Décollement de la rétine - Symptômes

Les symptômes du décollement de la rétine comprennent des signes subjectifs et objectifs.

Les patients se plaignent d'une perte de vision soudaine (qualifiée par le patient de « rideau » ou de « voile » devant les yeux). Les troubles s'aggravent progressivement et entraînent une baisse encore plus marquée de l'acuité visuelle. Ces symptômes de décollement de rétine peuvent être précédés d'une sensation d'éclairs, d'une distorsion des objets et d'opacités flottantes. Ces symptômes, caractéristiques du décollement de rétine, dépendent de la localisation et de l'étendue du décollement, ainsi que de l'implication de la région maculaire. La perte de vision survient généralement du côté opposé au décollement de rétine.

Lors d'un examen ophtalmoscopique, le décollement de rétine se caractérise par la disparition du reflet rouge normal dans une zone particulière du fond d'œil, qui devient grisâtre dans la zone de décollement, et par une coloration plus foncée et tortueuse des vaisseaux rétiniens. Selon la prévalence, la hauteur et la durée du décollement de rétine, celui-ci fait plus ou moins saillie dans le corps vitré, conservant une transparence presque totale aux premiers stades. En cas de décollement de rétine de faible hauteur (décollement dit plan), la présence du processus ne peut être jugée que par la modification du trajet des vaisseaux, une perte de netteté du motif choroïdien et une diminution de l'activité bioélectrique de la rétine. En cas de décollement de rétine élevé et vésiculaire, le diagnostic est indiscutable, car une bulle blanchâtre-grisâtre oscillante est visible. En cas de décollement de rétine prolongé, des plis grossiers et des cicatrices étoilées apparaissent. La rétine ainsi décollée devient légèrement mobile et rigide. Elle prend finalement une forme en entonnoir et ne maintient le contact avec les membranes sous-jacentes qu'autour de la papille optique.

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Symptômes du décollement primaire de la rétine

Les symptômes précurseurs classiques, observés chez 60 % des patients atteints d'un décollement de rétine rhegmatogène spontané, sont des photopsies et des corps flottants du vitré. Après un certain temps, les patients constatent des anomalies relatives du champ visuel, qui peuvent progresser et impliquer la vision centrale.

Les photopsies associées à un décollement aigu du vitré postérieur peuvent être causées par une traction rétinienne au niveau des adhérences vitréo-rétiniennes. L'arrêt des photopsies est associé au décollement des adhérences, y compris au décollement complet de la zone d'adhérence et d'une partie de la rétine. Dans les yeux présentant un décollement postérieur du vitré, les photopsies peuvent être causées par les mouvements oculaires et sont plus visibles en basse lumière. Elles sont principalement temporales et, contrairement aux corps flottants, n'ont pas tendance à se latéraliser.

Les corps flottants du vitré sont mobiles et sont perçus lorsqu'une ombre se projette sur la rétine. Les opacités vitréennes des yeux présentant un décollement postérieur aigu du vitré peuvent être de trois types:

1. opacités rondes simples représentant un anneau détaché situé le long du bord du disque du nerf optique (anneau de Weiss);
2. opacités arachnoïdiennes résultant de l’accumulation de fibres de collagène au sein de la partie corticale détruite du corps vitré;
3. de minuscules amas de taches rouges ou foncées indiquent généralement une hémorragie vitreuse secondaire suite à la rupture des vaisseaux rétiniens périphériques.

Les modifications du champ visuel secondaires à un décollement de la rétine sont décrites comme un « rideau sombre ». Certains patients peuvent ne pas présenter ce symptôme au réveil en raison de la réabsorption spontanée du liquide sous-rétinien, mais peuvent le développer plus tard dans la journée. Les modifications initiales dans l'un ou l'autre quadrant du champ visuel permettent de déterminer la localisation de la déchirure rétinienne primaire (qui se situera dans le quadrant opposé). Une déficience visuelle centrale peut être due à une fuite de liquide sous-rétinien dans la fovéa et, plus rarement, à une occlusion de l'axe visuel par un décollement bulleux étendu de la rétine au-dessus.

Signes généraux

• La pupille de Marcus Gunn (défaut pupillaire afférent relatif) est observée dans les yeux présentant des décollements rétiniens étendus, quel que soit leur type.
• La pression intraoculaire est généralement d’environ 5 mmHg inférieure à la normale.
• Souvent accompagnée d'une uvéite modérée.
• Dans la partie antérieure du corps vitré, on détermine ce qu’on appelle la « poussière de tabac ».
• Les déchirures rétiniennes apparaissent sous forme de taches rouges irrégulières à la surface de la rétine.
• Les manifestations rétiniennes dépendent de la durée du décollement de la rétine et de la présence ou de l’absence d’une vitréorétinopathie proliférative, comme décrit ci-dessous.

Décollement de rétine récent

• La rétine décollée a une forme convexe, légèrement trouble et irrégulière en raison d'un œdème intrarétinien. Elle ondule librement lorsque les yeux bougent.
• On constate que la structure choroïdienne sous-jacente disparaît, les vaisseaux rétiniens apparaissent plus foncés que dans la partie plate de la rétine, tandis que les veinules et les artérioles diffèrent peu les unes des autres en couleur.
• Le liquide sous-rétinien s'étend au-dessus de la ligne dentelée, sauf dans de rares cas de trous maculaires, dans lesquels le liquide sous-rétinien s'accumule initialement dans la région du pôle postérieur.

Les pseudoruptures sont plus souvent détectées lorsque le décollement est localisé au pôle postérieur.

Les pseudo-ruptures ne doivent pas être confondues avec de véritables trous maculaires, qui peuvent évoluer vers un décollement de la rétine dans les yeux très myopes ou après un traumatisme oculaire contondant.

Décollement de rétine ancien

Les principaux signes du décollement de rétine rhegmatogène ancien, caractéristiques des autres types.

• Amincissement rétinien secondaire en réponse à une atrophie qui ne doit pas être confondu avec un rétinoschisis.
• Des kystes intrarétiniens secondaires peuvent se développer si le décollement de la rétine persiste pendant plus d’un an.
• Une ligne de démarcation sous-rétinienne (de haut niveau) est notée avec prolifération des cellules RPE à la frontière des parties planes et décollées de la rétine et se développe sur 3 mois.

Vitréorétinopathie proliférative

La vitréorétinopathie proliférative survient lorsque les membranes situées à la surface interne de la rétine (membranes épirétiniennes), à la face postérieure de la membrane hyaloïde décollée et parfois à la surface externe de la rétine (membranes sous-rétiniennes) prolifèrent et se contractent. Une contraction postopératoire importante de ces membranes est la cause la plus fréquente d'échec des opérations de décollement de la rétine. Les principaux signes cliniques de la vitréorétinopathie proliférative comprennent des plis et une rigidité rétiniens, l'intensité du tremblement rétinien lors des mouvements oculaires ou de la sclérocompression dépendant de la gravité du processus. La classification de la vitréorétinopathie proliférative est la suivante.

1. Le grade A (minimal) se caractérise par une opacification diffuse du corps vitré (sous forme de « poussière de tabac »), parfois par la présence de cellules pigmentaires dans les parties inférieures de la rétine.
2. Le grade B (modéré) se caractérise par des déchirures rétiniennes aux bords dentelés inversés, un plissement de la surface interne de la rétine et une tortuosité des vaisseaux, ainsi qu'une compaction et une mobilité réduite du corps vitré. Le rôle principal revient aux membranes épirétiniennes, visibles uniquement par ophtalmoscopie indirecte sans contact à la lampe à fente et non détectées par ophtalmoscopie indirecte conventionnelle.
3. Le degré C (prononcé) se caractérise par des plis rétiniens épaissis et rigides, avec compaction et destruction du corps vitré. Il peut être antérieur ou postérieur, avec une ligne de division irrégulière correspondant à l'équateur du globe oculaire.
   • la gravité de la prolifération est déterminée par le volume de la pathologie rétinienne, exprimé par le nombre de méridiens horaires (1-12) même dans les proliférations non adjacentes;
   • Le type de contraction membranaire est à son tour divisé en: type I (local), type 2 (diffus), type 3 (sous-rétinien), type 4 (circulaire) et type 5 (avec déplacement antérieur).

Symptômes du décollement de rétine par traction

Les photopsies et les corps flottants sont généralement absents, car la traction vitréo-rétinienne se développe insidieusement et ne s'accompagne pas d'un décollement aigu du vitré postérieur. L'évolution des modifications du champ visuel est lente et peut s'installer sur plusieurs mois, voire plusieurs années.

Signes

• La rétine décollée a une forme concave, sans cassure.
• Le niveau de liquide sous-rétinien est inférieur à celui du décollement de rétine rhegmatogène et s'étend rarement jusqu'à la ligne « dentelée ».
• La rétine est plus élevée dans la zone des tractions vitréo-rétiniennes.

La mobilité rétinienne est considérablement réduite et il n’y a pas de mouvement de fluide.

Si le décollement de rétine tractionnel conduit à la formation de déchirures, il acquiert les propriétés d'un décollement de rétine rhegmatogène et progresse très rapidement (décollement de rétine tractionnel-rhegmatogène combiné).

Symptômes du décollement exsudatif de la rétine

Il n'y a pas de photopsie en raison de l'absence de traction vitréo-rétinienne, bien que des corps flottants puissent être présents en cas de vitréite concomitante. Les modifications du champ visuel apparaissent soudainement et progressent rapidement. Dans certains cas de maladie de Harada, les deux yeux sont touchés.

Signes

• La rétine détachée a une forme convexe sans cassure.
• La surface est souvent lisse plutôt qu’inégale.
• Parfois, le niveau de liquide sous-rétinien est si élevé que le décollement de la rétine peut être observé à la lampe à fente sans lentille; la rétine peut même être en contact avec la surface arrière de la lentille.
• La rétine décollée est très mobile et on observe un phénomène de « déplacement de liquide »: sous l'effet de la gravité, le liquide sous-rétinien décolle la zone de la rétine sous laquelle il s'est accumulé. Par exemple, lorsque le patient est en position debout, le liquide sous-rétinien s'accumule dans les parties inférieures de la rétine, mais en décubitus dorsal, la partie inférieure de la rétine s'aplatit et le liquide sous-rétinien se déplace vers l'arrière, décollant la macula et la partie supérieure de la rétine.
• Des zones éparses de nodules pigmentaires sous-rétiniens, telles que des « taches léopard », sont observées après la résolution du décollement de la rétine. L'examen du fond d'œil peut révéler la cause du décollement de la rétine, par exemple une tumeur choroïdienne.