Kératite syphilitique

La kératite parenchymateuse de la syphilis congénitale est considérée comme une manifestation tardive de la maladie. Elle se développe généralement entre 6 et 20 ans, mais des cas de kératite parenchymateuse typique ont été observés dans la petite enfance et à l'âge adulte. Pendant longtemps, la kératite stromale profonde a été considérée comme une manifestation de la tuberculose, et ce n'est qu'avec l'avènement des méthodes de diagnostic sérologique que la syphilis congénitale a été établie. Presque tous les patients atteints de kératite parenchymateuse (80 à 100 %) ont une réaction de Wasserman positive. À l'heure actuelle, la triade complète des symptômes de la syphilis congénitale (kératite parenchymateuse, modifications des dents antérieures et surdité) est rarement détectée, mais en plus de la maladie oculaire, d'autres manifestations de la maladie sous-jacente sont toujours détectées: modifications des os du crâne, du nez, flaccidité et rides de la peau du visage, ostéomyélite gommeuse, inflammation des articulations du genou.

Pathogénèse de la kératite syphilitique

La pathogénèse de cette maladie est également assez complexe. On sait que le principal facteur de l'inflammation syphilitique est la vascularite, en l'absence de vaisseaux dans la cornée. Il est actuellement clairement établi que la kératite parenchymateuse du fœtus et du nouveau-né est causée par des spirochètes ayant pénétré la cornée pendant le développement intra-utérin, alors que celle-ci était vasculaire. Une autre pathogénèse de la kératite stromale congénitale tardive, se développant en l'absence de vaisseaux, est une réaction anaphylactique de la cornée.

À la fin du développement intra-utérin, lorsque les vaisseaux se rétrécissent, le tissu cornéen devient sensible aux produits de dégradation des spirochètes. Par conséquent, au cours des deux premières décennies de la vie, lorsque la syphilis congénitale est activée et que la concentration de produits de dégradation des spirochètes dans le sang augmente, tout facteur déclenchant (traumatisme, rhume) entraîne le développement d'une réaction anaphylactique cornéenne. D'autres données suggèrent également que la kératite syphilitique est causée par une forme particulière de spirochètes filtrables.

Symptômes de la kératite syphilitique

Le processus inflammatoire débute par l'apparition de foyers ponctuels à peine perceptibles en périphérie de la cornée, plus souvent dans la partie supérieure. Les symptômes subjectifs et l'infiltration vasculaire péricornéenne sont peu prononcés. Le nombre d'infiltrats augmente progressivement et peut occuper toute la cornée. À l'examen externe, la cornée apparaît trouble et diffuse, comme du verre dépoli. La biomicroscopie montre que les infiltrats sont profonds et de forme irrégulière (points, taches, rayures); répartis en différentes couches, ils se chevauchent, créant ainsi une impression de trouble diffus. Les couches superficielles ne sont généralement pas endommagées et aucun défaut épithélial ne se forme. La section optique de la cornée peut être presque doublée.

Le processus inflammatoire se déroule en trois stades. La période initiale d'infiltration dure 3 à 4 semaines. Elle est suivie par la phase de néovascularisation et de propagation du processus pathologique à la cornée. Des vaisseaux profonds s'approchent des premiers infiltrats, facilitant la résorption des opacités, et de nouveaux foyers d'inflammation apparaissent à proximité, auxquels s'ajoutent des faisceaux de vaisseaux profonds après 3 à 4 semaines. Ainsi, le processus s'étend lentement de la périphérie vers le centre. Près du limbe, les opacités se résorbent, mais le nombre de vaisseaux se dirigeant vers de nouveaux foyers centraux augmente. À la fin de cette période, la cornée est entièrement pénétrée par un réseau dense de vaisseaux profonds. Dans ce cas, une néovascularisation superficielle peut également se produire.

Au stade II de la maladie, les symptômes de l'iridocyclite apparaissent généralement, l'injection péricornéenne des vaisseaux augmente, le motif de l'iris devient flou, la pupille se contracte et des précipités apparaissent qui sont difficiles à voir derrière l'ombre des infiltrats cornéens.

La progression de la maladie dure 2 à 3 mois, puis arrive le stade III, la période de régression, qui dure 1 à 2 ans. Durant cette période, la cornée devient transparente en partant de la périphérie, se vide et certains vaisseaux disparaissent. Cependant, l'acuité visuelle ne se rétablit pas avant longtemps, la partie centrale étant dégagée en dernier.

Après une kératite parenchymateuse, des traces de vaisseaux désertés et semi-désertés, ainsi que des foyers d'atrophie de l'iris et de la choroïde persistent dans le stroma cornéen à vie. Chez la plupart des patients, l'acuité visuelle est rétablie à 0,4-1,0, et ils peuvent lire et travailler.

Si une kératite parenchymateuse est détectée chez un enfant, une consultation chez un vénéréologue est nécessaire non seulement pour l'enfant, mais également pour les membres de sa famille.

Kératite parenchymateuse dans la syphilis acquise. La maladie se développe extrêmement rarement, est unilatérale et présente des symptômes légers. La vascularisation cornéenne et l'iritis sont généralement absentes. La guérison peut disparaître sans laisser de traces. Un diagnostic différentiel est réalisé en cas de kératite tuberculeuse diffuse.

La kératite gommeuse est une forme focale d'inflammation, rarement observée dans la syphilis acquise. La gomme est toujours localisée dans les couches profondes. Le processus est compliqué par une iridocyclite. La désintégration de la lésion peut entraîner la formation d'un ulcère cornéen. Cette forme de kératite doit être différenciée de la kératite tuberculeuse focale profonde.

Traitement de la kératite syphilitique

Le traitement est réalisé conjointement par un vénéréologue et un ophtalmologue, la syphilis étant la principale cause de kératite. Un traitement spécifique n'empêche pas le développement d'une kératite parenchymateuse dans le deuxième œil, mais réduit significativement la fréquence des rechutes. On prescrit aux patients de la pénicilline, de la bicilline, du novarsénol, du miarsénol, du biyoquinol, de l'osarsol, des préparations iodées selon les schémas posologiques existants, ainsi que des préparations désensibilisantes et vitaminées.

Le traitement local de la kératite syphilitique vise à résorber les infiltrats cornéens et à prévenir l'iridocyclite et les érosions cornéennes occasionnelles. Pour prévenir le développement de l'iridocyclite, des instillations mydriatiques sont prescrites une fois par jour ou tous les deux jours, sous contrôle de la dilatation pupillaire. En cas d'iritis, la fréquence des instillations est augmentée à 4 à 6 fois par jour (solution de sulfate d'atropine à 1 %). Si des adhérences se sont formées et que la pupille ne se dilate pas, une électrophorèse à l'atropine, des gouttes et des turundas à l'adrénaline (1:1000) sont utilisés. Les corticostéroïdes (dexazone, dexaméthasone) sous forme d'injections et d'instillations sous-conjonctivales offrent un bon effet thérapeutique. Le traitement étant prolongé (1 à 2 ans), il est nécessaire d'alterner les médicaments au sein d'un même groupe et de les arrêter périodiquement. L'administration de mydriatiques doit également être interrompue pendant plusieurs jours. Si la pupille ne se contracte pas spontanément, on utilise des myotiques. Dès que la pupille se rétrécit, on la dilate à nouveau. Cette procédure est appelée gymnastique de l'iris. Elle empêche la pupille dilatée immobilisée d'adhérer au cristallin.

Pendant la période de régression de la kératite syphilitique, des gouttes et des pommades sont prescrites pour améliorer le trophisme et prévenir la formation d'érosions cornéennes.