consiste à sectionner le muscle à son insertion sans le rattacher. Cette technique est le plus souvent utilisée pour soulager l'hyperfonctionnement du muscle oblique inférieur. Cette intervention est très rarement pratiquée sur les muscles droits, lorsque ceux-ci sont fortement contractés.

Strabisme: opération de suture de fixation postérieure

Le principe de cette intervention (opération de Faden) est de réduire la force des muscles dans leur direction d'action sans modifier leur site d'insertion. L'opération de Faden peut être utilisée pour la dysplasie valvulaire ventrale (DVV), ainsi que pour affaiblir les muscles droits horizontaux. Lors de la correction d'une DVVV, le muscle droit supérieur est généralement rétracté en premier. Le ventre du muscle est ensuite suturé à la sclère avec un fil non résorbable à une distance de 12 mm en arrière de son insertion.

Strabisme: opérations qui améliorent l'action du muscle

• La résection du muscle augmente son efficacité de traction. Cette intervention ne convient qu'aux muscles droits et comprend les interventions suivantes:
  • a) après exposition du muscle, deux sutures résorbables sont passées à travers le muscle aux points marqués derrière le site de son attache;
  • b) la partie du muscle située devant les sutures est excisée et le moignon est suturé au site d'attache d'origine;
• La formation d'un pli musculaire ou tendineux est généralement utilisée pour améliorer l'action du muscle oblique supérieur dans la parésie congénitale de la quatrième paire de nerfs crâniens.
• Le repositionnement (suture du muscle plus près du limbe) peut permettre une action accrue après une récession antérieure du muscle droit.

Traitement du strabisme paralytique

Paralysie du muscle droit externe

L'intervention chirurgicale pour paralysie de la sixième paire de nerfs crâniens ne doit être pratiquée qu'en l'absence d'amélioration spontanée, laquelle ne peut être constatée qu'après six mois. Deux interventions principales permettent d'améliorer l'abduction:

Opération Hummelsheim

• récession du muscle droit interne;
• Les moitiés latérales des muscles droits supérieurs et inférieurs sont coupées et suturées aux bords supérieurs et inférieurs des muscles droits latéraux parétiques.

Comme les trois muscles sont séparés du globe oculaire lors de cette intervention, il existe un risque d'ischémie postopératoire du segment antérieur. Pour éviter cette complication, la récession du muscle droit interne peut être remplacée par une chimiodénervation par toxine botulique CI.

La procédure de Jensen améliore l'abduction et est associée à une récession ou à une injection de toxine botulique CI dans le muscle droit latéral.

• les muscles droits supérieurs, latéraux et inférieurs sont divisés dans le sens de la longueur;
• À l'aide de sutures non résorbables, la moitié externe du muscle droit supérieur est fixée à la moitié supérieure du droit latéral, et la moitié inférieure du droit latéral est fixée à la moitié externe du droit inférieur.

Paralysie des muscles obliques supérieurs

L'intervention chirurgicale est indiquée dans les cas de position forcée de la tête et de diplopie qui ne peuvent être corrigées par des prismes.

1. Hypertropie congénitale avec grand angle en position primaire. Dans ce cas, un pli du muscle oblique supérieur est réalisé.
2. Acquis
   • les petites hypertropies sont corrigées par un affaiblissement ipsilatéral du muscle oblique inférieur;
   • Les hypertropies acquises à angles moyens et grands sont éliminées par un affaiblissement homolatéral du muscle oblique inférieur, associé à un affaiblissement homolatéral du muscle droit supérieur et/ou controlatéral. Il convient de noter que l'affaiblissement des muscles oblique inférieur et droit supérieur d'un même œil peut entraîner une hyperélévation;
   • L'excyclotropie sans hypertropie est corrigée par l'opération de Harada-Ito, qui comprend la division et la transposition antérolatérale de la moitié externe du tendon oblique supérieur.

Strabisme: points réglables

Indications

Dans certains cas, les meilleurs résultats chirurgicaux sont obtenus avec des sutures ajustables. Parmi les indications particulières figurent la nécessité d'un positionnement correct de l'œil et les cas où les résultats des interventions traditionnelles sont difficiles à prévoir. Par exemple, les déviations verticales acquises dans le cadre d'une myopathie endocrinienne ou les conséquences d'une fracture du plancher orbitaire impactée. D'autres indications relatives incluent la paralysie de la sixième paire de nerfs crâniens, l'exotropie chez l'adulte et les interventions répétées avec cicatrisation des tissus environnants, dont le résultat peut être imprévisible. La principale contre-indication est le jeune âge du patient ou l'impossibilité d'ajuster les sutures postopératoires.

Les premières étapes

1. Le muscle est exposé, des sutures sont appliquées, le tendon est séparé de la sclérotique (comme dans la récession du muscle droit).
2. Les deux extrémités du fil sont passées rapprochées à travers la souche au point de fixation.
3. La deuxième suture est nouée et tirée fermement autour de la suture musculaire à l'avant pour la fixer du moignon.
4. Une extrémité de la couture est coupée et les deux extrémités sont attachées ensemble pour former une boucle.
5. La conjonctive reste ouverte.

Régulation postopératoire

1. Évaluer la position des yeux.
2. Si la position des yeux est satisfaisante, la suture musculaire est nouée et les extrémités longues du fil sont raccourcies.
3. Si une récession plus importante est nécessaire, le nœud est tiré vers l'avant le long de la suture musculaire, offrant une relaxation supplémentaire du muscle en retrait, et poussé vers l'arrière.
4. Si une récession moindre est nécessaire, la suture musculaire est tirée vers l'avant et le nœud est tiré dans la direction opposée au moignon musculaire.
5. La conjonctive est suturée.

Une technique similaire est utilisée pour la résection du muscle droit.

Strabisme: chimiodénervation avec toxine botulique CI

Une paralysie temporaire du muscle extraoculaire peut être réalisée en complément de la transposition décrite précédemment, ou de manière isolée. Les principales indications de la chimiodénervation sont:

• Pour déterminer la fonction du muscle droit externe en cas de paralysie de la sixième paire de nerfs crâniens, où la contracture du muscle droit interne interfère avec l'abduction, une faible dose de toxine botulique CI est injectée dans le ventre de l'antagoniste en hyperfonctionnement (muscle droit interne) sous contrôle électromyographique. La paralysie temporaire du muscle entraîne sa relaxation et l'action des muscles horizontaux de l'œil est équilibrée, ce qui permet d'évaluer la fonction du muscle droit externe.
• Déterminer le risque de diplopie postopératoire et évaluer le potentiel de vision binoculaire. Par exemple, chez un patient adulte présentant un strabisme divergent gauche et une acuité visuelle élevée aux deux yeux, une injection de toxine botulique CI dans le muscle droit latéral de l'œil gauche entraînera soit un alignement, soit une convergence des yeux.

Cependant, la mise en place d'un prisme correcteur devant l'œil dévié constitue souvent une méthode plus simple et plus précise pour évaluer le risque de diplopie postopératoire. Si l'une de ces méthodes suggère une diplopie, le patient peut en être informé. Cependant, cette diplopie disparaît généralement spontanément.