Acuité visuelle: test d'acuité visuelle

La vision centrale est celle qui détermine la perception d'un objet fixé par le regard. Elle est assurée par les capteurs de la fovéa centrale de la macula de la rétine et se caractérise par une acuité visuelle maximale. L'influx provenant de chaque cône de la fovéa centrale de la rétine transite par des nerfs distincts à travers toutes les voies visuelles, ce qui garantit une acuité visuelle maximale.

L'acuité visuelle spatiale est la capacité à distinguer les éléments individuels d'un objet ou à le percevoir dans son ensemble. Elle est quantitativement équivalente à l'angle minimal de discrimination, calculé à partir du point nodal de l'œil entre deux objets, permettant de les voir séparément. L'angle minimal de discrimination est d'une minute d'arc ou moins, ce qui correspond à la ligne 6/6 sur les optotypes de Snellen à une distance de 6 m.

L'acuité visuelle est la sensibilité de l'analyseur visuel, qui reflète la capacité à distinguer les composants et les limites des objets visibles; elle est déterminée par la distance angulaire minimale entre deux points, où ils sont perçus séparément. La plus petite distance angulaire correspond approximativement à une minute; à cette valeur, la taille de l'image sur la rétine est de 0,004 mm, ce qui correspond au diamètre du cône. L'analyseur visuel est capable de capturer des objets plus grands que le diamètre du cône. Les composants d'un objet sont distingués lorsque des cônes excités sont séparés par un seul cône non excité.

Pour étudier l'acuité visuelle, on utilise des tables spéciales contenant des optotypes de différentes tailles (lettres, chiffres, signes).

Indications pour les tests d'acuité visuelle

Les patients se plaignent d' une baisse de vision. L'acuité visuelle est également déterminée lors des examens préventifs.

Préparation aux tests d'acuité visuelle

Matériel: appareil Roth, table Golovin-Sivtsev (tables de visométrie pour enfants), pointeur, source de lumière vive (pour déterminer la projection lumineuse).

Avant la procédure de détermination de l’acuité visuelle, on explique au patient la procédure de réalisation de l’étude.

Méthodologie et interprétation des tests d'acuité visuelle

Le patient est assis à 5 mètres de la table. Le test d'acuité visuelle est réalisé en alternance: d'abord pour l'œil droit (OD), puis pour l'œil gauche (OS). L'œil non concerné est protégé par un écran (feuille de papier, paume). Les symboles de la table sont présentés pendant 2 à 3 secondes et le patient est invité à les nommer. Veillez à ce que le pointeur ne gêne pas la lecture des symboles. L'acuité visuelle est déterminée par des symboles de taille minimale reconnaissable par le patient. Aucune erreur de lecture ne doit être commise sur les 7 premières lignes; à partir de la 8e ligne, une erreur par ligne est négligée (l'acuité visuelle est indiquée sur n'importe quelle ligne à droite des optotypes).

Exemple d'enregistrement de données: Visus OD=1.0; Visus OS 0.6.

Si l'acuité visuelle est inférieure à 0,1 (le patient ne voit pas la première ligne du tableau à 5 mètres), il doit être amené à une distance (d) à partir de laquelle il pourra nommer les symboles de la première ligne (un œil normal reconnaît les symboles de cette ligne à 50 m; D = 50 m). Calcul selon la formule de Snellen:

Visus=d/D (m),

Où Visus (Vis, V) est l'acuité visuelle;

D - la distance à laquelle le patient lit la 1ère ligne:

D est la distance calculée à partir de laquelle les composants des symboles de cette ligne sont visibles sous un angle visuel de 1 (indiqué dans n'importe quelle ligne à gauche des optotypes).

Si le patient ne reconnaît pas les symboles de la première rangée à une distance de 50 cm, l'acuité visuelle est caractérisée par la distance à laquelle il est capable de compter les doigts écartés de la main présentée par le médecin (exemple: Visus OD = compter les doigts à 15 cm du visage). Si le patient est incapable de compter les doigts, bien qu'il perçoive le mouvement de la main près du visage, les données d'acuité visuelle sont enregistrées comme suit: Visus OS = mouvement de la main près du visage.

L'acuité visuelle la plus basse correspond à la capacité de l'œil à distinguer la lumière de l'obscurité; elle est testée dans une pièce sombre en éclairant l'œil avec un faisceau lumineux clair. Si le patient perçoit la lumière, son acuité visuelle est égale à sa perception lumineuse (Visus OD = 1/*, ou perceptio lutis). En dirigeant un faisceau lumineux vers l'œil depuis différents côtés (haut, bas, droite, gauche), un test est réalisé pour évaluer la capacité de chaque zone de la rétine à capter la lumière. Les bonnes réponses sont indiquées sur la projection lumineuse correcte (Visus OD = 1/* proectio lucis certa). En cas d'opacification des milieux œstiques de l'œil (cornée, cristallin, scanner), l'acuité visuelle peut être réduite à la perception lumineuse, mais la projection lumineuse est presque toujours déterminée correctement. En cas de projection lumineuse erronée, il est nécessaire d'indiquer de quel côté le patient perçoit la lumière (par exemple, perception de la lumière depuis la tempe, au-dessus et en dessous).

L'absence de projection correcte de la lumière (perceptio et proectio lucis incerta) chez le sujet ou l'absence absolue de perception lumineuse (Visus=O) indique une lésion de la rétine ou du nerf optique.

Dans les pays anglophones, l'acuité visuelle est traditionnellement déterminée à une distance de 20 pieds ou 6 m (il y a 30,5 cm dans un pied) et est écrite en utilisant la formule de Snellen sous forme de fraction.

Test de l'acuité visuelle chez les enfants en phase préverbale de développement

Une évaluation comparative de la vision des deux yeux est réalisée par simple observation de l'enfant.

1. Couvrir un œil, ce qui est perçu négativement par l’enfant, indique une faible acuité visuelle de l’autre œil.
2. Le test de fixation est réalisé comme suit:
   • un prisme 16 D est placé avec sa base vers le bas devant un œil, tandis que l'autre œil est couvert;
   • l'œil derrière le prisme dévie vers le haut, maintenant la fixation;
   • observer l'œil situé derrière le prisme;
   • la fixation est évaluée comme centrale ou non centrale, stable ou instable;
   • ouvrir l’autre œil et déterminer la capacité à maintenir la fixation;
   • si l’œil légèrement ouvert devient fixe, alors l’acuité visuelle est réduite;
   • si la fixation persiste après le clignement des yeux, l'acuité visuelle est élevée;
   • si la fixation alterne, l'acuité visuelle des deux yeux est égale;
   • le test est répété en plaçant le prisme devant l'autre œil;
   • La fixation monoculaire doit être centrale, stable et maintenue par chaque œil.
3. Le test des centaines et des milliers de bonbons est un test de grande envergure, rarement réalisé. En général, un enfant est capable de voir et de ramasser de petits bonbons à une distance de 33 cm avec une acuité visuelle d'au moins 6/24.
4. Le test de rotation est quantitatif et évalue la capacité de l'enfant à fixer le regard avec les deux yeux ouverts. Il se déroule comme suit:
   • l'examinateur tient l'enfant face à lui et le fait pivoter rapidement à 360°;
   • En vision normale, le regard de l'enfant est orienté en rotation sous l'influence du réflexe vestibulaire-oculaire. Les globes oculaires reviennent par intermittence à leur position initiale, ce qui s'accompagne d'un nystagmus rotationnel;
   • lorsque la rotation s'arrête, le nystagmus disparaît avec suppression du nystagmus post-rotationnel par restauration de la fixation;
   • Si la vision est significativement réduite, le nystagmus induit ne disparaît pas après l'arrêt de la rotation, car le réflexe vestibulaire-oculaire n'est pas bloqué par le principe de rétroaction visuelle.
5. Les techniques de fixation préférentielle peuvent être utilisées dès la petite enfance. Les nourrissons ont tendance à réagir à un modèle plutôt qu'à un stimulus homogène. On lui présente un stimulus et l'examinateur observe les mouvements de fixation de ses yeux. Parmi les exemples de stimuli, on peut citer les échelles de Teller pour tester l'acuité visuelle, composées de barres noires d'épaisseur variable, et les échelles de Cardiff, composées de formes aux contours variés. Les barres épaisses ou les formes aux contours épais (à faible fréquence spatiale) sont mieux perçues que celles aux contours fins, et l'acuité visuelle est évaluée en conséquence. Dans l'amblyopie, l'acuité visuelle déterminée par les grilles est souvent supérieure à celle estimée par les optotypes de Snellen; par conséquent, l'acuité visuelle déterminée par les échelles de Teller peut également être surestimée.
6. Les potentiels corticaux visuels évoqués par des motifs reflètent la sensibilité au contraste spatial. Ils sont principalement utilisés pour diagnostiquer la neuropathie optique.
7. Le nystagmus optocinétique peut indiquer une acuité visuelle en fonction de la taille des bandes.

Test de l'acuité visuelle chez les enfants en phase de développement verbal

1. À l’âge de 2 ans, la plupart des enfants ont acquis suffisamment de compétences linguistiques pour nommer des images optotypiques, telles que celles de Kau.
2. À 3 ans, la plupart des enfants peuvent reconnaître les optotypes individuels grâce au test de Sheridan-Gardiner. L'inconvénient de cette méthode est qu'elle surestime l'acuité visuelle en cas d'amblyopie, car elle ne produit pas le phénomène d'« encombrement ». Le test LogMAR de Keeler est plus proche d'une échelle et plus précis pour déterminer l'acuité visuelle en cas d'amblyopie, car il demande à l'enfant d'associer une paire d'optotypes à partir d'un groupe.
3. À l’âge de 4 ans, la plupart des enfants peuvent faire tester leur acuité visuelle à l’aide des tableaux de Snellen.

Étude de la stéréopsie

La stéréopsie se mesure en secondes d'arc (1 = 60 minutes d'arc; 1 minute d'arc = 60 secondes d'arc). Il convient de rappeler que l'acuité visuelle spatiale normale est de 1 minute d'arc et que la stéréostrophie normale est de 60 secondes (ce qui correspond à 1 minute). Plus la valeur est faible, plus l'acuité est élevée.

Test de Titmus

Il s'agit d'un vectorogramme polaroïd tridimensionnel sous forme de livret, composé de deux tableaux visualisés par le patient à travers des lunettes polaroïd. À droite du livret se trouve une grande mouche, à gauche des cercles et des animaux. L'examen est réalisé à une distance de 405 mm.

1. « Mouche » – un test de stéréopsie grossière (3 000 secondes d'arc), particulièrement instructif pour les jeunes enfants. La mouche doit paraître tridimensionnelle et l'enfant est invité à la « soulever » par une de ses ailes. En l'absence de stéréopsie grossière, la mouche paraît plate, comme sur la photographie (si l'on retourne le livret, l'image devient plate). Si le patient insiste sur le fait que les ailes de la mouche sont saillantes, l'évaluation de la vision stéréoscopique est erronée.
2. « Cercles » est une série de tests par étapes permettant d'évaluer la vision stéréoscopique. Chaque carré Y est composé de quatre cercles. Chacun de ces cercles présente un certain degré de disparité et, en stéréopsie normale, dépasse du plan. L'acuité visuelle stéréoscopique est calculée à l'aide du tableau joint au test. L'angle de disparité est compris entre 800 et 40 secondes d'arc. Si le patient constate un décalage latéral du cercle, sa vision n'est pas stéréoscopique et il est orienté monoculairement.
3. « Animaux ». Le test est similaire au test du cercle et consiste en trois rangées d'animaux, dont l'une dépasse du plan. Le degré de dissemblance est compris entre 400 et 100 secondes d'arc.

Test TNO

Le test des points aléatoires consiste en 7 tableaux observés à travers des lunettes rouge-vert. Chaque tableau présente différentes figures (carrés, croix, etc.) formées de points aléatoires de couleurs complémentaires. Certaines figures sont visibles sans lunettes rouge-vert, tandis que d'autres sont « cachées » et visibles uniquement avec la vision stéréoscopique. Les trois premiers tableaux sont conçus pour identifier la vision stéréoscopique, et les suivants pour la quantifier. Comme le test TNO ne contient pas d'indices monoculaires, il mesure la stéréopsie avec plus de précision que le test de Tiimus. La disparité varie de 480 à 15 secondes d'arc.

Test de langue

Ce test ne nécessite pas de lunettes spéciales. Les objets sont visualisés séparément par chaque œil grâce à des éléments intégrés à lentilles cylindriques. Le déplacement des points crée une disparité. On demande au patient de nommer ou de pointer une figure simple sur une carte, comme une étoile. Le test de Lang est particulièrement instructif pour évaluer la stéréopsie chez les jeunes enfants et les nourrissons, car ils tendent instinctivement les mains et désignent des images. L'examinateur peut observer les mouvements oculaires de l'enfant d'une image à l'autre. La disparité varie de 1 200 à 600 secondes d'arc.

Test de Frisby

Le test se compose de trois plaques de plastique transparent d'épaisseurs variables. Sur la surface de chaque plaque sont imprimés quatre carrés avec de petits chiffres aléatoires. Dans l'un des carrés se trouve un cercle « caché », à l'intérieur duquel les chiffres sont imprimés au dos de la plaque. Le patient doit identifier ce cercle caché. Le test ne nécessite pas de lunettes spéciales, car la disparité est créée par l'épaisseur de la plaque et peut être modifiée en s'en approchant ou en s'en éloignant. La disparité varie de 600 à 15 secondes d'arc.

Prisme avec base tournée vers l'extérieur

Une méthode simple et rapide pour détecter la vision binoculaire chez les enfants ne pouvant pas subir de test stéréoscopique. Le test est réalisé comme suit: un prisme de 20 D est placé, base vers l'extérieur, devant l'œil (ici, le droit). Cela déplace l'image rétinienne vers la tempe, induisant une diplopie. L'examinateur observe le mouvement d'ajustement:

• mouvement de l'œil droit vers la gauche pour rétablir la fixation (adduction à droite) avec un mouvement correspondant de l'œil gauche vers la gauche (abduction à gauche) conformément à la loi de Hering;
• l'œil gauche effectue un mouvement d'ajustement vers la droite (réduction vers la gauche);
• en retirant le prisme, observez le mouvement des deux yeux vers la droite;
• l'œil gauche se déplace vers la droite pour rétablir la fusion.

La plupart des enfants ayant une bonne vision binoculaire devraient être capables de surmonter un prisme de 20 D, sinon des prismes plus faibles (16 D ou 12 D) devraient être utilisés.

Investigation des anomalies sensorielles

Test en quatre points de Worth

Conduite

• On place au patient une lentille rouge devant l'œil droit, qui coupe toutes les couleurs sauf le rouge; on place une lentille verte devant l'œil gauche, qui coupe toutes les couleurs sauf le vert;
• On montre au patient un tambour avec 4 cercles: 1 rouge, 2 verts et 1 blanc.

Résultats

• Toutes les figures sont visibles - fusion normale.
• La visibilité de toutes les figures en présence d'une forme manifeste de strabisme indique un SCA.
• Le patient voit 2 figures rouges - suppression de l'œil gauche.
• Le patient voit 3 figures vertes - suppression de l'œil droit.
• Le patient voit 2 figures rouges et 3 figures vertes - présence de diplopie.
• Si les chiffres verts et rouges alternent, alors une suppression alternée est présente.

Lunettes à rayures Bagolini

Chaque lentille est recouverte de minuscules rayures, et une source ponctuelle de lumière vue à travers elles devient une ligne, semblable à une baguette de Maddox.

Conduite

• deux lentilles à un angle de 45 et 135 sont placées devant chaque œil, et le patient fixe une source ponctuelle de lumière;
• chaque œil perçoit une ligne de lumière oblique, perpendiculaire à la ligne perçue par l'œil apparié;
• des images différentes apparaissent devant chaque œil dans des conditions de bi-ocularité.

Les résultats ne peuvent être interprétés correctement tant que l’existence d’un strabisme manifeste n’est pas connue.

• Deux bandes se croisent au centre, formant une croix oblique (« X ») - le patient souffre d'orthotropie ou de SCA.
• Deux lignes sont visibles, mais pas en forme de croix: le patient souffre de diplopie.
• Si une seule bande est visible, la perception simultanée ne se produit pas.
• Dans l'une des bandes, un petit espace est visible - il y a un scotome de suppression central.

Image séquentielle

Le test démontre la direction visuelle de la fovéa.

Conduite

• une fovéa est stimulée par une bande verticale de lumière vive, et l'autre par une bande horizontale;
• La bande verticale est plus difficile à supprimer, elle est donc projetée sur la fovéa de l'œil qui louche.

Résultats: Le patient dessine les positions relatives des images successives.

• Deux images consécutives se croisent en forme de croix – la correspondance des rétines est normale.
• Si deux images consécutives ne se croisent pas, alors un SCA est diagnostiqué.
• Si, dans l'ésotropie avec SCA, l'image séquentielle horizontale est projetée sur la fovéa droite, elle est vue à gauche de l'image verticale.
• Les résultats opposés sont obtenus avec l’exotropie.
• Un patient présentant une fixation excentrique verra également une croix. La fixation excentrique est une affection unilatérale dans laquelle la partie extrafovéale de la fovéa est utilisée pour la fixation en conditions binoculaires et monoculaires. La réorientation des fonctions sensorielles et motrices se produit de telle sorte que cette zone usurpe l'image visuelle primaire appartenant à la fovéa. Sur la fovéa de l'œil dominant, l'image suivante est projetée directement depuis l'espace visuel. L'image suivante sur la zone excentrique de l'œil louche sera également projetée directement depuis l'espace visuel, car cette zone a « perdu » sa direction visuelle primaire.

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Contre-indications aux tests d'acuité visuelle

Aucun.

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